Erfolgsfaktor Budgetverhandlungen 2011 BDPK- Bundeskongress 2011

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1 MÜNCHEN LEIPZIG Erfolgsfaktor Budgetverhandlungen 2011 BDPK- Bundeskongress 2011 Dr. Christoph Seiler

2 Wie mache ich die Budgetverhandlungen zu einem Erfolg? Fokus: Interessen der Klinik Rechtliche Möglichkeiten der Klinik 100 % Ausblenden Kassensicht Zugeständnisse der Vergangenheit Verproben: Welche Positionen sind schiedsstellenfähig Reichen die Unterlagen aus, um vor der Schiedsstelle zu bestehen Unterlagen schiedsstellenfähig aufbereiten Dann erst Forderungsunterlagen abgeben Folie 2

3 Rechte wahren - die Doppelte Degression Doppelte Degression: Landesebene über die Mengensteigerung ( 10 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG) Ortsebene über den Mehrleistungsabschlag <MLA> ( 4 Abs. 2a KHEntgG neu) Politischer Wortbruch (vgl. Begründungen zum Referenten- und Regierungsentwurf) Verfassungsrechtlich zu überprüfen, ggf. Musterrechtsstreit Vergleich BSG-Urteil Sanierungsabschlag Verhältnismäßigkeit/Übermaßverbot deutlich betroffen Unbefristete Regelung deutlich kritischer Gesetzgeberisches Ermessen deutlich fehlerhaft, da widersprüchliche Argumentation Musterkläger sollten jetzt (so langsam) mal gefunden werden! Folie 3

4 Leistungssteigerungen Rahmenbedingungen/Wechselwirkung Landesebene In 2010 ff. werden nur noch tatsächlich abgerechnete BWR erlöswirksam Werden zu wenig BWR vereinbart, drohen Mehrerlösausgleiche MÜNCHEN LEIPZIG Werden zu viele Leistungen (BWR) vereinbart, sinkt der LBFW ohne realen Gegenwert Auf Landesebene sind die örtlichen Vereinbarungsdaten des laufenden Jahres Grundlage ( 10 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG) Die Kliniken in der Gesamtheit steuern unmittelbar die Entwicklung des LBFW für das Folgejahr Die örtliche Ebene sollte den LBFW nicht durch Vereinbarung von BWR belasten, die erkennbar über den Ist-Leistungen liegen werden Ziel: Vereinbarung der real zu erwartenden Leistungen Das betrifft auch Häuser mit Leistungsrückgängen Mehrmengen ja, Leermengen nein Folie 4

5 Wie sieht eine rechtskonforme Mengenprognose aus? BVerwG : Es versteht sich von selbst, dass eine Prognose sämtliche absehbaren Behandlungsfälle erfassen muss und sich nicht willkürlich auf eine Teilzahl beschränken darf SST verwenden überwiegend eine HR-Methode, die auf krankenhausindividuellen Erfahrungswerten beruht HR-Faktor monatlich des letzten Jahres oder der letzten 2-3 Jahre Der HR-Faktor Monatsdurchschnitt Monat durch x mal 12 (oder gar durch x mal 11,5) ist nicht maßgeblich Manche SST legen allerdings mal 12 als Orientierungsgröße zugrunde Folie 5

6 Mengenplanung keine Verzettelung in Einzelfragen Im Zweifel die globale Hochrechnung favorisieren! Keine Verzettelung in Einzel- Tatbestände wie Chefarztwechsel Neue Methoden Neue Zuweiser oä, DENN diese Tatbestände lassen in der Regel keine annähernd mathematisch exakte Zuordnung von BWR zu Aussagen wie Wir rechnen hier mit 20 zusätzlichen Fällen und x BWR sind i.d.r. nicht belegbar und langweilen die Schiedsstelle außerordentlich Im fortschreitenden Jahr sieht das Ist in den Einzelbereichen dann auch häufig ganz anders aus und nichts stimmt mehr Einzeltatbestände nur bringen, wenn sie nach dem Stichtag der letzten Ist-Daten wirksam werden und belegbar BWR erbringen werden Folie 6

7 Mengenvereinbarung in Bezug auf Mehrleistungen Mehrleistungen = Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden Richtig also: Vergleich Vereinbarung zu Vereinbarung Vereinbarungen, wonach das im Folgejahr (2012) höchstens das Ist (2011) zugrundezulegen ist, sind rechtswidrig und unausgewogen Folie 7

8 Mehrleistungsabschlag - Überblick Mehrleistung: Differenz Bewertungsrelationen vereinbart 2010 zu vereinbart 2011 Differenz Zusatzentgelte vereinbart 2010 zu vereinbart 2011 Technische Effekte eliminieren (Katalogeffekt) Höhe des Abschlags für 2011 fix = 30 % Entgelte mit Sachkostenanteil > zwei Drittel erfassen und ausnehmen Mehrmengen bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms ausnehmen Herausnahme einzelner Leistungen zur Vermeidung unzumutbarer Härten Nähere Einzelheiten der Umsetzung des Mehrleistungsabschlags Ausblick % Vereinbarung dies gilt aber nur für 2011 vereinbarte BWR Folie 8

9 Mehrleistung Wortlaut nicht Mehrleistung, sondern Leistungen zusätzlich im Erlösbudget Einschränkung aus dem Wortlaut und Zweck des Gesetzes: nicht jede Mehr-BWR ist eine zusätzliche Leistung Keine Anwendung Bei Wanderungen bisheriger Entgelte aus E 3 Bei Katalogeffekt (überleiten analog E 4 alt, sog. Tuschenblatt ) Katalogeffekt beachten bei DRG und bei bewerteten ZE Saldierung von E 2/E 1, da beide im Erlösbudget Folie 9

10 Mehrleistungsabschlag: Ausnahme bei mehr als 2/3 Sachkosten Ermittlung der sachkostenintensiven DRG Ermittlung der Mehrleistung, bezogen auf diese DRG MÜNCHEN LEIPZIG Ermittlung der Mehrleistung in BWR gesamt abzüglich der Mehr-BWR für sachkostenintensive DRG Folie 10

11 Mehrleistungsabschlag: Ausnahme Krankenhausplan/Invest- Programm Mehrleistung bei zusätzlichen Kapazitäten? Hier gilt die gesamte Rechtsprechung und Kommentierung zu 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 BPflV Sondertatbestand Krankenhausplan Krankenhausplan muss nicht aktuell geändert worden sein (Amtl. Begr. zur BPflV) Es können auch neue Kapazitäten innerhalb der bestehenden Planbettenzahl vereinbart werden Kapazität muss nur vom Krankenhausplan (ggf. schon länger) gedeckt sein Auch mittelbare Maßnahmen (Schließung Nachbarkrankenhaus, BVerwG) Folge: auf die zusätzlichen Kapazitäten entfallende Leistungen (BWR oder ggf. ZE) sind abschlagsfrei Der Zusammenhang zwischen den Kapazitäten und der Mehrleistung ist sachlich und rechnerisch darzulegen Folie 11

12 Härtefallklausel können die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen : Unbestimmtheit! Klausel für KHEntgG ungeeignet! Schiedsstellenfähigkeit? Voraussetzung: SST-Fähigkeit der Umsetzung des Abschlags wird generell bejaht (s. noch unten) Im übrigen hier gegeben trotz kann ; Beispiel Amtl. Begr. (Ausschuss): Finanzierung einzelner Versorgungsbereiche wäre gefährdet Versorgungsprobleme bei Transplantationen, Schwerbrand Diese Beispiele helfen nicht wesentlich weiter; es bleibt Fantasie gefragt aus dem Sachverhalt heraus argumentieren Kassen werden die Anwendung durchgehend verweigern Wirksamkeit der Klausel wird von den SST abhängen Folie 12

13 Mehrleistungsabschlag: Behandlung der Zusatzentgelte? MLA gilt für alle Leistungen, die zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden Zusatzentgelte sind im Erlösbudget enthalten ( 4 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG) Also sind ZE grundsätzlich abschlagspflichtig, aber: ZE werden in aller Regel einen Sachkostenanteil von mehr als 2/3 enthalten (Ausnahme nach 4 Abs. 2a Satz 3 neu) Für die meisten ZE wird der MLA nicht relevant Folie 13

14 Mehrleistungsabschlag - Umsetzung 4 Abs. 2a Satz 5 KHEntgG: Die näheren Einzelheiten der Umsetzung sind von den Vertragsparteien zu vereinbaren: Umrechnung der 30 % auf alle mit dem Landesbasisfallwert vergüteten Leistungen auf DRG, nicht auf ZE Ausgleichsfähigkeit unterjährig/ganzjährig s. noch unten Ggf. Vorbehalt höchstrichterlicher Feststellung der Rechts- /Verfassungswidrigkeit des Mehrleistungsabschlags Folie 14

15 Mehrleistungsabschlag Genehmigung? Genehmigungspflicht nach 14 Abs. 1 KHEntgG: Zu- und Abschläge nach 5 Dazu gehört MLA aber nicht (da Abschlag nach 4) Daher werden sich wohl einige Genehmigungsbehörden weigern, eine Genehmigung auszusprechen Hier offenkundige handwerkliche Fehler des Gesetzgebers = BMGS Genehmigungsbehörde Bayern hat bereits die Genehmigung abgelehnt Klärung bleibt abzuwarten Folie 15

16 Mehrleistungsabschlag Mengenausgleich I Mengenausgleich Klinik erbringt mehr BWR als vereinbart; Rückzahlung 65 % über Mehrerlösausgleich in diesem Fall darf der MLA nur für die vereinbarten Mehrleistungen greifen (sonst Abzug 30 % + 65 %) Klinik erbringt weniger BWR als vereinbart: Hier werden über einheitl. Prozentsatz zu viele Mehrleistungen rückvergütet, Abschlagssumme muss nachträglich spitzgerechnet werden Kassen lehnen dies ab Fixe Rechtsgrundlage besteht nicht, da MLA inbesondere nicht Bestandteil des Erlösbudgets Aber: Möglichkeit freihändiger Vereinbarung im Rahmen der Umsetzung Folie 16

17 Mehrleistungsabschlag - Mengenausgleich II Empfehlung: Fordern bzw. vor der SST beantragen Vollständiger Ausgleich zugunsten der Klinik, wenn mehr Mehrleistungen erbracht werden, als vereinbart Neuberechnung des Mehrleistungsabschlags, wenn weniger Mehrleistungen erbracht werden als vereinbart So ist sichergestellt: Es werden nur tatsächlich erbrachte Mehrleistungen beabschlagt Schiedsstelle Bayern: Kompromiss Bei Überschreitung wird zugunsten der Klinik zurückgezahlt Bei Unterschreitung muss der volle Abschlag zugunsten der Kassen bezahlt werden Dies stellt eine Art Fixbetragslösung dar Es werden ggf. auch nicht erbrachte Mehrleistungen beabschlagt Vorsicht beim Fordern zu hoher Mehrleistungen Folie 17

18 Mehrleistungsabschlag Ausgleich Zahlbetrag? MLA wird erst unterjährig oder gar nach Ablauf des Entgeltzeitraums wirksam 15 Abs. 3 stellt auf den Ausgleich von Zahlbeträgen wg. verspäteter Genehmigung ab! Rechtsgrundlage für Zahlbetragsausgleich besteht also nicht, wenn nicht genehmigungspflichtig (s.o. abhängig von dieser Streitfrage!) Auch hier Möglichkeit der freihändigen Vereinbarung im Rahmen der Umsetzung Handlungsempfehlung: Vereinbarung beider Ausgleiche im Paket, nicht isoliert den Kassen den Zahlbetragsausgleich zugestehen!!! Folie 18

19 Mehrleistungsabschlag Rechtsschutz? Wenn genehmigungspflichtig (s.o.), dann Klage gegen Genehmigungsbescheid möglich Wenn nicht genehmigungspflichtig: Klage gegen Schiedsspruch direkt Klagen setzen jeweils voraus, dass die Klinik den Mehrleistungsabschlag ganz oder teilweise nicht vereinbart Vereinbarung lässt Rechtsschutzbedürfnis entfallen Daher frühzeitig überlegen, ob der MLA ganz oder teilweise (Sondertatbestand!) angegriffen werden soll Folie 19

20 Krankenhausindividuelle Entgelte Das Gebot der Vorlage von Kalkulationen ist nicht aufgehoben Nur wer sich daran hält, ist schiedsstellenfähig aufgestellt Kein Verzicht auf Kalkulationen nach dem Motto das hat die Kassen doch schon letztes Jahr nicht interessiert Folie 20

21 Die Schiedsstelle Bestandteil der Strategie Jede Strategie benötigt Eskalationsstufen Dies ist im Entgeltgeschäft die SST Der Gegenseite muss das kommuniziert werden, indem bereits die Forderungsunterlagen so aufbereitet sind, dass sie vor der SST Erfolg haben werden Alle (Teil-)Einigungen unter Vorbehalt einer Gesamteinigung gestellt werden die SST als reale Möglichkeit diskutiert und im Verlauf der Jahre auch eingesetzt wird Folie 21

22 Die Schiedsstelle Bereinigung von Mythen ist keine Schande ist nicht hochgefährlich verschlechtert das Verhandlungklima nicht (noch weiter) Folie 22

23 Aktuelle Schiedsstellenerfahrung der Großangriff der AOK Bayern Parole: jedes Haus mit Leistungssteigerungen muss in die SST AOK By ruft flächendeckend die SST an 1. SST-Verfahren: nicht zur Entscheidung angenommen 2. SST-Verfahren: Leistungssteigerung über 20 % Weitere SST Verfahren: erhebliche Steigerungen der BWR Seither ist es ruhiger geworden Fazit: Ausgang der SST-Verfahren in aller Regel wesentlich günstiger als letztes Kassenangebot Folie 23

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Folie 24