UNTERBRINGUNGSGESETZ Ein Update für Amtsärztinnen und Amtsärzte Amtsärztliche Fortbildung Salzburg, 11. Juni 2018

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1 UNTERBRINGUNGSGESETZ Ein Update für Amtsärztinnen und Amtsärzte 129. Amtsärztliche Fortbildung Salzburg, 11. Juni

2 Recht ist immer und überall Warum müssen die Juristinnen und Juristen stets überall mitreden? 2

3 Aufgabe von Recht in der Medizin I Schutzfunktion Rechtsstaat, der sich zum Schutz von Grundrechten verpflichtet, muss alle Menschen, bei denen in die Grundrechte eingegriffen wird, schützen! Missbrauchsabwehr Es wäre weltfremd, im Gesundheitswesen nur mit tugendhaften und äußert sorgfältigen Akteuren zu rechnen. Ein Rechtsstaat kann es sich nicht leisten, die Sanktionierung schwarzer Schafe der Berufsgruppe (Disziplinarrecht) zu überlassen. Effektive Kontrolle entfaltet Breitenwirksamkeit! Quelle: Jürgen Wallner, Rechtsethik in der Medizin (2018) 3

4 Aufgabe von Recht in der Medizin II Richtlinienfunktion Rechtsnormen sind eine Orientierungshilfe für den klinisch Tätigen. Innerhalb des Rahmens können klinisch Tätige ihre Ermessensspielräume nutzen. Diese Spielräume gilt es auch abzusichern; vor allem in rechtsethisch sensiblen Bereichen (zb Therapieziele, Indikationen, Eruieren des Patientenwillens/Beiziehung von Vertretern). Vertrauensstabilisierung Rechtliche Normen können Sicherheit, Planbarkeit und Stabilität menschlicher Interaktionen erhöhen. Herrscht Rechtssicherheit, sind die Akteure eher dazu bereit, eine prinzipiell risikoreiche Unternehmung zu beginnen / sich darauf einzulassen. Quelle: Jürgen Wallner, Rechtsethik in der Medizin (2018) 4

5 Die Themen im Detail Update UBG Vom präklinischen Einsatz bis zur Übergabe in der Psychiatrie => die Rolle der Amtsärztinnen und Amtsärzte Abwendung UBG durch Ausschöpfen des HeimAufG? Behandlungsnotwendigkeit außerhalb psychiatrischer KH-Abteilungen 5

6 Update UBG

7 UBG Bundesgesetz vom 1. März 1990 über die Unterbringung psychisch Kranker in Krankenanstalten In Geltung seit bisher 4 Novellen, zuletzt Anpassungen durch das 2. Erwachsenenschutzgesetz und das Primärversorgungsgesetz Durch dieses Gesetz werden ausgewählte Personen im Auftrag des Staates ermächtigt, zur Gewährleistung eines ausreichenden Schutzes krisenhafter Personen Freiheitsbeschränkungen vorzunehmen! Ziel: Abwehr spezifischer Gefahren und nicht primär der Erzwingung von Therapien! 7

8 Erwachsenenschutzrecht ab Entscheidungsfähige Personen entscheiden stets selbst. Eine Vertretung ist ausgeschlossen. Patient hat auch das Recht zur Unvernunft, solange eine ernste/erhebliche Gefahr izm einer psychischen Krankheit ausgeschlossen werden kann. Entscheidungsfähigkeit nach den gesetzlichen Vorgaben ( 24 ABGB neu): Entscheidungsfähig ist, wer 1) die Bedeutung und die Folgen seines Handelns im jeweiligen Zusammenhang verstehen, 2) seinen Willen danach bestimmen und 3) sich entsprechend verhalten kann. Dies wird im Zweifel bei Volljährigen vermutet. 8

9 Freiheitsbeschränkender Schutz Aufgrund des Grundrechts der Bürger*innen auf Freiheit und Sicherheit dürfen Zwangsmaßnahmen auch wenn sie wohlgemeint sind nur aufgrund einer gesetzlichen Ermächtigung stattfinden. UbG stellt so eine gesetzliche Ermächtigung dar. Personen, die in Anwendung des UbG Zwang ausüben, handeln als verlängerter Arm des Staates. Andere Rechtsquellen, durch welche Zwang erlaubt wird? Heimaufenthaltsgesetz (Pflege/Betreuung in Institutionen außerhalb von Psychiatrien) Seuchenrecht (zb Tuberkulosegesetz) Strafvollzugsgesetz (zb für Haft und Maßnahmenvollzug) 9

10 Vom präklinischen Einsatz bis zur Übergabe in der Psychiatrie => die Rolle der Amtsärztinnen und Amtsärzte

11 Chronologie eines UbG-Einsatzes Psychische Krise im privaten Umfeld, in einer Betreuungseinrichtung, einer somatischen KH-Abteilung, eines öffentlichen Platzes, beim Supermarkt, beim Begräbnis, im Tiergarten, im Park Notruf durch Passanten oder Betroffenen selbst => 144 oder

12 Chronologie eines UbG-Einsatzes Psychische Krise im privaten Umfeld, in einer Betreuungseinrichtung, einer somatischen KH-Abteilung, eines öffentlichen Platzes, beim Supermarkt, beim Begräbnis, im Tiergarten, im Park Notruf durch Passanten oder Betroffenen selbst => 144 oder

13 Einschätzung psychischer Status Dies machen dann die Einsatzkräfte (Polizei; ggf. Rückkoppelung bei Sanitätern, Notärzten) Polizei hat aber UbG in Gang zu setzen. Auszug aus dem Sicherheitspolizeigesetz (SPG) und UbG: Die Organe des öffentlichen Sicherheitsdienstes sind berechtigt und verpflichtet, eine Person, bei der sie aus besonderen Gründen die Voraussetzungen der Unterbringung für gegeben erachten, zur Untersuchung zum Arzt ( 8) zu bringen oder diesen beizuziehen. Primäre Vorgabe des Gesetzgebers: Bemühungspflicht zur präklinisch ärztlichen Sichtung. Grund: massiver Grundrechtseingriff! 13

14 Voraussetzungen für Unterbringung 3 UbG: In einer psychiatrischen Abteilung darf nur untergebracht werden, wer 1. an einer psychischen Krankheit leidet und im Zusammenhang damit sein Leben oder seine Gesundheit oder das Leben oder die Gesundheit anderer ernstlich und erheblich gefährdet und 2. nicht in anderer Weise, insbesondere außerhalb einer psychiatrischen Abteilung, ausreichend ärztlich behandelt oder betreut werden kann. Sicherheit Freiheit 14

15 Psychische Krankheit isd UbG Ist ein Rechtsbegriff Orientiert sich zwar am medizinischen Krankheitsbegriff (ICD-10, DSM V), maßgeblich ist aber nicht eine Diagnose (oft in der Akutphase ja auch nicht stellbar), sondern vielmehr die aktuelle Symptomatik / Verhaltensweise Diese muss auf eine Beeinträchtigung der Fähigkeit zur Selbststeuerung / zur Selbstbestimmung hinauslaufen. Praxistipp: Beschreiben Sie die Verhaltensweise, die sie selbst wahrnehmen und ob das Verhalten des Betroffenen ein freier Wille ist oder doch auf eine abweichende Gedankenverarbeitung / krankheitswertige Störung zurückzuführen ist. 15

16 Psychische Krankheit isd UbG Hierzu eine umfassende, leider uneinheitliche Judikatur! Beschreiben Sie die Verhaltensweise und die konkrete Beeinträchtigung der Fähigkeit zur Selbststeuerung / zur Selbstbestimmung. Endogene Psychosen (Schizophrenie; schizotype, wahnhafte sowie affektive Störungen jeglicher Art) Körperlich begründbare Psychosen (degenerative Hirnprozesse, Hirntumore, traumatische Hirnschädigungen, höhergradiges OPS, Demenz, Delir, Vergiftungen, Stoffwechselerkrankung ) Persönlichkeitsstörungen Alkoholismus, Substanzmissbrauch, Sucht Anorexia nervosa 16

17 3 UbG: Gefährdung I Eigen- / Fremdgefährdung Konkreter Gefahreneintritt nicht erforderlich. Es reicht 5 vor 12 => Prognose gerichtet auf Gesundheit / Leben Krankheiten / Organschäden hervorgerufen, bestehende Störungen verschlechtert; UbG scheitert jedoch grds. bei Gefahr von Sach-/ Vermögenswerte, öff. Ordnung (zb unsinniges, asoziales, störendes Verhalten) Qualität der Gefahr: ernstlich und erheblich 17

18 3 UbG: Gefährdung II Ernstlichkeit der Gefahr Hohes Maß an Wahrscheinlichkeit des Gefahreneintrittes gegeben; Beeinträchtigung von Leben/Gesundheit steht zumindest mittelbar bevor; Aktualität (zeitliche Komponente) Erheblichkeit der Gefahr Gefahr von gewisser Qualität Ausschluss Bagatellgefahren; Dauerhafte gesundheitliche Nachteile, kurzfristige im Ausmaß einer schweren Körperverletzung (Anlehnung an strafrechtlichen Begriff): => wichtige Organe betroffen / Folgen über 24 Tage 18

19 3 UbG: Gefährdungsjudikatur I Gefahr durch aktives Tun, aber auch ein Unterlassen wie zb Wegfall der Medikation möglich (OGH 7 Ob 610/91). Die Gefährdung muss eine "ernstliche" sein. Eine bloß vage Möglichkeit einer Selbstschädigung oder Fremdschädigung ist nicht ausreichend (OGH 9 Ob 152/98p). Die Prognose muss auf objektiven und konkreten Anhaltspunkten" beruhen (OGH 4 Ob 210/09z). 19

20 3 UbG: Gefährdungsjudikatur II Die beiden Kriterien (Anm: Ernstlichkeit, Erheblichkeit) stehen in einer Wechselbeziehung: Bei besonders schwerwiegenden Folgen genügt bereits eine geringere Wahrscheinlichkeit, um die Zulässigkeit der weitergehenden Beschränkungen der Bewegungsfreiheit zu bejahen, und umgekehrt (OGH 4 Ob 210/09z). Die Unterbringung aufgrund einer bloßen Behandlungsbedürftigkeit" ist ebensowenig zulässig wie eine Anhaltung als Maßnahme der Fürsorge (OGH 7 Ob 610/91). "Behandlungsbedürftigkeit" sowie jener Zustand, der durch das unbehandelte Fortbestehen der psychischen Krankheit entsteht, rechtfertigen eine Unterbringung erst dann, wenn sie zu einer besonders schwerwiegenden und ernstlichen Gefährdung der Gesundheit führen (OGH 2 Ob 542/92). 20

21 3 UbG: Gefährdungsjudikatur III Es ist nicht möglich, einem Patienten den Verbleib innerhalb seines gewohnten sozialen Umfeldes im Wege einer im Rahmen der Unterbringung gemäß 3 UbG vorzunehmenden Behandlung zu sichern (OGH 2 Ob 573/93). Konkreter Fall: Androhung des Verlusts des Heimplatzes bei Nicht-Unterbringung. Die Bestimmungen des UbG bezwecken auch die Vermeidung prognostizierbarer erheblicher Sachschäden, die Dritten im unlösbaren Konnex mit Gefahren gemäß 3 Z 1 UbG drohen (hier: Einschlagen Fensterscheibe, um Angehörigen den Schädel abzuschneiden ; OGH 1 Ob 247/98z). 21

22 3 UbG: Gefährdungsjudikatur IV Ernste u. erhebliche Gefährdung bejaht bei alkoholisierter Person, die unzureichend bekleidet war und sich nächtens bei -20 Grad im Freien aufhalten wollte (UVS Steiermark, /93). Zulässigkeit einer Unterbringung verneint, wenn eine Person aufgrund von Affektausbrüchen im Zusammenhang mit Alkohol die Polizeibeamten heftig beschimpft und mit ihren Armen um sich schlägt, ohne dass diese Tätlichkeiten zu einer Verletzung führen (UVS Steiermark, /96). Keine Gefährdung isd UbG bei Beschmieren der Tür der Nachbarin infolge eines Streites. Gegenstände aus dem Fenster werfen kann erst bei Erreichen bestimmten Ausmaßes als Gefährdung isd UbG angesehen werden (Anm: ivm Fremdgefahr für Menschen; LGZ Wien, 42 R 538/05m). 22

23 3 UbG: Gefährdungsjudikatur V Keine Gefahr isd UbG bei Ablehnung einer Biopsie im Rahmen zwei diagnostizierter Knoten in der Brust bei einer psychisch erkrankten Dame (UVS Steiermark, /2009). Die Unterbringung darf nicht der Abklärung einer möglichen psychischen Krankheit dienen (LG Linz, 21 R 387/14d). 23

24 Rolle der Amtsärztinnen / Amtsärzte I Ärzte im Rahmen des 8 UbG sind: 1. ein/eine im öffentlichen Sanitätsdienst stehende/r Arzt/Ärztin 2. ein Polizeiarzt / eine Polizeiärztin 3. ein Arzt / eine Ärztin einer Primärversorgungseinheit, die hierfür gemäß dem Primärversorgungsgesetz verpflichtet wurde Aufgaben im Gesetz klar umschrieben: Untersuchung und Bescheinigung, dass die Voraussetzungen der Unterbringung vorliegen. In der Bescheinigung sind im Einzelnen die Gründe anzuführen, aus denen der Arzt die Voraussetzungen der Unterbringung für gegeben erachtet. 24

25 Rolle der Amtsärztinnen / Amtsärzte II Zur Untersuchung: 1. persönlich und unmittelbar 2. Diagnostisches Mindestniveau eigene Einschätzung mit Relevanz der Fremdanamnese (Angehörige, Sanitäter, Notarzt, Polizei, mobile Pflegedienste ) 3. Entfall der Untersuchung nur bei faktischer Unmöglichkeit Was reicht nicht aus: Wortwechsel über einige Sekunden Schlussziehung ausschließlich aufgrund Informationen Dritter Blanko-Bescheinigungen pro futuro 25

26 Rolle der Amtsärztinnen / Amtsärzte III Zur Behandlung: Keine Behandlung durch Amtsärztin / Amtsarzt Bei psychiatrischem Leidensdruck und Notwendigkeit ärztlicher Hilfe => Notarzt über 144 alarmieren, oder Hausarzt/psychosozialer Notdienst (Hinweis: Spezielle Sanitäter haben Notfallmedikationskompetenz ) Notfall: unaufschiebbare ärztliche Hilfeleistung bis Eintreffen Notarzt auch durch Amtsärztin / Amtsarzt (zb Reanimation) 26

27 Weiteres Vorgehen durch Polizei Bescheinigt der Arzt ( 8 UbG) das Vorliegen der Voraussetzungen der Unterbringung, so haben die Organe des öffentlichen Sicherheitsdienstes die betroffene Person in eine psychiatrische Abteilung zu bringen oder dies zu veranlassen. Wird eine solche Bescheinigung nicht ausgestellt, so darf die betroffene Person nicht länger angehalten werden. Kein -8-Arzt verfügbar? Bei Gefahr im Verzug können die Organe des öffentlichen Sicherheitsdienstes die betroffene Person auch ohne Untersuchung und Bescheinigung in eine psychiatrische Abteilung bringen. 27

28 Reglement für alle Involvierten Der Arzt und die Organe des öffentlichen Sicherheitsdienstes haben unter möglichster Schonung der betroffenen Person vorzugehen und die notwendigen Vorkehrungen zur Abwehr von Gefahren zu treffen. Sie haben, soweit das möglich ist, mit psychiatrischen Einrichtungen außerhalb einer psychiatrischen Abteilung zusammenzuarbeiten und erforderlichenfalls den örtlichen Rettungsdienst beizuziehen. 28

29 Übergabe Psychiatrische KH-Abteilung Bescheinigung nach 8 UbG ist lediglich eine Rechtfertigung für den zwangsweisen Transport in die Klinik. UbG-Voraussetzungen werden bei Aufnahme in der Klinik erneut überprüft (Facharztstandard). Wichtig: Facharzt hat keine Bindung an präklinische Einschätzung. Nicht jede UbG-Amtshandlung mündet in einer Aufnahme ohne Verlangen. Oftmals ist der Ortswechsel bereits Deeskalation genug. 29

30 Zahlen aus

31 Abwendung UBG durch Ausschöpfen des HeimAufG?

32 Übergabe Psychiatrische KH-Abteilung Heimaufenthaltsgesetz ermächtigt das Personal in Pflege- und Betreuungseinrichtungen, in Behinderteneinrichtungen, in KH-Abteilungen außerhalb der Psychiatrien und in Einrichtungen zur Pflege und Erziehung Minderjähriger, im Bedarfsfall freiheitsbeschränkende Schutzmaßnahmen vorzunehmen. HeimAufG ist demnach UbG-light für Institutionen außerhalb der Psychiatrie! Somit ist das Argument zu hinterfragen, wenn die Einrichtung meint, sie können nicht für ausreichenden Schutz sorgen, da sie auch befugt sind, indizierten Zwang zum Schutz der Person einzusetzen. Grenzziehung, wann Unterbringung nötig, jedoch schwierig. 32

33 Gerichtsverfahren dazu BG Mödling , 23 Ha 2/17f. Heimbewohnerin, 78a, mit frontotemporaler Demenz, Desorientierung, hohe Mobilität Verhalten: Vermehrtes Rausdrängen, nachts aus dem Fenster steigen, auf der Straße im Nachthemd unterwegs, keine Verkehrstauglichkeit Heimärztin: Einzelfallmedikation delegiert an die Pflege: max. 2x/24h eine Ampulle Haldol 5mg/ml i.m. bei Weglauftendenzen Gerichtskontrolle (HeimAufG). Psychiatrische SV: Unterbringung wäre vorzuziehen gewesen, da Haldol i.m. keine Maßnahme sei, die ohne Arzt- Anwesenheit in der Langzeitpflege gegeben werden sollte. Heim kann ab dieser Schwelle die Verantwortung für die Bew. nicht mehr übernehmen. 33

34 Ziel: Interne / Traumatologie Grundsätzlich kein Vorgehen nach dem UbG möglich! Beachten der Patientenautonomie (Reversfähigkeit = Entscheidungsfähigkeit) Aber: Je mehr die Entscheidungsfähigkeit eingeschränkt ist, desto stärker tritt die Fürsorgepflicht für Gesundheitsberufsangehörigen in den Vordergrund! Polizei hat bei diesen Einsätzen keine ausdrücklichen Befugnisse nach UbG / SPG (keine Aufgabe der Sicherheitsverwaltung). Ball bei den Gesundheitsberufsangehörigen : Fachliche Auseinandersetzung, ob Freiheit oder Sicherheit der Vorrang einzuräumen ist. Hierfür entscheidend: 1) Entscheidungsfähigkeit 2) Dringlichkeit der Maßnahmeneinleitung 34

35 Vorgehensweise Fürsorge-/Schutzmaßnahme sind bei Einschränkung der Entscheidungsfähigkeit und drohender Lebens-/Gesundheitsgefahr geboten, auch wenn diese (vehement) abgelehnt werden! => KREATIVITÄT DER GESUNDHEITSBERUFSANGEHÖRIGEN GEFORDERT! Dies unter möglichster Schonung des Patienten und vordergründig zwanglos. Aber: Ultima ratio ist die angemessene Überwindung eines (körperlichen) Widerstands argumentierbar, sofern eine Lebens-/ Gesundheitsgefahr unmittelbar droht. Dies wird auch für behandlungsbedingte Freiheitsbeschränkungen im Rahmen rettungs-/notarztdienstlicher Leistungen gelten!

36 Dr.iur. Michael Halmich LL.M.