Welchen Tropfen in das heisse Ohr? Antibiose und Resistenz

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1 Welchen Tropfen in das heisse Ohr? Antibiose und Resistenz Anette Loeffler Dr.med.vet., PhD, DVD, DipECVD, MRCVS Associate Professor in Veterinary Dermatology

2 Wer die Wahl hat, hat die Qual Alle für alles Alle ähnliche Risiken Wie wählen wir aus? Verträglichkeit - Wirksamkeit Anwendung - Kosten Antibiotika-Resistenz

3 Gemeinsamkeiten: Indikationen Produkt Anti-bakteriell Anti-mykotisch Entzündungs-hemmend Aurizon Marbofloxacin Clotrimazole Dexamethason 0.9mg Canaural Fusidinsaeure & Framycetin Nystatin Prednisolon 2.5mg/g Easotic Gentamicin Miconazole Hydrocortison Aceponat 1.11mg Marbodex Marbofloxacin Clotrimazole Dexamethason 0.9mg Mitex Polymyxin B Miconazole Prednisolon 5mg Osurnia Florfenicol Terbinafine Betametason 0.9mg/1.2g/Dosis Otomax Gentamicin Clotrimazole Betamethason 0.88mg Panolog Neomycin & Thiostrepton Nystatin Triamcinolon 1mg Posatex Orbifloxacin Posaconazole Mometason 0.9mg Surolan Polymyxin B Miconazole Prednisolon 5mg Otoprin N Chloramphenicol - Dexamethason 0.4mg

4 Gemeinsamkeiten: Kontraindikationen 1. Bekannte Hypersensitivitäten 2. Laktation & Trächtigkeit 3. Rupturiertes Trommelfell Alles kann Nebenwirkungen hervorrufen, zu jeder Zeit, bei jedem Tier Vorgeschichte, zeitlicher Verlauf & klinische Erscheinungen Hypersensitivität:, z.b. Neomycin. Klassenübergreifend? Ototoxizität: bekannt bei Gentamicin & Polymyxin B: dosisabhängig, evtl. verzögertes Eintreten. Allerdings Ototoxizität beim Hund für Gentamicin umstritten (Strain et al. 1995) Besitzeraufklärung (Beobachtung, Zulassung, Einverständnis)

5 Wie oft sieht man ein Trommelfell? (Otoskop) Gesunde Ohren, wacher Hund: 129/200, 64% (Spreull 1964) 169/218, 78% (Little & Lane 1989) Otitis Ohren, wacher Hund: 40/100 (Spreull 1964) 35/124, 28% (Little & Lane 1989) Otitis Ohren, Hund in Narkose (Trower et al. 1998): 30/49, 61%, davon 12/49 (25%) rupturiert Kontrastmittel in Bulla trotz 14% intaktem TF; nicht in Bulla in 42%, die otoskopisch rupturiertes Trommelfell hatten. Hundekadaver ohne Otitis-Vorgeschichte (Trower et al. 1998): 14/19, 74% sichtbar und intakt Nach iatrogener Ruptur, Loch sichtbar in 3/14 Ohren (21%)

6 Otoskopie & Stenose? Häufig Vorbehandlung mit Prednisolon nötig, systemisch z.b. 1mg/kg für 7-10 Tage

7 Was hilft bei der Auswahl- Wirkungs-Spektrum? Produkt Aurizon Canaural Easotic Marbodex Mitex Osurnia Otomax Panolog Posatex Surolan Otoprin N Anti-bakteriell Marbofloxacin Fusidinsäure & Framycetin Gentamicin Marbofloxacin Polymyxin B Florfenicol Gentamicin Neomycin & Thiostrepton Orbifloxacin Polymyxin B Chloramphenicol Fusidinsäure: Staphylokokken, Gram + Framacytin/Neomycin: Gram + und Fluoroquinolone: Gram und Gram + Gentamicin: Gram (und Gram +) Thiostrepton: Gram Florfenicol: Gram + und manche Gram- ABER NICHT Pseudomonas. Osurnia Indikationen: Staphylococcus pseudintermedius, Malassezia p.

8 Was hilft bei der Auswahl die Fungizide? Produkt Anti-mykotisch Aurizon Clotrimazole Canaural Easotic Marbodex Mitex Osurnia Otomax Panolog Posatex Surolan Otoprin N - Nystatin Miconazole Clotrimazole Miconazole Terbinafine Clotrimazole Nystatin Posaconazole Miconazole Drei Gruppen: Polyene: Nystatin Azoles: Ketoconazol, Miconazol, Clotrimazol, Posaconazol Allymine: Terbinafin Wirksamkeit ähnlich Vergleich schwierig Meist in Kombinations-Präparaten Studie mit GC besseres outcome Fungizi-Aktivität von Bioziden in Ohrreinigern: z.b. Chlorhexidin (0.15%), PCMX, Salicylsäure, Borsäure

9 Gemeinsamkeiten: Glucorticoide Produkt Entzündungs-hemmend * Aurizon Dexamethason 0.9 mg Canaural Easotic Marbodex Mitex Osurnia Otomax Panolog Posatex Surolan Otoprin N Prednisolon 2.5 mg/g Hydrocortison Aceponat 1.11 mg Dexamethason 0.9 mg Prednisolon 5 mg Betametason 0.9 mg/1.2 g/dosis Betamethason 0.88 mg Triamcinolon 1 mg Mometason 0.9 mg Prednisolon 5 mg Dexamethason 0.4 mg Glukokortikoid-Potenz Konzentration Systemische Absorption Nebenwirkungen *Angaben pro ml wenn nicht anders angegeben

10 Achtung: Dosierung & Compliance Zweimal täglich: Canaural, Surolan, Otomax Einmal täglich: Aurizon, Easotic, Posatex Wöchentlich: Osurnia Dosierungsangaben: Anzahl von Tropfen pro Ohr??? Volumen des Ohrkanals variiert (Wefstaedt et al. 2011) Ausnahmen: Easotic (1 Pump=1 ml pro Ohr) & Osurnia (Einmal-Applikation ganze Tube)

11 Wer die Wahl hat, hat die Qual Alle für alles Alle ähnliche Risiken Wie wählen wir aus? Verträglichkeit - Wirksamkeit Anwendung - Kosten Antibiotika-Resistenz

12 Was wollen wir behandeln? Wenn es schlimm aussieht, nehme ich die STARKEN Ohrentropfen? Staphylokokken +/- Multiresistente (MRSA, MRSP, MRSS) Malassezien Pseudomonas: meist multiresistent Mischinfektionen Zytologie wichtig für Therapiewahl & Prognose

13 Zytologie und/oder BU zur Auswahl von Ohrentropfen? Kokken: Malassezien: Stäbchen: Staphylokokken (Streptokokken) Eventuell MRSP, MRSA, MR-S. schleiferi coagulans BU zur Resistenz & Spezies-Bestimmung wichtig fuer Epidemiologie & Zoonose-Risiko Zytologie eindeutig meist Pseudomonas spp.(evtl. Proteus) BU zur Bestätigung (Prognose & weitere Untersuchungen, Röntgen/CT) nicht unbedingt zur Therapie-Auswahl

14 Infektiöse Otitis externa: Malassezien Polypharma-Fungizide: Resistenzen nicht nachgewiesen. MHKs schwer zu bestimmen Auswahlkriterien: Trommelfell intakt? Antibiotika reserviert? Glukokortikoid Verträglichkeit? Andere Präferenzen Wenn kein Trommelfell: Canesten (nur Clotrimazol) Humanmed.

15 Infektiöse Otitis externa: Staphylokokken Alle sollten wirksam sein (in vitro Daten) Auswahlkriterien: Trommelfell intakt? Eng vs. Breitband Glukokortikoid Verträglichkeit? Andere Präferenzen: Fusidinsäure als Anti-Staphylokokken-Antibiotikum

16 Multi-resistente Staphylokokken: MRSA & MRSP Meticillin-resistenter S. aureus, S. pseudintermedius, S. schleiferi coagulans Schwierig zu behandeln mit systemischer Therapie MHKs hoch für klinisch relevante Wirkstoffe (Antibiotika für systemischen Gebrauch) ABER: Fusidinsäure, Polymyxin B, Chloramphenicol, Florfenicol: niedrige MHKs in vitro Studien (Boyen et al. 2012, Valentine et al. 2012, Clark et al. 2015, Maaland et al etc.)

17 In vitro Resistenz vs. Klinisch resistent? Bei lokaler Anwendung erreicht man Antibiotika- Konzentrationen am Ort der Infektion, die leicht die Minimalen Hemmkonzentrations (MHKs) übertreffen

18 Multi-resistente Staphylokokken: MRSA & MRSP Meticillin-resistenter S. aureus, S. pseudintermedius, S. schleiferi coagulans Schwierig zu behandeln mit systemischer Therapie MHKs hoch für klinisch relevante Wirkstoffe (Antibiotika für systemischen Gebrauch) ABER: Fusidinsäure, Polymyxin B, Chloramphenicol, Florfenicol: niedrige MHKs in vitro Studien (Boyen et al. 2012, Valentine et al. 2012, Clark et al. 2015, Maaland et al etc.) Achtung: Infektionskontrolle & Zoonose-Risko

19 Antibiotika Resistenz

20 Antibiotika in Plasma Voget M, Armbruster M, Meyer M. Antibiotic plasma levels in dogs with otitis externa treated routinely with various topical preparations. Berl Munch Tierärztl Wochenschr 2012; 125: Hunde (5 x 15) Ohrentropfen für 14 Tage Otomax, Easotic, Aurizon, Posatex, Surolan HPLC-MS Höher als limit of detection (LOD) für Gentamicin, Marbofloxacin, Orbifloxacin (Polymycin B unter LOD) Niedrige Konzentrationen pmol/ml Impakt sub-therapeutischer Konzentrationen? Und: Bouassiba & Mueller: In vivo-efficacy of an ear medication using gelatin powder as a vehicle for the therapy of canine otitis externa. Tierarztl. Prax. 2017; 45:

21 Achtung: Organisches Material & Biofilm Polymyxin B starke Bindung an organisches Material Biofilm: hoher Verlust an Wirksamkeit von Antibiotika Biofilm Kapazität nachgewiesen bei Staphylokokken, Malassezien und Pseudomonas

22 Infektiöse Otitis externa: Pseudomonas Multi-resistent UND Biofilm UND häufig Mittelohr-Beteiligung

23 Hausgemachte Antibiose für Pseudomonas Otitis Wirkstoff Zubereitung Ototoxizität Enrofloxacin Marbofloxacin & Dexamethason Silber Sulphadiazine Baytril 2.5% Injektionslsg. 1:4 in sterile Kochsalzlsg. od. Epiotic/Sancerum od. TrisEDTA 2% Injection, 1: 4 in Kochsalzlsg., 4 Marbo : 1 Dex Flamazine (1% Crème), Suspension % in sterilem Wasser Ticarcillin 25 mg/ml rekonstituiert als 3 g in 6 ml Kochsalzlsg. und gefroren als 2 ml Aliquots Nein Nein Nein Nein Anwendung q24h 0.5-1ml /Ohr q24h Amikacin 50 mg/ml verdünnt in Glycerin Ja q24g 2ml verdünnt in 40ml Kochsalzlsg, 0.5ml/Ohr bid Nuttall T. Medical treatment of otitis externa and media. In 24 th Annual Congress of the ESVD-ECVD, Florence 2010; Guide to antimicrobial use in dogs and cats. In: Guide to Antimicrobial Use in Animals, Guardabassi, Jensen & Kruse., Blackwell Publishing, 2008, page 193.

24 Nicht jede Otitis ist infiziert z.b. primäre ulzerative Otitis (Hendricks et al. 2002) Kontakt-Reaktion: Ohrentropfen, Reiniger, Kosmetika Allergisch ohne Infektion: selten Kanal, selten mit Eiter Beispiele für entzündungshemmende Lokalbehandlung OHNE antimicrobielle Therapie: Cortavance: ml jeden 2. Tag (Bensignor 2012) Triamcinolone & Salicylsäure: Recicort (Animalcare) Fluocinolone/DMSO: Synotic Otic (Zoetis) Tacrolimus (Protopic, Humanmed.) +/- systemische Glukokorticoide Website: pethelpful.com SmartAndFun : Wie mischt man Miconazol in Hydrocortison-Crème zur Behandlung von Hefeinfektionen im Ohr meines Hundes?

25 Fazit Eigentliche Infektion fast immer behandelbar Breites Spektrum gegen alle Erreger zur Auswahl MHKs in vielen in vitro Studien niedrig MRSP, MRSA, Pseudomonas: Klinische Breakpoints für systemische Therapie Relevanz von Resistenz bei Lokaltherapie höchst fraglich Auswahl nach anderen Kriterien Mittelohr Beteiligung & chronische Veränderungen Behandlung von Primärerkrankung & Langzeit-Management

26 Fragen & Diskussion? Danke für Ihre Aufmerksamkeit!