Schadenanzeige für Technische Versicherung /0114

Transkript

1 - 1 / 6 - Name und Anschrift des Versicherungsnehmers: Tel.: Fax: Betriebsart: Versicherungsschein-Nr.: Die Entschädigung soll geleistet werden an: Versicherungsnehmer IBAN: BIC: Bank: Schadeneintritt (Datum/Uhrzeit) Schaden festgestellt am: Voraussichtliche Schadenhöhe: Erste Schadenmeldung an: Schadenort (Str., Haus Nr.): PLZ: Ort: Maschinen- BU - Montage- Elektronik- Bauleistungs- Baugeräte- Garantie-Versicherung 1. Beschädigtes Objekt (versicherte Sache) Fabrikat: Typ: Fabr.-Nr.: Baujahr: Pos.-Nr. des Maschinenverzeichnisses:

2 - 2 / 6-2. Liegt völlige Zerstörung des Objektes vor? Ja Nein Beschädigte Teile / Baueinheiten (Bezeichnung): 3. Wer hat den Schaden verursacht? (Name und Anschrift) 4. Schadenursache und Schadenhergang ggf. gesondertes Blatt beifügen (Beschädigte Teile aufbewahren! / Fotos anfertigen!) 5. Wo kann der Schaden besichtigt werden? Besichtigungsmöglichkeit bis zum: Ansprechpartner / Telefon Nr.: 6. Welche Maßnahmen zur Minderung des Schadens wurden getroffen? 7. In welcher Weise soll die Behebung des Schadens erfolgen? Reparatur Neuersatz Naturalersatz Wer behebt den Schaden? (Anschrift und Tel.Nr.) Dauer der Reparatur: 8. Ist die Garantiezeit für das beschädigte Gerät abgelaufen? Nein Ja, seit 9. Ist das beschädigte Objekt schon früher von einem Schaden betroffen bzw. überholt worden?

3 - 3 / 6 - Nein Ja, am Welcher Art? 10. Sind Regressmöglichkeiten gegeben? Nein Ja, gegen: 11. Besteht für die vom Schaden betroffenen Leistungen und Sachen noch anderweitiger Versicherungsschutz? Nein Ja Art: Name der Gesellschaft: Versicherungsschein-Nr.: 12. Bei Elektronik-Versicherung zusätzlich beantworten Röhrenschäden Alter (Monate): Betriebsstunden: Fabrikat: Typ: Schlusszahl: 13. Bei Montage-Versicherung zusätzlich beantworten! Was wurde beschädigt? Montageobjekt Montageausrüstung fremde Sachen In welchem Montage-Stadium befand sich die versicherte Anlage zur Zeit des Schadeneintritts? (Lagerung, Montage, Probebetrieb) a) fertig montiert? Nein Ja, seit b) im Probebetrieb seit 14. Bei Maschinen-Garantie-Versicherung zusätzlich beantworten! Von welchem Tag an läuft die Garantie:

4 - 4 / 6 - Wurden Vorbehalte bei der Abnahme gemacht? Nein Ja Welche? War die vom Schaden betroffene Sache zum Zeitpunkt des Schadens bereits abgenommen? Nein Ja Von wem? 15. Bei Betriebsunterbrechungs-Mehrkosten-Versicherung zusätzlich beantworten! Betriebsunterbrechungsbeginn: Voraussichtliche Dauer: Wie viele Schichten pro Tag arbeitet Ihr Betrieb? Wie viele Tage pro Woche? Wie viele pro Jahr? Schadenminderung durch: Leih-/Mietmaschine(n) zusätzliche Schichten Zukauf von Halb- und Fertigfabrikaten Vergabe von Lohnarbeiten Mehrauslastung vorhandener Maschinen Sonstiges: 16. Bei Bauleistungs-Versicherung zusätzlich beantworten! Von wem und wann wurde die vom Schaden betroffene Leistung ausgeführt? Zeitraum: Name und Anschrift: War die vom Schaden betroffene Leistung z. Zt. des Schadeneintritts Teilleistung gesamtes Bauvorhaben fertiggestellt am: in Benutzung genommen am:

5 - 5 / 6 - abgenommen am: vom Architekten Bauleiter Bauherrn Baubehörde 17. Sind Sie zum Vorsteuerabzug nach 15 UstG 1990 berechtigt? Ja Nein 18. Bei Überflutungsschäden beantworten! Welche Pegelstände (Wassermengen) wurden vor, an und nach dem Schadentag an dem der Baustelle am nächsten gelegenen Pegel gemessen? Gewässer: Pegelort: Pegelnull: MüNN: Tag: Stunde: Pegelstände (Wassermengen): Während der Winterzeit: Welche Vorkehrungen waren zur Zeit des Schadens nach den Winterbauvorschriften getroffen? Während der übrigen Zeit: Welcher Art waren die unter Berücksichtigung der Jahreszeit und der örtlichen Verhältnisse getroffenen Schutzmaßnahmen? 19. Bei Schäden durch Diebstahl oder Einbruchdiebstahl zusätzlich beantworten! Ist Anzeige bei der Polizei erstattet worden? Nein - bedingungsgemäß erforderlich Ja Meldebescheinigung beifügen!

6 - 6 / 6 - Tagebuch-Nr.: Dienststelle (Anschrift / Tel.): Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft: Anschrift / Tel.: Waren die entwendeten Teile eingebaut? Nein Ja Wann? Bitte reichen Sie uns eine detaillierte Stehlgutliste ein! Wichtiger Hinweis: 1. Wird eine vorläufige Reparatur ohne Einwilligung des Versicherers vorgenommen, so gehen die Kosten dafür sowie alle daraus entstehenden Folgen zu Lasten des Versicherungsnehmers! 2. Die beschädigten/ausgewechselten Teile sind bis zur endgültigen Schadenabwicklung aufzubewahren! Ich bestätige durch meine Unterschrift, daß die vorstehenden Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, daß der Versicherer bei unwahren oder unvollständigen Angaben berechtigt sein kann, dem Versicherungsnehmer den Versicherungsschutz zu versagen, und zwar auch dann, wenn dem Versicherer durch die unwahren oder unvollständigen Angaben kein Schaden entstanden ist oder künftig entstehen wird. Ort/Datum: Unterschrift des Versicherungsnehmers/ bevollmächtigten Vertreters: