Rechtsgrundlagen Schutz durch Freiheitsbeschränkung? (Unterbringungs- und Heimaufenthaltsgesetz)

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1 Rechtsgrundlagen Schutz durch Freiheitsbeschränkung? (Unterbringungs- und Heimaufenthaltsgesetz) pgukps Mauer, Weiterbildung Psychiatrische Pflege 21. Jänner 2019 (2. Teil) 1

2 Fahrplan : Patientenrechte / Selbstbestimmung / Vertretungsrecht (neues Erwachsenenschutzgesetz) Heute: Schutz durch Freiheitsbeschränkung? (Unterbringungs- und Heimaufenthaltsrecht) Berufsrecht (GuKG) Patientenverfügung Neu (neue Rechtslage ab 16. Jänner 2019)

3 Recht und Psychiatrie I Psychiatrische Behandlung / Betreuung ist sofern sie freiwillig erfolgt juristisch keine Besonderheit. Es gelten die üblichen Rahmenbedingungen wie bei allen anderen Behandlungen / Betreuungen / Transporte. Sind jedoch in psychischen Krisen Schutzmaßnahmen gegen/ohne den Willen der Person einzuleiten, so gelten Spezialgesetze! Diese Spezialgesetze geben genau vor, wann freiheitsbeschränkender Schutz erlaubt ist (auch wenn er wohlgemeint ist) und welches Prozedere dabei vom Sicherheits- und Gesundheitspersonal einzuhalten ist. 3

4 Recht und Psychiatrie II Art. 5 EMRK: Jedermann hat ein Recht auf Freiheit und Sicherheit. Die Freiheit darf einem Menschen nur auf die gesetzlich vorgeschriebene Weise entzogen werden. Spannungsfeld: Freiheit der Betroffenen Behandlung zur Verbesserung des eigenen Wohlbefindens Sicherheit Freiheit Sicherheit für die Betroffenen / die Gesellschaft 4

5 Menschen-/Grundrecht auf Sicherheit Ein Balanceakt Sicherheit Freiheit UbG in Psychiatrien HeimAufG in Pflege- u. Betreuungseinrichtungen, Behinderteneinrichtungen, Krankenanstalten außerhalb von Psychiatrien und in Kinder- u. Jugendlicheneinrichtungen 5

6 Menschen-/Grundrecht auf Sicherheit Psychische Verhaltensauffälligkeiten in der Praxis Personal hat unter Achtung der Freiheit für ausreichenden Schutz und Sicherheit zu sorgen Gewährleistung durch alle unterschiedlichen Gesundheitsberufe Einhaltung fachlicher Standards Schutzmaßnahmen haben primär zwangslos stattzufinden Mittel der Wahl? (Pflegerische / medikamentöse Maßnahmen) Letztes Mittel: Freiheitsbeschränkung (UbG, HeimAufG) 6

7 Aktivierung eines Schutzgesetzes Zentrale Fragen: 1. Liegt eine psychische Krise mit Gefährdung vor? 2. Wo befindet sich die Person zu diesem Zeitpunkt? Zu Hause, öffentl. Platz, Supermarkt, Standesamt, Bildungseinrichtung, Kirche, Betriebsausflug, Weihnachtsfeier In einer Pflege-/Betreuungseinrichtung, Behinderteneinrichtung, Kinder-/Jugendeinrichtung oder im Krankenhaus Unterbringungsgesetz Heimaufenthaltsgesetz eventuell Unterbringungsgesetz 7

8 Heimaufenthaltsgesetz I 1. Ist der Anwendungsbereich in der konkreten Einrichtung gegeben? 2. Liegt eine Freiheitsbeschränkung vor? Eine Freiheitsbeschränkung im Sinn des HeimAufG liegt vor, wenn eine Ortsveränderung einer betreuten oder gepflegten Person gegen oder ohne ihren Willen mit physischen Mitteln, insbesondere durch mechanische, elektronische oder medikamentöse Maßnahmen, oder durch deren Androhung unterbunden wird. 3. Erfüllt diese die Zulässigkeitskriterien nach 4 HeimAufG? 8

9 Heimaufenthaltsgesetz II Mechanische Freiheitsbeschränkungen: Bett: Seitenteile, Bauchgurt, Hand-/Armgurt, Bein-/Fußgurt Sitzgelegenheit: Sitzhose, Bauch-/Brust-/Extremitätengurt, Therapietisch Bereich/Raum: Tür versperrt, Barriere, Festhalten/Zurückhalten Elektronische Freiheitsbeschränkungen: Desorientiertenfürsorgesystem / GPS + Zurückhalten / Festhalten Medikamentöse Freiheitsbeschränkung (insb. Tranquilizer, Antipsychotika) Eine Freiheitsbeschränkung durch medikamentöse Mittel ist nur zu bejahen, wenn die Behandlung unmittelbar die Unterbindung des Bewegungsdranges bezweckt, nicht jedoch bei unvermeidlichen bewegungsdämpfenden Nebenwirkungen, die sich bei der Verfolgung 9 anderer therapeutischer Ziele ergeben können. OGH RS

10 Bürger/Halmich, HeimAufG Kommentar (2015) S

11 Judikatur zur med. Freiheitsbeschränkung I Anhand der Feststellung, der Einsatz der kombiniert verabreichten Medikamente sei therapeutisch indiziert", ist eine abschließende Beurteilung, ob eine Freiheitsbeschränkung vorliegt, keinesfalls möglich. Hiezu bedarf es vielmehr einer Aussage darüber, 1. welchen therapeutischen Zweck die Anwendung jedes einzelnen der zu überprüfenden Medikamente verfolgt, 2. ob die Medikamente, insbesondere in der dem Bewohner verabreichten Dosierung und Kombination ( bunter Mix"), dieser Zweckbestimmung entsprechend eingesetzt wurden beziehungsweise werden und 3. welche konkrete Wirkung für den Bewohner mit dem Einsatz der Medikamente verbunden war und ist. OGH RS

12 Judikatur zur med. Freiheitsbeschränkung II Im Hinblick auf die Zweckrichtung der Medikation (ihrer Indikation) ist in Anlehnung an einschlägige Literatur sowie landesgerichtlicher Rechtsprechung nicht nur dann von einer medikamentösen Freiheitsbeschränkung auszugehen, wenn sie primär der Unterbindung von Unruhezuständen und der Beruhigung (also zur Ruhigstellung") dient, sondern auch dann, wenn die Unterbindung des Bewegungsdrangs / der Unruhezustände einen von mehreren gewollten Zwecken der Behandlung darstellt LG Wels , 21 R 114/14k LG Salzburg , 21 R 7/15y LG Innsbruck , 51 R 20/16i 12

13 Judikatur zur med. Freiheitsbeschränkung III Ist ein Medikament ein (reines) Sedativum, kann von einer bewegungsdämpfenden Nebenwirkung keine Rede sein. (OGH Ob 77/08z) Die bloße ärztliche Anordnung eines eine Freiheitsbeschränkung herbeiführenden Medikaments unter bestimmten Voraussetzungen ohne dessen tatsächliche Verabreichung (Bedarfsmedikation) ist für sich allein noch keine Freiheitsbeschränkung im Sinn des 3 Abs 1 HeimAufG. (OGH Ob 205/16x) Diese Judikatur sagt nichts aus über die Zulässigkeit, sondern lediglich über die Qualifikation einer Medikation als Freiheitsbeschränkung. Die Zulässigkeit bemisst sich nach 4 HeimAufG. Medikamentöse Freiheitsbeschränkungen sind nicht per se verboten! 13

14 Zulässigkeitskriterien nach 4 HeimAufG Eine Freiheitsbeschränkung darf nur vorgenommen werden, wenn 1. der Bewohner psychisch krank oder geistig behindert ist und im Zusammenhang damit sein Leben oder seine Gesundheit oder das Leben oder die Gesundheit anderer ernstlich und erheblich gefährdet, 2. sie zur Abwehr dieser Gefahr unerlässlich und geeignet sowie in ihrer Dauer und Intensität im Verhältnis zur Gefahr angemessen ist sowie 3. diese Gefahr nicht durch andere Maßnahmen, insbesondere schonendere Betreuungs- oder Pflegemaßnahmen, abgewendet werden kann. 14

15 Beispiel 1 Person mit Demenz und Gangunsicherheit möchte vom Bett immer wieder aufstehen. Es besteht eine Sturzgefahr. Das Pflegepersonal überlegt, Seitenteile beim Bett anzubringen. Es bestehen aber Alternativen, mit denen keine Freiheitsbeschränkung verbunden ist: Tieflagerungsbett (Niederflurbett) Geteilte Seitenteile Sturz-/Sensormatte Regelmäßiges Aufsuchen des Zimmers u. Kontrollgänge Bodenpflege => Seitenteil nicht nötig! Keine Freiheitsbeschränkung! 15

16 Beispiel 2 Person nach Operation im Krankenhaus ist verwirrt / desorientiert. Sie hat eine frische Wunsche am Oberschenkel (Knochen in der OP geschraubt, Nähte). Die Person möchte den Verband loswerden und versucht, diesen runterzuziehen. Ebenso wird an Infusionsschlauchsystemen gezogen. Das Ärzte-/Pflegepersonal überlegt, Handgurte anzulegen. Es bestehen aber Alternativen, mit denen keine Freiheitsbeschränkung verbunden ist: Wiederholende Erläuterung des Patienten, dass dies nicht therapiefördernd ist. Vermehrte Observanz Schutzfäustlinge ohne Gurte! Infusionstherapie bei gleichzeitiger Sitzwache => Handgurte nicht nötig! Keine Freiheitsbeschränkung! 16

17 Beispiel 3 Person mit kognitiver Beeinträchtigung seit der Geburt ( Behinderung ) ist selbstständig mobil, kann aber die Gefahren des Straßenverkehrs nicht einschätzen. Die Person drängt immer wieder auf die Straße raus. Es besteht die konkrete Gefahr des Überfahrens. Es ist eine stark befahrene Straße vor der Wohngemeinschaft. Es kam schon 2x fast zu einem Unfall. Das Betreuungspersonal überlegt, ein elektr. Alarmsystem beim Verlassen der Einrichtung anzulegen. Wenn der Alarm kommt, wird der Bewohner der WG dann zurückgehalten. Überlegungen zu Alternativen: Straßentraining Vermehrte Observanz Feststellen, ob es an bestimmten Tageszeiten ein Rausdrängen gibt: Dann an diesen Tageszeiten gezielt Außenaktivitäten unter Personalbegleitung ermöglichen. => Wenn dies alles nicht fruchtet und der Bewohner nach wie vor gefährdet ist, so ist im Einzelfall das Anlegen einer Freiheitsbeschränkung (zb Alarmuhr, Fest-/Zurückhalten) erlaubt u. zulässig. 17

18 Anordnungsbefugnis ( 5 HeimAufG) Eine Freiheitsbeschränkung darf nur auf Grund der Anordnung einer dazu befugten Person vorgenommen werden. Anordnungsbefugt sind 1. für Freiheitsbeschränkungen durch medikamentöse oder sonstige dem Arzt gesetzlich vorbehaltene Maßnahmen und alle damit in unmittelbarem Zusammenhang erforderlichen Freiheitsbeschränkungen ein Arzt; 2. für Freiheitsbeschränkungen durch Maßnahmen im Rahmen der Pflege ein mit der Anordnung derartiger freiheitsbeschränkender Maßnahmen von der Einrichtung betrauter Angehöriger des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege und 3. für Freiheitsbeschränkungen durch Maßnahmen im Rahmen der Betreuung in Einrichtungen der Behindertenhilfe die mit der pädagogischen Leitung betraute Person und deren Vertreter. 18

19 Gefahrenprognose ARZT ( 5 Abs. 2 HeimAufG) Sofern der Bewohner länger als 48 Stunden dauernd oder über diesen Zeitraum hinaus wiederholt in seiner Freiheit beschränkt wird, hat der Leiter der Einrichtung unverzüglich ein ärztliches Gutachten, ein ärztliches Zeugnis oder sonstige ärztliche Aufzeichnungen darüber einzuholen, dass der Bewohner psychisch krank oder geistig behindert ist und im Zusammenhang damit sein Leben oder seine Gesundheit oder das Leben oder die Gesundheit anderer ernstlich und erheblich gefährdet. Diese ärztlichen Dokumente müssen im Zeitpunkt der Vornahme der Freiheitsbeschränkung aktuell sein. 19

20 Zudem gibt es zu beachten Eine Freiheitsbeschränkung darf nur unter Einhaltung fachgemäßer Standards und unter möglichster Schonung des Bewohners durchgeführt werden. Eine Freiheitsbeschränkung ist sofort aufzuheben, wenn deren Voraussetzungen nicht mehr vorliegen. 20

21 Weiters Dokumentation ( 6 HeimAufG): Der Grund, die Art, der Beginn und die Dauer der Freiheitsbeschränkung sind schriftlich zu dokumentieren. Ärztliche Zeugnisse und der Nachweis über die notwendigen Verständigungen sind diesen Aufzeichnungen anzuschließen. Verständigung ( 7 HeimAufG): Die anordnungsbefugte Person hat den Bewohner über den Grund, die Art, den Beginn und die voraussichtliche Dauer der Freiheitsbeschränkung auf geeignete, seinem Zustand entsprechende Weise aufzuklären. Zudem hat sie von der Freiheitsbeschränkung, von deren Aufhebung und von einer mit dem Willen des Bewohners vorgenommenen Einschränkung seiner persönlichen Freiheit unverzüglich den Leiter der Einrichtung zu verständigen. Einrichtungsleiter hat unverzüglich den Bewohnervertreter zu verständigen! 21

22 Bewohnervertretung Ist gesetzlicher Vertreter des Bewohners bei Ausübung des Freiheitsrechts. Befugnisse ( 9 HeimAufG): Die für eine Einrichtung namhaft gemachten Bewohnervertreter sind insbesondere berechtigt, die Einrichtung unangemeldet zu besuchen, sich vom Bewohner einen persönlichen Eindruck zu verschaffen, mit der anordnungsbefugten Person und Bediensteten der Einrichtung das Vorliegen der Voraussetzungen der Freiheitsbeschränkung zu besprechen, die Interessenvertreter der Bewohner der Einrichtung zu befragen und in dem zur Wahrnehmung ihrer Aufgaben erforderlichen Umfang Einsicht in die Pflegedokumentation, die Krankengeschichte und andere Aufzeichnungen über den Bewohner zu nehmen. Bei der Wahrnehmung seiner Rechte hat der Bewohnervertreter auf die Erfordernisse des Betriebs der Einrichtung Bedacht zu nehmen. Der Leiter der Einrichtung hat dafür zu sorgen, dass der Bewohner in geeigneter Weise Auskunft über den Bewohnervertreter erhält und sich mit diesem oder seinem sonstigen Vertreter ungestört besprechen kann. Der Bewohnervertreter ist befugt, den für die Aufsicht über die Einrichtung oder zur Bearbeitung von Beschwerden zuständigen Behörden die von ihm in Ausübung seiner Tätigkeit gemachten Wahrnehmungen mitzuteilen. Er hat diesen Behörden insoweit Auskünfte zu erteilen, als dies für die Besorgung der ihnen zukommenden Aufgaben erforderlich ist. Möglichkeit: Einleitung Gerichtsverfahren zur Abklärung der Zulässigkeit von Freiheitsbeschränkungen! 22

23 Beispiel 3 Frau A., geb. 1924, Demenz mit teils stark ausgeprägten Verhaltensauffälligkeiten (psychomotorisch-unruhiges Verhalten, Wandertriebigkeit), wohnhaft in einer Pflege- u. Betreuungseinrichtung, Einzug vor 4 Tagen Relevante psychopharmakologische Medikation: Cipralex 5mg 1/0/0 (wurde kürzlich von 10mg auf 5mg reduziert) Temesta 1mg 0/0/0/1 Risperidon 0,5mg 0/0/0/1 An einem Sonntag kam s zum Krisentag! 23

24 Beispiel 3 Nacht von Samstag auf Sonntag: Kaum Schlaf, zahlreiche Aufstehversuche bei starker Sturzneigung (Biographie: zahlreiche Stürze mit teils Frakturen / Luxationen), Wandertriebigkeit Morgens: Pfleger alarmiert Wochenend-Ärztin. Nach persönlicher Untersuchung => zusätzliches Temesta 1mg Mittags: Pfleger ruft erneut bei Ärztin an, Unruhe dauert an. Temesta zeigte keine Wirkung. Gegen 12 Uhr: Psychopax 10gtt, 30min später Sturz mit Commotio cerebri und Schulterprellung, ad KH 24

25 Beispiel 3 18 Uhr: Nach KH Rückkehr Verhaltensauffälligkeit nach wie vor stark gesteigert, Pfleger ruft erneut bei Ärztin an. Diese kommt und verabreicht eine Ampulle Haldol i.m. und lässt eine Einweisung ad Psychiatrie für den Fall zurück, dass keine Sedierung eintritt. Frau A. kommt langsam zur Ruhe, schläft ein und hat einen Hangover bis 15 Uhr des Folgetages. => Bewohnervertreter veranlasst eine nachträgliche gerichtliche Überprüfung bzgl. der Angemessenheit der Freiheitsbeschränkung durch Medikamente. 25

26 Beispiel 3 Gerichtsentscheidung: Dauertherapie mittels Temesta, Risperdal und auch die Einzelfallgabe des Temesta s morgens stellt in concreto keine Freiheitsbeschränkung dar. Einzelfallgaben Psychopax und Haldol i.m. jedoch schon. Die Intervention war aufgrund der Nichtverwendung gelinderer Maßnahmen unzulässig. Aus dem Gutachten: Psychopax: Keine Empfehlung beim alten Menschen Haldol: ebenso keine Empfehlung beim alten Menschen, Alternative in concreto: Quetiapin Ausschöpfen pflegerischer Alternativen (Validation, Deeskalation, geordneter Einzug, körpernahe Protektoren ), 26

27 Demenz im Krankenhaus Probleme: Patienten mit Demenz nehmen im KH zu (tws. bis zu 80 % der Stationsbelegung; auch auf Psychiatrien nach dem UbG Zunahme wahrnehmbar). Geriatrische Spezialabteilungen / demenzsensible Strukturen fehlen oftmals! In vielen Fällen sind Demenzpatienten im KH von Freiheitsbeschränkungen betroffen. Häufige Gründe für Fixierungen: Sturzgefahr, Legen von Magensonden, Harnkathetern, Venflon/ZVK sowie Belegung im Mehrbettzimmer. 27

28 Demenzsensibles Krankenhaus Anregungen: Delirprophylaxe (Cave: delirogene Medikationen!) Umdenken: Nicht demenzkranke Person hat sich der KH-Struktur anzupassen, sondern umgekehrt! Sensibilisierung/Schulung des Personals, ehrenamtliche Demenzbegleiter, Sitzwachen für zb Sicherung einer indizierten Infusionstherapie, schonende Pflegehilfsmittel (zb Niederflurbett, Bettalarmsystem, Schutzfäustlinge) 28

29 Aktivierung eines Schutzgesetzes Zentrale Fragen: 1. Liegt eine psychische Krise mit Gefährdung vor? 2. Wo befindet sich die Person zu diesem Zeitpunkt? Zu Hause, öffentl. Platz, Supermarkt, Standesamt, Bildungseinrichtung, Kirche, Betriebsausflug, Weihnachtsfeier In einer Pflege-/Betreuungseinrichtung, Behinderteneinrichtung, Kinder-/Jugendeinrichtung oder im Krankenhaus Unterbringungsgesetz Heimaufenthaltsgesetz eventuell Unterbringungsgesetz 29

30 Gilt nur in Psychiatrien! Unterbringungsgesetz I Schutz durch Anhaltungen in einem geschlossenen Bereich oder sonstige Beschränkungen der Bewegungsfreiheit. In einer psychiatrischen Abteilung darf nur untergebracht werden, wer an einer psychischen Krankheit leidet und im Zusammenhang damit sein Leben oder seine Gesundheit oder das Leben oder die Gesundheit anderer ernstlich und erheblich gefährdet und nicht in anderer Weise, insbesondere außerhalb einer psychiatrischen Abteilung, ausreichend ärztlich behandelt oder betreut werden kann. 30

31 Unterbringungsgesetz II Unterbringung nur als letztes Mittel! Bemühungspflichten bzgl. Ausschöpfen von Alternativen, wie etwa Betreuung im Familienkreis, ambulante Versorgung, Pflege- / Betreuungseinrichtung (HeimAufG!), PSD, offene psychiatrische Abteilung. Die Angebote der Region haben alle involvierten GBA zu kennen! 31

32 Am Weg zur Psychiatrie 8 und 9 UbG Transfer Eskalation + Gewaltfreie Gesellschaft Gewaltmonopol beim Staat Freiwilliger Transport durch zb Rettungsdienste Zwangsweiser Transport durch Polizei (+ ggf. Rettungsdienste) 32

33 Auf der Psychiatrie I Wird eine Person ohne Verlangen in eine psychiatrische Abteilung aufgenommen, so hat der Abteilungsleiter hievon unverzüglich das Gericht und den Patientenanwalt zu verständigen. Das Gericht hat sich binnen vier Tagen ab Kenntnis von der Unterbringung einen persönlichen Eindruck vom Kranken in der psychiatrischen Abteilung zu verschaffen. Es hat ihn über Grund und Zweck des Verfahrens zu unterrichten und hiezu zu hören. Gericht entscheidet über Zulässigkeit / Unzulässigkeit der Unterbringung. Rechtsstaatliches Verfahren mit Vertretung und Rechtsmittel. Zudem Fristenbindung: Nächste Verhandlung binnen 14 Tagen mit Sachverständigen-Begutachtung. 33

34 Auf der Psychiatrie II Aber nicht nur die Frage, ob die Unterbringung an sich zulässig ist, klärt das Gericht. Auf Antrag kann auch der Vollzug überprüft werden: Beschränkungen der Bewegungsfreiheit auf einen Raum oder innerhalb eines Raumes Verkehr mit der Außenwelt (Schriftverkehr, Telefon, Besuche) Tragen von Privatkleidung Gebrauch persönlicher Gegenstände (Handy, Kamera, Tablet ) Videoüberwachung Sonderregelung für ärztliche Behandlung! 34

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40 Nächstes (und letztes) Mal Berufsrecht (GuKG) Patientenverfügung Neu (neue Rechtslage ab 16. Jänner 2019)