Anja Schubert. Dysarthrie Diagnostik Therapie Beratung

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1 Anja Schubert Dysarthrie Diagnostik Therapie Beratung

2 BWT Basiswissen Therapie Herausgeber: Jürgen Tesak

3 Anja Schubert Dysarthrie Diagnostik Therapie Beratung Idstein 2004

4 Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Besuchen Sie uns im Internet: 1. Auflage 2004 ISBN Alle Rechte vorbehalten Schulz-Kirchner Verlag GmbH, Idstein 2004 Lektorat: Doris Zimmermann Layout: Petra Jeck Druck und Bindung: Rosch-Buch GmbH, Scheßlitz Printed in Germany

5 INHALTSVERZEICHNIS Vorwort des Herausgebers 7 Einführung 9 1 Theorie der Dysarthrie Wie lässt sich Dysarthrie definieren? Die drei Funktionskreise und ihre Zusammenhänge Lokalisation Wodurch entsteht eine Dysarthrie? Welche Begleitstörungen können zusammen mit einer Dysarthrie auftreten? 21 EXKURS Dysarthrie und Dysphagie Einteilung der Dysarthrie-Syndrome Leitsymptome der Dysarthrie-Syndrome Auswirkungen der Dysarthrie Verlauf der Dysarthrie 25 EXKURS Inzidenz und Prävalenz 26 2 Diagnostik der Dysarthrien Erstgespräch Wie lassen sich dysarthrische Symptome von anderen Beeinträchtigungen der Sprache abgrenzen? Sprechapraxie Phonematische Paraphasien bei Aphasie Testverfahren Frenchay-Dysarthrie-Untersuchung MVP: Münchner Verständlichkeitsprofil UNS: Untersuchung neurogener Sprechund Stimmstörungen Diagnostik im klinischen Alltag Apparative Diagnostik Atmung Phonation Artikulation 44 3 Therapie der Dysarthrien Welche Ziele verfolgt die Dysarthrie-Therapie? 47 EXKURS Rehabilitationsprinzipien Was ist bei der Durchführung der Dysarthrie- Therapie zu beachten? Beginn der Therapie Therapiefrequenz Art der Therapie Einsatz von Computern 54

6 6 Einleitung Inhaltsverzeichnis Einsatz elektronischer Kommunikationshilfen Wie gestaltet man die Angehörigenarbeit in der Dysarthrie-Therapie? Wichtige Informationen im Beratungsgespräch Gesprächsverhalten Abgrenzung kausaler, kompensatorischer, adaptiver und medizinischer Therapiemethoden Kausale Therapiemethoden: Übungsbausteine Hypotone Dysarthrie Hypertone Dysarthrie Rigid-Hypokinetische Dysarthrie Ataktische Dysarthrie Dyskinetische Dysarthrie Gemischte Dysarthrie 90 4 Anhang Übungen Progressive Muskelentspannung (nach Jacobson) Atemrhythmisierung (nach Lodes) Übungsblatt Lauterarbeitung Protokollbogen (Lee Silverman Voice Treatment) 96 5 Aufgaben zur Selbstkontrolle/ Lösungen 97 6 Kontaktadressen und Fortbildungsmöglichkeiten Literaturverzeichnis Sachverzeichnis 105

7 VORWORT DES HERAUSGEBERS Einleitung 7 Die Reihe Basiswissen Therapie (BWT) vermittelt grundlegendes Wissen für Ausbildung, Studium und Beruf in den Fachbereichen der Logopädie und Ergotherapie und den dazugehörigen Grundlagenwissenschaften (Medizin, Psychologie, Pädagogik, Linguistik, etc.). Themen der Reihe sind daher alle Bereiche der Ausbildung sowie des Berufsalltags. Fragenkataloge (mit Zielantworten im Anhang) sowie weiterführende Literaturangaben erleichtern die Verwendung der BWT- Reihe in Lehre/Unterricht und können zum Selbststudium verwendet werden. Mit dem BWT-Band Dysarthrie von Frau Anja Schubert liegt eine sachkundige, primär an der therapeutischen Arbeit orientierte Einführung in das Gesamtgebiet der Diagnostik, der Therapie und der Beratung der dysarthrischen Störungen vor, wobei auch die technischen Hilfsmittel, deren Technik immer besser wird, einen angemessenen Platz in der Darstellung finden. Wir hoffen, dass der Band viele Personen erreicht und die Lektüre ihnen den erwünschten fachlichen Nutzen bringt. Prof. Dr. Jürgen Tesak

8 Einleitung 9 EINFÜHRUNG Im logopädischen Alltag kommen bei Patienten ebenso häufig Dysarthrien wie Aphasien als Beeinträchtigungen der Kommunikation vor. Während die Aphasie einen großen Schwerpunkt in der therapeutischen Ausbildung einnimmt, wird die Dysarthrie jedoch noch eher stiefmütterlich behandelt. Doch auch die Sprechstörung kann sich einschneidend auf den Alltag eines Patienten auswirken: Wünsche und Bedürfnisse können nur mit mehrmaliger Wiederholung verständlich übermittelt werden oder/ und es kommt zu Fehlinterpretationen von Gesprochenem durch den Zuhörer, da das Gesagte wie betrunken klingt, das Gespräch im Tempo schleppend verläuft oder die Sprechlautstärke unangemessen ist. Dieses Buch stellt eine thematische Ergänzung zu den bisher erschienenen Ausführungen zur Dysarthrie dar. Der Leser soll sich mit theoretischen Grundlagen und ihrer praktischen Anwendung auseinander setzen. Dabei werden auch Inhalte angesprochen, die in der Dysarthrie-Literatur bisher kaum vorkommen, wie die Versorgung mit elektronischen Kommunikationshilfen oder die alltagsrelevante Zielformulierung in der Therapie. Der Schwerpunkt liegt jedoch im Praxisbezug: Mit Hilfe von erprobten Übungsprogrammen soll die Therapiedurchführung hinsichtlich Steigerungsmöglichkeiten, Hilfestellungen und Materialempfehlungen erleichtert werden. An dieser Stelle möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. Jürgen Tesak als Herausgeber und Frau Doris Zimmermann als Lektorin für die konstruktive Zusammenarbeit bedanken. Frau Petra Jeck gab den gestalterischen Ideen Struktur. Viele inhaltliche Puzzleteile haben sich beim gemeinsamen Gespräch mit meinen Kollegen zusammengefügt. Danke schön! Schaufling, April 2004 Anja Schubert Anmerkung: Der Einfachheit halber werden im Buch Personenbezeichnungen in männlicher Form verwendet, auch wenn selbstverständlich beide Geschlechter gemeint sind.

9 1 THEORIE DER DYSARTHRIEN 1.1 Wie lässt sich Dysarthrie definieren? Dysarthrien sind erworbene Sprechstörungen, die auf einer Schädigung des zentralen oder peripheren Nervensystems beruhen. Sie betreffen drei, am Sprechen beteiligte Funktionssysteme: Atmung, Phonation und Artikulation. Theorie der Dysarthrien 11 Funktionskreise: Artikulation Phonation Atmung Abb. 1.1: Die drei Funktionskreise (modifiziert: Storch Phonetik des Deutschen 2002 Günther Storch, Stockach) In der Regel ist auch die Satzmelodie (Prosodie) beeinträchtigt. Die zum Sprechen notwendigen Muskelbewegungen der Funktionssysteme sind dabei in ihrer Steuerung und Ausführung betroffen (Ziegler, 1998). Dysarthrie wird aus dem Griechischen abgeleitet: dys kennzeichnet die Störung und arthrein bedeutet die Bildung von Lauten. Betrachtet man die Begriffszusammensetzung genau, müsste diese der Vollständigkeit halber zur Beschreibung einer Sprechstörung aus den Teilen dys- (Störung), arthro- (Artikulation), pneumo- (Atmung) und phonie- (Phonation) bestehen und zu = Dysarthropneumophonie zusammengesetzt werden. Diese Bezeichnung hat sich jedoch in der Literatur kaum durchgesetzt. Es wird überwiegend vereinfacht von einer Dysarthrie Dysarthrie Begriff: griech., Sprechstörung Läsion: zentral, peripher Störung: 3 Funktionskreise 1. Atmung Primär-Funktion: Sauerstoffzufuhr 2. Phonation Primär-Funktion: Schutz Atemwege, körperliche Stabilisierung 3. Artikulation Primär-Funktion: Nahrungsaufnahme

10 12 Theorie der Dysarthrien oder Dysarthrophonie gesprochen, auch wenn alle Funktionskreise betroffen sind Die drei Funktionskreise und ihre Zusammenhänge Zum Sprechen sind drei Funktionen notwendig: die Atmung, um die beim Sprechakt und bei der Stimmbildung nötige Menge an Atemluft zur Verfügung zu stellen, die Stimmbildung als Grundlage der Kommunikationsfähigkeit und die Lautbildung, um durch Bewegungen der Sprechmuskulatur Laute zu formen und so dem Hörer zu übermitteln. Die Muskeln, die für die Umsetzung dieser drei Funktionen notwendig sind, unterliegen einer genauen, automatisierten (d.h. unwillkürlich ablaufenden) Koordination. Das Sprechen ist dabei eine Sekundärfunktion. Primär dienen die Atemmuskeln der Sauerstoffaufnahme und dem Luftaustausch die Kehlkopfmuskeln dem Schutz der Atemwege vor Nahrungsbestandteilen und der Stabilisierung des Brustkorbes durch eine Doppelventilfunktion (Überdruck: bei Pressbewegungen des Körpers/ Unterdruck: bei körperlich anstrengenden Bewegungen) die Muskeln des Mundraumes der Nahrungszerkleinerung sowie dem Nahrungstransport Im Folgenden soll noch einmal kurz auf die einzelnen Funktionskreise eingegangen werden. Atmung Atemphasen: 1. Einatmung 2. Ausatmung 3. Atempause Hauptatemmuskel: Zwerchfell Atemhilfsmuskeln: Zwischenrippenmuskeln Atmung Bei der Einatmung dehnt sich das im Ruhezustand kuppelförmig gewölbte Zwerchfell nach unten in den Bauchraum; die Zwischenrippenmuskeln heben den Brustkorb an. Die Lunge folgt dieser Vergrößerung des Brustraumes. Dadurch wird der Luftdruck in der Lunge niedriger als der außerhalb der Lunge. Die zum Druckausgleich notwendige Luft strömt über Mund und Nase, Rachen, Kehlkopf, Bronchien, Bronchiolen in die Lungenbläschen ein. Durch deren feine Membran findet nun der Gasaustausch, d.h. die Anreicherung des Blutes mit Sauerstoff, statt. Die elastischen Rückstellkräfte der Muskulatur und des Lungengewebes sowie die auf den Brustkorb einwirkende Schwerkraft provozieren einen Überdruck in der Lunge: Die darin befindliche Luft wird nun ausgestoßen, also ausgeatmet. Bei der Sprechatmung werden Muskelgruppen zusätzlich aktiv,

11 Theorie der Dysarthrien 13 Einatmung (Zwerchfelldehnung/ Lungenvergrößerung) Ausatmung (Zwerchfellentspannung/ Rückgang Lungenvergrößerung) Abb. 1.2: Einatmung / Ausatmung (modifiziert: Storch Phonetik des Deutschen 2002 Günther Storch, Stockach) um das Atemvolumen sowie den Atemrhythmus entsprechend anzupassen. Die äußeren Zwischenrippenmuskeln kontrahieren zum einen zur Vergrößerung des Brustraumes bei der Einatmung schneller und bleiben auch bei der Ausatmung zum langsameren Ausströmen der Atemluft aktiv. Zum anderen ermöglicht die aktive innere Zwischenrippenmuskulatur das Ausatmen von Luft über die Ruhelage hinaus (expiratorisches Reservevolumen). Phonation (Prosodie) Bei der Ausatmung erfolgt die Stimmgebung (Phonation) im Kehlkopf (Larynx). Die für die Einatmung geöffneten Stimmlippen schließen sich durch Kontraktion des M. lateralis und M. transversus. Der M. vocalis erleichtert zusätzlich den Schließvorgang durch Kontraktion, die zur Spannung der Stimmlippen führt. Unter der geschlossenen Stimmritze (Glottis) staut sich die Atemluft, bis der entstehende Druck zur Sprengung der Stimmlippen führt. Die Atemluft strömt aus und es entsteht eine Phonation Stimmbildungsphasen: 1. Verschluss Stimmlippen 2. Luftstau 3. Sprengung = Schwingung 4. Öffnung Stimmlippen Kehldeckel (Epiglottis) Rachen (Pharynx) Taschenfalte Stimmband (Fasern am Rand der Stimmlippe) Stimmlippe mit M. vocalis Stimmritze (Glottis) Luftröhre (Trachea) Abb. 1.3: Kehlkopf innerer Aufbau (modifiziert: Boenninghaus/ Lennarz Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde 2001 Springer, Berlin Heidelberg)

12 14 Theorie der Dysarthrien Abb. 1.4.a: Kehlkopf-Respirationsstellung 1 Taschenfalte; 2 aryepiglottische Falte; 3 Sinus piriformis; 4 Trachea; 5 Stimmlippe; 6 Epiglottis Abb. 1.4.b: Kehlkopf-Phonationsstellung 1 Aryknorpel (aus: Bartolome Schluckstörungen 1993 Elsevier GmbH, Urban & Fischer München) wellenförmige Öffnungsbewegung der Stimmlippen. Bei der nachfolgend einsetzenden Einatmung öffnet der M. posticus die Stimmlippen. Der individuelle Stimmklang entsteht durch die Form des Ansatzrohres, also der gesamten Strukturen oberhalb der Glottis (Rachen-/Mund-/Nasenraum). Die Spannung und Länge der Stimmlippen beeinflusst die Tonhöhe (M. cricothyreoideus/ M. vocalis). Bei hohen Tönen ist die Form der Stimmlippen lang und dünn, bei leisen Tönen nur dünn. Tiefe Töne sind Ergebnisse kurzer, dicker Stimmlippen; bei lauten Tönen sind diese ebenfalls dick. Die Funktion der Tonhöhenänderung ist neben der Sprechlautstärke und dem Sprechtempo ein prosodisches Merkmal. Zu beachten ist jedoch, dass die Erhöhung der Lautstärke primär auf eine Verstärkung des Anblasedruckes (Atmung) und das Sprechtempo auf die Bewegungsgeschicklichkeit der Artikulationsmuskulatur zurückzuführen sind. Artikulation Artikulationsorgane: 1. Lippen 2. Zunge 3. Kiefer 4. Gaumensegel Artikulationsorte: Zähne Gaumen Artikulation An der Lautbildung sind verschiedene Organe beteiligt, die sich zu den einzelnen Lautbildungsorten hinbewegen. Als Artikulationsorgane bezeichnet man die Lippen: Sie werden bewegt durch den M. orbicularis oris (Lippenrundung), M. zygomaticus/ M. risorius/ M. depressor/ M. levator labii superioris und M. buccinator (Lippenbreitzug) sowie den M. mentalis (Vorstülpen der Unterlippe). die Zunge: Sie ist das beweglichste Artikulationsorgan. Ihre Form sowie ihre Lage sind bei der Lautbildung entscheidend. Man unterscheidet hier die Beobachtungsbereiche Vorder- und Hinterzunge, da diese zwei funktional unabhängig bewegbare Ar-

13 Theorie der Dysarthrien 15 M. levator labii superioris M. zygomaticus M. orbicularis oris M. buccinator / M. risorius M. depressor M. mentalis M. masseter Abb. 1.5: Sprechmuskulatur extraoral (modifiziert: Schalch Schluckstörungen und Gesichtslähmung 1999 Elsevier GmbH, Urban & Fischer München) tikulatoren darstellen (Vogel, 1987). Die Zunge wird bewegt durch den M. genioglossus/ M. hyoglossus (vorschieben/zurückziehen) und M. styloglossus (auf-/abwärts, links/rechts). den Kiefer: Der Unterkiefer führt beim Sprechen Auf- und Abwärtsbewegungen durch und wird in diese Richtungen durch den M. masseter bewegt. das Gaumensegel: Durch dessen Auf- und Abwärtsbewegung wird jeweils das Öffnen bzw. das Verschließen des Nasenraumes bei der Lautbildung reguliert. Zu den angesteuerten Lautbildungsorten zählen die Zähne sowie der harte und weiche Gaumen. weicher Gaumen/ Gaumensegel harter Gaumen Nasenhöhle Oberlippe Unterlippe Zähne Unterkieferknochen Zunge Rachen Kehlkopf Luftröhre Speiseröhre Abb. 1.6: Artikulationsorgane/-orte (modifiziert: Bartolome Schluckstörungen 1993 Elsevier GmbH, Urban & Fischer München)