Schadenanzeige Gebäude und gewerblicher Inhalt

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1 Alte Leipziger Versicherung Aktiengesellschaft Alte Leipziger Unternehmensverbund Schadenanzeige Gebäude und gewerblicher Inhalt Feuer Leitungswasser Versicherungsnehmer/Vorname, Name, Firmenbezeichnung Bitte zurücksenden an: Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort, Ortsteil Telefon/Privat Versicherungsschein-/Schaden-Nr. Agentur/Makler Telefon/Geschäftlich Ansprechpartner Versicherungssumme Bitte senden Sie die Schadenanzeige unverzüglich zurück, damit wir Ihren Schadenfall schnell bearbeiten können. Unverbindliche Schadenhöhe bis 500, bis 1.000, bis bis 5.000, bis , über ca. Bei nachträglicher wesentlicher Erhöhung muss die Alte Leipziger unverzüglich, ggf. telefonisch, informiert werden. 1. Schadenort: Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Ortsteil 2. Wo ist der Ursprungsort des Schadens? oder Nachbargrundstück? Y Ein- Y Mehrfamilienhaus Y Wohnung Y Etage Y Dachboden Y Keller Y Nebengebäude Y Garage Y Betriebsgebäude Y Laden Y Lager Y Im Freien Etage/Bereich: Mieter/Pächter Telefon Straße, Haus-Nr., Eigentümer 3. Wann ist der Schaden entstanden? 4. Wann und von wem wurde der Schaden bemerkt? 5. Wann erhielten Sie von dem Schaden Kenntnis? Wochentag Name 6. Wann wurde der Schaden erstmalig gemeldet? Wem? 7. Waren Gebäude oder Räume zur Zeit des Schadens unbewohnt oder nicht genutzt? 8. Was ist vom Schaden betroffen? 9. Wer ist Eigentümer dieser Sachen? 10. Sind Rechte Dritter betroffen? 11. Sind die vom Schaden betroffenen Sachen auch noch anderweitig versichert? 12. Hat eine dritte Person den Schaden verursacht? 13. Besteht eine Haftpflichtversicherung für den Verursacher? 14. Sind Sie zum Abzug der MwSt. ( 15 UStG) berechtigt? Datum Y mündlich Y schriftlich Y telefonisch Name Y nein Y ja, seit: Grund: Y Gebäude Y Betriebseinrichtung Y Waren/Vorräte Y Versicherungsnehmer Y Betriebsangehöriger (gesonderter Fragebogen) Y Leasinggesellschaft Y sonst (Name, Anschrift): Y nein Y ja, und zwar: Y Sicherungsschein/-bestätigung Y Grundschuld/Hypothek Y nein, Y ja, Gesellschaft: Versicherungsschein-Nr.: Y nein Y ja, Name, Anschrift: Y nein, Y ja, Gesellschaft: Versicherungsschein-Nr.: Y nein Y ja, Y ja, mit % SAS Wurden Sie am Schadenort oder anderen Orten von gleichen oder ähnlichen Schäden betroffen? (ggf. Beiblatt verwenden) Y nein Y ja, Anzahl: DatumHöhe Versicherer

2 16. SCHADENSCHILDERUNG Kurze, jedoch eindeutige Schilderung über den Schadenhergang und über sonstige wichtige Umstände (evtl. auch Skizze) 17. Welche Maßnahmen wurden zur Eingrenzung des Schadens (Schadenminderung) getroffen? (z. B. Feuerwehreinsatz, Wasser abstellen und entfernen etc.) Nur zu Brand- und Explosionsschäden 18. Wann wurde der Schaden der Polizei gemeldet? Datum: Sachbearbeiter: Telefon: Dienststelle: Tagebuch-/Zentralkartei-/Index-Nr.: 19. Wodurch ist der Brand entstanden (Ursache): 20. Welches Ausmaß hat die beschädigte Stelle? Beschreiben Sie bitte den konkreten Brandherd 21. Worauf hat der Brand übergegriffen? 22. Waren Löschmaßnahmen erforderlich? Y nein Y ja, nämlich: 23. Wodurch ist die Explosion entstanden (Ursache)? 24. Welche Spuren hat die Druckwelle der Explosion hinterlassen? Nur zu Blitzschäden 25. Wo hat der Blitz eingeschlagen? Y auf dem Versicherungsgrundstück Y versichertes Gebäude Y in der Nachbarschaft (wo genau): 26. Welche Spuren weisen auf den Blitzeinschlag hin? 27. Wie ist das Gebäude an die elektrische Stromversorgung Y Erdkabel Y Dachständer Y Giebeleinführung angeschlossen? 28. Bezieht sich der Schaden nur auf elektrische Anlagen Y ja bzw. elektrische Geräte? nein, sondern auf: 29. Waren die beschädigten elektrischen Geräte mit dem Y nein Stromnetz oder der Antenne verbunden? Y ja, mit Y Stromnetz Antenne Y Kabelanschluss 30. Hat das Gebäude eine Dachantenne? Y nein Y ja, und zwar Y Einzelantenne Y Gemeinschaftsantenne 31. Hat das Gebäude eine Blitzschutzanlage? Y nein Y ja, Nur zu Leitungswasserschäden 32. Wodurch ist der Schaden entstanden (Ursache)? Y Rohrbruch oder Y Frost an: Y Kaltwasser- Y Warmwasser- Y Heizungs- Y Abwasserrohren Y auf Putz Y unter Putz Y Fußbodenheizung Y Dichtungen, Ventile, Muffen o. ä. Y Aquarium Y Schwimmbad Y Wasch- oder Spülmaschinen Y andere am Rohrsystem angeschlossene Geräte, Art: Y Offenlassen von Hähnen, Ventilen, Brausen etc. Y Überlaufen Y Verstopfung Y Platzen von Schläuchen von folgendem Gerät, Art: 33. War das Gebäude bzw. waren die Räume beheizt? Y ja Y nein, Grund: 34. Welche Maßnahmen waren bei Frostschäden vor Eintritt des Schadens zur Verhütung von Kälteeinwirkung getroffen worden? 35. Wurden Sachen in Räumen unter Erdgleiche vom Schaden betroffen? Y nein Y ja, Lagerhöhe vom Fußboden: cm

3 Schäden an Installationen HINWEIS: Ersetzte Rohrstücke und andere Installationsteile bitten wir bis zum Abschluss der Schadenregulierung aufzubewahren! 36. In welchem Umfang sind Schäden an den Installationen entstanden? Werden die Arbeiten in Eigenregie ausgeführt? (ggf. Beiblatt verwenden) Y Rohre lfd. Meter Y auf Putz Y Rohre lfd. Meter Y unter Putz Schäden an Decken und Wänden 37. Wo sind die Beschädigungen an Decken und Wänden entstanden? 38. Art des Deckenaufbaues/Art der Decke? Werden die Arbeiten in Eigenregie ausgeführt? (ggf. Beiblatt verwenden) 39. Art der Wand? Wer hat die Wandverkleidung angebracht? Werden die Arbeiten in Eigenregie ausgeführt? (ggf. Beiblatt verwenden) Etage/Bereich: Y Beton Y Holzbalkendecke Y Lehmausfachung Y Farbanstrich Y Tapete Y Raufaser Y Holz Y Abgehängte Decke/Wer hat diese eingebracht:? Y Gebäude-/Wohnungseigentümer Y Mieter Y Pächter Y Flecken/Ränder Y Farbanstrich Y Tapete Y Raufaser Y Holz Y Gebäude-/Wohnungseigentümer Y Mieter Y Pächter Y Flecken/Ränder Schäden an Fußböden 40. Art des Belages? Y PVC Y Parkett Y Teppichboden Y Teppichfliesen Anschaffungsjahr und Anschaffungspreis Datum: Preis: je m 2 Wie ist der Belag verlegt? Y lose Y ganzflächig verklebt Y verspannt Y mit Klebestreifen fixiert Worauf liegt der Belag? Y Estrich/Beton Y PVC Y Parkett Y Fliesen Wer hat den Belag eingebracht? Y Gebäude-/Wohnungseigentümer Y Mieter Y Pächter beschädigte Fläche/m 2 : Gesamtfläche/m 2 : Art der Beschädigung? Y eingelaufen Y wellig Y verzogen Y verschmutzt Y verfärbt Y gerissen Y verbrannt Y versengt Y verrußt Werden die Arbeiten in Eigenregie ausgeführt? (ggf. Beiblatt verwenden) Schäden an Fliesen 41. Art des Fliesen? Y Wand Y Boden Hersteller? Name und ggf. Anschrift: Anschaffungsjahr und Anschaffungspreis Datum: Preis: je m 2 Wer hat die Fliesen eingebracht? Y Gebäude-/Wohnungseigentümer Y Mieter Y Pächter beschädigte Fläche/m 2 : Gesamtfläche/m 2: : Stückzahl der erforderlichen Fliesen: Sind für die Reparatur noch Fliesen vorhanden? Y nein Y ja, Stückzahl Werden die Arbeiten in Eigenregie ausgeführt? (ggf. Beiblatt verwenden)

4 Ergänzende Fragen zu den Punkten Wo besteht die Hausratsversicherung der Mieter Vor- und Zunamen der Mieter Gesellschaft Versicherungsschein-Nr. 43. Wo besteht die gewerbliche Inhaltsversicherung der Pächter Namen der Pächter Gesellschaft Versicherungsschein-Nr. 44. Wo besteht die Gebäudeversicherung Name des Eigentümers (ggf. Hausverwalter) Gesellschaft Versicherungsschein-Nr. Weitere Schäden sind entstanden an: 45. Betriebseinrichtung Waren/Vorräten Gebrauchsgegenständen von Betriebsangehörigen 46. Befanden sich diese vom Schaden betroffenen Sachen ständig oder vorübergehend am Schadenort? Y ständig Begründung: Y vorübergehend seit: Verzeichnis dieser vom Schaden betroffenen Sachen oder Gesamtschadenaufstellung (in Euro) (ggf. Fortsetzung auf gesondertem Blatt) Anschaffungsbelege Y liegen bei Y folgen Lfd. Nr. Anzahl und Bezeichnung der Gegenstände Total-/ Anschaffungs- Neuwert Schaden- bzw. teilbeschädigt zeitpunkt Wieder- Reparaturkosten Monat/Jahr beschaffungspreis Reinigungskosten Zahlungen sollen erfolgen auf Konto-Nr.: Geldinstitut: BLZ: Kontoinhaber: Pfändungen und Abtretungen etc. zur Entschädigungsforderung liegen vor: (Nichtbeantwortung gilt als Verneinung) Alle Fragen habe ich wahrheitsgemäß nach bestem Wissen beantwortet. Für die Richtigkeit übernehme ich die Verantwortung, auch wenn eine andere Person die Schadenanzeige ausgefüllt hat. Es ist bekannt, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes auch dann nach sich ziehen, wenn die Unwahrheit oder Unvollständigkeit für den Versicherer keine nachteiligen Folgen gehabt hat. Es ist mir außerdem bekannt, dass sämtliche noch erkennbaren Reste beschädigter Sachen bis zur Besichtigung durch den beauftragten Schadenregulierer zur Wahrung der Ansprüche sorgfältig aufzubewahren sind. Ort DatumUnterschrift des Versicherungsnehmers

5 Alte Leipziger Versicherung Aktiengesellschaft Alte Leipziger Unternehmensverbund Schadenanzeige Gebäude und gewerblicher Inhalt Sturm Hagel Versicherungsnehmer/Vorname, Name, Firmenbezeichnung Bitte zurücksenden an: Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort, Ortsteil Telefon/Privat Versicherungsschein-/Schaden-Nr. Agentur/Makler Telefon/Geschäftlich Ansprechpartner Versicherungssumme Bitte senden Sie die Schadenanzeige unverzüglich zurück, damit wir Ihren Schadenfall schnell bearbeiten können. Unverbindliche Schadenhöhe bis 500, bis 1.000, bis bis 5.000, bis , über ca. Bei nachträglicher wesentlicher Erhöhung muss die Alte Leipziger unverzüglich, ggf. telefonisch, informiert werden. 1. Schadenort: Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Ortsteil 2. Wann ist der Schaden entstanden? Y Ein- Y Mehrfamilienhaus Y Wohnung Y Etage Y Dachboden Y Keller Y Nebengebäude Y Garage Y Betriebsgebäude Y Laden Y Lager Y Im Freien Wochentag 3. Wann und von wem wurde der Schaden bemerkt? Name 4. Wann erhielten Sie von dem Schaden Kenntnis? 5. Wann wurde der Schaden erstmalig gemeldet? Wem? 6. Waren Gebäude oder Räume zur Zeit des Schadens unbewohnt oder nicht genutzt? 7. Was ist vom Schaden betroffen? 8. Wer ist Eigentümer dieser Sachen? 9. Sind Rechte Dritter betroffen? Datum Y mündlich Y schriftlich Y telefonisch Name Y nein, Y ja, seit: Grund: Y Gebäude Y Betriebseinrichtung Y Waren/Vorräte Y Versicherungsnehmer Y Betriebsangehöriger (gesonderter Fragebogen notwendig) Y Leasinggesellschaft Y sonst (Name, Anschrift): Y nein Y ja, und zwar: Y Sicherungsschein/-bestätigung Y Grundschuld/Hypothek 10. Sind die vom Schaden betroffenen Sachen auch noch anderweitig versichert? 11. Sind Sie zum Abzug der MwSt. ( 15 UStG) berechtigt? 12. Wurden Sie am Schadenort oder anderen Orten von gleichen oder ähnlichen Schäden betroffen? (ggf. Beiblatt verwenden) Y nein, Y ja, Gesellschaft: Versicherungsschein-Nr.: Y nein Y ja, Y ja, mit % Y nein Y ja, Anzahl: DatumHöhe Versicherer SAS Welche Maßnahmen wurden zur Eingrenzung des Schadens (Schadenminderung) getroffen? (z. B. Feuerwehreinsatz, Notabdeckung etc.)

6 14. SCHADENSCHILDERUNG Kurze, jedoch eindeutige Schilderung über den Schadenhergang und über sonstige wichtige Umstände (evtl. auch Skizze) 15. Sind an Gebäuden in unmittelbarer Nachbarschaft? Y nein Sturmschäden entstanden? Y ja (Schäden bitte beschreiben): (ggf. Zeitungsberichte beifügen) Schäden am Dach 16. Wurde das Dach vom Schaden betroffen? Art des Daches? Art der Bedachung? Gerüst erforderlich? Führen Sie die Arbeiten in Eigenregie aus? Y nein Y ja Y Walmdach Y Satteldach Y Flachdach Y Ziegel Y Schiefer Y Eternit Y Dachpappe/Bitumen Y Fläche m 2 Y Stückzahl der Ziegel, Schiefer etc.: Y nein Y ja Schäden an der Fassade 17. Wurde die Fassade vom Schaden betroffen? Art der Fassade? Ist ein Gerüst erforderlich? Führen Sie die Arbeiten in Eigenregie aus? Y Putz Y Schiefer Y Klinker Y Fläche m 2 Y Stückzahl der Schiefer, Klinker etc.: Y nein Y ja Sonstige Gebäudeschäden 18. Wurden andere Gebäudebestandteile betroffen? Y Schornstein 19. Wurden außen angebrachte Sachen betroffen? Art der Beschädigung? Führen Sie die Arbeiten in Eigenregie aus? Y nein Y ja Y Einzel- Y Gemeinschaftsantenne Y Satellitenanlage Y Vordach Y Markise Y Sonnenkollektoren/Energiedach Schäden innerhalb des Gebäudes 20. Wo sind die Beschädigungen an Decken und Wänden entstanden? 21. Art der Deckenverkleidung? Wer hat die Deckenverkleidung eingebracht? Führen Sie die Arbeiten in Eigenregie aus? 22. Art der Wandverkleidung? Anschaffungsjahr und Anschaffungspreis Wer hat die Wandverkleidung eingebracht? Führen Sie die Arbeiten in Eigenregie aus? Etage/Bereich: Y Farbanstrich Y Tapete Y Raufaser Y Abgehängte Decke Y Gebäude-/Wohnungseigentümer Y Mieter Y Pächter Y Flecken/Ränder Y Farbanstrich Y Tapete Y Raufaser Y Fliesen Datum: Preis je m 2 Y Gebäude-/Wohnungseigentümer Y Mieter Y Pächter Y Flecken/Ränder Schäden an Fußböden 23. Art des Belages? Y PVC Y Parkett Y Teppichboden Y Teppichfliesen Anschaffungsjahr und Anschaffungspreis Datum: Preis je m 2 Wie ist der Belag verlegt? Y lose Y ganzflächig verklebt Y verspannt Y mit Klebestreifen fixiert Worauf liegt der Belag? Y Estrich/Beton Y PVC Y Parkett Wer hat den Belag eingebracht? Y Gebäude-/Wohnungseigentümer Y Mieter Y Pächter Fläche/m 2 : Art der Beschädigung? Y eingelaufen Y wellig Y verzogen Y verschmutzt Y verfärbt Y gerissen Führen Sie die Arbeiten in Eigenregie aus?

7 Ergänzende Fragen zu den Punkten Wo besteht die gewerbliche Inhaltsversicherung der Pächter Namen der Pächter Gesellschaft Versicherungsschein-Nr. 25. Wo besteht die Gebäudeversicherung 26. Wo besteht die Hausrat-/Glasversicherung? Bei Schäden an Einzelantennen, Markisen und/oder Verglasungen Namen des Eigentümers Gesellschaft Versicherungsschein-Nr. (ggf. Hausverwalter) Vertragsart (Hausrat/Glas) Gesellschaft Versicherungsschein-Nr. Weitere Schäden sind entstanden an: 27. Betriebseinrichtung Waren/Vorräten Gebrauchsgegenständen von Betriebsangehörigen 28. Befanden sich diese vom Schaden betroffenen Sachen ständig oder vorübergehend am Schadenort? Y ständig Y vorübergehend seit: Begründung: Verzeichnis dieser vom Schaden betroffenen Sachen oder Gesamtschadenaufstellung (in Euro) (ggf. Fortsetzung auf gesondertem Blatt) Anschaffungsbelege Y liegen bei Y folgen Lfd. Nr. Anzahl und Bezeichnung der Gegenstände Total-/ Anschaffungs- Neuwert Schaden- bzw. teilbeschädigt zeitpunkt Wieder- Reparaturkosten Monat/Jahr beschaffungspreis Reinigungskosten Zahlungen sollen erfolgen auf Konto-Nr.: Geldinstitut: BLZ: Kontoinhaber: Pfändungen und Abtretungen etc. zur Entschädigungsforderung liegen vor: (Nichtbeantwortung gilt als Verneinung) Alle Fragen habe ich wahrheitsgemäß nach bestem Wissen beantwortet. Für die Richtigkeit übernehme ich die Verantwortung, auch wenn eine andere Person die Schadenanzeige ausgefüllt hat. Es ist bekannt, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes auch dann nach sich ziehen, wenn die Unwahrheit oder Unvollständigkeit für den Versicherer keine nachteiligen Folgen gehabt hat. Es ist mir außerdem bekannt, dass sämtliche noch erkennbaren Reste beschädigter Sachen bis zur Besichtigung durch den beauftragten Schadenregulierer zur Wahrung der Ansprüche sorgfältig aufzubewahren sind. Ort DatumUnterschrift des Versicherungsnehmers

8 Alte Leipziger Versicherung Aktiengesellschaft Alte Leipziger Unternehmensverbund Schadenanzeige Einbruchdiebstahl einschließlich Beraubung Versicherungsnehmer/Herrn/Frau/Firma Bitte zurücksenden an: Bitte in Druckschrift oder mit Schreibmaschine ausfüllen Straße, Haus-Nr. oder Postfach PLZ, Ort Telefon mit Vorwahl/Privat Versicherungsschein-Nr. Vertriebsdirektion Vertretung Telefon mit Vorwahl/Geschäftlich Schadennummer Schadendatum Versicherungssumme Senden Sie bitte das vollständig ausgefüllte und von Ihnen unterschriebene Formular zusammen mit vorhandenen Belegen unverzüglich zurück. Eine unvollständige Beantwortung verzögert die Regulierung. Unverbindliche Schadenhöhe bis 250, 500, bis 1.000, bis bis 2.500, 5.000, über 5.000, ca. Bei nachträglicher wesentlicher Erhöhung muss die Gesellschaft unverzüglich verständigt werden. Der Schaden entstand nur durch Einbruchversuch bzw. Beschädigungen ohne Entwendung von Gegenständen (In diesem Fall müssen die Fragen nicht beantwortet werden.) Der Schaden entstand durch Beraubung. (Beantworten Sie bitte die nachstehenden Fragen sinngemäß). 1. a) Schadenort (Ort, Straße, Nr.) Antworten des Versicherungsnehmers b) Genaue Bezeichnung der vom Schaden betroffenen Räume mit Angabe des Stockwerkes c) Seit wann benutzen Sie die Räume? d) Betriebsart/Branche e) Ist das Versicherungsgebäude bewohnt? 2. a) Wann wurde der Einbruch bemerkt? b) Von wem? c) Wann erhielten Sie (Versicherungsnehmer) Kenntnis? d) Wann und wie wurde der Schaden der Gesellschaft gemeldet? nein ja, Anzahl der Wohnungen: während des Einbruches war niemand im Gebäude anwesend Datum Datum Datum Uhr Uhr Uhr e) Wann wurde der Schaden der Polizei gemeldet? f) Bei welcher Polizeidienststelle? Datum Anschrift Telefon-Nr. Tgb/Zk Nr. Uhr SAS a) Wann wurde die zuletzt fällige Prämie bezahlt? b) Bestehen noch weitere Versicherungen bei uns? c) Bestehen für die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitige Versicherungen auch Gepäck-, Schmucksachen-, Glasversicherung usw.? (Bitte Versicherungsschein- Nr. und Gesellschaft angeben.) d) Haben Sie früher bereits Einbruchschäden erlitten? (Auch nicht versicherte Schäden oder Schäden unter einem anderen Firmennamen sind anzugeben. Datum nein nein nein ja, Anzahl: Datum Höhe Versicherer DM/ DM/

9 4. Wie ist der Schaden entstanden? (Falls unbekannt, bitte vermutlichen Hergang beschreiben.) 5. a) An welcher Stelle drangen die Täter in die Versicherungsräume ein? (Genaue Bezeichnung der Tür oder des Fensters etc.) Antworten des Versicherungsnehmers b) Welche Einbruchspuren waren dort sichtbar? c) Wie war die Einbruchstelle gesichert? d) Sonstige Beschädigungen oder Spuren der Einbrecher in den Versicherungsräumen? e) Wie gut ist die Einbruchstelle einsehbar? gut einsehbar mittel einsehbar schlecht einsehbar Zutreffendes bitte ankreuzen nicht einsehbar a) Von der Straße b) Von Wohnungen nachts kaum Straßenverkehr unbewohnte Gegend 6. a) Wurden Behältnisse (Wertbehältnisse, Schreibtische, Schränke usw.) gewaltsam geöffnet? nein (gleich zu Frage 7) welche? b) Was wurde aus diesen Behältnissen entwendet? c) Welche Spuren waren an den Behältnissen sichtbar? d) Bei Öffnen abgeschlossener Behältnisse ohne Aufbrechspuren: Wo befanden sich die Schlüssel und Reserveschlüssel zur Zeit des Einbruches? 7. a) Gibt es Anzeichen dafür, dass die Beute an einer anderen als der Einbruchstelle aus den Versicherungsräumen bzw. aus dem Gebäude geschafft wurde? ggfs. bitte erläutern und Stelle genau bezeichnen nein (gleich zu Frage 8) b) Wenn ja; Wie war die Ausbruchstelle gegen Öffnen von innen gesichert? 8. a) Erforderte der Abtransport der Beute ein Fahrzeug? b) Bei Verdacht auf Verwendung eines Fahrzeuges: Wie nahe könnten Einbrecher an die Einbruch-/Ausbruchstelle heranfahren, um die Beute aufzuladen? Genaue Bezeichnung des wahrscheinlichsten Abstellplatzes (z. B. Bürgersteig vorne, Hof an der Rückseite) c) Wie gut ist der festgestellte oder vermutete Abstellplatz einsehbar? gut einsehbar mittel einsehbar schlecht einsehbar Zutreffendes bitte ankreuzen nicht einsehbar nein (gleich zu Frage 9) ja vermutlich Wegstrecke in Meter a) Von der Straße b) Von Wohnungen nachts kaum Straßenverkehr unbewohnte Gegend

10 9. a) Sind die Versicherungsräume mit einer Einbruchmeldeanlage überwacht? Name und Anschrift der Errichterfirma b) Wurde die Einbruch meldeanlage beim Einbruch ausgelöst? (Wenn nicht, bitte den Grund angeben.) c) Welcher Art war die Alarmierung und was bewirkte sie? Antworten des Versicherungsnehmers nein (gleich zu Frage 10) Tel.-Nr. 10. a) In welchen Räumen haben Sie das Fehlen von Gegenständen infolge des Einbruches bemerkt? in keinen in folgenden b) Wurde auch Bargeld gestohlen? c) Welche Personen außer Ihnen haben die Räume mit fehlenden Gegenständen nach dem Einbruch gesehen? nein ja, DM/ d) Welche Personen haben die Räume zuletzt vor dem Einbruch gesehen? 11. a) Wie haben Sie Art und Anzahl der gestohlenen Gegenstände festgestellt bzw. wie werden Sie das feststellen? b) Sofern noch keine Schadenaufstellung vorliegt: Bis wann können Sie eine endgültige Aufstellung der gestohlenen Gegenstände liefern? Datum ( 13, 1 e AERB): 12. a) Haben Sie oder die Polizei einen Verdacht? nein b) Wurde von jemand (auch Hausbewohner, Nachbarn oder Passanten) im Zusammenhang mit dem Einbruch etwas Auffallendes bemerkt? c) Deutet das Vorgehen beim Einbruch auf eine gute Kenntnis der Räumlichkeiten oder der Sicherungsmaßnahmen hin? nein nein weil, 13. Welche Maßnahmen haben Sie zur Verhütung weiterer Einbrüche getroffen oder geplant? keine folgende: 14. Sind Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt ( 15 UStG)? nein 15. Wer ist Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen? 16. Ab einer voraussichtlichen Schadenhöhe von mehr als bitte hier eine Skizze des Schadenortes zeichnen. (Einbruch- und Ausbruchstelle, vom Schaden betroffene Räume und Abstellmöglichkeit für ein Fahrzeug zum Beuteabtransport kennzeichnen!)

11 Schadenaufstellung Lfd. Nr. Anzahl und Bezeichnung der Gegenstände gestohlen total-/ teilbeschädigt Anschaffungszeit in Euro Neuwert Zeitwert Schaden zum Neuwert Zeitwert Die vorstehenden Fragen habe ich wahrheitsgemäß beantwortet. Mir ist bekannt, dass ich durch bewusst unrichtige oder unvollständige Angaben den Versicherungsschutz auch dann verlieren würde, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind. Ich verpflichte mich, der Gesellschaft sofort Nachricht zu geben, falls gestohlene oder abhanden gekommene Gegenstände wieder gefunden werden oder falls ich Näheres über die Täter oder den Verbleib der Gegenstände erfahre. Kontoverbindung: (BLZ ) bei Ort Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers