Rechtliche Fragestellungen bei der Langzeit-Betreuung. ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie Graz,

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1 Rechtliche Fragestellungen bei der Langzeit-Betreuung ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie Graz,

2 Offenlegung potentieller Interessenskonflikte Dr. Michael Halmich LL.M. Es bestehen KEINE potentiellen Interessenskonflikte

3 Recht ist immer und überall Rechtsthemen in der Geriatrie: Behandlungsentscheidungen (Indikationsfestlegung, Patientenwille? Notfall) Wer darf für andere Entscheidungen treffen? Therapie am Lebensende Palliativmedizin, Hilfe im Sterben vs. Hilfe zum Sterben, assistierter Suizid, (freiwilliger) Verzicht auf Flüssigkeit und Nahrung, Vorausverfügungen, Vorsorgedialog, DNR/AND Freiheitsbeschränkung: Schutz oder erhöhtes Risiko? Gewaltschutz 3

4 Aufgabe von Recht in der Medizin I Schutzfunktion Rechtsstaat, der sich zum Schutz von Grundrechten verpflichtet, muss alle Menschen, bei denen in die Grundrechte eingegriffen wird, schützen! Missbrauchsabwehr Es wäre weltfremd, im Gesundheitswesen nur mit tugendhaften und äußert sorgfältigen Akteuren zu rechnen. Ein Rechtsstaat kann es sich nicht leisten, die Sanktionierung schwarzer Schafe der Berufsgruppe (Disziplinarrecht) zu überlassen. Effektive Kontrolle entfaltet Breitenwirksamkeit! Quelle: Jürgen Wallner, Rechtsethik in der Medizin (2018) 4

5 Aufgabe von Recht in der Medizin II Richtlinienfunktion Rechtsnormen sind eine Orientierungshilfe für den klinisch Tätigen. Innerhalb des Rahmens können klinisch Tätige ihre Ermessensspielräume nutzen. Diese Spielräume gilt es auch abzusichern; vor allem in rechtsethisch sensiblen Bereichen (zb Therapieziele, Indikationen, Eruieren des Patientenwillens/Beiziehung von Vertretern). Vertrauensstabilisierung Rechtliche Normen können Sicherheit, Planbarkeit und Stabilität menschlicher Interaktionen erhöhen. Herrscht Rechtssicherheit, sind die Akteure eher dazu bereit, eine prinzipiell risikoreiche Unternehmung zu beginnen / sich darauf einzulassen. Quelle: Jürgen Wallner, Rechtsethik in der Medizin (2018) 5

6 Drei Themen im Detail Neues Erwachsenenschutzrecht Rechtliches zur Therapie am Lebensende Freiheitsbeschränkende Schutzmaßnahmen (Schwerpunkt Psychopharmaka) Fragerunde 6

7 Neues Erwachsenenschutzrecht

8 Erwachsenenschutzrecht ab Entscheidungsfähige Personen entscheiden stets selbst. Eine Vertretung ist ausgeschlossen. Patient hat auch Recht zur Unvernunft! Entscheidungsfähigkeit nach den gesetzlichen Vorgaben ( 24 ABGB neu): Entscheidungsfähig ist, wer 1) die Bedeutung und die Folgen seines Handelns im jeweiligen Zusammenhang verstehen, 2) seinen Willen danach bestimmen und 3) sich entsprechend verhalten kann. Dies wird im Zweifel bei Volljährigen vermutet. 8

9 Beeinträchtigungen dieser Fähigkeit Bei psychischer Krankheit oder Symptome / Verhaltensweisen, die darauf schließen lassen (ICD-10, DSM V) Intellektuelle / kognitive Beeinträchtigung Auch vorübergehende Zustände, ausgelöst durch Substanzen (Alkohol, Drogen, Medikationsüberdosierung etc.); aber auch delirante Zustandsbilder Kontrollfrage: Kann die Person durch Unterstützungsmaßnahmen zur Erlangung der Entscheidungsfähigkeit mobilisiert werden? Beispiele: Hörgerät, Piktogramme, Leichte Sprache, Apps, Tablets, Fotos und Symbole, Lauten, Gesten, Gebärden, Berührungen, Gebärdensprach- Dolmetscher 9

10 Denn: Unterstützung vor Vertretung 239 ABGB neu: Im rechtlichen Verkehr ist dafür Sorge zu tragen, dass volljährige Personen, die aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer vergleichbaren Beeinträchtigung in ihrer Entscheidungsfähigkeit eingeschränkt sind, möglichst selbständig, erforderlichenfalls mit entsprechender Unterstützung, ihre Angelegenheiten selbst besorgen können. Unterstützung kann insbesondere durch die Familie, andere nahe stehende Personen, Pflegeeinrichtungen, Einrichtungen der Behindertenhilfe und soziale und psychosoziale Dienste, Gruppen von Gleichgestellten, Beratungsstellen oder im Rahmen eines betreuten Kontos oder eines Vorsorgedialogs geleistet werden. 10

11 Vertretung stets ultima ratio Nicht entscheidungsfähige Personen nehmen nur dann durch einen Vertreter am Rechtsverkehr teil, wenn 1. sie dies selbst vorsehen (Vorsorgevollmacht) oder 2. eine Vertretung zur Wahrung ihrer Rechte und Interessen unvermeidlich ist. 11

12 Neue Vertretungsmodelle Quelle: Bundesministerium für Verfassung, Reformen, Deregulierung und Justiz,

13 Med. Behandlungsentscheidung 13

14 Med. Behandlung nach ErwSchG I 1. Patient nicht entscheidungsfähig und Notfall => indizierte Behandlung ist einzuleiten! Zustimmung des Vertreters ist nicht abzuwarten! 2. Patient entscheidungsfähig => Einwilligung erforderlich. Zustimmungsund Ablehnungsmöglichkeit. Dokumentation. 3. Patient fraglich entscheidungsfähig => Nachweisliche Beiziehung von Angehörigen, anderen nahe stehenden Personen, Vertrauenspersonen und im Umgang mit Menschen in solchen schwierigen Lebenslagen besonders geübten Fachleuten zur Unterstützung in der Entscheidungsfindung. Kann dadurch die Entscheidungsfähigkeit hergestellt werden, so ist die Einwilligung ausreichend. 14

15 Med. Behandlung nach ErwSchG II 4. Patient nicht entscheidungsfähig => Zustimmung ihres Vorsorgebevollmächtigten oder Erwachsenenvertreters, dessen Wirkungsbereich diese Angelegenheit umfasst. Hinweis: Vertreter muss Legitimation nachweisen können durch Ausdruck einer Registrierungsbestätigung im ÖZVV liegt Bestätigung nicht vor, ist der Patient offiziell unvertreten. Ob der Patient einen Vertreter hat, kann bei Gericht erfragt werden. Alle Infos auch zur Registrierung sind beim Erwachsenenschutzverein erhältlich! Ausnahme: Patientenverfügung. Vertreter-Beiziehung obsolet! 15

16 Med. Behandlung nach ErwSchG III 5. Der Grund und die Bedeutung der medizinischen Behandlung sind auch einer im Behandlungszeitpunkt nicht entscheidungsfähigen Person zu erläutern, soweit dies möglich und ihrem Wohl nicht abträglich ist. 6. Keine Zustimmung des Vertreters, wenn mit der damit einhergehenden Verzögerung eine Gefährdung des Lebens, die Gefahr einer schweren Schädigung der Gesundheit oder starke Schmerzen verbunden wären. 7. Gerichtskontrolle nur mehr in zwei Fällen: Behandlungsablehnung durch nicht entscheidungsfähige Person Vertreter lehnt Maßnahme ab, obwohl Person will (bzw. die fachlich aber als indiziert anzusehen ist) 16

17 Weiterführende Literatur Download kostenfrei: Rubrik Erwachsenenschutz 17

18 Rechtliches zur Therapie am Lebensende

19 Strafbar oder erlaubt? Rechtliche Klarheit in Österreich: Verboten: Erlaubt: Sterbehilfe (Mord), Töten auf Verlangen, Mitwirkung am Suizid Nichteinleitung / Abbruch med. Behandlungen bei fehlender med. Indikation (Sterben zulassen, Schicksal freien Lauf lassen); Therapie im Rahmen palliative care (sofern leitlinienkonform!) Problemfall: palliative Sedierung!

20 Stopp vor unverhältnismäßiger Therapie Ursachen dafür: therapeutischer Ehrgeiz (begründete oder unbegründete) Angst vor rechtlichen Konsequenzen Logik der Leistungsabrechnung im Spital Mangelhafte Kommunikation im Behandlungsteam Mangelhafte Kommunikation mit dem Patienten Wunsch von Angehörigen Wunsch des Patienten => Eine unverhältnismäßige Therapie steht mit den ethischen Prinzipien des Nichtschadens und der Gerechtigkeit in Konflikt! Quelle: Bioethikkommission, Sterben in Würde (2015)

21 Freiheitsbeschränkende Schutzmaßnahmen (Schwerpunkt Psychopharmaka)

22 Recht auf Freiheit und Sicherheit Ein Balanceakt Sicherheit Freiheit 22

23 Recht auf Freiheit und Sicherheit Freiheitsbeschränkungen sind nur erlaubt, wenn man dazu gesetzlich ermächtigt wurde! Bei der Anwendung ist dann das gesetzliche Prozedere einzuhalten (Begründung, Aufklärung, Verständigung, Dokumentation). Befugnisse für Psychiater in Psychiatrien => Unterbringungsgesetz Befugnisse für päd., pflegerisches und ärztliches Personal in Pflege- u. Betreuungseinrichtungen, Behinderteneinrichtungen, Krankenanstalten außerhalb von Psychiatrien und ab auch in Einrichtungen zur Pflege und Erziehung von Minderjährigen => Heimaufenthaltsgesetz 23

24 Blick in die Praxis Verhaltensauffälligkeiten z.b. im Rahmen von Demenz (BPSD) und Delir: Personal hat unter Achtung der Autonomie für ausreichenden Schutz und Sicherheit zu sorgen Zusammenspiel unterschiedlicher Professionen Einhaltung fachlicher Standards Schutzmaßnahmen haben primär zwangslos stattzufinden Ultima ratio: Freiheitsbeschränkung (HeimAufG, UbG) 24

25 Heimaufenthaltsgesetz I 1. Gilt das Gesetz in der konkreten Einrichtung? 2. Liegt eine Freiheitsbeschränkung vor? Eine Freiheitsbeschränkung im Sinn des HeimAufG liegt vor, wenn eine Ortsveränderung einer betreuten oder gepflegten Person gegen oder ohne ihren Willen mit physischen Mitteln, insbesondere durch mechanische, elektronische oder medikamentöse Maßnahmen, oder durch deren Androhung unterbunden wird. 3. Erfüllt diese die Zulässigkeitskriterien nach 4 HeimAufG? 25

26 Heimaufenthaltsgesetz II Mechanische Freiheitsbeschränkungen: Bett: Seitenteile, Bauchgurt, Hand-/Armgurt, Bein-/Fußgurt Sitzgelegenheit: Sitzhose, Bauch-/Brust-/Extremitätengurt, Therapietisch Bereich/Raum: Tür versperrt, Barriere, Festhalten/Zurückhalten Elektronische Freiheitsbeschränkungen: Desorientiertenfürsorgesystem / GPS + Zurückhalten / Festhalten Medikamentöse Freiheitsbeschränkung (insb. Tranquilizer, Antipsychotika) Eine Freiheitsbeschränkung durch medikamentöse Mittel ist nur zu bejahen, wenn die Behandlung unmittelbar die Unterbindung des Bewegungsdranges bezweckt, nicht jedoch bei unvermeidlichen bewegungsdämpfenden Nebenwirkungen, die sich bei der Verfolgung 26 anderer therapeutischer Ziele ergeben können. OGH RS

27 Bürger/Halmich, HeimAufG Kommentar (2015) S

28 Judikatur zur med. Freiheitsbeschränkung I Anhand der Feststellung, der Einsatz der kombiniert verabreichten Medikamente sei therapeutisch indiziert", ist eine abschließende Beurteilung, ob eine Freiheitsbeschränkung vorliegt, keinesfalls möglich. Hiezu bedarf es vielmehr einer Aussage darüber, 1. welchen therapeutischen Zweck die Anwendung jedes einzelnen der zu überprüfenden Medikamente verfolgt, 2. ob die Medikamente, insbesondere in der dem Bewohner verabreichten Dosierung und Kombination, dieser Zweckbestimmung entsprechend eingesetzt wurden beziehungsweise werden und 3. welche konkrete Wirkung für den Bewohner mit dem Einsatz der Medikamente verbunden war und ist. OGH RS

29 Judikatur zur med. Freiheitsbeschränkung II Im Hinblick auf die Zweckrichtung der Medikation (ihrer Indikation) ist in Anlehnung an einschlägige Literatur sowie landesgerichtlicher Rechtsprechung nicht nur dann von einer medikamentösen Freiheitsbeschränkung auszugehen, wenn sie primär der Unterbindung von Unruhezuständen und der Beruhigung (also zur Ruhigstellung") dient, sondern auch dann, wenn die Unterbindung des Bewegungsdrangs / der Unruhezustände einen von mehreren gewollten Zwecken der Behandlung darstellt LG Wels , 21 R 114/14k LG Salzburg , 21 R 7/15y LG Innsbruck , 51 R 20/16i 29

30 Judikatur zur med. Freiheitsbeschränkung III Ist ein Medikament ein (reines) Sedativum, kann von einer bewegungsdämpfenden Nebenwirkung keine Rede sein. Es handelt sich daher um eine Freiheitsbeschränkung. (OGH Ob 77/08z) Die bloße ärztliche Anordnung eines eine Freiheitsbeschränkung herbeiführenden Medikaments unter bestimmten Voraussetzungen ohne dessen tatsächliche Verabreichung (Bedarfsmedikation) ist für sich allein noch keine Freiheitsbeschränkung im Sinn des 3 Abs 1 HeimAufG. (OGH Ob 205/16x) Diese Judikatur sagt nichts aus über die Zulässigkeit, sondern lediglich über die Qualifikation einer Medikation als Freiheitsbeschränkung. Die Zulässigkeit bemisst sich nach 4 HeimAufG. Medikamentöse Freiheitsbeschränkungen sind nicht per se verboten! 30

31 Zulässigkeitskriterien nach 4 HeimAufG Eine Freiheitsbeschränkung darf nur vorgenommen werden, wenn 1. der Bewohner psychisch krank oder geistig behindert ist und im Zusammenhang damit sein Leben oder seine Gesundheit oder das Leben oder die Gesundheit anderer ernstlich und erheblich gefährdet, 2. sie zur Abwehr dieser Gefahr unerlässlich und geeignet sowie in ihrer Dauer und Intensität im Verhältnis zur Gefahr angemessen ist sowie 3. diese Gefahr nicht durch andere Maßnahmen, insbesondere schonendere Betreuungs- oder Pflegemaßnahmen, abgewendet werden kann. 31

32 Exkurs: Medikation und Sturzrisiko Stürze sind in der Altersmedizin ein großes Thema: 33 % der über 65-Jährigen stürzt mind. einmal pro Jahr. Zahl erhöht sich auf 50 % bei den über 80-Jährigen. Hohes Mortalitätsrisiko! Polypharmazie kann Sturzrisiko erhöhen! Achten bei med. Therapie: Quelle: H. Thaler, Universum Innere Medizin, 04/2018 Ist das Med. noch indiziert? Langzeitiger Nutzen von der Med. zu erwarten? Gibt es sicherere Alternativen? Ist Med. wirksam? Nebenwirkungen vorhanden? Welche nichtverschreibungspflichtigen Präparate werden zusätzlich eingenommen? 32

33 Praxisbeispiel I Frau A., geb. 1924, Demenz mit teils stark ausgeprägten Verhaltensauffälligkeiten (psychomotorisch-unruhiges Verhalten, Wandertriebigkeit), wohnhaft in einer Pflege- u. Betreuungseinrichtung, Einzug vor 4 Tagen Relevante psychopharmakologische Medikation: Cipralex 5mg 1/0/0 (wurde kürzlich von 10mg auf 5mg reduziert) Temesta 1mg 0/0/0/1 Risperidon 0,5mg 0/0/0/1 An einem Sonntag kam s zum Krisentag! 33

34 Praxisbeispiel II Nacht von Samstag auf Sonntag: Kaum Schlaf, zahlreiche Aufstehversuche bei starker Sturzneigung (Biographie: zahlreiche Stürze mit teils Frakturen / Luxationen), Wandertriebigkeit Morgens: Pfleger alarmiert Wochenend-Ärztin. Nach persönlicher Untersuchung => zusätzliches Temesta 1mg Mittags: Pfleger ruft erneut bei Ärztin an, Unruhe dauert an. Temesta zeigte keine Wirkung. Gegen 12 Uhr: Psychopax 10gtt, 30min später Sturz mit Commotio cerebri und Schulterprellung, ad KH 34

35 Praxisbeispiel III 18 Uhr: Nach KH Rückkehr Verhaltensauffälligkeit nach wie vor stark gesteigert, Pfleger ruft erneut bei Ärztin an. Diese kommt und verabreicht eine Ampulle Haldol i.m. und lässt eine Einweisung ad Psychiatrie für den Fall zurück, dass keine Sedierung eintritt. Frau A. kommt langsam zur Ruhe, schläft ein und hat einen Hangover bis 15 Uhr des Folgetages. => Bewohnervertreter veranlasst eine nachträgliche gerichtliche Überprüfung bzgl. der Angemessenheit der Freiheitsbeschränkung durch Medikamente. 35

36 Praxisbeispiel IV Gerichtsentscheidung: Dauertherapie mittels Temesta, Risperdal und auch die Einzelfallgabe des Temesta s morgens stellt in concreto keine Freiheitsbeschränkung dar. Einzelfallgaben Psychopax und Haldol i.m. jedoch schon. Die Intervention war aufgrund der Nichtanwendung gelinderer Maßnahmen unzulässig. Aus dem Gutachten: Psychopax: Keine Empfehlung beim alten Menschen Haldol: ebenso keine Empfehlung beim alten Menschen, Alternative in concreto: Quetiapin Ausschöpfen pflegerischer Alternativen (Validation, Deeskalation, geordneter Einzug, körpernahe Protektoren ), 36

37 Unterbringungsgesetz Ist ultima ratio, wenn andere Maßnahmen zu keinem ausreichenden Schutz führen Aber: Schutzmaßnahmen sind wenn nötig auch mit Zwang in der Pflege- und Betreuungseinrichtung auszuschöpfen (HeimAufG!) Prozedere für Verbringung in Psychiatrie und Aufnahme dort vorgegeben durch UbG! 37

38 Dr.iur. Michael Halmich LL.M.