Rechtliche und ethische Aspekte der Therapie Entscheidungen bei terminaler Herzinsuffizienz

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Catharina Bachmeier
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1 Rechtliche und ethische Aspekte der Therapie Entscheidungen bei terminaler Herzinsuffizienz 1

2 Offenlegung potentieller Interessenskonflikte Dr.iur. Michael Halmich LL.M. Es bestehen KEINE potentiellen Interessenskonflikte. Folien abrufbar unter

3 Kontext RECHT Staat hat durch das Recht die Spielregeln einer Gesellschaft festzulegen Schutzbedürftige Personen erhalten besonderen Schutz Dazu gehören u.a. Kinder und Erwachsene mit psychischen/kognitiven Einschränkungen; aber auch (vulnerable) Personen am Lebensende! Recht bietet einen Rahmen, gibt Antworten auf konkrete Fragestellungen, lässt aber oft auch einen Interpretationsspielraum. Ethik als Reflexionsinstrument und Korrektiv, hilft bei der Suche nach einer guten Lösung im Sinne des Wohls der betroffenen Person; hilft dabei, eine andere Draufsicht auf Entscheidungen zu bekommen! 3

4 Ethik im Gesundheitswesen 4

5 Zusammenspiel Recht / Ethik 5

6 Funktion von Recht / Ethik Richtlinienfunktion Rechtsnormen sind eine Orientierungshilfe für den klinisch Tätigen. Innerhalb des Rahmens können klinisch Tätige ihre Ermessensspielräume nutzen. Diese Spielräume gilt es auch abzusichern; vor allem in rechtsethisch sensiblen Bereichen (zb Therapieziele, Indikationen, Therapie am Lebensende, Eruieren des Patientenwillens/Beiziehung von Vertretern). Vertrauensstabilisierung Rechtliche Normen können Sicherheit, Planbarkeit und Stabilität menschlicher Interaktionen erhöhen. Herrscht Rechtssicherheit, sind die Akteure eher dazu bereit, eine prinzipiell risikoreiche Unternehmung zu beginnen / sich darauf einzulassen. Quelle: Jürgen Wallner, Rechtsethik in der Medizin (2018) 6

7 Med. Behandlungsentscheidung 7

8 Behandlungsentscheidung 8

9 Indikation Indikation ist eine evidenzbasierte Bewertung von Vorteile (Nutzen) und Nachteile (Risiko, Belastung, Schaden) einer medizinischen Behandlung in Hinblick auf ein bestimmtes Therapieziel für eine/n konkrete/n Patientin/Patienten. Ist stets eine fachliche Entscheidung der Gesundheitsberufe! Belastung Nutzen Definition aus M. Halmich, Erwachsenenschutzrecht für Gesundheitsberufe (2018) unter Bezugnahme auf J. Wallner, Rechtsethik in der Medizin (2018) 9

10 Therapieziel(e) Kuratives Therapieziel Ist es realistischer Weise erreichbar? Welche Prognose besteht? (Besondere Beachtung bei multimorbiden PatientInnen bzw. PatientInnen mit infauster Prognose) Wechsel des Therapiezieles: Palliation steht im Fokus! Linderung aktuell belastender Symptome. Ziel: Symptomenkontrolle! Schließt aber eine kurative Behandlung gewisser Symptomatiken nicht aus! Palliative Care; Medikation => Arztverantwortung; Delegation an Pflege möglich! PatientInnenrechte: Recht auf indizierte Behandlung, Recht auf würdevolles Sterben, Recht auf adäquate Schmerzbehandlung; aber kein Recht auf Beginn/Fortsetzung sinnloser Therapien (gilt auch für Angehörige)! 10

Stopp vor unverhältnismäßiger Therapie Ursachen dafür: therapeutischer Ehrgeiz (begründete oder unbegründete) Angst vor rechtlichen Konsequenzen Logik der Leistungsabrechnung im Spital Mangelhafte

11 Stopp vor unverhältnismäßiger Therapie Ursachen dafür: therapeutischer Ehrgeiz (begründete oder unbegründete) Angst vor rechtlichen Konsequenzen Logik der Leistungsabrechnung im Spital Mangelhafte Kommunikation im Behandlungsteam Mangelhafte Kommunikation mit dem Patienten Wunsch von Angehörigen Wunsch der Patientin / des Patienten selbst => Eine unverhältnismäßige Therapie steht mit den ethischen Prinzipien des Nichtschadens und der Gerechtigkeit in Konflikt! Quelle: Bioethikkommission, Sterben in Würde (2015)

12 Strafbares und Erlaubtes Rechtliche Klarheit in Österreich: Verboten: Erlaubt: Sterbehilfe (Mord), Töten auf Verlangen, Mitwirkung am Suizid Nichteinleitung / Abbruch med. Behandlungen bei fehlender med. Indikation (Sterben zulassen, Schicksal freien Lauf lassen; DNR/AND/CTC ) Therapie im Rahmen palliative care (sofern leitlinienkonform!) Sonderfall: palliative Sedierung! (Weixler et al, Leitlinie zur Palliativen Sedierungstherapie in Wien Med Wochenschr, 2016)

13 Behandlungsentscheidung 13

14 OK von PatientInnen-Seite 1. Entscheidungsfähige/r Patientin / Patient entscheidet selbst (Zustimmung/Ablehnung) 2. Patient/in fraglich entscheidungsfähig => Unterstützung in der Entscheidungsfindung (nach dem ErwSchG muss Unterstützung nachweislich stattfinden; 252/2 ABGB) 3. Patient/in nicht entscheidungsfähig => Vertreter/in beiziehen (Vorsorgebevollmächtigte/r, Erwachsenenvertreter/in; solange kein/e Vertreter/in aktiviert bzw. bestellt ist => unaufschiebbare Behandlungen durchführen aufgrund der Gefahr-im-Verzug-Kompetenz ; dies Entscheidung des Gesundheitspersonals aufgrund med. Kriterien) 14

15 Sonderfall: Patientenverfügung I Patientenverfügung: Eine Patientenverfügung im Sinn des PatVG ist eine Willenserklärung, mit der eine Patientin / ein Patient eine medizinische Behandlung ablehnt und die dann wirksam werden soll, wenn sie/er im Zeitpunkt der Behandlung nicht entscheidungsfähig ist. Abgelehnte Maßnahmen in der Praxis: Ernährung mittels Sonde / Flüssigkeitsersatz (zb Infusion) Beatmungshilfen (Intubation, Maskenbeatmung, Tracheotomie) Wiederbelebung (HDM, auch Defibrillation) Antibiotische Therpaie Medikation zur Stärkung lebenswichtiger Organe Verabreichung von Blut/Blutbestandteilen Einsatz von Geräten zur Organunterstützung / -ersatz (zb Dialyse) 15

16 Sonderfall: Patientenverfügung II 253 Absatz 4 ABGB: Hat die im Behandlungszeitpunkt nicht entscheidungsfähige Person die medizinische Behandlung in einer verbindlichen Patientenverfügung abgelehnt und gibt es keine Hinweise auf die Unwirksamkeit der Patientenverfügung, so muss die Behandlung ohne Befassung eines Vertreters unterbleiben. 16

17 Behandlungsentscheidung 17

18 Juristische Tipps für die ärztliche Praxis Orientierungen Sie sich bei Therapieentscheidungen am Lebensende an publizierten Fachstandards (z.b. Papier der ÖGARI zu Therapiezieländerungen auf Intensivstationen, Definitionen, Entscheidungsfindung und Dokumentation, 2013) Machen Sie Ihre Therapieentscheidungen nachvollziehbar und dokumentieren Sie entsprechend! (Wichtig: Dokumentation dient auch dem Eigenschutz u. der Beweissicherung) Nützen Sie Teamdiskussionen / Teamentscheidungen Wichtige Punkte bei DNR/AND/CTC...: Begründung Arzt/Ärztin, warum zu bestimmten Maßnahmen keine Indikation besteht genaue Spezifizierung der nicht durchzuführenden Maßnahmen Grundlage zur Ermittlung des PatientInnenwillens dazu Doku bzgl. Information an Patient/in und befugte/n Vertreter/in Fieberkurven-/PC-Eintrag mit Datum und Klarstellung, wer Entscheider/in ist 18

19 Hinweis zur Dokumentation Bei Therapieentscheidungen am Lebensende: Achten Sie darauf, dass das Ziel der SYMPTOMKONTROLLE (Leidenslinderung) klar aus der Dokumentation hervorgeht (Beschreibung PatientenInnen-Zustand vor Maßnahmeneinleitung und danach) Es sollte kein Verdacht entstehen, die Therapie sollte die Patientin / den Patienten vom Leben erlösen ise Sterbehilfe dann werden Strafverfolgungsbehörden nämlich aktiv werden! 19

20 Aktuelle Themen I Vorsorgedialog in Pflege- und Betreuungseinrichtungen: Vorausschauende Planung im Pflegeheim für vorhersehbare Notfälle. Initiiert durch das Gesundheitspersonal. Wird verschriftlicht und regelmäßig evaluiert; => Krisen-/Notfallblatt. Qualitätsgesichert durch Hospiz Österreich. Novelle des Patientenverfügungs-Gesetzes für 2019 geplant Weitere Errichtungsstelle: Erwachsenenschutzvereine Aufnahme der PatV in ELGA maximale Geltungsdauer: 8 Jahre (aktuell 5 Jahre) Beschlussfassung im Parlament für Dezember 2018 geplant! 20

21 Neue Regelung im Ärztegesetz: Aktuelle Themen II Aufnahme Schmerztherapie / Palliativmedizin in Arztvorbehalt: 2: Die Ausübung des ärztlichen Berufes umfasst [ ] insbesondere die Schmerztherapie und Palliativmedizin Beistand für Sterbende: 49a. (1) Die Ärztin/Der Arzt hat Sterbenden, die von ihr/ihm in Behandlung übernommen wurden, unter Wahrung ihrer Würde beizustehen. (2) Im Sinne des Abs. 1 ist es bei Sterbenden insbesondere auch zulässig, im Rahmen palliativmedizinischer Indikationen Maßnahmen zu setzen, deren Nutzen zur Linderung schwerster Schmerzen und Qualen im Verhältnis zum Risiko einer Beschleunigung des Verlusts vitaler Lebensfunktionen überwiegt. Auch hier ist die Beschlussfassung im Parlament für Dezember 2018 geplant! 21

22 Dr.iur. Michael Halmich LL.M.

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