Rechtsgrundlagen Selbstbestimmung / Autonomie Regelungen der Vertretung (Erwachsenenschutzgesetz) Schutz durch Freiheitsbeschränkung (HeimAufG, UbG)

Transkript

1 Rechtsgrundlagen Selbstbestimmung / Autonomie Regelungen der Vertretung (Erwachsenenschutzgesetz) Schutz durch Freiheitsbeschränkung (HeimAufG, UbG) Dementia Leadership 28. Jänner

2 Patienten-/Bewohnerrechte Information (Aufklärung) Anforderungen im Notfall? Versorgung / Behandlung / Transport nur nach Einwilligung (informierte Zustimmung) Recht auf Schutz / Behandlung in einer psychischen Krise Recht auf sachgemäße Behandlung Recht auf würdevollen Umgang (auch auf ein würdevolles Sterben) Einsichtsrecht in Dokumentation Geheimnisschutz Recht auf kostenlose Aufklärung von Schadensfällen (Patienten-/Pflegeanwaltschaft) Tipp für Gesundheitseinrichtungen: Transparentes Zwischenfallsmanagement! 2

3 Behandlungsentscheidung 3

4 Entscheidungsfähigkeit Entscheidungsfähige Personen entscheiden stets selbst. Eine Vertretung ist ausgeschlossen. Patient hat auch das Recht zur Unvernunft, solange eine ernste/erhebliche Gefahr izm einer psychischen Krankheit ausgeschlossen werden kann. Entscheidungsfähigkeit nach den gesetzlichen Vorgaben ( 24 ABGB): Entscheidungsfähig ist, wer 1) die Bedeutung und die Folgen seines Handelns im jeweiligen Zusammenhang verstehen, 2) seinen Willen danach bestimmen und 3) sich entsprechend verhalten kann. Dies wird im Zweifel bei Volljährigen vermutet. 4

5 Beeinträchtigungen dieser Fähigkeit Bei psychischer Krankheit oder Symptome / Verhaltensweisen, die darauf schließen lassen (ICD-10, DSM V) Intellektuelle / kognitive Beeinträchtigung Auch vorübergehende Zustände, ausgelöst durch Substanzen (Alkohol, Drogen, Medikationsüberdosierung etc.); aber auch delirante Zustandsbilder Kontrollfrage: Kann die Person durch Unterstützungsmaßnahmen zur Erlangung der Entscheidungsfähigkeit mobilisiert werden? Beispiele: Hörgerät, Piktogramme, Leichte Sprache, Apps, Tablets, Fotos und Symbole, Lauten, Gesten, Gebärden, Berührungen, Gebärdensprach- Dolmetscher 5

6 Fallbeispiel 1 Ein 81jähriger Herr lebt alleine zu Hause. Sein Sohn kümmert sich regelmäßig um seinen Vater. Er hat keinen Erwachsenenvertreter, weil er zwar körperlich, nicht aber kognitiv eingeschränkt ist. Zudem wurde täglich eine mobile Pflege beauftragt, da ein Pflegebedarf besteht. Im Oktober war der Herr mit seinem Sohn beim Zahnarzt. Es wurde empfohlen, Ende Jänner 2019 die drei Plomben auszuwechseln, da sie lt. Zahnarzt sicherlich bald Schmerzen verursachen werden. Der Herr hat aktuell keine Schmerzen und meint, er will die Behandlung nun nicht. Der Sohn fragt die mob. Pflegeperson, was da gemacht werden kann. Was raten Sie ihm? Unter welchen rechtlichen Voraussetzungen darf die Behandlung stattfinden? Was ist bei einer unvernünftigen Behandlungsablehnung rechtlich zu tun? 6

7 Medizinische Behandlung 252 ABGB entscheidungsfähige Person (1) In eine medizinische Behandlung kann eine volljährige Person, soweit sie entscheidungsfähig ist, nur selbst einwilligen. Eine medizinische Behandlung ist eine von einem Arzt oder auf seine Anordnung hin vorgenommene diagnostische, therapeutische, rehabilitative, krankheitsvorbeugende oder geburtshilfliche Maßnahme an der volljährigen Person. Auf diagnostische, therapeutische, rehabilitative, krankheitsvorbeugende, pflegerische oder geburtshilfliche Maßnahmen von Angehörigen anderer gesetzlich geregelter Gesundheitsberufe sind die 252 bis 254 sinngemäß anzuwenden.

8 Medizinische Behandlung 252 ABGB entscheidungsfähige Person (2) Hält der GBA eine volljährige Person für nicht entscheidungsfähig, so hat er sich nachweislich um die Beiziehung von Angehörigen, anderen nahe stehenden Personen, Vertrauenspersonen und im Umgang mit Menschen in solchen schwierigen Lebenslagen besonders geübten Fachleuten zu bemühen, die die volljährige Person dabei unterstützen können, ihre Entscheidungsfähigkeit zu erlangen. Soweit sie aber zu erkennen gibt, dass sie mit der beabsichtigten Beiziehung anderer und der Weitergabe von medizinischen Informationen nicht einverstanden ist, hat der GBA dies zu unterlassen. GBA = Gesundheitsberufsangehöriger

9 Medizinische Behandlung 252 ABGB entscheidungsfähige Person (3) Kann durch Unterstützung im Sinn des Abs. 2 die Entscheidungsfähigkeit der volljährigen Person hergestellt werden, so ist ihre Einwilligung in die medizinische Behandlung ausreichend, andernfalls ist nach 253 vorzugehen (= Regelungen für nicht-entscheidungsfähige Personen; dazu mehr später!). (4) Von einer Aufklärung der von der Behandlung betroffenen Person oder ihrer Unterstützung im Sinn des Abs. 2 ist abzusehen, wenn mit der damit einhergehenden Verzögerung eine Gefährdung des Lebens, die Gefahr einer schweren Schädigung der Gesundheit oder starke Schmerzen verbunden wären.

10 Fallbeispiel 2 Der Rettungsdienst bringt eine Person nach einem Sturz in einer Betreuugseinrichtung in die Notaufnahme. Die Person verliert aufgrund einer massiven Gewalteinwirkung auf den Kopf in Folge des Sturzes das Bewusstsein. Die Kopfverletzung ist schwer. Das Krankenhauspersonal legt eine sofortige OP- Indikation fest. Darf die Person auch ohne Einwilligung behandelt werden? 10

11 Notfallbestimmung 253 Abs. 4 ABGB Behandlung bei nicht-entscheidungsfähiger Person: Die Zustimmung des Vorsorgebevollmächtigten oder Erwachsenenvertreters ist nicht erforderlich, wenn mit der damit einhergehenden Verzögerung eine Gefährdung des Lebens, die Gefahr einer schweren Schädigung der Gesundheit oder starke Schmerzen verbunden wären. Dauert die medizinische Behandlung voraussichtlich auch nach Abwendung dieser Gefahrenmomente noch an, so ist sie zu beginnen und unverzüglich die Zustimmung des Vertreters zur weiteren Behandlung einzuholen bzw. das Gericht zur Bestellung eines Vertreters oder zur Erweiterung seines Wirkungsbereichs anzurufen. 11

12 Fallbeispiel 3 Eine psychisch kranke Person, die in einer Betreuungseinrichtung lebt und selbst nicht mehr entscheidungsfähig ist, hat starke Tendenzen von Eigenverletzungen. Diese haben ihren Ursprung in Halluzinationen, Wahnideen und innerpsychischen Spannungszuständen. Parallel zu pflegerischen Maßnahmen zur Eindämmung der Verhaltensstörung empfiehlt die beigezogene Psychiaterin eine antipsychotische Depotmedikation. Aus der Anamnese ist bekannt, dass die Person zu Hause ab und zu die Medikamente nicht einnahm. Die Person kann dazu nichts sagen! Unter welchen rechtlichen Voraussetzungen darf die Behandlung stattfinden? Wer muss hier die Zustimmung zur Behandlung erteilen? 12

13 Gibt es einen befugten Vertreter? Selbstbestimmung Fremdbestimmung Registrierung im ÖZVV Registrierung im ÖZVV Registrierung im ÖZVV Gerichtsbeschluss ÖZVV: Österr. Zentrales Vertretungsverzeichnis; Quelle Graphik: Justizministerium 13

14 Medizinische Behandlung 253 ABGB nicht entscheidungsfähige Person (1) Eine medizinische Behandlung an einer volljährigen Person, die nicht entscheidungsfähig ist, bedarf der Zustimmung ihres Vorsorgebevollmächtigten oder Erwachsenenvertreters, dessen Wirkungsbereich diese Angelegenheit umfasst. Er hat sich dabei vom Willen der vertretenen Person leiten zu lassen. Im Zweifel ist davon auszugehen, dass diese eine medizinisch indizierte Behandlung wünscht. (2) Der Grund und die Bedeutung der medizinischen Behandlung sind auch einer im Behandlungszeitpunkt nicht entscheidungsfähigen Person zu erläutern, soweit dies möglich und ihrem Wohl nicht abträglich ist.

15 Medizinische Behandlung 253 ABGB nicht entscheidungsfähige Person (3) Die Zustimmung des Vorsorgebevollmächtigten oder Erwachsenenvertreters ist nicht erforderlich, wenn mit der damit einhergehenden Verzögerung eine Gefährdung des Lebens, die Gefahr einer schweren Schädigung der Gesundheit oder starke Schmerzen verbunden wären. Dauert die medizinische Behandlung voraussichtlich auch nach Abwendung dieser Gefahrenmomente noch an, so ist sie zu beginnen und unverzüglich die Zustimmung des Vertreters zur weiteren Behandlung einzuholen bzw. das Gericht zur Bestellung eines Vertreters oder zur Erweiterung seines Wirkungsbereichs anzurufen. (4) Hat die im Behandlungszeitpunkt nicht entscheidungsfähige Person die medizinische Behandlung in einer verbindlichen Patientenverfügung abgelehnt und gibt es keine Hinweise auf die Unwirksamkeit der Patientenverfügung, so muss die Behandlung ohne Befassung eines Vertreters unterbleiben.

16 Fallbeispiel 4 Wie beim Fallbeispiel 3, nur dass die Person schon seit drei Wochen die orale Medikation ablehnt und sich immer wieder Streitigkeiten mit dem Pflegepersonal ergeben. Die Durchführung von Pflegemaßnahmen ist kaum möglich. Auch eine angebotene Depot-Gabe wird vehement abgelehnt. Unter welchen Voraussetzungen ist eine Behandlung gegen den Willen der Person gestattet? Was ist zu tun? 16

17 Gerichtliche Genehmigung 254 ABGB nicht entscheidungsfähige Person (1) Gibt eine nicht entscheidungsfähige Person ihrem Vorsorgebevollmächtigten oder Erwachsenenvertreter oder dem Arzt gegenüber zu erkennen, dass sie die medizinische Behandlung oder deren Fortsetzung ablehnt, so bedarf die Zustimmung des Vorsorgebevollmächtigten oder Erwachsenenvertreters zur Behandlung der Genehmigung des Gerichts. (2) Wenn der Vorsorgebevollmächtigte oder Erwachsenenvertreter der Behandlung einer nicht entscheidungsfähigen Person oder ihrer Fortsetzung nicht zustimmt und dadurch dem Willen der vertretenen Person nicht entspricht, so kann das Gericht die Zustimmung des Vertreters ersetzen oder einen anderen Vertreter bestellen. Im Zweifel ist davon auszugehen, dass die vertretene Person eine medizinisch indizierte Behandlung wünscht.

18 Auch hier: Notfallbestimmung 254 ABGB nicht entscheidungsfähige Person (3) Die Genehmigung oder Ersetzung der Zustimmung durch das Gericht oder die Bestellung eines anderen Vertreters ist nicht erforderlich, wenn mit der mit solchen Gerichtsverfahren einhergehenden Verzögerung eine Gefährdung des Lebens, die Gefahr einer schweren Schädigung der Gesundheit oder starke Schmerzen verbunden wären. Dauert die medizinische Behandlung voraussichtlich auch nach Abwendung dieser Gefahrenmomente noch an, so ist sie zu beginnen und unverzüglich das Gericht anzurufen.

19 Schutz durch Freiheitsbeschränkung? Vom HeimAufG und UbG!

20 Recht und Psychiatrie I Psychiatrische Behandlung / Betreuung ist sofern sie freiwillig erfolgt juristisch keine Besonderheit. Es gelten die üblichen Rahmenbedingungen wie bei allen anderen Behandlungen / Betreuungen / Transporte. Sind jedoch in psychischen Krisen Schutzmaßnahmen gegen/ohne den Willen der Person einzuleiten, so gelten Spezialgesetze! Diese Spezialgesetze geben genau vor, wann freiheitsbeschränkender Schutz erlaubt ist (auch wenn er wohlgemeint ist) und welches Prozedere dabei vom Sicherheits- und Gesundheitspersonal einzuhalten ist. 20

21 Menschen-/Grundrecht auf Sicherheit Ein Balanceakt Sicherheit Freiheit UbG in Psychiatrien HeimAufG in Pflege- u. Betreuungseinrichtungen, Behinderteneinrichtungen, Krankenanstalten außerhalb von Psychiatrien und in Kinder- u. Jugendlicheneinrichtungen 21

22 Freiheit / Sicherheit Psychische Krise ohne Gefahr Anbieten von Hilfe Behandlung erfolgt freiwillig Allgemeine Rechtsgrundlagen zur Behandlung Behandlung erfordert Zustimmung, Zustimmung setzt Aufklärung voraus! Auch Ablehnungsrecht (Recht zur Unvernunft!) Psychische Krise mit konkreter Gefahr Anbieten von Hilfe / Schutz Behandlung erfolgt freiwillig; ggf. aber freiheitsbeschränke Schutzmaßnahmen notwendig! UbG (in Psychiatrien) HeimAufG (in Einrichtungen zur Pflege/ Betreuung, für Behinderte, für Minderjährige und in KH-Abteilungen außerhalb von Psychiatrien) Keinen Rechtsrahmen Betreuung zu Hause (außer 8,9 UbG zur Psy.-Verbringung) Psychische Krise und Setzen von Straftaten Justiz ermittelt Schutz der Gesellschaft, zudem Hilfsangebote! Strafgesetzbuch (v.a. 21/1 und 21/2) Strafvollzugsgesetz Unterbringung in Justizanstalten Forensisch-psych. KH-Abt. 968 Personen (10,64 %; Stand Okt. 2018) 22

23 Zwang: Mittelalter bis 18. Jhd. Isolierung hochliegende Fenster Ketten Holzkisten ( Tollkisten ) Einsperren in Stadttore Folter Verbrennung (Teufelsbessenheit, Hexenwahn) Zwang zur körperlichen Arbeit Verwahrlosung Auch Misshandlungen durch Mitpatienten Vorführung einem breiten Publikum Quelle: Geschichte der Psychiatrie (Wikipedia mit umfassender Literaturliste) 23

24 Zwang ab dem 18. Jhd. Ketten Isolierzellen Gärten untermauert Strom finstere Zimmer / Verschläge Schutzhandschuhe Gitterbetten Schwere Türen Schutzwesten Wickelungen Netzbetten Bett-/Sitzgurten Zwangsjacken Fenster für Kranke nicht erreichbar Fesselungen Wärter: Einsatz von Ochsenziemer, Haselstöcke, Ruten, Peitschen Zwangsjacken Medikamente für Lärmende: Mundbirnen Quelle: Heinrich Schlöss Marhold, Die Irrenpflege in Österreich in Wort und Bild (1912); Erwin H. Ackerknecht, Kurze Geschichte der Psychiatrie (1985) u.a. 24

25 Zurück in die Praxis Psychische Verhaltensauffälligkeiten in der Praxis Personal hat unter Achtung der Freiheitsrechte für ausreichenden Schutz und Sicherheit zu sorgen Schutzmaßnahmen haben primär zwangslos stattzufinden Gewährleistung durch alle unterschiedlichen Gesundheitsberufe Einhaltung fachlicher Standards Letztes Mittel: Freiheitsbeschränkung (Prozedere nach HeimAufG / UbG ist einzuhalten!) 25

26 Maßnahmen im 21. Jhd. Anhaltung im geschlossenen Bereich Bett-Seitenteile Psychopharmaka (mit Indikation der Bewegungsdämpfung / Unruheeindämmung) Gurte im Bett / im Rollstuhl Zurückhalten / Festhalten Sitzgurte / Sitzhosen Wegnahme Gehhilfsmittel Versperrte(r) Tür / Bereich Funk-Überwachung / GPS-Überwachung Barrieren / Tür-Codes Rollstühle einbremsen Quelle: Michael Halmich, Unterbringungsgesetz Kommentar (2014) Christian Bürger/Michael Halmich, Heimaufenthaltsgesetz Kommentar (2015) 26

27 Aktivierung eines Schutzgesetzes Zentrale Fragen: 1. Liegt eine psychische Krise mit Gefährdung vor? 2. Wo befindet sich die Person zu diesem Zeitpunkt? Zu Hause, öffentl. Platz, Supermarkt, Standesamt, Bildungseinrichtung, Kirche, Betriebsausflug, Weihnachtsfeier In einer Pflege-/Betreuungseinrichtung, Behinderteneinrichtung, Kinder-/Jugendeinrichtung oder im Krankenhaus Unterbringungsgesetz Heimaufenthaltsgesetz eventuell Unterbringungsgesetz 27

28 Heimaufenthaltsgesetz I 1. Ist der Anwendungsbereich in der konkreten Einrichtung gegeben? 2. Liegt eine Freiheitsbeschränkung vor? Eine Freiheitsbeschränkung im Sinn des HeimAufG liegt vor, wenn eine Ortsveränderung einer betreuten oder gepflegten Person gegen oder ohne ihren Willen mit physischen Mitteln, insbesondere durch mechanische, elektronische oder medikamentöse Maßnahmen, oder durch deren Androhung unterbunden wird. 3. Erfüllt diese die Zulässigkeitskriterien nach 4 HeimAufG? 28

29 Heimaufenthaltsgesetz II Mechanische Freiheitsbeschränkungen: Bett: Seitenteile, Bauchgurt, Hand-/Armgurt, Bein-/Fußgurt Sitzgelegenheit: Sitzhose, Bauch-/Brust-/Extremitätengurt, Therapietisch Bereich/Raum: Tür versperrt, Barriere, Festhalten/Zurückhalten Elektronische Freiheitsbeschränkungen: Desorientiertenfürsorgesystem / GPS + Zurückhalten / Festhalten Medikamentöse Freiheitsbeschränkung (insb. Tranquilizer, Antipsychotika) Eine Freiheitsbeschränkung durch medikamentöse Mittel ist nur zu bejahen, wenn die Behandlung unmittelbar die Unterbindung des Bewegungsdranges bezweckt, nicht jedoch bei unvermeidlichen bewegungsdämpfenden Nebenwirkungen, die sich bei der Verfolgung 29 anderer therapeutischer Ziele ergeben können. OGH RS

30 Bürger/Halmich, HeimAufG Kommentar (2015) S

31 Judikatur zur med. Freiheitsbeschränkung I Anhand der Feststellung, der Einsatz der kombiniert verabreichten Medikamente sei therapeutisch indiziert", ist eine abschließende Beurteilung, ob eine Freiheitsbeschränkung vorliegt, keinesfalls möglich. Hiezu bedarf es vielmehr einer Aussage darüber, 1. welchen therapeutischen Zweck die Anwendung jedes einzelnen der zu überprüfenden Medikamente verfolgt, 2. ob die Medikamente, insbesondere in der dem Bewohner verabreichten Dosierung und Kombination ( bunter Mix"), dieser Zweckbestimmung entsprechend eingesetzt wurden beziehungsweise werden und 3. welche konkrete Wirkung für den Bewohner mit dem Einsatz der Medikamente verbunden war und ist. OGH RS

32 Judikatur zur med. Freiheitsbeschränkung II Im Hinblick auf die Zweckrichtung der Medikation (ihrer Indikation) ist in Anlehnung an einschlägige Literatur sowie landesgerichtlicher Rechtsprechung nicht nur dann von einer medikamentösen Freiheitsbeschränkung auszugehen, wenn sie primär der Unterbindung von Unruhezuständen und der Beruhigung (also zur Ruhigstellung") dient, sondern auch dann, wenn die Unterbindung des Bewegungsdrangs / der Unruhezustände einen von mehreren gewollten Zwecken der Behandlung darstellt LG Wels , 21 R 114/14k LG Salzburg , 21 R 7/15y LG Innsbruck , 51 R 20/16i 32

33 Judikatur zur med. Freiheitsbeschränkung III Ist ein Medikament ein (reines) Sedativum, kann von einer bewegungsdämpfenden Nebenwirkung keine Rede sein. (OGH Ob 77/08z) Die bloße ärztliche Anordnung eines eine Freiheitsbeschränkung herbeiführenden Medikaments unter bestimmten Voraussetzungen ohne dessen tatsächliche Verabreichung (Bedarfsmedikation) ist für sich allein noch keine Freiheitsbeschränkung im Sinn des 3 Abs 1 HeimAufG. (OGH Ob 205/16x) Diese Judikatur sagt nichts aus über die Zulässigkeit, sondern lediglich über die Qualifikation einer Medikation als Freiheitsbeschränkung. Die Zulässigkeit bemisst sich nach 4 HeimAufG. Medikamentöse Freiheitsbeschränkungen sind nicht per se verboten! 33

34 Exkurs: Medikation und Sturzrisiko Stürze sind in der Altersmedizin ein großes Thema: 33 % der über 65-Jährigen stürzt mind. einmal pro Jahr. Zahl erhöht sich auf 50 % bei den über 80-Jährigen. Hohes Mortalitätsrisiko! Professionelles Sturzmanagement durch die Pflege (GuKG) Polypharmazie kann Sturzrisiko erhöhen! Achten bei med. Therapie: Quelle: H. Thaler, Universum Innere Medizin, 04/2018 Ist das Med. noch indiziert? Langzeitiger Nutzen von der Med. zu erwarten? Gibt es sicherere Alternativen? Ist Med. wirksam? Nebenwirkungen vorhanden? Welche nichtverschreibungspflichtigen Präparate werden zusätzlich 34 eingenommen?

35 Zulässigkeitskriterien nach 4 HeimAufG Eine Freiheitsbeschränkung darf nur vorgenommen werden, wenn 1. der Bewohner psychisch krank oder geistig behindert ist und im Zusammenhang damit sein Leben oder seine Gesundheit oder das Leben oder die Gesundheit anderer ernstlich und erheblich gefährdet, 2. sie zur Abwehr dieser Gefahr unerlässlich und geeignet sowie in ihrer Dauer und Intensität im Verhältnis zur Gefahr angemessen ist sowie 3. diese Gefahr nicht durch andere Maßnahmen, insbesondere schonendere Betreuungs- oder Pflegemaßnahmen, abgewendet werden kann. 35

36 Beispiel 1 Person mit Demenz und Gangunsicherheit möchte vom Bett immer wieder aufstehen. Es besteht eine Sturzgefahr. Das Pflegepersonal überlegt, Seitenteile beim Bett anzubringen. Es bestehen aber Alternativen, mit denen keine Freiheitsbeschränkung verbunden ist: Tieflagerungsbett (Niederflurbett) Geteilte Seitenteile Sturz-/Sensormatte Regelmäßiges Aufsuchen des Zimmers u. Kontrollgänge Bodenpflege => Seitenteil nicht nötig! Keine Freiheitsbeschränkung! 36

37 Beispiel 2 Person nach Operation im Krankenhaus ist verwirrt / desorientiert. Sie hat eine frische Wunsche am Oberschenkel (Knochen in der OP geschraubt, Nähte). Die Person möchte den Verband loswerden und versucht, diesen runterzuziehen. Ebenso wird an Infusionsschlauchsystemen gezogen. Das Ärzte-/Pflegepersonal überlegt, Handgurte anzulegen. Es bestehen aber Alternativen, mit denen keine Freiheitsbeschränkung verbunden ist: Wiederholende Erläuterung des Patienten, dass dies nicht therapiefördernd ist. Vermehrte Observanz Schutzfäustlinge ohne Gurte! Infusionstherapie bei gleichzeitiger Sitzwache => Handgurte nicht nötig! Keine Freiheitsbeschränkung! 37

38 Beispiel 3 Person mit kognitiver Beeinträchtigung seit der Geburt ( Behinderung ) ist selbstständig mobil, kann aber die Gefahren des Straßenverkehrs nicht einschätzen. Die Person drängt immer wieder auf die Straße raus. Es besteht die konkrete Gefahr des Überfahrens. Es ist eine stark befahrene Straße vor der Wohngemeinschaft. Es kam schon 2x fast zu einem Unfall. Das Betreuungspersonal überlegt, ein elektr. Alarmsystem beim Verlassen der Einrichtung anzulegen. Wenn der Alarm kommt, wird der Bewohner der WG dann zurückgehalten. Überlegungen zu Alternativen: Straßentraining Vermehrte Observanz Feststellen, ob es an bestimmten Tageszeiten ein Rausdrängen gibt: Dann an diesen Tageszeiten gezielt Außenaktivitäten unter Personalbegleitung ermöglichen. => Wenn dies alles nicht fruchtet und der Bewohner nach wie vor gefährdet ist, so ist im Einzelfall das Anlegen einer Freiheitsbeschränkung (zb Alarmuhr, Fest-/Zurückhalten) erlaubt u. zulässig. 38

39 Anordnungsbefugnis ( 5 HeimAufG) Eine Freiheitsbeschränkung darf nur auf Grund der Anordnung einer dazu befugten Person vorgenommen werden. Anordnungsbefugt sind 1. für Freiheitsbeschränkungen durch medikamentöse oder sonstige dem Arzt gesetzlich vorbehaltene Maßnahmen und alle damit in unmittelbarem Zusammenhang erforderlichen Freiheitsbeschränkungen ein Arzt; 2. für Freiheitsbeschränkungen durch Maßnahmen im Rahmen der Pflege ein mit der Anordnung derartiger freiheitsbeschränkender Maßnahmen von der Einrichtung betrauter Angehöriger des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege und 3. für Freiheitsbeschränkungen durch Maßnahmen im Rahmen der Betreuung in Einrichtungen der Behindertenhilfe die mit der pädagogischen Leitung betraute Person und deren Vertreter. 39

40 Gefahrenprognose ARZT ( 5 Abs. 2 HeimAufG) Sofern der Bewohner länger als 48 Stunden dauernd oder über diesen Zeitraum hinaus wiederholt in seiner Freiheit beschränkt wird, hat der Leiter der Einrichtung unverzüglich ein ärztliches Gutachten, ein ärztliches Zeugnis oder sonstige ärztliche Aufzeichnungen darüber einzuholen, dass der Bewohner psychisch krank oder geistig behindert ist und im Zusammenhang damit sein Leben oder seine Gesundheit oder das Leben oder die Gesundheit anderer ernstlich und erheblich gefährdet. Diese ärztlichen Dokumente müssen im Zeitpunkt der Vornahme der Freiheitsbeschränkung aktuell sein. 40

41 Zudem gibt es zu beachten Eine Freiheitsbeschränkung darf nur unter Einhaltung fachgemäßer Standards und unter möglichster Schonung des Bewohners durchgeführt werden. Eine Freiheitsbeschränkung ist sofort aufzuheben, wenn deren Voraussetzungen nicht mehr vorliegen. 41

42 Weiters Dokumentation ( 6 HeimAufG): Der Grund, die Art, der Beginn und die Dauer der Freiheitsbeschränkung sind schriftlich zu dokumentieren. Ärztliche Zeugnisse und der Nachweis über die notwendigen Verständigungen sind diesen Aufzeichnungen anzuschließen. Verständigung ( 7 HeimAufG): Die anordnungsbefugte Person hat den Bewohner über den Grund, die Art, den Beginn und die voraussichtliche Dauer der Freiheitsbeschränkung auf geeignete, seinem Zustand entsprechende Weise aufzuklären. Zudem hat sie von der Freiheitsbeschränkung, von deren Aufhebung und von einer mit dem Willen des Bewohners vorgenommenen Einschränkung seiner persönlichen Freiheit unverzüglich den Leiter der Einrichtung zu verständigen. Einrichtungsleiter hat unverzüglich den Bewohnervertreter zu verständigen! 42

43 Bewohnervertretung Ist gesetzlicher Vertreter des Bewohners bei Ausübung des Freiheitsrechts. Befugnisse ( 9 HeimAufG): Die für eine Einrichtung namhaft gemachten Bewohnervertreter sind insbesondere berechtigt, die Einrichtung unangemeldet zu besuchen, sich vom Bewohner einen persönlichen Eindruck zu verschaffen, mit der anordnungsbefugten Person und Bediensteten der Einrichtung das Vorliegen der Voraussetzungen der Freiheitsbeschränkung zu besprechen, die Interessenvertreter der Bewohner der Einrichtung zu befragen und in dem zur Wahrnehmung ihrer Aufgaben erforderlichen Umfang Einsicht in die Pflegedokumentation, die Krankengeschichte und andere Aufzeichnungen über den Bewohner zu nehmen. Bei der Wahrnehmung seiner Rechte hat der Bewohnervertreter auf die Erfordernisse des Betriebs der Einrichtung Bedacht zu nehmen. Der Leiter der Einrichtung hat dafür zu sorgen, dass der Bewohner in geeigneter Weise Auskunft über den Bewohnervertreter erhält und sich mit diesem oder seinem sonstigen Vertreter ungestört besprechen kann. Der Bewohnervertreter ist befugt, den für die Aufsicht über die Einrichtung oder zur Bearbeitung von Beschwerden zuständigen Behörden die von ihm in Ausübung seiner Tätigkeit gemachten Wahrnehmungen mitzuteilen. Er hat diesen Behörden insoweit Auskünfte zu erteilen, als dies für die Besorgung der ihnen zukommenden Aufgaben erforderlich ist. Möglichkeit: Einleitung Gerichtsverfahren zur Abklärung der Zulässigkeit von Freiheitsbeschränkungen! 43

44 Gerichtsverfahren Der Bewohner, sein Vertreter, seine Vertrauensperson und der Leiter der Einrichtung sind berechtigt, einen Antrag auf gerichtliche Überprüfung einer Freiheitsbeschränkung zu stellen. Zuständig: Bezirksgericht. Das Gericht hat sich binnen sieben Tagen ab dem Einlangen des Antrags einen persönlichen Eindruck vom Bewohner in der Einrichtung zu verschaffen (= Erstanhörung). Spätestens 14 Tage danach erneute Verhandlung unter Beiziehung von Sachverständigen. Rechtsmittelmöglichkeiten. Auch möglich ist eine nachträgliche gerichtliche Überprüfung. Themen: Ist die Freiheitsbeschränkung zulässig? Gibt es Alternativen? Wie kann künftig die Betreuung gewährleistet werden? Fachlicher Austausch! Kosten des Verfahrens trägt der Bund! 44

45 Beispiel 4 Frau A., geb. 1924, Demenz mit teils stark ausgeprägten Verhaltensauffälligkeiten (psychomotorisch-unruhiges Verhalten, Wandertriebigkeit), wohnhaft in einer Pflege- u. Betreuungseinrichtung, Einzug vor 4 Tagen Relevante psychopharmakologische Medikation: Cipralex 5mg 1/0/0 (wurde kürzlich von 10mg auf 5mg reduziert) Temesta 1mg 0/0/0/1 Risperidon 0,5mg 0/0/0/1 An einem Sonntag kam s zum Krisentag! 45

46 Beispiel 4 Nacht von Samstag auf Sonntag: Kaum Schlaf, zahlreiche Aufstehversuche bei starker Sturzneigung (Biographie: zahlreiche Stürze mit teils Frakturen / Luxationen), Wandertriebigkeit Morgens: Pfleger alarmiert Wochenend-Ärztin. Nach persönlicher Untersuchung => zusätzliches Temesta 1mg Mittags: Pfleger ruft erneut bei Ärztin an, Unruhe dauert an. Temesta zeigte keine Wirkung. Gegen 12 Uhr: Psychopax 10gtt, 30min später Sturz mit Commotio cerebri und Schulterprellung, ad KH 46

47 Beispiel 4 18 Uhr: Nach KH Rückkehr Verhaltensauffälligkeit nach wie vor stark gesteigert, Pfleger ruft erneut bei Ärztin an. Diese kommt und verabreicht eine Ampulle Haldol i.m. und lässt eine Einweisung ad Psychiatrie für den Fall zurück, dass keine Sedierung eintritt. Frau A. kommt langsam zur Ruhe, schläft ein und hat einen Hangover bis 15 Uhr des Folgetages. => Bewohnervertreter veranlasst eine nachträgliche gerichtliche Überprüfung bzgl. der Angemessenheit der Freiheitsbeschränkung durch Medikamente. 47

48 Beispiel 4 Gerichtsentscheidung: Dauertherapie mittels Temesta, Risperdal und auch die Einzelfallgabe des Temesta s morgens stellt in concreto keine Freiheitsbeschränkung dar. Einzelfallgaben Psychopax und Haldol i.m. jedoch schon. Die Intervention war aufgrund der Nichtverwendung gelinderer Maßnahmen unzulässig. Aus dem Gutachten: Psychopax: Keine Empfehlung beim alten Menschen Haldol: ebenso keine Empfehlung beim alten Menschen, Alternative in concreto: Quetiapin Ausschöpfen pflegerischer Alternativen (Validation, Deeskalation, geordneter Einzug, körpernahe Protektoren ), 48

49 Demenz im Krankenhaus Probleme: Patienten mit Demenz nehmen im KH zu (tws. bis zu 80 % der Stationsbelegung; auch auf Psychiatrien nach dem UbG Zunahme wahrnehmbar). Geriatrische Spezialabteilungen / demenzsensible Strukturen fehlen oftmals! In vielen Fällen sind Demenzpatienten im KH von Freiheitsbeschränkungen betroffen. Häufige Gründe für Fixierungen: Sturzgefahr, Legen von Magensonden, Harnkathetern, Venflon/ZVK sowie Belegung im Mehrbettzimmer. 49

50 Demenzsensibles Krankenhaus Anregungen: Delirprophylaxe (Cave: delirogene Medikationen!) Umdenken: Nicht demenzkranke Person hat sich der KH-Struktur anzupassen, sondern umgekehrt! Sensibilisierung/Schulung des Personals, ehrenamtliche Demenzbegleiter, Sitzwachen für zb Sicherung einer indizierten Infusionstherapie, schonende Pflegehilfsmittel (zb Niederflurbett, Bettalarmsystem, Schutzfäustlinge) 50

51 Aktivierung eines Schutzgesetzes Zentrale Fragen: 1. Liegt eine psychische Krise mit Gefährdung vor? 2. Wo befindet sich die Person zu diesem Zeitpunkt? Zu Hause, öffentl. Platz, Supermarkt, Standesamt, Bildungseinrichtung, Kirche, Betriebsausflug, Weihnachtsfeier In einer Pflege-/Betreuungseinrichtung, Behinderteneinrichtung, Kinder-/Jugendeinrichtung oder im Krankenhaus Unterbringungsgesetz Heimaufenthaltsgesetz eventuell Unterbringungsgesetz 51

52 Gilt nur in Psychiatrien! Unterbringungsgesetz I Schutz durch Anhaltungen in einem geschlossenen Bereich oder sonstige Beschränkungen der Bewegungsfreiheit. In einer psychiatrischen Abteilung darf nur untergebracht werden, wer an einer psychischen Krankheit leidet und im Zusammenhang damit sein Leben oder seine Gesundheit oder das Leben oder die Gesundheit anderer ernstlich und erheblich gefährdet und nicht in anderer Weise, insbesondere außerhalb einer psychiatrischen Abteilung, ausreichend ärztlich behandelt oder betreut werden kann. 52

53 Unterbringungsgesetz II Unterbringung nur als letztes Mittel nach Ausschöpfen HeimAufG! Bemühungspflichten bzgl. Ausschöpfen von Alternativen, wie etwa Betreuung im Familienkreis, ambulante Versorgung, Pflege- / Betreuungseinrichtung (HeimAufG!), PSD, offene psychiatrische Abteilung. Die Angebote der Region haben alle involvierten GBA zu kennen! 53

54 Am Weg zur Psychiatrie 8 und 9 UbG Transfer Eskalation + Gewaltfreie Gesellschaft Gewaltmonopol beim Staat Freiwilliger Transport durch zb Rettungsdienste Zwangsweiser Transport durch Polizei (+ ggf. Rettungsdienste) 54

55 Auf der Psychiatrie I Wird eine Person ohne Verlangen in eine psychiatrische Abteilung aufgenommen, so hat der Abteilungsleiter hievon unverzüglich das Gericht und den Patientenanwalt zu verständigen. Das Gericht hat sich binnen vier Tagen ab Kenntnis von der Unterbringung einen persönlichen Eindruck vom Kranken in der psychiatrischen Abteilung zu verschaffen. Es hat ihn über Grund und Zweck des Verfahrens zu unterrichten und hiezu zu hören. Gericht entscheidet über Zulässigkeit / Unzulässigkeit der Unterbringung. Rechtsstaatliches Verfahren mit Vertretung und Rechtsmittel. Zudem Fristenbindung: Nächste Verhandlung binnen 14 Tagen mit Sachverständigen-Begutachtung. 55

56 Auf der Psychiatrie II Aber nicht nur die Frage, ob die Unterbringung an sich zulässig ist, klärt das Gericht. Auf Antrag kann auch der Vollzug überprüft werden: Beschränkungen der Bewegungsfreiheit auf einen Raum oder innerhalb eines Raumes Verkehr mit der Außenwelt (Schriftverkehr, Telefon, Besuche) Tragen von Privatkleidung Gebrauch persönlicher Gegenstände (Handy, Kamera, Tablet ) Videoüberwachung Sonderregelung für ärztliche Behandlung! 56

57 57

58 58

59 59

60 60

61 61

62 Beispiel 5 Eine demenzkranke Dame wird zu Hause betreut. Sie lebt im gemeinsamen Familienverband und hat zwei Zimmer im Erdgeschoss eines Familienhauses. Ihre Tochter, der Ehemann und die beiden Kinder leben im 1. Stock. Tagsüber ist die gesamte Familie außer Haus. 1x täglich kommt eine mob. Pflege. Es sind Unterstützungsleistungen bei der Körperpflege und der Nahrungsaufnahme nötig. Die mob. Pflegeperson hat von den Angehörigen den Auftrag, nach Abschluss ihrer Arbeiten die Person in die zwei Zimmer einzusperren. Der Schlüssel soll dann im Eingangsbereich aufgehängt werden. Die Angehörigen kommen gegen 17 Uhr nach Hause. Ab dann halten sie wieder regelmäßig Nachschau. Es sei nämlich vor drei Wochen so gewesen, dass die demente Dame das Haus verlassen und nicht mehr retour gefunden hat. Jetzt, wo die Temperaturen gering sind, darf das kein zweites Mal passieren. Wie soll sich die mob. Pflegeperson verhalten? 62

63 Beispiel 5 - Lösungsideen Häusliche Pflege: Keine Geltung von HeimAufG/UbG bei Anwendung freiheitsbeschränkender Schutzmaßnahmen Es gelten die allgemeinen Rechtfertigungsgründe des Strafrechts und die Regelungen des Erwachsenenschutzgesetzes Freiheitsbeschränkende Schutzmaßnahmen sind daher auch in der häusl. Pflege nicht verboten! Es ist empfehlenswert, sich an den Regelungen für die Zulässigkeit nach dem HeimAufG ( 4) zu orientieren (nur bei psychischer Krise und zur Abwehr ernster Gefahren, sofern mit alternativen Pflege-/ Betreuungsmaßnahmen kein ausreichender Schutz herzustellen ist!) Institution sollte hier für ihre mob. Pflegepersonen eine Richtlinie erarbeiten. Info an die An-/Zugehörigen. Bei Gefährdung des Wohls ist das Pflegschaftsgericht zu informieren. 63

64 Fallbeispiel 6 Mobile Pflege: Wie ist damit umzugehen: Eine Klientin, 92 Jahre, sagt, dass sie sterben will. Sie hört zu essen auf. Der Hausarzt ist im Urlaub. Was ist zu tun? 64

65 Rechtliches zur Therapie am Lebensende

66 Strafbares und Erlaubtes Rechtliche Klarheit in Österreich: Verboten: Erlaubt: Sterbehilfe (Mord), Töten auf Verlangen, Mitwirkung am Suizid Nichteinleitung / Abbruch med. Behandlungen bei fehlender med. Indikation (Sterben zulassen, Schicksal freien Lauf lassen; DNR/AND/CTC ) Therapie im Rahmen palliative care (sofern leitlinienkonform!) Sonderfall: palliative Sedierung! (Weixler et al, Leitlinie zur Palliativen Sedierungstherapie in Wien Med Wochenschr, 2016)

67 Stopp vor unverhältnismäßiger Therapie Ursachen dafür: therapeutischer Ehrgeiz (begründete oder unbegründete) Angst vor rechtlichen Konsequenzen Logik der Leistungsabrechnung im Spital Mangelhafte Kommunikation im Behandlungsteam Mangelhafte Kommunikation mit dem Patienten Wunsch von Angehörigen Wunsch des Patienten => Eine unverhältnismäßige Therapie steht mit den ethischen Prinzipien des Nichtschadens und der Gerechtigkeit in Konflikt! Quelle: Bioethikkommission, Sterben in Würde (2015)

68 Ärzte und Pflegepersonal bei End of life Therapiebegrenzungen / -adaptierungen liegen in der ärztlichen Verantwortung (Kuration / Palliation) Bei entsprechender Anordnung auch für das Pflegepersonal (DGKP, PFA, PA) bindend. Praxis: Einzelfallmedikamente Beiziehung Hausarzt Beiziehung mobiles Palliativteam Bedingungen für KH-Einweisung Indikation für Beiziehung Rettung/Notarzt

69 Vorsorgedialog für ein würdevolles Sterben Vorsorgedialog ist ein Kommunikationsprozess, der verschriftlicht und regelmäßig evaluiert wird. Qualitätsgesichert durch Hospiz Österreich. Dabei geht es um die Wünsche und Ziele von Personen für den Fall lebensbedrohlicher Krisensituationen ( Advance Care Planning ). Klärung zentraler Fragen + VERSCHRIFTLICHUNG: Nahrung / Flüssigkeit (PEG Sonde, Infusion) Reanimation (Kreislaufstillstand beobachtet / nicht beobachtet) Bedingungen für KH-Einweisung Psychosoziale, spirituelle und soziale Bedürfnisse

70 Patientenverfügung Patientenverfügung: Eine Patientenverfügung im Sinn des PatVG ist eine Willenserklärung, mit der eine Patientin / ein Patient eine medizinische Behandlung ablehnt und die dann wirksam werden soll, wenn sie/er im Zeitpunkt der Behandlung nicht entscheidungsfähig ist. Abgelehnte Maßnahmen in der Praxis: Ernährung mittels Sonde / Flüssigkeitsersatz (zb Infusion) Beatmungshilfen (Intubation, Maskenbeatmung, Tracheotomie) Wiederbelebung (HDM, auch Defibrillation) Antibiotische Therpaie Medikation zur Stärkung lebenswichtiger Organe Verabreichung von Blut/Blutbestandteilen Einsatz von Geräten zur Organunterstützung / -ersatz (zb Dialyse) 70

71 Patientenverfügung 253 Absatz 4 ABGB: Hat die im Behandlungszeitpunkt nicht entscheidungsfähige Person die medizinische Behandlung in einer verbindlichen Patientenverfügung abgelehnt und gibt es keine Hinweise auf die Unwirksamkeit der Patientenverfügung, so muss die Behandlung ohne Befassung eines Vertreters unterbleiben. 71

72 Dr.iur. Michael Halmich LL.M.