Rechtsgrundlagen zum Studienmodul Notfallmedizin

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1 Rechtsgrundlagen zum Studienmodul Notfallmedizin Med. Uni Graz Wintersemester 2018 / 2019 Dr.iur. Michael HALMICH LL.M.

2 Was hat das Recht in der Medizin verloren?

3 Funktion von Recht / Ethik Richtlinienfunktion Rechtsnormen sind eine Orientierungshilfe für den klinisch Tätigen. Innerhalb des Rahmens können klinisch Tätige ihre Ermessensspielräume nutzen. Diese Spielräume gilt es auch abzusichern; vor allem in rechtsethisch sensiblen Bereichen (zb Therapieziele, Indikationen, Therapie am Lebensende, Eruieren des Patientenwillens/Beiziehung von Vertretern). Vertrauensstabilisierung Rechtliche Normen können Sicherheit, Planbarkeit und Stabilität menschlicher Interaktionen erhöhen. Herrscht Rechtssicherheit, sind die Akteure eher dazu bereit, eine prinzipiell risikoreiche Unternehmung zu beginnen / sich darauf einzulassen. Quelle: Jürgen Wallner, Rechtsethik in der Medizin (2018) 3

4 Arbeitsweisen in Medizin und der Rechtswissenschaft Medizin Recht Anamnese Sachverhalt Diagnose Tatbestand Therapie Rechtsfolge 4

5 Roter Faden 1. Grundlagen im Gesundheitswesen (System, Berufsgruppen, Patienten) 2. Rechtsrahmen des österr. Rettungs- und Notarztwesens 3. Notfall: Ende des Lebens (rechtliche/ethische Aspekte) 4. Unterbringung psychisch Kranker 5. Diskussion / Fragerunde

7 Grundlagen des Gesundheitswesens Gesundheitssystem PatientIn Berufsgruppen Gesundheitsreformen

8 Gesundheitssystem Verantwortliche Bund, Land, Gemeinden, Sozialversicherungen, Interessensvertretungen Versorgung ambulant oder stationär seit Reform 2013: Ausbau Primary Health Care Solidaritätsprinzip in Österreich 98 % pflichtversichert! Leistungsumfang

9 Gesundheitsberufe Bundeskompetenz aktuell: ca. 30 (!) Gesundheitsberufe in Österreich Arztvorbehalt Delegationsmöglichkeiten im Einzelfall (an Gesundheitsberuf, Anordnungsverantwortung, Aufsicht) Gesetze anderer Gesundheitsberufe Konkreter Tätigkeitsbereich je Gesetz, vereinzelt auch befugt zu ärztl. Tätigkeiten

10 Gesundheitsdiensteanbieter- Patienten-Verhältnis Rechtsverhältnis Gesundheitsdiensteanbieter Patient Berufspflichten (zb Sorgfalt, Verschwiegenheit, Auskunft, Aufklärung, Dokumentation, ) Information, Mitwirkung, ggf. Duldung (Selbstbestimmung!), Einwilligung, Kostenübernahme (idr SV) 10

11 Patientenrechte Information (Aufklärung) Anforderungen im Notfall? Versorgung / Behandlung / Transport nur nach Einwilligung (informierte Zustimmung) Recht auf sachgemäße Behandlung Recht auf würdevollen Umgang (auch auf ein würdevolles Sterben) Einsichtsrecht in Dokumentation Geheimnisschutz Recht auf kostenlose Aufklärung von Schadensfällen (Patientenanwaltschaft) Tipp für Gesundheitseinrichtungen: Transparentes Zwischenfallsmanagement!

12 Med. Behandlungsentscheidung 12

13 Erwachsenenschutzgesetz Seit in Geltung! Soviel Eigenverantwortung wie möglich soviel Unterstützung wie nötig. Soviel Freiheit wie möglich soviel Sicherheit wie nötig. 13

14 Entscheidungsfähigkeit Ist die zentrale Fragestellung für das Gesundheitspersonal! Entscheidungsfähigkeit nach den gesetzlichen Vorgaben ( 24 ABGB): Entscheidungsfähig ist, wer 1) die Bedeutung und die Folgen seines Handelns im jeweiligen Zusammenhang verstehen, 2) seinen Willen danach bestimmen und 3) sich entsprechend verhalten kann. Dies wird im Zweifel bei Volljährigen vermutet. 14

15 Beeinträchtigungen dieser Fähigkeit Bei psychischer Krankheit oder Symptome / Verhaltensweisen, die darauf schließen lassen (ICD-10/11, DSM V) Intellektuelle / kognitive Beeinträchtigung Auch vorübergehende Zustände, ausgelöst durch Substanzen (Alkohol, Drogen, Medikationsüberdosierung etc.); aber auch delirante / postoperative Zustandsbilder Einschätzung durch das jeweilige Gesundheitspersonal im Rahmen ihrer Berufskompetenzen! 15

16 Vertretungsmodelle seit Selbstbestimmung Fremdbestimmung Registrierung im ÖZVV Registrierung im ÖZVV Registrierung im ÖZVV Gerichtsbeschluss ÖZVV: Österr. Zentrales Vertretungsverzeichnis; Quelle Graphik: Justizministerium 16

17 Relevantes für Gesundheitsberufe 1. Zeitkritischer Notfall (keine Zustimmung erforderlich; indizierte Maßnahmen wie Versorgung und Transport sind einzuleiten) 2. Entscheidungsfähiger Patient entscheidet selbst (Zustimmung/Ablehnung; somit auch Reversrecht) 3. Patient fraglich entscheidungsfähig => Unterstützung in der Entscheidungsfindung 4. Patient nicht entscheidungsfähig => Vertreter beiziehen (Vorsorgebevollmächtigter, Erwachsenenvertreter; solange kein Vertreter aktiviert / bestellt ist => unaufschiebbare Behandlungen durchführen aufgrund der Gefahr-im-Verzug-Kompetenz ) 17

18 Revers / Belassung Revers angeratene Versorgung, Behandlung bzw. Transport ist (fraglich) indiziert, Patient lehnt jedoch ab! Dokumentation, Patientenunterschrift! Entscheidungsfähiger Patient hat auch Recht zur Unvernunft! Belassung Versorgung / Behandlung ist nicht indiziert. Patientenwunsch rechtlich betrachtet nicht maßgeblich! Begründete und nachvollziehbare Dokumentation. Patientenunterschrift rechtlich nicht erforderlich, aber ratsam! 18

20 System Daseinsvorsorge Landeskompetenz Rettungswesen Organisationsstruktur, sanitäter- und notarztgestütztes System Besorgungspflichten Gemeinden: Rettungsdienst Land: Notarztdienst, med. Großschadensereignisse Selbsterbringung vs. Übertragung an private Organisationen Finanzierung Vorhaltekosten => Gebietskörperschaften (Gemeinden, Länder) Transportkosten => Sozialversicherungen Sonderfall: Flugrettung

21 Status quo Sanitäter Sanitätergesetz aus 2002 löst Bestimmung aus 1961 ab moderner Rahmen anlehnend an andere Gesundheitsberufe Berufs- und Tätigkeitsfelder Rettungssanitäter (RS) und Notfallsanitäter (NFS) für NFS: Notfallkompetenzen (NKA, NKV, NKI) weitere Notfallkompetenzen durch VO des BM (bisher keine erlassen!) Fortbildungspflicht (Tätigkeitsverlust) mögliche Tätigkeitsausübung ehrenamtlich, berufsmäßig, als Soldat, Organ des ösd, Zollorgan, Strafvollzugsbed., Ang. sonst. Wachkörper oder Zivildienstleistender

22 (differenziertes) Einsatzgebiet Rettungssanitäter: => Krankentransport, Rettungsdienst (grds. keine planmäßige Versorgung von Notfallpatienten) Notfallsanitäter: Unterstützung des (Not)Arztes; Betreuung/Versorgung von Notfallpatienten bis zur ärztlichen Übernahme (Präklinik, Klinik) => Rettungsdienst (Notfallpatienten), NA-System

23 Rolle der Sanitäter 2019 Kaum Tätigkeits-Weiterentwicklung Gründe: extensive Notarztbeiziehung Kein differenzierter Sanitätereinsatz durch RettOrg (oftmals flächendeckender Einsatz von Rettungssanitätern auf nicht-arztbesetzten Rettungsmitteln durch RettOrg) Beschränkungen in der Ausübung der Notfallkompetenzen

24 Sonderfall Medizinercorps nur in Graz lange Tradition (seit 1890) Medizinstudierende + NFS NKI => Rettungsmediziner

25 AGN-Graz-Vortrag auf Youtube Die rechtlichen Grundlagen der Sanitäter in Österreich Vortrag Med. Uni Graz im November 2017 (ca. 20min.) 25

26 Status quo Notarzt Notarztausbildung erstmals 1987 gesetzlich geregelt aufbauend auf ius practicandi 60h ( 15a ÄrzteG 1984) Novellierung zum ÄrzteG 1998: zumindest 60h, + Vermittlung von Kenntnissen in der Kinder- und Jugendheilkunde, + Abschluss mit theoretischer & praktischer Prüfung Einführung Leitender Notarzt für Großschadensfall (Aus- und Fortbildung) Aktuelle Änderungen durch ÄrzteG-Novelle 2018: Bereits per im Parlament beschlossen Kundmachung steht noch aus Wird noch für Jänner 2019 erwartet Neue Notarztausbildung ab in Geltung Angehende Notärzte können bis zum Ablauf des 30. Juni 2022 den bisherig gültigen Notarztkurs machen. Danach nur mehr den Neuen.

27 Notarzt Neu I Ärzte für Allgemeinmedizin u. klinisch tätige Fachärzte, die beabsichtigen, eine notärztliche Tätigkeit auszuüben, haben im Rahmen einer zumindest 33monatigen ärztlichen Berufsausübung als notärztliche Qualifikation zu erwerben: 1. Klinische notärztliche Kompetenzen 2. Notärztlichen Lehrgang mit theoretischen und praktischen Inhalten (von zumindest 80 Lehreinheiten zu je mindestens 45 Minuten) 3. Teilnahme an zumindest 20 dokumentierten notärztlichen Einsätzen 4. Abschlussprüfung Details: Link

28 Notarzt Neu II Ermöglichung der Notarzt-Tätigkeit auch für Turnusärzte (nur in krankenanstaltenangebundenen Notarztdiensten). Voraussetzung: Gleichen Voraussetzungen wie auf Vor-Folie Teilnahme an den Einsätzen unter Supervision Freigabe durch den Leiter der Organisationseinheit in der Krankenanstalt, wo organisierter Notarztdienst angebunden ist Details: Link

29 Weiters neu durch ÄrzteG-Novelle 2018 Aufnahme Schmerztherapie / Palliativmedizin in Arztvorbehalt: 2: Die Ausübung des ärztlichen Berufes umfasst [ ] insbesondere die Schmerztherapie und Palliativmedizin Beistand für Sterbende: 49a. (1) Die Ärztin/Der Arzt hat Sterbenden, die von ihr/ihm in Behandlung übernommen wurden, unter Wahrung ihrer Würde beizustehen. (2) Im Sinne des Abs. 1 ist es bei Sterbenden insbesondere auch zulässig, im Rahmen palliativmedizinischer Indikationen Maßnahmen zu setzen, deren Nutzen zur Linderung schwerster Schmerzen und Qualen im Verhältnis zum Risiko einer Beschleunigung des Verlusts vitaler Lebensfunktionen überwiegt.

31 Einleitung und Problemstellung I Definition Lebensende Dynamischer Prozess (Schutzbedarf, Fremdbestimmung) Autonomie Fürsorge Sterben in Institutionen (KH, Pflegeheim) nimmt zu. => Medizin rückt ins Zentrum von jeglicher Leidensminderung! => Zunehmende Medikalisierung des Lebensende 31

32 Einleitung und Problemstellung II Wünsche der Menschen am Lebensende sind vielfältig Problem der Feststellbarkeit des Patientenwillens Thema Sterbezeitpunkt autonom festlegen rückt immer wieder ins Zentrum! (=> Angst vor Übertherapie?) 32

33 Strafrechtliche Verbote I Mord ( 75 StGB): Wer einen anderen tötet Tötung auf Verlangen ( 77 StGB): Wer einen anderen auf dessen ernstliches und eindringliches Verlangen tötet Mitwirkung am Selbstmord ( 78 StGB): Wer einen anderen dazu verleitet, sich selbst zu töten, oder ihm dazu Hilfe leistet 33

34 Strafrechtliche Verbote II Fahrlässige Tötung ( 80 StGB): Wer fahrlässig den Tod eines anderen herbeiführt Eigenmächtige Heilbehandlung ( 110 StGB): Wer einen anderen ohne dessen Einwilligung, wenn auch nach den Regeln der medizinischen Wissenschaft, behandelt Aber: Privatanklagedelikt! 34

35 Med. Behandlungsentscheidung 35

36 Therapieziel(e) Kuratives Therapieziel Ist es realistischer Weise erreichbar? Welche Prognose besteht? (Besondere Beachtung bei multimorbiden PatientInnen bzw. PatientInnen mit infauster Prognose) Wechsel des Therapiezieles: Palliation steht im Fokus! Linderung aktuell belastender Symptome. Ziel: Symptomenkontrolle! Schließt aber eine kurative Behandlung gewisser Symptomatiken nicht aus! Palliative Care; Medikation => Arztverantwortung; Delegation an Pflege möglich! PatientInnenrechte: Recht auf indizierte Behandlung, Recht auf würdevolles Sterben, Recht auf adäquate Schmerzbehandlung; aber kein Recht auf Beginn/Fortsetzung sinnloser Therapien (gilt auch für Angehörige)! 36

37 Stopp vor unverhältnismäßiger Therapie Ursachen dafür: therapeutischer Ehrgeiz (begründete oder unbegründete) Angst vor rechtlichen Konsequenzen Logik der Leistungsabrechnung im Spital Mangelhafte Kommunikation im Behandlungsteam Mangelhafte Kommunikation mit dem Patienten Wunsch von Angehörigen Wunsch der Patientin / des Patienten selbst => Eine unverhältnismäßige Therapie steht mit den ethischen Prinzipien des Nichtschadens und der Gerechtigkeit in Konflikt! Quelle: Bioethikkommission, Sterben in Würde (2015)

38 Strafbares und Erlaubtes Rechtliche Klarheit in Österreich: Verboten: Erlaubt: Sterbehilfe (Mord), Töten auf Verlangen, Mitwirkung am Suizid Nichteinleitung / Abbruch med. Behandlungen bei fehlender med. Indikation (Sterben zulassen, Schicksal freien Lauf lassen; DNR/AND/CTC ) Therapie im Rahmen palliative care (sofern leitlinienkonform!) Sonderfall: palliative Sedierung! (Weixler et al, Leitlinie zur Palliativen Sedierungstherapie in Wien Med Wochenschr, 2016)

39 Sonderfall: Patientenverfügung I Patientenverfügung: Eine Patientenverfügung im Sinn des PatVG ist eine Willenserklärung, mit der eine Patientin / ein Patient eine medizinische Behandlung ablehnt und die dann wirksam werden soll, wenn sie/er im Zeitpunkt der Behandlung nicht entscheidungsfähig ist. Abgelehnte Maßnahmen in der Praxis: Ernährung mittels Sonde / Flüssigkeitsersatz (zb Infusion) Beatmungshilfen (Intubation, Maskenbeatmung, Tracheotomie) Wiederbelebung (HDM, auch Defibrillation) Antibiotische Therpaie Medikation zur Stärkung lebenswichtiger Organe Verabreichung von Blut/Blutbestandteilen Einsatz von Geräten zur Organunterstützung / -ersatz (zb Dialyse) 39

40 Sonderfall: Patientenverfügung II 253 Absatz 4 ABGB: Hat die im Behandlungszeitpunkt nicht entscheidungsfähige Person die medizinische Behandlung in einer verbindlichen Patientenverfügung abgelehnt und gibt es keine Hinweise auf die Unwirksamkeit der Patientenverfügung, so muss die Behandlung ohne Befassung eines Vertreters unterbleiben. 40

41 Juristische Tipps für die ärztliche Praxis Orientierungen Sie sich bei Therapieentscheidungen am Lebensende an publizierten Fachstandards (z.b. Papier der ÖGARI zu Therapiezieländerungen auf Intensivstationen, Definitionen, Entscheidungsfindung und Dokumentation, 2013) Machen Sie Ihre Therapieentscheidungen nachvollziehbar und dokumentieren Sie entsprechend! (Wichtig: Dokumentation dient auch dem Eigenschutz u. der Beweissicherung) Nützen Sie Teamdiskussionen / Teamentscheidungen Wichtige Punkte bei DNR/AND/CTC...: Begründung Arzt/Ärztin, warum zu bestimmten Maßnahmen keine Indikation besteht genaue Spezifizierung der nicht durchzuführenden Maßnahmen Grundlage zur Ermittlung des PatientInnenwillens dazu Doku bzgl. Information an Patient/in und befugte/n Vertreter/in Fieberkurven-/PC-Eintrag mit Datum und Klarstellung, wer Entscheider/in ist 41

42 Hinweis zur Dokumentation Bei Therapieentscheidungen am Lebensende: Achten Sie darauf, dass das Ziel der SYMPTOMKONTROLLE (Leidenslinderung) klar aus der Dokumentation hervorgeht (Beschreibung PatientenInnen-Zustand vor Maßnahmeneinleitung und danach) Es sollte kein Verdacht entstehen, die Therapie sollte die Patientin / den Patienten vom Leben erlösen ise Sterbehilfe dann werden Strafverfolgungsbehörden nämlich aktiv werden! 42

44 Psychische Krise ORF.at News vom

45 Recht und Psychiatrie I Psychiatrische Behandlung / Betreuung ist sofern sie freiwillig erfolgt juristisch keine Besonderheit. Es gelten die üblichen Rahmenbedingungen wie bei allen anderen Behandlungen / Betreuungen / Transporte. Sind jedoch in psychischen Krisen Schutzmaßnahmen gegen/ohne den Willen der Person einzuleiten, so gelten Spezialgesetze! Diese Spezialgesetze geben genau vor, wann freiheitsbeschränkender Schutz erlaubt ist (auch wenn er wohlgemeint ist) und welches Prozedere dabei vom Sicherheits- und Gesundheitspersonal einzuhalten ist. 45

46 Recht und Psychiatrie II Art. 5 EMRK: Jedermann hat ein Recht auf Freiheit und Sicherheit. Die Freiheit darf einem Menschen nur auf die gesetzlich vorgeschriebene Weise entzogen werden. Spannungsfeld: Freiheit der Betroffenen Behandlung zur Verbesserung des eigenen Wohlbefindens Sicherheit Freiheit Sicherheit für die Betroffenen / die Gesellschaft 46

47 Aktivierung eines Schutzgesetzes Zentrale Fragen: 1. Liegt eine psychische Krise mit Gefährdung vor? 2. Wo befindet sich die Person zu diesem Zeitpunkt? Zu Hause, öffentl. Platz, Supermarkt, Standesamt, Bildungseinrichtung, Kirche, Betriebsausflug, Weihnachtsfeier In einer Pflege-/Betreuungseinrichtung, Behinderteneinrichtung, Kinder-/Jugendeinrichtung oder im Krankenhaus Unterbringungsgesetz Heimaufenthaltsgesetz eventuell Unterbringungsgesetz 47

48 Überblick UbG Unterbringungsgesetz - UbG Gilt nur in Psychiatrien! Schutz durch Anhaltungen in einem geschlossenen Bereich oder sonstige Beschränkungen der Bewegungsfreiheit. Grundsatz: Ausschließlich Gefahrenabwehr, nicht Erzwingung therapeutischer/ fürsorglicher Ziele! Regelungen (auch gegen den Willen) für Klinik-Transfer! Polizei: Hauptzuständige Rettungsdienst: Unterstützer Gerichtskontrolle automatisch, kostenlose Vertretung durch Patientenanwälte. 48

49 Überblick UbG Unterbringungsgesetz - UbG 3 UbG: In einer psychiatrischen Abteilung darf nur untergebracht werden, wer an einer psychischen Krankheit leidet und im Zusammenhang damit sein Leben oder seine Gesundheit oder das Leben oder die Gesundheit anderer ernstlich und erheblich gefährdet und nicht in anderer Weise, insbesondere außerhalb einer psychiatrischen Abteilung, ausreichend ärztlich behandelt oder betreut werden kann. 49

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55 Überblick HeimAufG Heimaufenthaltsgesetz - HeimAufG Gilt in Pflege- u. Betreuungseinrichtungen, Behinderteneinrichtungen, Krankenanstalten außerhalb von Psychiatrien und seit Juli 2018 in Kinder-/Jugendeinrichtungen Schutz durch Anwendung einer Freiheitsbeschränkung, wenn durch schonendere Mittel keine ausreichende Sicherheit hergestellt werden kann. Gerichtskontrolle nur auf Antrag, nicht automatisch. Kostenlose Vertretung durch Bewohnervertreter. HeimAufG soll auch dazu dienen, Unterbringungen hintanzuhalten. 55

56 Dr.iur. Michael Halmich LL.M.