Hinweise zu den Entgeltverhandlungen Schwerpunkte aus Sicht der Krankenkassen

Transkript

1 Hinweise zu den Entgeltverhandlungen Schwerpunkte aus Sicht der Krankenkassen Stefan Wöhrmann Abteilungsleiter Stationäre Versorgung Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), Berlin 37. Deutscher Krankenhaustag am 14. November 2014

2 Deutscher Krankenhaustag Das Generalthema des diesjährigen Krankenhaustages lautet: Beste Qualität braucht bessere Finanzierung Motto der Ersatzkassen: Schlechte Qualität braucht gar keine Finanzierung 2 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

3 Politische Themen der Ersatzkassen Qualitätsoffensive Vom Messen zum Handeln IGES-Gutachten Positionen der Ersatzkassen zur Krankenhausplanung 2014 Krankenhausplanung 2.0 RWI-Gutachten 3 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

4 Positionen der Ersatzkassen Die Ersatzkassen wollen keine Abschläge für schlechte Qualität. Dauerhaft schlechte Qualität soll weder erbracht noch finanziert werden. Die Ersatzkassen setzen sich für Qualitätsvereinbarungen ein. Die Ersatzkassen wollen das Leistungsspektrum innerhalb des Versorgungsauftrages schiedsstellenfähig vereinbaren können. Die Ersatzkassen wollen Innovationen nur in ausgewiesenen Innovationszentren mit Evaluationsverpflichtung einführen lassen. 4 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

5 Themenblöcke 1. Krankenhaus- reform 2. Rahmen- bedingungen 8. Innovationen 3. Mehrleistungs- Budget- und Entgeltabschläge verhandlungen Morbidität Qualität 4. Leistungsplanung 6. Zentren und Schwerpunkte 5. Sicherstel- lungszuschläge 5 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

6 1. Krankenhausreform I Für die geplante Krankenhausreform sind laut Koalitionsvertrag u. a. folgende Themen vorgesehen: Qualität Mengenproblematik Investitionskosten Personal Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Krankenhausreform wird frühestens Ende d. J. Ergebnisse konsentieren. Es bleibt abzuwarten, ob es eine Reform oder ein Reförmchen wird! Das letzte Verhandlungsjahr vor der Reform lässt eine gewisse Ruhe erwarten. 6 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

7 2. Rechtliche Rahmenbedingungen (KHEntgG) Der Versorgungszuschlag nach 8 Abs. 10 KHEntgG wird verlängert. Der Orientierungswert liegt mit 1,44 Prozent wieder unter der Grundlohnrate (2,53 Prozent). Damit wurde der Veränderungswert in Höhe von 2,53 Prozent vereinbart. Der Mehrleistungsabschlag in Höhe von 25 Prozent bleibt nach 4 Abs. 2a KHEntgG bestehen und soll nunmehr mit dreijähriger Wirkung vereinbart werden. Krankenhausindividuell ermittelte Zu- und Abschläge werden nach 14 genehmigungspflichtig (keine Spaltung des Rechtsschutzes mehr). 7 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

8 Ausgaben Preis Menge Struktur Landesbasisfallwert Hausindividuelle Entgelte (hoher Verhandlungsaufwand und geringes Volumen) X Mehrleistungsabschlag 4 Abs. 2 a KHEntgG (3-jährig) Festpreise regulieren keine Mengen Fehlbelegung X Leistungsstruktur Versorgungsauftrag Berücksichtigung von Mindestmengen und G-BA-Richtlinien Ausgleichsregelungen 8 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

9 Entgeltdifferenzierungen Entgelt-Bereich Entgelte Entgeltartenschlüssel Vereinbarungen Anteil DRG nach Anlage 1 a/b/c ,78% Zusatzentgelte nach Anlage ,51% unbewertete DRG nach Anlage 3 a/b ,30% krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach Anlage ,79% Zusatzentgelte für NUB nach 6 (2) KHEntgG ,16% gesonderte Zusatzentgelte nach 6 (2a) KHEntgG ,03% Sonstige teilstationäre Entgelte (DRG) ,75% Besondere Einrichtungen ,67% Summe ,00% 9 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

10 3. Mehrleistungsabschläge I Keine Verhandlungen zur Abschlagshöhe, da ein fester Satz von 25 Prozent vorgesehen ist. Zunächst gab es eine Begrenzung auf die Jahre 2013 und Forschungsauftrag Menge sollte ab 2015 zu einer Neuregelung führen Der Forschungsauftrag hat bislang keine grundlegende gesetzliche Änderung bewirkt wurde die Regelung verlängert und die dreijährige Wirkung des Abschlages im KHEntgG aufgenommen. Bis auf weiteres soll nach den Vorstellungen der Bund- Länder-AG die Mehrleistungsabschläge immer dreijährig vereinbart werden. 10 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

11 3. Mehrleistungsabschläge II Ausnahmetatbeständen wie bisher: Sachkostenanteil > 2/3 Transplantationen Mehrkapazitäten wegen Krankenhausplanung oder Investitionsprogramm der Länder Unzumutbare Härten Besondere Qualitätsvereinbarungen 11 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

12 3. Mehrleistungsabschläge VI Dreijährige Wirkung bzw. Vereinbarung der Abschläge: Aus Kassensicht bezieht sich der Abschlag auf das absolute Finanzvolumen der Jahre (3 x 25 Prozent). Die Regelung dürfte höchst unterschiedlich interpretiert werden. Der Mehrleistungsabschlag hat bisher kaum Wirkung auf die Mengenentwicklung entfaltet. Das Interesse der Krankenhäuser einen dreijährigen Mehrleistungsabschlag zu vereinbaren, dürfte schwinden. 15 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

13 kumulierte Steigerung 4. Leistungsplanung I 20,0% Casemixentwicklung in den LBFW-Vereinbarungen 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% BAW BAY BER BBG BRE HH HES M-V NDS NRW RPF SAA SAC S-AN SH THG 2009/ / / / / vdek Abteilung Stationäre Versorgung

14 4. Leistungsplanung II Ist das Ende der Fahnenstange erreicht? Grundsätzlich sind weiterhin steigende Bewertungsrelationen zu erwarten. Die Anstiege der Bewertungsrelationen, die beim LBFW vereinbart werden, sind deutlich rückläufig: 2009/2010: 3,6 Prozent 2010/2011: 2,9 Prozent 2011/2012: 2,6 Prozent 2012/2013: 2,0 Prozent 2013/2014: 0,7 Prozent 17 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

15 4. Leistungsplanung III Jahr Anteil Kurzlieger (VWD<=3) Anteil Fälle mit max. einer Übernachtung Anteil 24h- Fälle Anteil Fälle mit Aufn.&Entl. an einem Kalendertag ,84% 14,96% 6,94% 2,84% ,06% 15,36% 7,02% 2,83% ,02% 15,41% 6,92% 2,77% ,03% 15,78% 6,93% 2,70% ,89% 16,11% 6,87% 2,63% ,98% 16,53% 6,94% 2,65% 2014, 1.HJ 45,76% 16,75% 6,83% 2,56% 18 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

16 5. Sicherstellungszuschläge I Sicherstellungszuschläge sind kein Inselphänomen mehr. Es liegen derzeit 29 Vereinbarungen vor. In der Regel wurde ein Zuschlag pro Fall von etwa 120 bis 195 Euro vereinbart. Das Gesamtvolumen ist noch überschaubar (6 Mio. Euro). Die GKV wird sich der Diskussion um Sicherstellungszuschläge stellen. 19 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

17 5. Sicherstellungszuschläge II Position der Ersatzkassen: Sicherstellungszuschläge sind grundsätzlich eine gute Sache, wenn diese tatsächlich gerechtfertigt sind. Es fehlen einheitliche Kriterien, was Sicherstellung im Kontext der Budgets von Krankenhäusern heißt u. a.: Abteilungs- vs. Krankenhausdefizit (Defizit in einer FA führt zum Gesamtdefizit eines Hauses). Die defizitäre Abteilung sollte im Krankenhausplan ausgewiesen sein und das Krankenhaus muss an der Notfallversorgung teilnehmen. Kein Sicherstellungszuschlag aufgrund erhöhter Qualitätsanforderungen! hohe Qualität ist eine Selbstverständlichkeit 20 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

18 6. Zentren und Schwerpunkte Zentrumszuschläge werden insbesondere für die Bereiche Kinderonkologie, Brustzentren und Perinatalversorgung gefordert. Formulierungen des G-BA, wie die Behandlung sollte in Zentren stattfinden, werden von den Krankenhäuser aufgegriffen. Es fehlt eine Ausweisung von Zentren und Schwerpunkten nach bundeseinheitlichen Kriterien in den Krankenhausplänen. Strittig ist der Begriff der besonderen Leistungen. Aktuell gibt es bundesweit SST-Verfahren für verschiedene Bereiche mit unterschiedlichen Ausgängen. 21 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

19 Ist ein Zentrum noch etwas Besonderes? 231 Krankenhäuser rechnen 2014 mit den Ersatzkassen Zentrumszuschläge ab. Das sind ca. 12 Prozent aller Krankenhäuser. Der Betrag reicht von 0,03 bis 4,64 Prozent auf jeden abzurechnenden Fall. Die Brustzentren in NRW rechnen Euro zusätzlich pro Fall ab. 22 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

20 7. Qualität Die Operationalisierung von G-BA-Beschlüssen und - Richtlinien in den Entgeltverhandlungen wird vorangetrieben. Die Ersatzkassen bereiten Qualitätsergebnisse zur Nutzung in Entgeltverhandlungen auf. Punktuell wird eine qualitäts- und evidenzorientierte Einführung von Innovationen betrieben. Beteiligung am Endoprothesenregister Qualitätsvereinbarung kathetergestützte Aortenklappenimplantationen (TAVI) Analyse von Studien und Durchsetzung des Leistungsausschlusses einer Methode (renale Denervation) 23 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

21 Qualität in den Budgetverhandlungen - Standardroutine Erfüllt ein Krankenhaus die Richtlinien des G-BA mit Qualitätsanforderungen bzw. die Mindestmenge? Möchte das Krankenhaus Leistungen mit OPS-Komplexcodes mit besonderen Qualitätsanforderungen erbringen? Hat das Krankenhaus alle Daten der externen stationären QS geliefert? Prüfung der Vollzähligkeit über einen Soll-Ist- Abgleich! Lieferquote unter 95 bzw. 100 Prozent? Abschläge müssen berechnet und über die Erlösausgleiche verrechnet werden! 24 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

22 Qualität in den Budgetverhandlungen Der G-BA ist rechtlich legitimiert, Qualitätsanforderungen zu definieren. Aber was passiert, wenn der G-BA der tatsächlichen Entwicklung um viele Jahre hinterherhinkt? Mindestqualitätsanforderungen sind nicht definiert, obwohl es Leitlinien etc. gibt. Die Qualitätsmessung zeigt, dass bestimmte Krankenhäuser dauerhaft schlechte Qualität bringen. Vermeintliche Innovationen werden eingeführt, doch Qualität und Wirksamkeit fehlen. 25 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

23 Aufbereitung von Qualitätsergebnissen Indikatoren und Statistik verständlich erklärt Medizinischer Hintergrund Fallzahlentwicklung Was wurden für Qualitätsindikatoren erhoben? Was war das Ergebnis des strukturierten Dialogs? Gab es eine Risikoadjustierung? 26 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

24 27 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

25 Renale Denervation Interventionelles kathetergestütztes Verfahren für Patienten mit nicht beherrschbarem Bluthochdruck ( therapieresistent ) Die Methode wurde sehr schnell in Deutschland eingeführt. Die Wirksamkeit der Methode wurde kürzlich mit einer Studie aus den USA widerlegt (randomisierte, kontrollierte Studie mit Placeboeingriff, Symplicity HTN-3). Das Qualitätsgebot des SGB V ist damit nicht erfüllt. Die Leistung wird nicht mehr vereinbart und nicht mehr bezahlt. Hierüber wurden die Krankenhäuser informiert. 28 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

26 7. Qualität Mindestmengen I Mindestmengen machen in bestimmten Leistungsbereichen Sinn. Die Politik wirft den Krankenkassen vor, das Instrument nicht konsequent zu nutzen. Es fehlen jedoch rechtsverbindliche Grundlagen! Systemimmanente Fehlanreize müssen beachtet werden. Die Ersatzkassen finanzieren nur die Leistungen von Krankenhäusern, die die Mindestmengen erfüllen. 29 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

27 7. Qualität Mindestmengen II Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Lebendspende): 28 Zulassungen Nierentransplantation (inkl. Lebendspende): 37 Zulassungen Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus: 283 Zulassungen Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas: 481 Zulassungen Stammzellentransplantation: 78 Zulassungen Kniegelenk Totalendoprothesen (Prüfung ausgeschaltet): 933 Zulassungen 30 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

28 8. Innovationen I Jahr Entgeltschlüssel Vereinbarungen NUB Status vdek Abteilung Stationäre Versorgung

29 8. Innovationen II Integration von NUB-Leistungen Integration in Klassifikation als bewerte ZE als nicht bewerte ZE Summe NUB Status 1 Vorjahr Anteil der Rückführung 32% 34% 11% 15% 19% 7% 32 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

30 Innovationen III Status Anzahl Methoden Abw % % % % ohne % mehrere % % 33 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

31 Innovationen IV Status Anzahl Anträge Abw % % % % ohne % mehrere % % 34 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

32 Innovationen V Bettenklasse Anzahl KH Anzahl NUB NUB je KH.unbekannt bis bis bis bis bis bis bis und mehr vdek Abteilung Stationäre Versorgung

33 Innovationen VI Jahr Anzahl KH Uni Anzahl KH Nicht-Uni vdek Abteilung Stationäre Versorgung

34 Innovationen VII Anzahl vereinbarter NUB Anzahl KH Uni Anzahl KH Nicht-Uni bis oder bis bis über vdek Abteilung Stationäre Versorgung

35 Psychiatriebereich 38 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

36 Rechtliche Rahmenbedingungen (Psych-EntgG) Der optionale Umstieg auf das Psych-Entgeltsystem ist seit 2013 möglich. Die Optionsphase wurde um zwei Jahre verlängert. Die betroffenen Einrichtungen müssen PEPP erst ab 2017 verpflichtend anwenden. Den Optionshäusern werden budgetäre Anreize gesetzt. In den zwei Jahren der Verlängerung wird das PEPP-System durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) grundsätzlich geprüft. Gegebenenfalls werden Alternativen entwickelt. 39 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

37 Medizinisch leistungsgerechte Obergrenze In der budgetneutralen Phase erfolgen die Verhandlungen grundsätzlich nach der 2-Säulen-Theorie. Medizinisch leistungsgerechtes Budget vs. Obergrenze (Grundlohnsumme) Der Orientierungswert beinhaltet die durchschnittlichen Kostensteigerungen der Krankenhäuser (Personal- und Sachkosten). Hierdurch wird die Grenze zwischen Obergrenze und medizinisch leistungsgerechtem Budget aufgelöst. medizinisch leistungsgerechte Obergrenze 40 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

38 Medizinisch leistungsgerechte Obergrenze II bisherige Systematik neue Systematik Obergrenze med./leistg. Budget med./leistg. Obergrenze Budget VJ = Budget VJ Budget VJ = +/- Korrektur +/- Korrekturen < + VR (GLS) + Kostensteigerungen > + Ausnahmetatbestände +/- Ausnahmetatbestände = Budget VBJ = Budget VBJ +/- Korrekturen + Doppelter Veränderungswert (inkl. Kostensteigerungen) +/- Ausnahmetatbestände = Budget VBJ 41 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

39 Doppelter Veränderungswert 2015 und 2016 kommt der doppelte Veränderungswert zur Anwendung. Der doppelte Veränderungswert kann zur Ausfinanzierung der Psych-PV benutzt werden. Eine nachhaltige Nachweispflicht zur tatsächlichen Personalbesetzung ist dabei von hoher Bedeutung. 42 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

40 Leistungsplanung (PEPP-System) Laufende Verhandlungen zu den AEB-Formularen Der Pauschalierungsgrad aus dem vorgegebenen Entgeltkatalog muss sich in der AEB wiederfinden. Die neuen Vergütungsklassen müssen transparent sein. Es muss erkennbar sein, im Rahmen welcher Leistungen die neuen ergänzenden und mit Bewertungsrelationen gewichteten Entgelte (ET) erbracht werden. Der Detailierungsgrad wird je nach Verhandlungserfordernis unterschiedlich bestimmt werden. 43 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

41 Leistungsplanung (PEPP-System) Die Leistungsplanung wird aufgrund der Systemumstellung in 2015 in der Budgetplanung und damit in den Verhandlungen zum Problem. Das Behandlungsgeschehen wird zunehmend durch monetäre Anreize bestimmt. Die Abrechnung von Zusatzentgelten wird ansteigen. Die Abrechnungsfähigkeit von Aufnahme- und Entlassungstag wird bei Kurzlieger zu Mengenausweitungen führen. Ausgleichs- und Berichtigungsregelungen gewinnen insgesamt an Bedeutung. 44 vdek Abteilung Stationäre Versorgung

42 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Stefan Wöhrmann Leiter der Abteilung Stationäre Versorgung vdek Askanischer Platz Berlin Tel.: 030/