Schadenanzeige Brand, Blitzschlag, Explosion, Überspannung

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1 Janitos Versicherung AG - Postfach Heidelberg - Tel Fax schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Brand, Blitzschlag, Explosion, Überspannung Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, von Ihrem Schadenfall erhielten wir Kenntnis. Bitte senden Sie diese Schadenanzeige vollständig ausgefüllt an die Janitos Versicherung AG zurück. Vielen Dank. Vor- und Nachname des Versicherungsnehmers: Geburtsdatum: Wohnort (PLZ, Ort, Straße): Beruf: Schadenort (PLZ, Ort, Straße): Telefonnummer (tagsüber und/oder privat): Wieviel Personen leben in dem Haushalt? Wohnfläche in qm: Anzahl der Räume: Bankverbindung (für Entschädigungszahlung per Überweisung) Name des Geldinstitutes: Kontoinhaber: Konto-Nr.: BLZ.: 1. Wann ereignete sich der Schaden? Datum: Uhrzeit: 2. Wo ist der Brand ausgebrochen? 3. Was war die Ursache des Brandes? 4. Wurde der Brand polizeilich gemeldet? ja, Polizeidienststelle: Aktenzeichen: nein 5. Wer ist Eigentümer des Gebäudes? (bitte Name und Anschrift angeben) 6. Wer ist Eigentümer der vom Schaden betroffenen Gegenstände? 7. Art der Beschädigung: verbrannt Brandloch geschmolzen Oberflächenverfärbung

2 8. Bitte schildern Sie den tatsächlichen bzw. vermuteten Schadenhergang. Schildern Sie bitte auch, ob gelöscht werden musste und ggf. mit welchen Mitteln. 9. Schadenaufstellung - Bitte die beschädigten Gegenstände erst nach der endgültigen Schadenfeststellung vernichten! Gegenstand (Stückzahl und genaue Bezeichnung, ggf. Herstellerfirma) Teilweise oder total beschädigt* Anschaffungszeitpunkt (Monat u. Jahr) Anschaffungspreis Wiederbeschaffungspreis Wert nach dem Schaden Schadenhöhe (z.b. Reparaturkosten) *Bitte geben Sie Art und Umfang der Beschädigung an. Beispiel: Couch Brandloch 20 x 10 cm; Tiefe des Loches 1 cm 10. Bei Schäden am Fußbodenbelag: a. Art des Belages (z.b. Parkett, Teppichauslegware)? b. Wie ist der Belag verlegt (z.b. schwimmend, lose, fest verklebt)? c. Worauf ist er verlegt? (z.b. Estrich, PVC)? 11. Weitere Versicherungen: a. Sind die beschädigten Gegenstände noch ja nein anderweitig gegen Brand versichert? Versicherungsnummer: b. Wurde der Schaden dort gemeldet? ja, Datum: nein 12. Vorschäden: a. Hatten Sie schon früher Brandschäden? ja, Schadenhöhe: nein b. Wann und welcher Gesellschaft wurde der Schaden gemeldet? Erklärung des Versicherungsnehmers Die vorstehenden Fragen habe ich vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Die Angaben, auch wenn sie durch andere niedergeschrieben wurden, sind korrekt. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, und zwar auch dann, wenn dem Versicherer dadurch keine Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

3 Janitos Versicherung AG - Postfach Heidelberg - Tel Fax schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Brand-Schadenanzeige für Elektrogeräte und Antennen Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, von Ihrem Schadenfall erhielten wir Kenntnis. Bitte senden Sie diese Schadenanzeige vollständig ausgefüllt an die Janitos Versicherung AG zurück. Vielen Dank. Vor- und Nachname des Versicherungsnehmers: Wohnort (PLZ, Ort, Straße): Schadenort (PLZ, Ort, Straße): Wieviel Personen leben in dem Haushalt? Geburtsdatum: Beruf: Telefonnummer (tagsüber und/oder privat): Wohnfläche in qm: Anzahl der Räume: Bankverbindung (für Entschädigungszahlung per Überweisung) Name des Geldinstitutes: Kontoinhaber: Konto-Nr.: BLZ.: 1. Wann ereignete sich der Schaden? Datum: Uhrzeit: 2. Wo ist der Schaden entstanden? (Bitte Raumbezeichnung angeben) 3. Wer ist der Eigentümer des Gebäudes? (bitte Name und Anschrift angeben) 4. Wer ist der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Gegenstände? 5. Um was für ein Gerät bzw. Antenne handelt es sich? a. Marke: b. Typ: c. Gerätenummer: d. Anschaffungsdatum: e. Anschaffungspreis: (Bitte, sofern vorhanden, Original der Anschaffungsrechnung einreichen) 6. Was war die Ursache (z.b. Blitzschlag, Kurzschluss) des Schadens und wie hat sich dieser bemerkbar gemacht? Bitte schildern Sie ausführlich den Schadenhergang.

4 7. Bei Schäden durch Blitzschlag: a. Wo schlug der Blitz ein? b. Welche Spuren hat der Blitz am Gebäude bzw. am Nachbargebäude hinterlassen? c. Ist die Antenne beschädigt worden? ja nein d. Ggf. welcher Teil der Antenne? e. Handelt es sich um eine Gemeinschaftsantenne Einzelantenne f. Um welche Art von Antenne handelt es sich (z. B. Zimmerantenne, Außenantenne)? g. Sind Schäden an der Lichtleitung aufgetreten? ja nein 8. Beschädigungen und Schadenursache: a. War das Gerät zum Schadenzeitpunkt durch Herausziehen des Steckers vom Stromnetz getrennt? ja nein b. War das Gerät während des Schadeneintritts in Betrieb? ja nein c. Ist es im Gerät zu einem offenen Feuer gekommen? ja nein d. Wie wurde ggf. gelöscht? e. Welche Schäden sind am Gerät entstanden? (Geben Sie bitte Art und Umfang der Beschädigungen an) f. Wie hoch sind die voraussichtlichen Kosten der Reparatur? (Bitte reichen Sie einen Kostenvoranschlag ein, der die voraussichtliche Reparaturhöhe angibt und ggf. eine Aussage über die Wirtschaftlichkeit der Reparatur trifft) 9. Weitere Versicherungen: a. Sind die beschädigten Gegenstände noch anderweitig gegen Brand versichert? ja nein Versicherungsnummer: b. Wurde der Schaden dort gemeldet? ja, Datum: nein 10. Vorschäden: a. Hatten Sie schon früher Brandschäden? ja, Schadenhöhe: nein b. Wann und welcher Gesellschaft wurde der Schaden gemeldet? Erklärung des Versicherungsnehmers Die vorstehenden Fragen habe ich vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Die Angaben, auch wenn sie durch andere niedergeschrieben wurden, sind korrekt. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, und zwar auch dann, wenn dem Versicherer dadurch keine Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

5 Janitos Versicherung AG - Postfach Heidelberg - Tel Fax schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Einbruchdiebstahl-Schadenanzeige inkl. Einbruchdiebstahl durch Aufbrechen von KFZ Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, von Ihrem Schadenfall erhielten wir Kenntnis. Bitte senden Sie diese Schadenanzeige vollständig ausgefüllt an die Janitos Versicherung AG zurück. Vielen Dank. Vor- und Nachname des Versicherungsnehmers: Geburtsdatum: Wohnort (PLZ, Ort, Straße): Beruf: Schadenort (PLZ, Ort, Straße): Telefonnummer (tagsüber und/oder privat): Wieviel Personen leben in dem Haushalt? Bankverbindung (für Entschädigungszahlung per Überweisung) Name des Geldinstitutes: Kontoinhaber: Wohnfläche in qm: Anzahl der Räume: Konto-Nr.: BLZ.: 1. Wann ereignete sich der Schaden? Datum: Uhrzeit: 2. Wann wurde der Schaden festgestellt? Datum: Uhrzeit: 3. Wann und welcher Polizeidienststelle wurde der Schaden gemeldet? Datum: Uhrzeit: Dienststelle: Anschrift: Tagebuch-Nr.: Wichtig: Jeder Einbruchdiebstahl muss sofort polizeilich gemeldet werden. Eine Aufstellung über die entwendeten Gegenstände ist der Polizei umgehend vorzulegen. Die Nachricht der Staatsanwaltschaft über eine Verfahrenseinstellung leiten Sie bitte direkt an uns weiter. 4. Schadenort: a. Wo wurde eingebrochen (z.b. Wohnung, Garage, Keller, Gartenhaus)? b. In welchen Raum? c. Werden die betroffenen Räume auch von anderen Personen benutzt? Bitte geben Sie ggf. Name und Anschrift an: 5. Beschädigungen und Schadenursache: a. Waren die Türen: ins Schloss gezogen verschlossen offen verriegelt b. Waren Fenster oder sonstige Öffnungen: in Kippstellung geschlossen geöffnet c. Welche Einbruchspuren sind an Türen oder Fenster vorhanden? d. Was verwendete der Täter zum Öffnen? Originalschlüssel Nachschlüssel sonstiges: e. Welche Schlösser besitzen die vom Täter geöffneten Türen? (z.b. Vorhänge-, Zylinder-, Buntbartschloss) f. Wo befanden sich die Originalschlüssel zum Schadenzeitpunkt? g. Sind vor dem Schaden Schlüssel abhanden gekommen? h. Welche Personen besitzen außerdem Schlüssel zu den Türen?

6 6. Bei Aufbruch von Behältnissen: a. Welche Behältnisse wurden aufgebrochen? (z.b. Schrank, Schreibtisch, Safe) c. Wo befanden sich zum Schadenzeitpunkt die Schlüssel? d. Wie wurde das Behältnis geöffnet? e. Welche Gegenstände wurden aus dem Behältnis entwendet? 7. Schildern Sie bitte ausführlich den Tathergang (ein Verweis auf die polizeiliche Meldung reicht nicht). 8. Schadenaufstellung Stück- Gegenstand Eigentümer Entwendet/ Anschaffungs- Anschaffungs- Wiederbe- Schadenhöhe zahl Beschädigt zeitpunkt preis schaffungspreis (z.b. Reparatur) 9. Bitte nur ausfüllen, wenn der Diebstahl außerhalb der ständigen Wohnung verübt wurde: a. Seit wann befand sich der Gegenstand am Schadenort? Datum: b. Wie lange sollte dieser dort bleiben? Datum: 10. Art der Wohnung: a. Handelt es sich um ein(e): Wohnung im Mehrfamilienhaus Einfamilienhaus Wochenendhaus Sonstiges: b. Das Gebäude / der Raum / die Wohnung war am Schadentag: benutzt unbenutzt nicht bezugsfertig bewohnt unbewohnt, seit: bezugsfertig 11. Weitere Versicherungen: a. Sind die beschädigten Gegenstände noch anderweitig gegen Einbruch versichert? ja nein Versicherungsnummer: b. Wurde der Schaden dort gemeldet? ja, Datum: nein 12. Besteht ein Tatverdacht und welcher? 13. Bitte zusätzlich ausfüllen bei Diebstahlschäden durch Aufbrechen von Kraftfahrzeugen: a. Art und Typ des Fahrzeugs: b. Waren Fenster, Türen und der Kofferraum ordnungsgemäß verschlossen? ja nein c. Wo war das KFZ abgestellt? d. Weist das KFZ Beschädigungen auf? ja, welche: nein e. Wo im Fahrzeug befanden sich die gestohlenen Sachen? 14. Vorschäden: a. Hatten Sie schon früher Einbruchdiebstahlschäden? ja, Schadenhöhe: nein b. Wann und welcher Gesellschaft wurde der Schaden gemeldet? Erklärung des Versicherungsnehmers Die vorstehenden Fragen habe ich vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Die Angaben, auch wenn sie durch andere niedergeschrieben wurden, sind korrekt. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, und zwar auch dann, wenn dem Versicherer dadurch keine Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

7 Janitos Versicherung AG - Postfach Heidelberg - Tel Fax schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Fahrraddiebstahl-Schadenanzeige Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, von Ihrem Schadenfall erhielten wir Kenntnis. Bitte senden Sie diese Schadenanzeige vollständig ausgefüllt an die Janitos Versicherung AG zurück. Vielen Dank. Vor- und Nachname des Versicherungsnehmers: Wohnort (PLZ, Ort, Straße): Schadenort (PLZ, Ort, Straße): Wieviel Personen leben in dem Haushalt? Geburtsdatum: Beruf: Telefonnummer (tagsüber und/oder privat): Wohnfläche in qm: Anzahl der Räume: Bankverbindung (für Entschädigungszahlung per Überweisung) Name des Geldinstitutes: Kontoinhaber: Konto-Nr.: BLZ.: 1. Wann ereignete sich der Schaden? Datum: Uhrzeit: 2. Schadenort: a. Wo stand das Fahrrad zum Schadenzeitpunkt? b. Bitte geben Sie eine nähere Bezeichnung des Schadenortes an (z.b. vor der Schule, am Bahnhof) 3. Schadendatum: a. Wann wurde das Fahrrad dort abgestellt und von wem? Datum: Uhrzeit: von: b. Wann wurde es das letzte mal dort gesehen und von wem? Datum: Uhrzeit: von: c. Wie lange sollte das Fahrrad dort stehen? Datum: Uhrzeit: 4. Wann und welcher Polizeidienststelle wurde der Schaden gemeldet? Datum: Uhrzeit: Dienststelle: Anschrift: Tagebuch-Nr.: Wichtig: Jeder Fahrraddiebstahl muß sofort polizeilich gemeldet werden. Die Nachricht der Polizei / Staatsanwaltschaft leiten Sie bitte unverzüglich an uns weiter. 5. Eigentümer und Benutzer: a. Wem gehört das Fahrrad? b. Wer war Benutzer des Fahrrades? (Name und Anschrift) c. Lebt der Eigentümer mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft? ja nein 6. War das Fahrrad gegen Diebstahl gesichert? ja nein 7. Art der Sicherung? 8. Wo befand sich der Fahrradschlüssel zum Zeitpunkt des Diebstahls?

8 9. Falls sich das Fahrrad in einem Raum befand: a. Art und Bezeichnung des Raumes (z.b. Hausflur, Garage, Keller)? b. Wird der Raum nur von Ihnen und Familienangehörigen benutzt? ja nein c. Handelt es sich um einen Gemeinschaftskeller, der allen Mietern zugänglich ist? ja nein d. Wie ist dieser Raum verschliessbar (z.b. Sicherheitsschloss, Vorhängeschloss)? e. Ist der Raum nach Einstellung d. Fahrrads verschlossen worden? ja nein f. Wo befanden sich die Schlüssel für diesen Raum? g. Sind Einbruchsspuren vorhanden? (z.b. gewaltsames Aufbrechen des Schlosses) 10. Was wurde entwendet? komplettes Fahrrad Teile des Fahrrads 11. Wann und zu welchem Preis wurde das Fahrrad angeschafft? Datum: Preis: Bitte reichen Sie die Anschaffungsrechnung im Originial und ggf. den Fahrradpass ein! 12. Wie hoch ist der Wiederbeschaffungspreis des Fahrrades? Preis: 13. Welche Teile wurden entwendet? 14. Wie hoch ist deren Wiederbeschaffungspreis? Preis: 15. Hatten Sie bereits Fahrraddiebstahlschäden bei einer anderen Gesellschaft? nein ja, Anzahl: 16. Genaue Beschreibung des Fahrrads: Versicherungsnummer: Gesellschaft: a. Art: Herrenrad Damenrad Kinder-/ Jugendrad b. Marke: c. Rahmennummer: d. Farbe des Rahmens: e. Reifen (Größe, Farbe): Trekkingrad Mountainbike Rennrad Sonstiges: f. Beleuchtung: Dynamo: ja nein Scheinwerfer: ja nein g. Sattel: Rennsattel normaler Sattel h. Gangschaltung: ohne Duomatik Fünfgang-Kette i. Hat das Fahrrad irgendwelche Besonderheiten? 17. Weitere Versicherungen: Dreigang-Kette sonstiges: Marke: a. Sind die beschädigten Gegenstände noch anderweitig gegen Diebstahl versichert? ja nein Versicherungsnummer: b. Wurde der Schaden dort gemeldet? ja, Datum: nein Erklärung des Versicherungsnehmers Dreigangnabe Die vorstehenden Fragen habe ich vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Die Angaben, auch wenn sie durch andere niedergeschrieben wurden, sind korrekt. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, und zwar auch dann, wenn dem Versicherer dadurch keine Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

9 Janitos Versicherung AG - Postfach Heidelberg - Tel Fax schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Leitungswasser-Schadenanzeige Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, von Ihrem Schadenfall erhielten wir Kenntnis. Bitte senden Sie diese Schadenanzeige vollständig ausgefüllt an die Janitos Versicherung AG zurück. Vielen Dank. Vor- und Nachname des Versicherungsnehmers: Geburtsdatum: Wohnort (PLZ, Ort, Straße): Schadenort (PLZ, Ort, Straße): Wieviel Personen leben in dem Haushalt? Bankverbindung (für Entschädigungszahlung per Überweisung) Name des Geldinstituts: Kontoinhaber: Beruf: Telefonnummer (tagsüber und/oder privat): Wohnfläche in qm: Anzahl der Räume: Konto-Nr.: BLZ.: 1. Wann ereignete sich der Schaden? Datum: Uhrzeit: 2. Wo ist das Wasser ausgetreten? Stockwerk: Raum: Zufluss Abfluss Warmwasser Heizungsanlage Waschmaschine / Geschirrspüler Sonstiges: 3. Wie ist der Schaden entstanden? Bitte schildern Sie ausführlich (ggf. zusätzliches Blatt verwenden) den tatsächlichen bzw. vermuteten Schadenhergang. 4. Eigentümer: a. Sind Sie als Versicherungsnehmer Eigentümer Mieter Miteigentümer des Hauses der Wohnung b. ggf. Name und Anschrift des Eigentümers 5. Weitere Versicherungen: a. Besteht für das Gebäude eine Gebäudeleitungswasserversicherung (Bitte ggf. beim Vermieter erfragen) ja nein Anschrift: b. Wer hat ggf. den Schaden verursacht? Name: Anschrift: c. Besteht für den Schadenverursacher eine Haftpflichtversicherung? ja nein Anschrift: d. Sind die beschädigten Gegenstände / das beschädigte Gebäude noch anderweitig gegen Leitungswasserschäden versichert? ja nein Gebäude Gegenstände VS-Summe: e. Falls Gegenstände oder die Wohnung eines anderen Mieters beschädigt wurden: Besteht hier eine Hausratversicherung? ja nein Anschrift: Name: 6. Vorschäden: a. Hatten Sie schon früher Leitungswasserschäden? ja, Schadenhöhe: nein b. Wann und welcher Gesellschaft wurde der Schaden gemeldet?

10 7. Hausratschäden durch ausfließendes Leitungswasser (ggf. zusätzliches Blatt verwenden) Stück- zahl Gegenstand Eigentümer Anschaffungs- zeitpunkt (Monat u. Jahr) Anschaffungs- preis Wiederbeschaffungspreis Wert nach Schaden (Berücksichtigung der Verwendbarkeit im Wiederherstellungsfalle) Schaden- betrag in EUR 8. Schäden an Decken, Wänden und Fußböden durch ausfließendes Leitungswasser Stockwerk Beschädigter Raum Wer bewohnt die Räumlichkeiten (z. B. Mieter) Beschädigte Sache und qm der Beschädigung Wann zuletzt renoviert? Senden Sie uns bitte ab einer Schadenhöhe von 1.000,00 EUR vor der Reparatur einen Kostenvoranschlag zu. a. Wie hoch sind die voraussichtlichen Renovierungs- bzw. Reparaturkosten? Kostenvoranschlag EUR: Kostenvoranschlag wird nachgereicht b. Die Ausbesserungsarbeiten erfolgen durch Fachfirma in Eigenleistung c. Bei Schäden am Fußbodenbelag: 1. Art des beschädigten Bodenbelages (z.b. Parkett, Teppichauslegware, PVC)? 2. Wie ist er verlegt (z.b. lose, fest verklebt, lose verklebt)? 3. Auf welchem Untergrund ist er verlegt (z.b. Estrich, PVC, Holzdielen)? 4. Wer hat den Bodenbelag angeschafft und zu welchem Preis? 5. Größe des Belages? qm, davon beschädigt: qm 9. Bruch- und Frostschäden an den Zu- und Ableitungsrohren der Wasserversorgung, der Heizung und sonstigen wasserführenden Einrichtungen a. Wo befindet sich die Bruch- oder Froststelle? außerhalb innerhalb Welche Anlage bzw. welches Gerät ist beschädigt? Eigentümer Alter und Anschaffungspreis des Gebäudes Material der Leitung u. Art d. Beschädigung Voraussichtliche Reparaturkosten des Grundstückes Welche zusätzlichen Arbeiten sind zur Schadenbehebung erforderlich (z. B. Aufstemmen, Fliesen abschlagen)? b. Bei Schäden durch Frost Waren die Räume bei Schadeneintritt: beheizt nicht beheizt, weil Erklärung des Versicherungsnehmers Die vorstehenden Fragen habe ich vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Die Angaben, auch wenn sie durch andere niedergeschrieben wurden, sind korrekt. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, und zwar auch dann, wenn dem Versicherer dadurch keine Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

11 Janitos Versicherung AG - Postfach Heidelberg - Tel Fax schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Sturm-Schadenanzeige Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, von Ihrem Schadenfall erhielten wir Kenntnis. Bitte senden Sie diese Schadenanzeige vollständig ausgefüllt an die Janitos Versicherung AG zurück. Vielen Dank. Vor- und Nachname des Versicherungsnehmers: Geburtsdatum: Wohnort (PLZ, Ort, Straße): Beruf: Schadenort (PLZ, Ort, Straße): Telefonnummer (tagsüber und/oder privat): Wie viele Personen leben in dem Haushalt? Wohnfläche in qm: Anzahl der Räume: Bankverbindung (für Entschädigungszahlung per Überweisung) Name des Geldinstitutes: Kontoinhaber: Konto-Nr.: BLZ.: 1. Wann ereignete sich der Schaden? Datum: Uhrzeit: 2. Sind an dem Schadentag in der näheren Umgebung weitere Sturmschäden eingetreten? 3. Wer ist Eigentümer des Gebäudes? (bitte Name und Anschrift angeben) 4. Wer ist Eigentümer der vom Schaden betroffenen Gegenstände? (bitte Name und Anschrift angeben) 5. Weitere Versicherungen a. Sind die beschädigten Gegenstände / das Gebäude noch anderweitig gegen Sturmschäden versichert? Gebäude ja nein Gegenstände ja nein VS-Summe: b. Versichert zum Zeitwert Neuwert gleitender Neuwert (Wert 1914) 6. Falls Schäden an der Antenne entstanden sind: Handelt es sich um eine Gemeinschaftsantenne Einzelantenne 7. Zusätzliche Fragen bei Gebäudeschäden: a. Wie alt ist das Gebäude u. wann wurde das Dach zuletzt erneuert? b. Wieviele Dachziegel sind zu erneuern? Anzahl ca.: c. Wieviele Dachziegel sind verschoben? Anzahl ca.: d. Sind Schäden am Schornstein entstanden, ggf. welche? e. Sind sonstige Schäden entstanden (z.b. Dachrinne, Dachfenster)?

12 8. Bitte schildern Sie ausführlich wie sich der Schaden ereignete. Bitte schildern Sie auch wie ggf. Schäden an den beweglichen Sachen (Hausratgegenständen) entstanden sind. 9. Schadenaufstellung Gegenstand (Stückzahl und genaue Bezeichnung, ggf. Herstellerfirma) Teilweise oder total beschädigt* Anschaffungs- zeitpunkt (Monat u. Jahr) Anschaffungs- preis Wiederbe- schaffungspreis Wert nach dem Schaden Schadenhöhe (z.b. Reparaturkosten) *Bitte geben Sie Art und Umfang der Beschädigung an. (Beispiel: Parkett aufgequollen; 2 x 4m) Hinweis: Reichen Sie bitte ab einer Schadenhöhe von 1000,00 EUR vor der Reparatur einen Kostenvoranschlag ein. 10. Vorschäden: a. Hatten Sie schon früher Sturmschäden? ja, Schadenhöhe: nein b. Wann und welcher Gesellschaft wurde der Schaden gemeldet? Erklärung des Versicherungsnehmers Die vorstehenden Fragen habe ich vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Die Angaben, auch wenn sie durch andere niedergeschrieben wurden, sind korrekt. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, und zwar auch dann, wenn dem Versicherer dadurch keine Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

13 Janitos Versicherung AG - Postfach Heidelberg - Tel Fax schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Glas Schadenanzeige Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, von Ihrem Schadenfall erhielten wir Kenntnis. Bitte senden Sie diese Schadenanzeige vollständig ausgefüllt an die Janitos Versicherung AG zurück. Vielen Dank. Vor- und Nachname des Versicherungsnehmers: Wohnort (PLZ, Ort, Straße): Schadenort (PLZ, Ort, Straße): Wieviel Personen leben in dem Haushalt? Geburtsdatum: Beruf: Telefonnummer (tagsüber und/oder privat): Wohnfläche in qm: Anzahl der Räume: Bankverbindung (für Entschädigungszahlung per Überweisung) Name des Geldinstitutes: Kontoinhaber: Konto-Nr.: BLZ.: 1. Wann ereignete sich der Schaden? Datum: Uhrzeit: 2. Wo ereignete sich der Schaden? Stockwerk: Raum: 3. Wie ist der Schaden entstanden? Bitte schildern Sie ausführlich (ggf. zusätzliches Blatt verwenden) den tatsächlichen bzw. vermuteten Schadenhergang. 4. Schadenverursacher: a. Wer hat ggf. den Schaden verursacht? (Bitte Name und Anschrift angeben) b. Besteht für den Schadenverursacher eine Haftpflicht? ja nein 5. Weitere Versicherungen: Besteht für die beschädigte Scheibe noch anderweitig Versicherungsschutz (z. B. Hausrat-, Gebäudeversicherung)? ja nein 6. Gehört das beschädigte Glas zur Wohnung zum Gebäude zur vermieteten Einliegerwohnung

14 7. Wer ist Gebäudeeigentümer? Versicherungsnehmer 8. Umfang der Beschädigung Anzahl Glasart (z. B. Isolierglas) Höhe in cm Breite in cm Eigentümer der beschädigten Scheibe Art der Beschädigung (z. B. gebrochen, zerkratzt, gesplittert) Verwendungsart (z. B. Tischplatte) 9. Falls es sich bei der beschädigten Sache um einen Spiegel handelt: a. Hat der Spiegel eine Beleuchtung? einen Rahmen? ggf. Art des Rahmens: 10. Schadenhöhe: a. Voraussichtliche Schadenhöhe bis 250 EUR bis 500 EUR bis EUR b. Reparaturrechnung ist beigefügt folgt c. Rechnung soll an den Glaser gezahlt werden ja nein Hinweis: Senden Sie uns bitte bei Schäden über 1.000,00 Euro einen Kostenvoranschlag zur Prüfung ein, bevor Sie eine Reparatur veranlassen. 11. Vorschäden: a. Hatten Sie schon früher Glasschäden? ja, Schadenhöhe: nein b. Wann und welcher Gesellschaft wurde der Schaden gemeldet? Datum: Gesellschaft: Erklärung des Versicherungsnehmers Die vorstehenden Fragen habe ich vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Die Angaben, auch wenn sie durch andere niedergeschrieben wurden, sind korrekt. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, und zwar auch dann, wenn dem Versicherer dadurch keine Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers