Recht in der Intensivpflege Teil I / II. Sonderausbildung GuK, Neunkirchen 17. Sept. 2018

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1 Recht in der Intensivpflege Teil I / II Sonderausbildung GuK, Neunkirchen 17. Sept

2 Fahrplan Hintergrundwissen im Buch Erwachsenenschutz für Gesundheitsberufe Themen Heute: Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen Vorgehen im Notfall, verschiedene Szenarien Erwachsenenschutzrecht für Gesundheitsberufe (v.a. Vertretungsmöglichkeiten) 2

3 Behandlungsentscheidung 3

4 Indikation Indikation ist eine evidenzbasierte Bewertung der Vorteile (Nutzen) und Nachteile (Risiko, Belastung, Schaden) einer Gesundheitsdienstleistung in Hinblick auf ein bestimmtes Versorgungsziel für einen bestimmten Patienten. Je nach Fachgebiet von den dafür befugten Personen festzustellen! Relevant für Aufgaben der Pflege => deren Berufsbild! 4

5 Berufsbild I Der gehobene Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege trägt die Verantwortung für die unmittelbare und mittelbare Pflege von Menschen in allen Altersstufen, Familien und Bevölkerungsgruppen in mobilen, ambulanten, teilstationären und stationären Versorgungsformen sowie allen Versorgungsstufen (Primärversorgung, ambulante spezialisierte Versorgung sowie stationäre Versorgung). Handlungsleitend sind dabei ethische, rechtliche, interkulturelle, psychosoziale und systemische Perspektiven und Grundsätze. Der gehobene Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege trägt auf Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse durch gesundheitsfördernde, präventive, kurative, rehabilitative sowie palliative Kompetenzen zur Förderung und Aufrechterhaltung der Gesundheit, zur Unterstützung des Heilungsprozesses, zur Linderung und Bewältigung von gesundheitlicher Beeinträchtigung sowie zur Aufrechterhaltung der höchstmöglichen Lebensqualität aus pflegerischer Sicht bei. 5

6 Berufsbild II Im Rahmen der medizinischen Diagnostik und Therapie führen Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege die ihnen von Ärzten übertragenen Maßnahmen und Tätigkeiten durch. Im Rahmen der interprofessionellen Zusammenarbeit tragen Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege zur Aufrechterhaltung der Behandlungskontinuität bei. Der gehobene Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege entwickelt, organisiert und implementiert pflegerische Strategien, Konzepte und Programme zur Stärkung der Gesundheitskompetenz, insbesondere bei chronischen Erkrankungen, im Rahmen der Familiengesundheitspflege, der Schulgesundheitspflege sowie der gemeinde- und bevölkerungsorientierten Pflege. 6

7 Intensivpflege Die Intensivpflege umfasst die Beobachtung, Betreuung, Überwachung und Pflege von Schwerstkranken sowie die Mitwirkung bei Anästhesie und Nierenersatztherapie. Zu Tätigkeitsbereich zählt insbesondere: Mitwirkung an der Reanimation und Schocktherapie, Mitwirkung an sämtlichen Anästhesieverfahren, Überwachung und Betreuung schwerstkranker und ateminsuffizienter Patienten mit invasiven und nichtinvasiven Methoden, Mitwirkung an der Überwachung und Funktionsaufrechterhaltung der apparativen Ausstattung (Monitoring, Beatmung, Katheter und dazugehörige Infusionssysteme), Blutentnahme aus liegenden Kathetern, wie Arterienkathetern, Legen von Magen-, Duodenal- und Temperatursonden, Durchführung und Überwachung der Eliminationsverfahren bei liegendem Katheter, Mitwirkung an der Durchführung und Überwachung des extrakorporalen Kreislaufes und Mitwirkung an der Schmerztherapie. insbesondere bei Nierenersatztherapie und Entgiftungsverfahren, ausgenommen Setzen der hiefür erforderlichen Katheter. 7

9 Patienten-/Klientenwille 1. Notfall: Keine Einwilligung / Aufklärung erforderlich! 2. Entscheidungsfähiger Patient/Klient entscheidet stets selbst! 3. Patient/Klient fraglich entscheidungsfähig => Unterstützung zur Erlangung der Entscheidungsfähigkeit 4. Patient/Klient nicht entscheidungsfähig => befugter Vertreter (Vorsorgebevollmächtigter, Erwachsenenvertreter) ist beizuziehen und hat der Maßnahme zuzustimmen (kann diese auch ablehnen!) Im unvertretenen Zustand ist bis zur Vertreteraktivierung die Notfallsregelung anzuwenden (alles Indizierte, das keinen Aufschub duldet, ist durchzuführen!) 9

10 Entscheidungsfähigkeit Entscheidungsfähige Personen entscheiden stets selbst. Eine Vertretung ist ausgeschlossen. Patient hat auch das Recht zur Unvernunft, solange eine ernste/erhebliche Gefahr izm einer psychischen Krankheit ausgeschlossen werden kann. Entscheidungsfähigkeit nach den gesetzlichen Vorgaben ( 24 ABGB): Entscheidungsfähig ist, wer 1) die Bedeutung und die Folgen seines Handelns im jeweiligen Zusammenhang verstehen, 2) seinen Willen danach bestimmen und 3) sich entsprechend verhalten kann. Dies wird im Zweifel bei Volljährigen vermutet. 10

11 Entscheidungsfähigkeit Entscheidungsfähige Personen entscheiden stets selbst. Eine Vertretung ist ausgeschlossen. Patient hat auch das Recht zur Unvernunft, solange eine ernste/erhebliche Gefahr izm einer psychischen Krankheit ausgeschlossen werden kann. Entscheidungsfähigkeit nach den gesetzlichen Vorgaben ( 24 ABGB): Entscheidungsfähig ist, wer 1) die Bedeutung und die Folgen seines Handelns im jeweiligen Zusammenhang verstehen, 2) seinen Willen danach bestimmen und 3) sich entsprechend verhalten kann. Dies wird im Zweifel bei Volljährigen vermutet. 11

12 Beeinträchtigungen dieser Fähigkeit Bei psychischer Krankheit oder Symptome / Verhaltensweisen, die darauf schließen lassen (ICD-10/11, DSM V) Intellektuelle / kognitive Beeinträchtigung Auch vorübergehende Zustände, ausgelöst durch Substanzen (Alkohol, Drogen, Medikationsüberdosierung etc.); aber auch delirante Zustandsbilder Einschätzung durch Gesundheitspersonal 12

13 Quelle: Konsensuspapier Justizministerium,

14 Quelle: Konsensuspapier Justizministerium,

16 Fachgerechte Durchführung Einhaltung Berufskompetenzen Sorgfältiges und gewissenhaftes Arbeiten Einhaltung eines Mindest-Fachstandards (Pflegepersonen haben Expertenstatus) Haftung bei Pflegefehler! 16

17 Fallbeispiele Beispiel 1: Person (w91a) mit vielfachen internistischen Erkrankungen und einer ausgeprägten Herzschwäche verweigert eine Herzschrittmacherimplantation, da aus ihrer Sicht das Schicksal hier freien Lauf haben sollte. Wenn ihre Herzleistung weniger wird, so möchte sie auf natürliche Weise sterben. Fragestellungen: 1. Unter welchen Voraussetzungen können Personen hier selbst Entscheidungen treffen? 2. Wie sollte man sich hier als Gesundheitsberufsangehöriger verhalten? Was wären die nächsten Schritte in der Beratung? 3. Was ist aus juristischer Sicht zu tun, wenn die Herzleistung weniger und ein Sterben erwartet wird? 17

18 Fallbeispiele Beispiel 2: Person (m82a) wünscht vom Arzt eine Überdosierung der Medikation, um dem Fortschritt der nun beginnenden Demenz ein Ende zu setzen. Fragestellungen: 1. Ist der Arzt berechtigt, hier eine Medikation in Überdosis herauszugeben? 2. Was sollte das Gesundheitspersonal hier tun? 18

19 Fallbeispiele Beispiel 3: Eine ältere Dame mit diagnostizierter, weit fortgeschrittener Demenz und Bettlägerigkeit wird im Allgemeinzustand immer reduzierter und schlechter. Zudem werden auch Schluckprobleme bei der oralen Nahrungsaufnahme immer vordergründiger. Die beigezogene Logopädin diagnostiziert eine Schluckstörung. Die Angehörigen fordern das Setzen einer PEG-Sonde. Das Ärzteteam steht dem mit Skepsis gegenüber und spricht von einer fehlenden Indikation hierfür. Fragestellungen: 1. Können Angehörige med. Maßnahmen fordern? 2. Was sollte das Gesundheitspersonal hier tun? 19

20 Vorgehen im Notfall Definition des Notfalls Notfallpatienten sind Patienten, bei denen im Rahmen einer akuten Erkrankung, einer Vergiftung oder eines Traumas eine lebensbedrohliche Störung einer vitalen Funktion eingetreten ist, einzutreten droht oder nicht sicher auszuschließen ist (Definition des Sanitätergesetzes). Notfall ist jede Situation, in der eine drohende physische und/oder psychische Gefährdung des Menschen eintritt, welcher dieser nicht ohne entsprechend handelnde Akteure/-innen überwinden kann. Notfälle müssen hierbei nicht zwingend eine unmittelbare vitale Gefährdung darstellen, die lebensrettende Sofortmaßnahmen erforderlich machen, können jedoch ohne das entsprechende Handeln zu lebensbedrohlichen Zuständen führen (Materialien zur GuKG-Novelle 2016; zu 14a Kompetenz bei Notfällen). 20

21 Pflichten im Notfall Hilfeleistung Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe dürfen im Falle drohender Gefahr des Todes oder einer beträchtlichen Körperverletzung oder Gesundheitsschädigung eines Menschen ihre fachkundige Hilfe nicht verweigern. Aufklärung Patient hat Recht auf Aufklärung und Information. Dies kann im Notfall reduziert sein bzw. zur Gänze entfallen (abhängig von der Situation). 21

22 Zum konkreten Vorgehen im Notfall 1. Liegt tatsächlich ein zeitkritischer Notfall vor, der unmittelbare Handlungseinleitung erfordert? 2. Entscheidungsfähige Notfallpatienten sind auch aufzuklären und ihre Einwilligung einzuholen. 3. Nur bei fraglich bzw. nicht entscheidungsfähigen Notfallpatienten ist eigenmächtiges therapeutisches Vorgehen erlaubt. Hier kann auch die Aufklärung entfallen. Wie lautet der Gesetzestext ( 253/3 ABGB): Die Zustimmung des Vorsorgebevollmächtigten oder Erwachsenenvertreters ist nicht erforderlich, wenn mit der damit einhergehenden Verzögerung eine Gefährdung des Lebens, die Gefahr einer schweren Schädigung der Gesundheit oder starke Schmerzen verbunden wären. 22

23 Relevantes für die Intensivstation Dauert die medizinische Behandlung voraussichtlich auch nach Abwendung dieser Gefahrenmomente noch an, so ist sie zu beginnen und unverzüglich die Zustimmung des Vertreters zur weiteren Behandlung einzuholen bzw. das Gericht zur Bestellung eines Vertreters oder zur Erweiterung seines Wirkungsbereichs anzurufen ( 253/3 ABGB neu). Diese Norm zielt auf Abteilungen ab, an denen eine Weiterbehandlung über die Akutbehandlung hinaus stattfindet (zb Intensivstationen). Nicht relevant im Rettungs-/ Notarztdienst, weil hier keine fortgesetzte Behandlung stattfindet. 23

24 Fallbeispiele Beispiel 4: Patient nach Krampfanfall wird vom Rettungsdienst versorgt. In seiner postiktalen Dämmerphase wehrt er in der Ambulanz anfangs weitere Hilfeangebote ab, willigt dann wieder ein, möchte dann doch wieder aufstehen und heimgehen. Während der Aufklärung wird der Patient wieder somnolent und beginnt in der Ambulanz erneut zu krampfen. Der Ambulanzarzt legt nun eine Venenverweilkanüle, appliziert ein krampflösendes Mittel und kann den Patienten krampffrei stabilisieren. Es erfolgt eine Übernahme auf der neurologischen Station. Fragestellungen: 1. Ist der Arzt der Ambulanz befugt, hier ohne / gegen den Willen des Patienten zu behandeln? 2. Ist die Aufnahme auf der neurologischen Abteilung rechtlich zulässig? 3. Was sollte das Gesundheitspersonal hier aus juristischen Überlegungen beachten? 24

25 Fallbeispiele Beispiel 5: In der Notaufnahme wird ein bewusstloser Patient mit stark blutender Verletzung eingeliefert. Zur Identität des Patienten ist wenig bekannt. Die Rettungsdienstmitarbeiter haben keine Infos. Der Chirurg stellt die Indikation einer raschen OP. Diese wird unter Verabreichung von Fremdblut durchgeführt. Im Nachhinein stellt sich heraus, dass der Patient Zeuge Jehovas ist und eine Bluttransfusion angelehnt hätte. Fragestellungen: 1. Hätte der Arzt Blut während der OP geben dürfen? 2. Gibt es eine Haftung / Strafbarkeit des Gesundheitspersonals? 3. Was sollte das Gesundheitspersonal hier beachten? 25

26 Kinder- und Erwachsenenschutz Wer ist überhaupt schützenswert? Minderjährige (0-17,99 Jahre) ab 14. Lebensjahr eigene Entscheidungen in persönlichen Agenden (z.b. medizinische Behandlung), nur bei schweren/nachhaltigen Behandlungsentscheidungen parallel auch die Erziehungsberechtigten Erwachsene (ab 18. Geburtstag) In der Regel entscheidungsfähig! Schutz für Personen mit psychischer bzw. intellektueller/kognitiver Beeinträchtigung (irrelevant ob kurzfristig oder auf Dauer) Relevant für Behandlungsentscheidungen: Entscheidungsfähigkeit! 26

27 Vertretungsmodelle bei Entscheidungsunfähigkeit

28 Neue Vertretungsmodelle Selbstbestimmung Fremdbestimmung Registrierung im ÖZVV Registrierung im ÖZVV Registrierung im ÖZVV Gerichtsbeschluss ÖZVV: Österr. Zentrales Vertretungsverzeichnis; Quelle Graphik: Justizministerium 28

29 Übergang: Vom Sachwalter zum Erwachsenenvertreter Sachwalterschaften wurden per automatisch zu gerichtlichen Erwachsenenvertretungen. Übergeleitete Sachwalterschaften müssen von den Gerichten in den nächsten Jahren von Amts wegen im Wege eines Erneuerungsverfahrens in reguläre gerichtliche Erwachsenenvertretungen umgewandelt werden. Ohne Erneuerungsverfahren erlöschen sie automatisch mit ! 29

30 Bedeutung im Berufsalltag

31 Patienten-/Klientenwille 1. Notfall: Keine Einwilligung / Aufklärung erforderlich! 2. Entscheidungsfähiger Patient/Klient entscheidet stets selbst! 3. Patient/Klient fraglich entscheidungsfähig => Unterstützung zur Erlangung der Entscheidungsfähigkeit 4. Patient/Klient nicht entscheidungsfähig => befugter Vertreter (Vorsorgebevollmächtigter, Erwachsenenvertreter) ist beizuziehen und hat der Maßnahme zuzustimmen (kann diese auch ablehnen!) Im unvertretenen Zustand ist bis zur Vertreteraktivierung die Notfallsregelung anzuwenden (alles Indizierte, das keinen Aufschub duldet, ist durchzuführen!) 31

32 Behandlung ohne Notfall I Patient fraglich entscheidungsfähig => Nachweisliche Beiziehung von Angehörigen, anderen nahe stehenden Personen, Vertrauenspersonen und im Umgang mit Menschen in solchen schwierigen Lebenslagen besonders geübten Fachleuten zur Unterstützung in der Entscheidungsfindung. Kann dadurch die Entscheidungsfähigkeit hergestellt werden, Einwilligung ausreichend. so ist die Ansonsten Vorgehen wie bei nicht-entscheidungsfähigen Patienten. 32

33 Behandlung ohne Notfall II Patient nicht entscheidungsfähig => Zustimmung ihres Vorsorgebevollmächtigten oder Erwachsenenvertreters, dessen Wirkungsbereich diese Angelegenheit umfasst. Hinweis: Vertreter muss Legitimation nachweisen können durch Ausdruck einer Registrierungsbestätigung im ÖZVV bzw. Vorweisen des Gerichtsbeschlusses. Liegt dies nicht vor, ist der Patient offiziell unvertreten. Vertretungsnot : Auch hier Gefahr-im-Verzug-Regelung anzuwenden, wenn Vertreter-Installierung erst in Gang gebracht werden muss und in dieser Zeit eine Behandlung zu erfolgen hat, weil ein Aufschub fachlich nicht vertretbar ist. 33

34 Behandlung ohne Notfall II Angehörige auffordern, die Vertretung beim Erwachsenenschutzverein registrieren zu lassen! Keine Angehörigen = Vertreter bei Gericht anregen! Ob der Patient bereits einen Vertreter hat, kann bei Gericht erfragt werden. => Bezirksgericht Neunkirchen (02635 / 62031) Alle Infos auch zur Registrierung sind beim Erwachsenenschutzverein (ehem. Sachwalterverein) erhältlich! => NÖ Landesverein für Erwachsenenschutz, Standort Wr. Neustadt Tel / / erwachsenenvertretung-wn@noelv.at 34

35 Behandlung ohne Notfall III Gerichtskontrolle nur mehr in zwei Fällen: Behandlungsablehnung durch nicht entscheidungsfähige Person Vertreter lehnt Maßnahme ab, obwohl Person dies will (bzw. die fachlich aber als indiziert anzusehen ist) 35

36 Weiterführende Literatur Download kostenfrei: Rubrik Erwachsenenschutz 36

37 Dr.iur. Michael Halmich LL.M. Bücher: