Patientenerwartungen - Erkenntnisse aus der Forschung und Implikationen für die Praxis

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1 Patientenerwartungen - Erkenntnisse aus der Forschung und Implikationen für die Praxis Claudia M. Witt, MD, MBA Prodekanin Interprofessionalität Direktorin und Professorin UniversitätsSpital Zürich Professor, Center for Integrative Medicine University of Maryland School of Medicine, Baltimore Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie Charité Universitätsmedizin Berlin

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3 Szenario 1 Ich werde ihnen gleich eine Infusion mit einem Schmerzmittel anhängen, dann sollte es sofort besser werden!

4 Placeboeffekte Ansprechraten: Variieren (je nach Diagnose und Outcome) 1 Können zwischen 10 und 60% liegen 2 Depression bis zu 70% der Patienten 3,4 Schlafstörung: Placebowirkung 65% der Arzneiwirkung 2 Höher bei patient-reported Outcomes als bei Biomarkern 5 1 Schedlowski et al Pharmacol Rev Rief und Winkler Sleep Kirsch et al PLoS Med 2008, 4 Rief et al Drug Saf Meissner 2005

5 Szenario 2 Ich muss Sie darauf hinweisen, dass die Medikamente zur Gewichtszunahme führen können!

6 Noceboeffekte Aufklärung über Nebenwirkungen in Studien Systematic review zu Migräne: Anzahl Adverse Events in Placebogruppe war hoch und Profil ganz ähnlich wie Verumgruppe. 1 Meta-Analyse zur Fibromylagie: Noceboeffekte führen zu vermehrten Adverse Events und Drop-outs. 2 1 Amanzio et al Pain 2009, 2 Häuser et al Clin J Pain 2012,

7 Noceboeffekte Effekte in experimentellen Studien Effektgrössen Verbale Suggestion + Konditionierung: 0,76-1,17 Nur verbale Suggestion: 0,64 0,87 <0,3 kleiner Effekt 0,3-0,8 mittlerer Effekt >0,8 grosser Effekt Petersen et al Pain 2014

8 Noceboeffekte Aufklärung über Nebenwirkungen in der Praxis Männer mit benigner Prostatahyperplasie, die einen alpha- Blocker einnehmen - Gruppe 1: Es könnte erektile Dysfunktion und reduzierte Libido zur Folge haben - Gruppe 2: keine Info darüber informierte Gruppe 43% erektile Dysfunktion versus 15% in nicht-informierter Gruppe Mondaini et al J Sex Med 2007

9 Problem - Nichtinformation Rechtlich problematisch Patienten wollen meist mehr Information als Ärzte Ihnen geben 1 Zurückhaltung von Information (paternalistische Arzt- Patientenbeziehung) Wenn man Patienten fragt ist Wahrscheinlichkeit hoch, dass sie es wissen wollen 2 1 Faden et al Medical Care 1981, 2 Ainslie 2001

10 Positives Framing der Information Influenzaimpfung - Gruppe 1: Prozent die keine Influenza bekommen und Prozent die keine Nebenwirkungen haben - Gruppe 2: Prozent die Influenza bekommen und Prozent die Nebenwirkungen bekommen Kein Unterschied in Impfentscheidung aber mehr Nebenwirkungen in Gruppe 2 O Connor et al J Clin Epi 1996

11 Schedlowski et al Pharmacol Rev 2015

12 Erwartungen Therapieoutcome

13 Offene vs. verdeckte Schmerzmittelgabe I Therapiebeginn Colloca L Lancet Neurol 2004

14 Offene vs. verdeckte Schmerzmittelgabe II Therapieende Colloca L Lancet Neurol 2004

15 Einfluss der Erwartung auf Akupunkturergebnis Responderraten (50% Besserung) 864 Patienten % Patienten mit 50% Besserung hohe Erwartung OR 2.0 p < 0.05 niedrige Erwartung Linde K, Witt CM et al Pain 2007

16 Patientencharakteristika Bisherige Erfahrungen Verbale Suggestionen Therapiepräferenzen Optimismus/Pessimismus Erwartungen Therapieoutcome

17 Patientencharakteristika Bisherige Erfahrungen Verbale Suggestionen Therapiepräferenzen Optimismus/Pessimismus Erwartungen Therapieoutcome

18 Verbale Suggestionen und experimentelle Schmerzen Effektgrösse 0,75 [0,50 1,00] <0,3 kleiner Effekt 0,3-0,8 mittlerer Effekt >0,8 grosser Effekt Peerdeman et al. Pain 2016

19 Einfluss von Aufklärung auf Analgesie

20 Aufklärung über Placebo Studie mit Patienten 80 Patienten mit Reizdarmsyndrom Kaptchuk et al PLoS One 2010

21 Open Label vs. Blindes Placebo RCT mit 182 Patienten mit chron Plantarschmerzen Gerdesmeyer et al Pain Physician 2017

22 Manipulation von Erwartungen in Akupunkturstudie Hohe Erwartung Acupuncturists use statements like I think this will work for you I've had a lot of success with treating knee pain Most of my patients get better. Plus brochure and training in a high expectations style of communication. Neutrale Erwartung Acupuncturists conveyed uncertainty It may or may not work for you It really depends on the patient We're uncertain, and that's why we are doing the study. and words like uncertain. Plus brochure and a training to interact with a neutral style. Suarez-Almazor et al Arthritis Care Research 2010

23 Manipulation von Erwartungen in Akupunkturstudie II Pain (J-MAP) p < 0,02 Effektgrösse 0, baseline 4 weeks 6 weeks 3 months High Expectation Neutral Expectation N = 238 N = 242 Suarez-Almazor et al Arthritis Care Research 2010

24 Patientencharakteristika Bisherige Erfahrungen Verbale Suggestionen Therapiepräferenzen Optimismus/Pessimismus Erwartungen Therapieoutcome

25 ARC Studien Patienten (4 Studien, Arthrose, LWS- + HWS Schmerzen, Kopfschmerzen) SF-36 Schmerzubskala Witt et al Clin J Pain 2011

26 Grunde für erneutes Nutzen von Akupunktur (Arthrose) Follow up nach 3 Jahre Martins et al Clin J Pain 2014

27 Patientencharakteristika Bisherige Erfahrungen Verbale Suggestionen Therapiepräferenzen Optimismus/Pessimismus Erwartungen Therapieoutcome

28 Akupunktur Comprehensive Cohort Design Witt et al. Am J of Epi 2006

29 Patientencharakteristika Bisherige Erfahrungen Verbale Suggestionen Therapiepräferenzen Optimismus/Pessimismus Erwartungen Therapieoutcome

30 ARC Studien Patienten (4 Studien, Arthrose, LWS- + HWS Schmerzen, Kopfschmerzen) SF-36 Schmerzubskala Witt et al Clin J Pain 2011

31 Geschlechterunterschiede in Erwartungen Frauen n=844 Männer n=300 p-wert* Erwartungen an Akupunktur insgesamt 0,004 hoch 78% (660) 70% (209) niedrig 22% (182) 30% (90) Erwartungen der eigenen Besserung durch Akupunktur 0,444 Heilung oder deutliche Besserung 90% (759) 88% (265) Geringe oder keine Besserung 10% (85) 12% (35) * Fisher-Exact-Test zusätzliche Analyse zu Linde, Witt et al Pain 2007

32 Patientencharakteristika Bisherige Erfahrungen Verbale Suggestionen Therapiepräferenzen Optimismus/Pessimismus Erwartungen Therapieoutcome

33 Optimismus Definition: Optimismus ist eine individuelle Eigenschaft die reflektiert in welcher Ausprägung generell positive Erwartungen an zukünftige Dinge haben. Optimismus verbessert Gesundheit:. Therapieoutcome Stressresponse Lebensstil Können Pessimisten Optimisten werden? Carver et al Clinical Psychology Review 2010

34 Optimismus manipulieren Sich das bestmögliche Selbst vorstellen Instruktion: Denk an Dein zukünftiges Leben. Stell Dir vor alles it so gut gelaufen wie nur möglich. Du hast hart gearbeitet, Erfolg gehabt und Deine Lebensziele erreicht. Stell Dir die Realizierung Deiner Lebensziele vor. Nun schreib auf was du Dir vorgestellt hast. Übung hatte kurzfristigen Effekt (1 Woche) auf Stimmung und Optimismus King Personality and Social Psychology Bulletin 2000

35 Ansatzpunkte für Klinische Implikationen Patientencharakteristika Bisherige Erfahrungen Verbale Suggestionen Therapiepräferenzen Optimismus/Pessimismus Erwartungen Therapieoutcome

36 Zusammenfassung Das Zustandekommen von Erwartungen ist komplex Erwartungen können Outcomes beeinflussen Es gibt Implikationen für die Praxis Verbale Suggestionen Berücksichtigen von Patientenpräferenzen