SCHADENMELDUNG SACH. Versicherungsnehmer. Schadenursache. Name, Vorname. Straße, Hausnummer. PLZ, Ort. Telefon privat. Telefon berufl. Schaden-Nr.

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Stanislaus Beutel
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1 SCHADENMELDUNG SACH Versicherungsnehmer Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon berufl. Telefon privat Schaden-Nr. Policen-Nr. Schadentag Datum : Uhrzeit Schadenort (PLZ, Ort, Straße, Haus-Nr., Gebäude) Schadenursache Feuer Einbruchdiebstahl/Raub Leitungswasser Sturm/Hagel Betriebsunterbrechung andere Ursachen, und zwar Seite 1

Schadentag Datum : Uhrzeit Schadenort (PLZ, Ort, Straße, Haus-Nr.

2 Allgemeine Angaben zum Schaden Wie hoch schätzen Sie den Schaden? EUR, Haben Sie den Schaden der Polizei gemeldet? (zu beantworten bei Feuer, Einbruchdiebstahl, Beraubung), am Datum Tgb./ZK-Nr.: Dienststelle Wo ist der Schaden entstanden? (Gebäudebezeichnung, Raum, Stockwerk, Keller, Boden, Garage, Stall, eingefriedetes Grundstück, verschlossener Hofraum, usw.) Wurden Schadenminderungsmaßnahmen getroffen?, welche Wer hat den Schaden verursacht? Name Anschrift Wenn durch Dritte verursacht: Wo besteht die Haftpfl ichtversicherung? Vers.-Ges. Vers.-Nr. Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitig versichert?, bei KFZ-Versicherung Glasversicherung Reisegepäckversicherung Gebäudeversicherung Inhaltsversicherung Hausratversicherung Versicherer Vers.-Nr. Seite 2

) Wurden Schadenminderungsmaßnahmen getroffen?, welche Wer hat den Schaden verursacht? Name Anschrift Wenn durch Dritte verursacht: Wo besteht die Haftpfl ichtversicherung? Vers.-Ges. Vers.-Nr.

3 Haben Sie dort bereits Ansprüche gestellt? ja, Schadennr. Sind Sie Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sache?, sondern Können Sie die MwSt. absetzen? ja, Prozentsatz Bei Wohngebäude- und Hausratschäden bitte die Wohnfl äche angeben qm Allgemeine Fragen zum Risiko Wer ist Eigentümer des Gebäudes/der Wohnung? War das Gebäude/die Wohnung am Schadentag benutzt bzw. bewohnt?, weil Es handelt sich bei dem Objekt um ein Gebäude eine Wohnung Wer bewohnt das Gebäude/die Wohnung? Eigentümer Mieter Seite 3

ja, Prozentsatz Bei Wohngebäude- und Hausratschäden bitte die Wohnfl äche angeben qm Allgemeine Fragen zum Risiko Wer ist

4 Bei Schäden an Fußböden Wer hat den Belag angeschafft? Gebäudeeigentümer Wohnungseigentümer Mieter Wie ist der Fußbodenbelag verlegt? Was befi ndet sich unter dem Fußbodenbelag? lose vollfl ächig verklebt an den Rändern mit doppelseitigem Klebeband befestigt Estrich/Beton Holzdielen Parkett PVC/Linoleum Bei Schäden außerhalb der Versicherungsräume Befanden sich die Sachen vorübergehend oder ständig außerhalb der Versicherungsräume? vorübergehend, seit ständig, seit Datum Datum Grund Grund Bei Schäden an Antennenanlagen Um welche Art von Antenne handelt es sich? Einzelantenne Gemeinschaftsantenne Sind für diese Antenne auch Anschlüsse in anderen Wohnungen vorhanden (z. B. Einliegerwohnung)? nein ja Von wem wurde die Antenne angeschafft? Gebäudeeigentümer Wohnungseigentümer Mieter Seite 4

vorübergehend oder ständig außerhalb der Versicherungsräume? vorübergehend, seit ständig, seit Datum Datum Grund Grund Bei Schäden an Antennenanlagen Um welche Art von Antenne handelt es sich?

5 Ausführliche Schilderung des Schadenherganges (genauer Hergang, welche Spuren sind vorhanden?) Kostenbelege liegen bei werden nachgereicht Verzeichnis der betroffenen Sachen *) B T E Alter/ hre **) Wieder- Beschaffungswert EUR Beanspruchter Schadenersatz EUR *) B = Beschädigt, T = Totalschaden, E = Entwendet **) bei Waren: EK-Preise Seite 5

) Kostenbelege liegen bei werden nachgereicht Verzeichnis der betroffenen Sachen *) B

6 Schäden durch Blitzschlag Wo hat der Blitz eingeschlagen? Welche sichtbaren Spuren hinterließ der Blitz, insbesondere am Gebäude? Wurden nur elektrische Leitungen und Geräte beschädigt?, sondern auch Einbruch-/Diebstahlschäden Welche Einbruchspuren sind vorhanden? Waren die Türen und Fenster der Versicherungsräumlichkeiten vor dem Einbruch verschlossen? Wie waren die Türen und Fenster, durch die der Einbruch verübt wurde, gesichert? (gewöhnliches Schloß, Sicherheitsschloß, Innenriegel, Gitter, Rolladen, Holzblenden, Alarmanlagen und dgl.) Waren die Sicherungen zum Schadenzeitpunkt betätigt? Aus welchen Räumen fehlen die Gegenstände? Aus welchen Behältnissen wurden Bargeld, Wertpapiere, Sparbücher, Gold-, Silber- oder Schmucksachen entwendet? Registrierkasse Seite 6

Wie waren die Türen und Fenster, durch die der Einbruch verübt wurde, gesichert? (gewöhnliches Schloß, Sicherheitsschloß, Innenriegel, Gitter, Rolladen, Holzblenden, Alarmanlagen und dgl.

7 Waren die Behältnisse verschlossen? Wo war der Schlüssel? Bei Kassetten/Kassen etc.: Wie waren diese Behältnisse selbst gegen Wegnahme gesichert? Leitungswasserschäden Schadenursache Rohrbruch defekte Dichtungen Hagel Frost defekte Armaturen Verstopfung Offenlassen von Hähnen u. a. Rückstau nach Regenfällen Platzen von Zulauf-/Ablauf-/Verbindungsschläuchen An welchen Wasserversorgungsanlagen ist der Schaden entstanden? Kaltwasserversorgung Warmwasserversorgung Abwasserleitungen Heizung (ggf. auch nächste Zeile) Fußbodenheizung Deckenheizung im Gebäude unter dem Kellerfußboden auf dem Versicherungsgrundstück außerhalb des Versicherungsgrundstücks War das Gebäude/die Wohnung zum Schadenzeitpunkt beheizt? Seite 7

Rückstau nach Regenfällen Platzen von Zulauf-/Ablauf-/Verbindungsschläuchen An welchen Wasserversorgungsanlagen ist der Schaden entstanden?

8 Kontoinformationen IBAN BIC Ich versichere, daß alle Angaben in dieser Schadenanzeige den Tatsachen entsprechen. Es ist mir bekannt, daß unwahre oder bewußt unvollständige Angaben zur Versagung des Versicherungsschutzes führen, auch wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil entsteht. Für die Richtigkeit bin ich allein verantwortlich, auch wenn eine andere Person die Schadenanzeige aus gefüllt hat. Ich verpflichte mich, sofort der Gesellschaft Bescheid zu geben, wenn gestohlene oder abhandengekommene Sachen wierdergefunden werden oder wenn ich etwas über den/die Täter oder den Verbleib der Sachen erfahre. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Seite 8

Nachteil entsteht. Für die Richtigkeit bin ich allein verantwortlich, auch wenn eine andere Person die Schadenanzeige aus gefüllt hat.

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