Hochschulambulanzen. Handlungsbedarf aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes. VUD Frühjahrsforum 2015 Berlin

Transkript

1 Hochschulambulanzen Handlungsbedarf aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes VUD Frühjahrsforum 2015 Berlin Dr. Wulf-Dietrich Leber Abteilung Krankenhäuser

2 Gang der Handlung 1. Ambulante Krankenhausleistungen 2. Hochschulambulanzen als Versorger 3. Vergütung von Hochschulambulanzen 4. Anmerkungen zur aktuellen KH-Reform 5. Zwischenfazit GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 2

3 Ambulante Krankenhausleistungen Ein Jahrhundertthema zunächst wenig Beschränkungen für ambulante Krankenhausleistungen ab 1930: Kassenarztmonopol - Brüningsche Notverordnung - Aufbaugesetzgebung - Kassenarztrecht 1955 ab 1989: Reconquista Rückeroberung der ambulanten Versorgung durch das Krankenhaus - fast jährlich neue Rechtsformen für ambulante Krankenhausleistungen ab 2012: erstmals gleicher Rechtsrahmen für Krankenhäuser und Niedergelassene bei 116b-Leistungen GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 3

4 Ambulant-stationärer Grenzbereich MVZ 95 Abs. 2 SGB V Ermächtigungen 116 SGB V ff. Teilstationär 39 SGB V Vertragsärzte Amb. spezialfachärztl. Vers. 116b SGB V (neu) Integrierte Vers. 140 a-f SGB V Honorarärzte VStG 115a, 115b SGB V 2 KHEntgG Belegärzte 121 Abs. 2 SGB V Ambulante Versorgung bei Unterversorgung 116 a SGB V Amb. Leistung im KH 116 b SGB V (alt) Psychiatrische Institutsamb. 118 SGB V Spezialamb. an Kinderkliniken 120 SGB V DMP 137 f SGB V Vor- und nachstationär 115 a SGB V Ambulantes Operieren 115 b SGB V Hochschulambulanzen 117 SGB V Geriatr. Institutsamb. 118a SGB V Sozialpädiatr. Zentren 119 SGB V Krankenhäuser Praxiskliniken 115 SGB V Notfallambulanzen EBM Med. Behandlungsz. 119c SGB V GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 4

5 GKV-Ausgaben für ambulante Leistungen der Krankenhäuser Quelle: KJ1 GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 5

6 GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 6

7 Gang der Handlung 1. Ambulante Krankenhausleistungen 2. Hochschulambulanzen als Versorger 3. Vergütung von Hochschulambulanzen 4. Anmerkungen zur aktuellen KH-Reform 5. Zwischenfazit GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 7

8 Universitätsklinika in der Bund-Länder-Arbeitsgruppe Statt einer institutionsbezogenen Förderung wird eine Reihe von Einzelmaßnahmen vorgeschlagen. GKV-Position: Ein Uni-Zuschlag kommt zum Glück nicht. Das bedeutet sechs mal DKG-Infight: Verbesserung der Abbildung in der Kalkulation Extremkostenfälle Notfallversorgung Zentren und Schwerpunkte Zuschläge für gute Qualität Hochschulambulanz GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 8

9 Hochschulambulanzen im Finanztableau Finanzwirkung (in Mio. Euro) Kommentar Hochschulambulanzen und Begrenzung des Investitionsabschlags Strukturfonds zur Verbesserung der Versorgungsstruktur %ige Steigerung der bisherigen Ausgaben Fortsetzung des Fonds nach 2018 offen Den Hochschulambulanzen wird nicht geholfen, weil Gesundheitspolitik diese für besonders förderungswürdig halten. Es wird ihnen geholfen, weil die Defizite der Unis direkt in die Landeshaushalte laufen. GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 9

10 Neu: Erweiterter Behandlungsumfang Gesetzentwurf 117 Absatz 1/2 SGB V - Erweiterung Behandlungsumfang: Teilnahme an vertragsärztlicher Versorgung kraft Gesetzes Forschung u. Lehre grdsl. ohne Überweisungsgebot, dafür ärztliche Behandlung/Untersuchung von Personen, die wegen Art, Schwere, Komplexität Erkrankung einer HSA-Behandlung bedürfen, nur auf Überweisung betrifft gleichermaßen psychologische Universitäten und psychotherapeutische Ausbildungsstätten (PsychThG?) Überweisung Bei Forschung und Lehre Bei ärztlicher Behandlung Bei ärztlicher Behandlung Überweisung GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 10

11 Wie gut sind die Hochschulambulanzen als Versorger? Erreichbarkeit Patientenfreundliche Arbeitsabläufe Persönliche Betreuung des Patienten Nachweisliche Qualitätsstandards Effizienz. GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 11

12 Erreichbarkeit von Universitätsstandorten PKW-Fahrzeit > 60 Min Min Min Min Min 0-10 Min Universitätsstandort Darstellung: PLZ-5 Ebene GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 12

13 Erreichbarkeit von Universitätsstandorten nach Bevölkerungsperzentilen Erreichbarkeit Perzentil Fahrzeit Fahrstrecke 5% 8,7 4,6 10% 12,2 7,4 20% 18,1 15,1 30% 23,7 24,0 40% 29,1 33,5 50% 35,1 43,5 60% 41,3 54,6 70% 48,6 66,7 80% 56,9 81,6 90% 68,4 103,1 95% 78,5 121,5 99% 100,0 177,5 100% 168,0 276,0 Das bedeutet, dass fast 20 % der Bevölkerung länger als eine Stunde zur nächsten Hochschulambulanz benötigt. Einwohner gesamt GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 13

14 Hochschulambulanz auf drei Säulen Hochschulambulanz Forschung Zentrum Lehre GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 14

15 GKV-Vorschlag: Separate Regularien für Zugang Forschung Kriterium freier Zugang für alle Versicherten, die Teil einer Studie sind oder dafür rekrutiert werden Zentrum Zugang via Überweisung und Eingrenzung auf bestimmte schwere Diagnosen und Prozeduren (ähnlich wie in den ASV-Konkretisierungen) Lehre Breites Patientenspektrum mit einer an der Studentenzahl orientierten Mengengrenze GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 15

16 Gang der Handlung 1. Ambulante Krankenhausleistungen 2. Hochschulambulanzen als Versorger 3. Vergütung von Hochschulambulanzen 4. Anmerkungen zur aktuellen KH-Reform 5. Zwischenfazit GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 16

17 Was tun Hochschulambulanzen? Wofür werden sie bezahlt? Eines ist auf Anhieb erkennbar: Die Hochschulambulanzen sind eine vergütungstechnische Schmuddelecke. Nur teilstationär ist es noch schlimmer. Als Vergütung dominiert die Quartalspauschale ohne Ansehen des Patienten. Differenzierte Vergütungssysteme finden sich in Baden- Württemberg, sind aber auch dort klinikbezogen. GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 17

18 Entgeltdifferenzierung 350 Anzahl unterschiedlicher Entgelte (Datenjahr 2014) Entgelte Mittelwert GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 18 Quelle: WIdO Stand 04/2015

19 TOP 10 Entgelte = 54 % Gesamterlöse Bezeichnung Entgelte Anzahl HSA Erlösanteil HSA Gesamt Quartalspauschale 31 42,1% Zuschlag CT 9 2,3% Quartalspauschale Sprechstundenbedarf 12 2,1% Zuschlag MRT 9 2,0% Tagespauschale Onkon/Hämatoonkologie 2 1,1% Katalogleistung Augenheilkunde 1 1,1% Quartalspauschale Augenheilkunde 3 0,8% Notfallpauschale 4 0,7% Quartalspauschale Dermatologie 3 0,6% Quartalspauschale Klinische Chemie, Labordiagnostik 3 0,6% bis zu 820 unterschiedliche Entgelte < 0,6 % GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 19 Quelle: WIdO Stand 04/2015

20 Fallkosten je Quartal 250 durchschnittliche Fallkosten (Datenjahr 2014, je Qu.) , , Mittelwert GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 20 Quelle: WIdO Stand 04/2015

21 Ein Vorschlag: Gebührenordnung für Hochschulambulanzen 50 % Mehrausgaben sind nur zu rechtfertigen, wenn man auch weiß, wofür das Geld ausgegeben wird. Grundprinzipien: Bundesweit gültige Relativgewichte auf empirischer Basis (InEK-Kalkulation?), Preise vor Ort Mittlere Komplexität (z. B. 5 Schweregerade für 50 unterschiedliche Ambulanzen) Ergänzende Entgelte vor Ort Grouper auf der Basis einer sauberen Kodierung GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 21

22 Anzahl kodierter Diagnosen 2,0 Anzahl Diagnosen je Fall 1,8 1,73 1,6 1,4 1,2 1,0 1,07 1,24 0,8 0,6 0,4 0,2 0, Durchschnitt Quelle: WIdO Stand 04/2015 GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 22

23 Morgendämmerung in puncto Transparenz Kosten: Seit 2013 gibt es in der KV 45 ein Konto für Hochschulambulanzen. Abrechnung: Seit 2013 existiert regelhaft eine elektronische Abrechnung (DTA). Ausgaben HSA (KV 45) Aber: Bislang sind die Entgeltvereinbarungen für Hochschulambulanzen nicht veröffentlicht. Bislang erscheint nichts Aussagekräftiges über Hochschulambulanzen in den Qualitätsberichten. Bislang gibt es kein QS-Verfahren für Hochschulambulanzen. Bislang gibt es keine Kodierregeln. GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 23

24 Gang der Handlung 1. Ambulante Krankenhausleistungen 2. Hochschulambulanzen als Versorger 3. Vergütung von Hochschulambulanzen 4. Anmerkungen zur aktuellen KH-Reform 5. Zwischenfazit GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 24

25 BLA-Eckpunkte Teil 1: Krankenhausplanung/Qualität und Sicherstellung 1.1 Qualität als Kriterium in der Krankenhausplanung 1.2 Einhaltung Qualitätssicherungsrichtlinien des G-BA 1.3 Mindestmengen 1.4 Qualitätszuschläge und -abschläge 1.5 Qualitätsverträge 1.6 Qualitätsberichte Krankenhäuser 1.7 Beteiligung Länder bei Beschlüssen des G-BA zur QS; Auftragserteilung an das QS-Institut 1.8 Sicherstellungszuschläge; Erreichbarkeitsorientierte Versorgungsplanung 1.9 Notfallversorgung 1.10 Besondere Vergütung von Zentren 1.11 OP-Checklisten 1.12 Zweitmeinung 1.13 Klinische Sektionen 1.14 Transplantationsregister und Implantateregister 1.15 Neue Methoden 1.16 Weiterentwicklung der spezialfachärztlichen Versorgung GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 25

26 Mindestmengen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V Jährliche Leistung Mindestmenge 20 Lebertransplantation 25 Nierentransplantation 10 Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus 10 Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas 25 Stammzelltransplantation 50 Kniegelenk-Totalendoprothese (aktuell ausgesetzt) - Koronarchirurgische Eingriffe (Katalogaufnahme ohne konkrete Mindestmengenfestlegung) 30 Versorgung von Früh-/Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht < g (aktuell 14) Wenn die nach Satz 1 Nr. 2 erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen entsprechende Leistungen nicht erbracht werden. GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 26

27 Jede Menge, kleine Mengen: Krankenhäuser in Hessen Fälle > MiMe: 70 Krankenhäuser < MiMe: 22 Krankenhäuser Krankenhäuser Daten: 2012 GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 27

28 Sommerstrukturgespräch Unabhängig von den Budgetverhandlungen bedarf es vor dem Budgetjahr einer Prüfung der Struktur- und Prozessqualität (MiMe, TAVI ) Jahr xxx1 Jahr xxx2 Jahr xxx3 Datenzusammenführung Prüfung, Verhandlung Internet GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 28

29 1.4 Qualitätszuschläge und - abschläge DKG-Position: Schlechte Leistungen werden durch Vergütungsabschläge nicht besser. GKV-Position: aber sie werden seltener! GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 29

30 GKV-Spitzenverband: Struktur- und Ergebnisqualität Zuschlag für die Besten? Strukturqualität Ergebnisqualität Abschlag für die Schlechtesten? Inakzeptable Ergebnisqualität Mindestanforderungen Ausschluss Keine Leistungserbringung zu Lasten der GKV GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 30

31 DRG-QS-Kreuztabelle QS-Score DRG-Cluster GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 31

32 1.8 Sicherstellungszuschläge Erreichbarkeitsorientierte Versorgungsplanung Der G-BA legt bis bundeseinheitliche Vorgaben für die Gewährung von Sicherstellungszuschlägen fest. Kleine Revolution: Nicht mehr das Land, sondern der G-BA legt fest, was ein notwendiges Krankenhaus ist. GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 32

33 Von der Landesplanung zur Marktregulierung Gestern Ein fürsorglicher Landesvater baut überall dort, wo Landeskinder stationärer Behandlung bedürfen, ein Krankenhaus. Er achtet auf Trägervielfalt. Er passt auf, dass die Behandlung überall gut ist. Morgen Der G-BA als Regulierungsbehörde definiert die Erreichbarkeiten und damit die notwendigen Krankenhausstandorte. Das Kartellamt als Regulierungsbehörde regelt die Trägervielfalt. Der G-BA und QTiG regeln als Regulierungsbehörden die Strukturen und Prozesse. GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 33

34 Landesbasisfallwerte (LBFW) 2014 LBFW auf der unteren Korridorgrenze LBFW oberhalb des Korridors LBFW im Korridor GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 34

35 Faire Krankenhausvergütung Kosten- und Produktivitätsentwicklung müssen im Landesbasis- bzw. Bundesbasisfallwert berücksichtigt werden. Ja, die Kostensteigerung je Blinddarmoperation sollten in vollem Umfang bezahlt werden. Aber bitte die Kostensteigerung je Fall!!! (genauer: je Casemixpunkt) GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 35

36 Divergenzproblem! Divergenz GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 36

37 Rückläufige Investitionen der Bundesländer Gesamtinvestitionskosten abgeleitet aus InEK-Kalkulation: ca. 6 Mrd. Euro! Betriebsmittel für Investitionen fehlverwendet: ca. 3 Mrd. Euro GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 37

38 Strukturbereinigung einleiten Dänemark Niedersachsen 40 KH 170 KH 5,6 Mio. Einwohner Fläche: Quadratkilometer 7,8 Mio. Einwohner Fläche: Quadratkilometer GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 38

39 Neue Aufgaben für den GKV-Spitzenverband Neue Aufgabe G-BA Indikatoren für die Krankenhausplanung Einhaltung der QS-Richtlinien des G-BA Qualitätszu- und abschläge Qualitätsverträge Sicherstellungszuschläge Notfallversorgung Zweitmeinung Weiterentwicklung von Aufgaben des G-BA Mindestmengenregelung Qualitätsbericht OP-Checklisten (QM-Richtlinie) Bewertung von Medizinprodukten mit hoher Risikoklasse Aufgaben für die Selbstverwaltung Qualitätszu- und abschläge (Vergütung) Notfallversorgung (Vergütung) Zentrumszuschläge (Konzept) Klinische Sektionen Repräsentative Kalkulationsstichprobe Sinkende Sachkosten Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag Absenkung von Bewertungsrelationen Empfehlungen zum LBFW Expertenkommission Pflege Hochschulambulanzen Strukturfonds GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 39

40 GKV-Bewertung der KH-Reform Es ist eine Krankenhausreform, aber keine große. Ungelöst ist das Problem rückläufiger Länderinvestitionen. Qualitätsorientierung ist gut, wirkt aber erst langfristig. Einiges ist rückwärts gewandt, so z. B. das Pflegesonderprogramm und der Trend zu hausbezogenen Basisfallwerten. Der Strukturfonds ist nur ein Startschuss aber immerhin. Die Reform ist voller Vertrauen in die gemeinsame Selbstverwaltung (rund zwei Dutzend neue Aufgaben). Die finanzielle Mehrbelastung ist beitragsrelevant. Leider ist der Anteil für strukturelle Reformen zu klein. GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 40

41 Gang der Handlung 1. Ambulante Krankenhausleistungen 2. Hochschulambulanzen als Versorger 3. Vergütung von Hochschulambulanzen 4. Anmerkungen zur aktuellen KH-Reform 5. Zwischenfazit GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 41

42 Zwischenfazit Das erweiterte Versorgungsspektrum von Hochschulambulanzen ist Teil eines allgemeinen Trends zur Öffnung von Krankenhäusern. Hochschulambulanzen sind (bislang?) nicht wirklich gute Versorger. Der VSG-Finanzsegen ist Länderfinanzpolitik mehr nicht. Das Tätigkeitsspektrum für Hochschulambulanzen wird für die drei Säulen Forschung, Zentrumsversorgung und Lehre separat zu definieren sein. Die Hochschulambulanz der Zukunft wird kein Kodier- und QS-freier Raum mehr sein können. Wir brauchen eine bundeseinheitliche Gebührenordnung für Hochschulambulanzen nicht zu kompliziert, aber mit Grouper. GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 42

43 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. GKV-Spitzenverband - Wulf-Dietrich Leber Seite 43