2. Vortrag INTERAKTIONEN - UPDATE. 3. Vortrag ARZNEIMITTELSICHERHEIT IN DER KLINIK

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1 4. Session Vortrag 2. Vortrag INTERAKTIONEN - UPDATE 3. Vortrag ARZNEIMITTELSICHERHEIT IN DER KLINIK Mag. pharm. Martina Anditsch, ahph Donauspital im SMZ Ost, Anstaltsapotheke Langobardenstraße 122, 1220 Wien Tel / martina.anditsch@wienkav.at Mag. pharm. Sonja Mayer, ahph Anstaltsapotheke des Wagner-Jauregg-Krankenhauses Wagner-Jauregg-Weg 15, 4020 Linz Tel / Fax: / sonja.mayer@gespag.at

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3 Die klinische Pharmazeutin im therapeutischen Team 10 Jahre interdisziplinäre Zusammenarbeit auf der Kardiologie im (Donauspital)DSP Mag. pharm. Martina Anditsch ahpa klinsche Pharmazeutin DSP Eine 72jährige Patientin (48kg) wird mit tachykarden Vorhofflimmern und Dyspnoe stationär aufgenommen. Anamnese: COPD III, KHK, Hypertonie, Osteoporose, rezidivierende Stürze und Frakturen, Schmerzen, Depression, Schlafstörungen, rezidivierende Diarrhoe; Die Aufnahmeblute ergeben bei Crea 1,8 (egfr 28ml/min) eine Hypokaliämie (K 2,9), INR von 5,2 und erhöhte Entzündungsparameter ( CRP von 80 und Leuko 11,0.) Die Aufnahmemedikation: Bisoprolol 5mg Sedacoron 200mg ½-1/2-0 Unifyl ret.400mg Lisinopril 20mg Adalat eins 30mg Marcoumar ½ /Tag Pantoprazol 40mg Berodual DA Deflamat 75mg (bei Schmerzen) Cal-D-Vita Halcion 0,25mg Seroquel 25mg Citalopram 30mg Sertralin 50mg Cerebokan 80mg Die Verabreichung von verschiedenen Arzneimitteln, vor allem bei multimorbiden alten Patienten ist keine Seltenheit. Bedingt durch physiologische Veränderungen der Organe (v.a. eingeschränkte Nierenfunktion) und erhöhter Sensibilität des zentralen Nervensystems, treten aber gerade bei diesen Patienten verstärkt klinisch relevante Arzneimittelnebenwirkungen auf. Ab einer Anzahl von 5 verordneten Medikamenten nimmt die Adherence sehr stark ab und die Patienten beginnen die Einnahme je nach Befindlichkeit zu steuern. 5-10% der stationären Aufnahmen, besonders auf internen Stationen, sind bereits iatrogen durch Arzneimittel ausgelöst bzw. mitverursacht. (Schneeweiss Eur J Clin Pharmacol 2002;Osterberg NEJM 2005; Pirmohamed BMJ2004, Schuler Wien Klin Wochenschr 2008; Albert Drugs Aging 2010;Budnitz NEJM 2011;). Dabei spielen drei Arzneimittelgruppen eine besondere Rolle: orale Antikoagulantien, Antihypertensiva und NSAR. Vermeidbare ADRs (adverse drug reactions) treten insbesondere dann auf, wenn Arzneimittel ungewollt nicht bestimmungsgemäß eingesetzt werden. Das kann sich äußern in falscher Indikation, falscher Dosierung, Nichtbeachtung von Kontraindikationen oder Warnhinweisen, falscher Verabreichung oder Einnahme, Kommunikationsfehlern oder Verwechslungen.

4 Die Ursachen hierfür sind vielfältig und können im gesamten Medikationsprozess bei der Verordnung, der Distribution, der Abgabe oder der Applikation auftreten. Als Hilfestellung für Arzt und Pflege wurde vor über zehn Jahren im Donauspital ein neuer Dienstleistungsbereich der Anstaltsapotheke- die klinische Pharmazie- auf ausgewählten Abteilungen (Kardiologie, Neurologie, Psychiatrie) eingeführt. Ein Dienstleistungsbereich, der in Amerika schon seit über dreißig Jahren etabliert ist und wie in zahlreichen internationalen Studien gezeigt, wesentlich zur Qualitätssicherung der medikamentösen Gebarung beiträgt. Durch die intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit auf der Station, (vom Aufnahmecheck, über die Teilnahmen in der Teambesprechung und Visite, bis zum Entlassungsmanagement) können viele Problemstellungen Vorort rascher gelöst werden, bzw. gemeinsam Hilfestellungen für den gezielten Einsatz von Arzneimittel erarbeitet werden. (Schmerzfolder, Sondenliste, Wundfolder, Folder zum gezielten Einsatz von PPIs, ) In Kanada ist der interdisziplinäre Medikations-Check eine der landesweit eingesetzten 6 Interventionen der Kampagne Safer Healthcare Now zur Vermeidung von Behandlungsfehlern. In den USA ist die flächendeckende Einführung von Medication Reconciliation beim Wechsel des Behandlungssektors als nationales Patientensicherheitsziel definiert worden. Gillespie untersuchte in einer randomisierten, kontrollierten Studie an Patienten >80a den Einfluss einer pharmazeutischen Medikamentenüberprüfung mit anschließender Beratung des Arztes hinsichtlich der besten Arzneistoffe, Dosierungen und des Monitorings in der Universitätsklinik Uppsala. Die Interventionen senkten die gesamten Wiedereinweisungen ins Krankenhaus um 16%, wobei die Einweisungen in die Notaufnahme um 47% und die Wiedereinweisungen aufgrund von unerwünschten Arzneimittelwirkungen um 80% sanken. Trotz der durch die Interventionen verursachten Kosten sanken die Gesamtkosten pro Patient um 230 Dollar (170 ). (Gillespie Arch Intern Med 2009) Im Eingangs erwähnten Fall ergab der pharmazeutische Check der Eingangsmedikation folgende Hinweise: - Citalopram 30mg überschreitet die zulässige Maximaldosis von 20mg bei Patienten >65a. Die gleichzeitige Verabreichung mit anderen QTc-verlängernden Medikamenten, wie Sedacoron und Seroquel ist kontraindiziert. Die Hypokaliämie verstärkt noch die Gefahr von Herzrhythmusstörungen. (Rote Handmeldung 2012) - NSAR und Theophyllin setzten Phenprocoumon aus der Plasmaproteinbindung frei und können zu erhöhten INR Werten führen. Die Blutungsgefahr ist durch die gleichzeitige Gabe von zwei SSRI mit Phenprocoumon und NSAR um mehr als das 15fache erhöht, auch Cerebokan beeinflusst die Rheologie des Blutes. (Abajo, 2011) - NSAR sind bei Niereninsuffizienz KI (medis) - Kombination zweier SSRI?- (nach Rücksprache mit der Patientin: Hat sie diese von zwei verschiedenen Ärzten verordnet bekommen): Gefahr für ein Serotoninsyndrom steigt, - Sedacoron 2x/Tag?- Teilung ist unnötiger Aufwand für Patientin, bzw. Pflege bei einer Halbwertszeit t1/2 von über 70Tagen. - Pantoprazol 40mg: als Ulcusprophylaxe bei NSAR Gabe ist 20mg ausreichend. ½ Stunde vor dem Essen am Besten resorbiert. Möglicher Nachteil der PPI Dauertherapie: unzureichende Risikofaktor für Osteoporose laut Osteoporoseguidelines 2010; wenn NSAR ex dann auch PPI ex. - Cerebokan möglichst nicht abends (Schlafstörungen möglich), Indikation? - SSRI immer morgens, da eher aktivierend - Adalat eins eher abends, da weniger Ödemneigung

5 Diese pharmazeutischen Anmerkungen zur Medikation werden auf einem Konsiliarschein als Beratung für die behandelnden Ärzte zusammengefasst und in der interdisziplinären Teambesprechung (Arzt-Pflege-klinische Pharmazeutin) diskutiert. Die zusätzliche regelmäßige pharmazeutische Begleitung bei der Visite 1x/Woche/Station dient zum Erfassen möglicher relevanter Arzneimittelinteraktionen, zur Hilfestellung bei der optimalen Auswahl von Arzneimitteln, zur Verabreichung zum richtigen Zeitpunkt, zur Hilfestellung bei der Reduktion von Arzneimitteln Switch von Applikationsformen. Bei der oben geschilderten Patientin unterstützte die klinische Pharmazeutin den Arzt bei der Optimierung der COPD Therapie + Schulung der Patientin im richtigen Umgang mit den Inhalatoren; brachte Vorschläge für eine optimale Schmerz- und Osteoporosetherapie und Antibiotikaauswahl in Abhängigkeit der Nierenschädigung. Das pharmazeutische Entlassungsgespräch mit der Patientin/dem Patienten schließlich, dient zusätzlich zum ärztlichen und pflegerischen Entlassungsgespräch der Optimierung der Weiterführung der Therapie im niedergelassenen Bereich: Information über Einnahmemodus neu verordneter Medikamente, möglicher Kombination mit OTC Präparaten (OTC = over the counter, Verkauf rezeptfreier Medikamente). In 10 Jahren konstruktiver interdisziplinärer Zusammenarbeit auf der Kardiologie im DSP wurden von der klinischen Pharmazeutin ca 2400 Patientenkurven/ Jahr /Station gesehen und bei mehr als 30% konnten pharmazeutische Hilfestellungen und Beratungen angeboten werden. Die Akzeptanz der Beratungsleistung durch die Ärzte lag bei über 80%. Aufgrund der sehr positiven Ergebnisse, wurde die klinisch pharmazeutische Dienstleistung auf Wunsch der Ärzte auf mehrere Stationen des Donauspitals ausgeweitet. Zusammenfassung: Die Mitarbeit einer klinischen Pharmazeutin im therapeutischen Team einer internistischen - kardiologischen Station ist eine substantielle Bereicherung beim pharmazeutischen Aufnahmecheck bei der interdisziplinären Teambesprechung bei der regelmäßigen Begleitung der ärztlichenvisite beim pharmazeutischen Entlassungsgespräch mit dem Patienten (als Ergänzung zum ärztlichen und pflegerischen Entlassungsmanagements). Die Tätigkeit einer klinische Pharmazeutin/eines klinischen Pharmazeuten direkt auf der Station verbessert die Qualitätssicherheit der Arzneimittelanwendung während des stationären Aufenthaltes der Patienten und auch beim Nahtstellenmanagement. Durch Unterstützung des Arztes beim gezielten Einsatz von Arzneimitteln leistet sie auch einen nicht zu unterschätzenden ökonomischen Beitrag. Literatur bei den Verfassern:

6 Die klinische Pharmazeutin an der LNK Wagner-Jauregg Klinische Pharmazie Krankenhauspharmazie Klinische Pharmakologie A Clinical Pharmacist is a health-care provider promoting the effective, safe and rational use of drugs by the individual and by the society. (European Society of Clinical Pharmacy, 1983) Durch die regelmäßige Teilnahme an Visiten, Teambesprechungen und Einsicht in die Krankengeschichte der Patienten verschafft sich die ApothekerIn einen Einblick in den klinischen Alltag und kann ihr Wissen um die Arzneimittel in der Dosisanpassung, bei Organschäden, Interaktionen, Inkompatibilitäten, Arzneistoff- und Arzneiformauswahl qualitätssichernd zur Optimierung der medikamentösen Therapie einbringen. Folgende klinisch-pharmazeutische Leistungen werden seit 2007 angeboten: Beratung/Konsile zu(r): Auswahl eines Arzneimittels Dosierungsfragen und Dosisanpassungen bei Organinsuffizienzen Interpretierung von Blutspiegelmessungen (Psychopharmaka, Antibiotika) Einnahmemodalitäten Interaktionen Unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) AM-Gabe über die Ernährungssonde Fragen zur physikalisch-chemischen Kompatibilität im Katheter Literaturrecherchen Regelmäßige Vorträge für Ärzteschaft & Pflege Visitenbegleitung und Kardexvisiten Aufnahmemanagement Was bringt die Stationsbetreuung den Kunden (Ärzteschaft, Pflege, Patienten)? Ärzteschaft & Pflege: ein besseres Therapieergebnis mehr Patientenzufriedenheit bessere Arbeitsökonomie bessere Pharmaökonomie Verringerung von Übertragungsfehlern Microteaching (vice-versa) Patienten: gesteigerte Arzneimittelsicherheit besseres Therapieergebnis mehr Lebensqualität

7 Messbarkeit dieser Dienstleistung? Im Mittelpunkt soll die pharmaökonomische Gesamtbetrachtung der Arzneimitteltherapie unter Berücksichtigung des Behandlungsergebnisses (qualitätsgesicherte Arzneimitteltherapie) stehen. Dabei ist es sehr schwer den Outcome der klinischen Pharmazie in der Reduktion direkter Kosten zu messen. In zahlreichen internationalen Projekten konnte der kostenreduzierende Effekt einer klinisch pharmazeutischen Begleitung aufgezeigt werden. z.b. durch rascherern Switch auf per orale Präparate, durch Reduktion der Zahl der Medikamente, durch Verhinderung von möglichen klinisch relevanten Arzneimittelinteraktionen, durch Sektorübergreifende Betrachtung der Arzneimittelkosten. (Farell et al;am J Health Syst Pharm.2003; Lee C et al;am J Health Syst Pharm 2007; Bond et al;pharmakotherapy 2008). Wesentlich schwieriger ist es den wesentlich größeren Nutzen der klinischen Pharmazie in der Reduktion der indirekten Kosten (reduzierte Aufenthaltsdauer im Spital, verbesserte Compliance, reduzierte Wiederaufnahmen, ) zu evaluieren. Dazu müsste in spitalsübergreifende Projekte investiert werden. Die Abgabe des Arzneimittels ist der Anfang und nicht das Ende der Medikation (Charles D. Hepler)