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1 Z E R T I F I Z I E R U N G V O N W U N D M A N A G E M E N T S Y S T E M E N Version: Version: Informationsleitfaden Stand:

2 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 2 Vorwort der A-W-A Die Österreichische Gesellschaft für Wundbehandlung A-W-A (Austrian-Wound-Association) wurde 1998 gegründet und ist ein, auf dem Gebiet der Wundbehandlung aktiver, uneigennütziger Verein. Er setzt sich aus Mitgliedern zusammen, die sowohl im ärztlichen Bereich als auch im Pflegebereich tätig sind. Die A-W-A bildet sich aus den assoziierten lokalen Wundmanagement Vereinen in Österreich und versteht sich als Dachverein des österreichischen Wundmanagements. In der Realität wird die Behandlung chronisch schlechtheilender Wunden oft fälschlicherweise mit der Behandlung von akuten Wunden gleichgesetzt. Durch den Einsatz einer Lokaltherapie wird auf die Selbstheilungskraft des Körpers vertraut und abgewartet. Diese Behandlung führt bei den Betroffenen Menschen mit chronischen Wunden in der derzeitigen Versorgungslandschaft zu langen Behandlungszeiten., der mit großen Belastungen, Schmerzen und Kosten verbunden ist. Oft befinden sich diese Patienten für einen langen Zeitraum ohne deutliche Verbesserung in Behandlung. Die vielen unterschiedlichen Experten verfolgen zwar das gleiche Ziel, sind jedoch durch ihre fachliche Expertise nur auf einen Teil der Problematik fokussiert und beschränken sich in Ihrer Behandlung auch auf diesen. Bei eventuellen stationären Aufenthalten verschlechtert sich die Wundsituation oft noch weiter, da hier oft eine adäquate Betreuung nicht möglich ist. Für das multifaktorielle Problem chronische Wunde wird somit keine multiprofessionelle Lösung gefunden. Zusätzlich dazu zeigen sich in den beteiligten Berufsgruppen teils große Wissensdefizite bei der Versorgung von chronischen Wunden. So werden in verschiedenen Disziplinen noch immer Therapien durchgeführt, die nicht mehr den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechen. Die Summe der Probleme führt in der Regel zu einer Polypragmasie und neben großem Leid auch noch zu erheblichen Belastungen für die Krankenkassen. Eine aktuelle Publikation zum Thema Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden fasst die Hauptprobleme folgendermaßen zusammen:... Defizite lassen sich zusammenfassend in folgenden Problemfeldern beschreiben: 1. Mangelnde Integrierte Versorgung 2. Mangelnde Interprofessionalität 3. Mangelnde Versorgungskontinuität, 4. Mangelnde Prozessqualität und Informationskontinuität 5. Mangelnde Steuerung der Versorgung 6. Mangelndes Wissen über moderne Wundversorgung In Anlehnung an: Hübner, Krämer, Milde, Thye & Egbert in Wund Management 2016;10(4) S. 189 Seite 2 von 19 August 2018

3 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 3 Präambel A-W-A Die A-W-A arbeitet umfangreich an einer Verbesserung der Versorgung von Menschen mit chronischen oder schlecht heilenden Wunden. Das nun hier vorliegende Konzept des A-W-A Wundsiegels soll einen weiteren Meilenstein in den Bestrebungen der A-W-A darstellen und durch die verbindlichen Qualitätsaspekte verbunden mit einem verbindenden Netzwerkcharakter die hochwertige und gleichzeitig wirtschaftlich sinnvolle Versorgung ermöglichen. Damit zeigen Leistungserbringer, dass sie eine regelmäßig überwachte und formale Qualifikation für die Durchführung der Wundversorgung mitbringen sowie über das normale Maß hinaus von Fachgesellschaften festgelegte Qualitätskriterien erfüllen. Durch das A-W-A Wundsiegel ist es für Betroffene und ihre Angehörigen möglich, eine Einrichtung zu erkennen, die qualifizierte Wundtherapie nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen anbietet. Ein multiprofessioneller Fachbeirat bestehend aus Experten der A-W-A und der Initiative Chronische Wunden e. V., unterstützt durch die Fachgesellschaften: Deutsche Gesellschaft für Angiologie und Gefäßchirurgie DGA, Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) und Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG), ist für die Ausgestaltung und Evaluation der Inhalte entsprechend der evidenzbasierten Medizin und Pflege sowie Best Practice Methoden zuständig. Um fachlich versierte Vorgaben sicherzustellen, hält sich das A-W-A Wundsiegel an die eigenen Leitlinien sowie den Vorgaben der medizinischen Fachgesellschaften. Für die Initiative Chronische Wunden e.v. sind die Leitlinien auf der Homepage hinterlegt. WundD.A.CH. - Leitlinien Zusätzlich orientieren die Einrichtungen sich an den AWMF-Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften in der Behandlung von chronischen Wunden und deren Kausaltherapie. Österreichische Gesellschaft für Gefäßmedizin Österreichische diabetische Gesellschaft Deutsche dermatologische Gesellschaft e.v. Österreichischen Gesellschaft für Phlebologie und dermatologische Angiologie Österreichische Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin (ÖGHMP) Wundzentrum Hamburg e.v. Standards Nennungen und Änderungsliste folgen am Schluss Seite 3 von 19 August 2018

4 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 4 Allgemeines Bei Antragsstellung (einrichtungsbezogener Strukturbogen und Basisdatenbogen) wird einer Einrichtung mitgeteilt, dass das Wundmanagementhandbuch, die Verfahrensanweisungen und Prozessbeschreibungen an den Fachauditor zur Prüfung gesendet werden sollen. Fehlen zu diesem Zeitpunkt noch Dokumente, werden Sie vom Fachauditor nachgefordert. Eventuell erfordert dieses eine Terminanpassung. Der Termin wird zwischen dem Fachauditor und der Einrichtung vereinbart. Die eigentliche Prüfung der Einrichtung erfolgt vor Ort in Form von Audits, die maximal einen Tag dauert, außer bei dem Verfahren stationäres Wundmanagement in der Klinik. Gemeinsam mit Einrichtungsvertretern werden Prüfkriterien abgearbeitet und das Ergebnis vom Fachauditor bewertet. Ein Zeitplan weist die gewünschten Ansprechpartner aus, welche Nachweise geprüft werden und in welche Räume der Auditor sehen möchte. Im Rahmen der Prozessqualität wird die Durchführung der Wundversorgung bei mindestens-1 und maximal-3 Patienten/Bewohner im Beisein des Fachauditors geprüft. Hierzu muss der Patient oder sein Betreuer zustimmen. Die Einwilligung muss schriftlich vorliegen. Die Prüfung nach Aktenlage erfolgt von Patienten im laufenden Betrieb. Geprüft werden die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätskriterien der Einrichtung. Im Gesamtergebnis muss bei der ersten Auditierung eine Erfüllung von 55% der zu erreichenden Punktzahlen in jeweils den Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätskriterien erreicht werden, damit das A-W-A Wundsiegel vergeben werden kann. Ein Ausgleich ist untereinander nicht mehr möglich. Bei der Rezertifizierung, die drei Jahre nach dem Initialaudit durchgeführt wird, ist eine Erreichung von 70 % in den Qualitätsebenen vorgegeben. In den weiteren Re-Zertifizierungen sind jeweils 85% der zu erreichenden Punktzahl für die Siegelvergabe notwendig. Auch Aspekte zur Hygiene im Rahmen des Wundmanagements werden geprüft und bewertet. Die Patientenbefragung ist verpflichtend mit den zur Verfügung gestellten Fragebögen. Der Fragebogen muss ab dem Audit der Erstzertifizierung in der Einrichtung verwandt werden. Liegen keine Befragungen und Ergebnisse im Folgeaudit und von da an in allen Audits vor, gilt das als k.o. -Kriterium und das Audit wird erst gar nicht stattfinden. Die Fachauditoren können Einsicht in die Fragebögen verlangen. Die Einrichtung erhält einen Auditbericht mit Erläuterungen zur Punktvergabe, Stärken und Verbesserungspotenzial sowie das prozentuale Ergebnis mit der Prüftabelle. Die Entscheidung, ob das Siegel vergeben wird, wird in der QM-Geschäftsstelle anhand der vorliegenden Ergebnisse gefällt. Die Einrichtung erhält beim bestandenen Audit das Zertifikat. Auf Wunsch auch mehrere gedruckte kostenpflichtige Exemplare, Logodateien ( jpg, tif ) für Briefköpfe und auf Wunsch, auch kostenpflichtig, eine grafisch aufbereitete Datei ( eps ) für z.b. Türschilder, Homepage, Beflaggung etc. Letztgenannte Datei ist kostenpflichtig. 18 Monate nach Erst- oder Re-Zertifizierung erfolgt ein Folgeaudit in dem Veränderungen in der Strukturqualität, die direkte Wundversorgung und das Verbesserungspotenzial aus den Hauptaudits überprüft wird. Das prozentuale Ergebnis kann hier nicht verändert werden. Seite 4 von 19 August 2018

5 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 5 Verbindliche Dokumente zur Antragsstellung: Thema Formblatt wird benötigt in Einrichtung Anmeldung Basisdaten und Strukturbogen Wundzentrum Klinik und Praxis Wundversorgung in der ärztlichen Wundpraxis/-ordination Wundversorgung stationär in der Klinik Pflegedienst/Pflegedienst/Pflegeordination Gefäßchirurgische Verfahren Anästhesie und medikamentöse Therapie Verfahren GefaessCHV Verfahren AnaestV Wundzentrum Klinik und Praxis Wundversorgung in der ärztlichen Wundpraxis/-ordination Wundzentrum Klinik und Praxis Wundversorgung in der Wundpraxis Débridement Verfahren Débridement Wundzentrum Klinik und Praxis Wundversorgung in der ärztlichen Wundpraxis/-ordination Einrichtung Standards Übersicht alle Einrichtungsformen einrichtungsinterner Standards Patientenliste Dokumentationsbogen Alle Einrichtungsformen Patientenliste Patientenbefragung FB Start einer Patientenbefragung Alle Einrichtungsformen Hygiene FB Hygienemanagement Alle Einrichtungsformen Netzwerk FB Netzwerkpartner Alle Einrichtungsformen Weitere Anlagen zur freiwilligen Nutzung: Thema Formblatt wird benötigt in Einrichtung Fallbesprechungen Fallbesprechungsprotokoll Wundzentrum Klinik und Praxis Wundversorgung in der ärztlichen Wundpraxis/-ordination Wundversorgung stationär in der Klinik Pflegedienst/Pflegedienst/Pflegeordination Beiwohnen des Auditors während des Verbandwechsels Einwilligung zum Beiwohnen der Behandlung Alle Einrichtungsformen Kooperationen Letter of Intent- FB_009 Alle Einrichtungsformen Verfahrensanweisung Vorgehen zum Einholen einer Zweitmeinung Wundzentrum Klinik und Praxis Wundversorgung in der ärztlichen Wundpraxis/-ordination Wundversorgung stationär in der Klinik Die Prüfkriterien sind einrichtungsspezifisch auf der Homepage veröffentlicht. Seite 5 von 19 August 2018

6 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 6 Leistungen und Kosten Prüfung der eingereichten Unterlagen auf Vollständigkeit durch die QM-Geschäftsstelle Prüfung der eingereichten Unterlagen auf Konformität durch den Auditor Vorort-Audit, Tagesbegleitung im Arbeitsbetrieb je nach Einrichtung durch den Fachauditor Verfassen eines Auditberichtes mit Erläuterung der Punktevergabe, Stärken und Verbesserungspotenzial Vergabe des Zertifikates Newsletter für zertifizierte Einrichtungen Darstellung der zertifizierten Einrichtungen auf den ICW + a-w-a.at Websites Die jeweils aktuellen Basis-Kosten der Zertifizierung sind auf der Wundsiegel-Website veröffentlicht. Für die Einrichtungen erfolgt ein individueller Kostenvoranschlag. Weitere vertragsbedingte Inhalte sind in den AGB veröffentlicht, die ebenfalls auf der Wundsiegel- Website zu finden sind. Seite 6 von 19 August 2018

7 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 7 Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Wundzentrum in Klinik und Praxis Das nachfolgende Kapitel beschreibt die strukturellen Voraussetzungen die ein Wundzentrum für den Auditierungsprozess erfüllen muss. Der Erhebungsbogen steht der Einrichtung über die Wundsiegel- Website zur Verfügung. Im Wundzentrum finden sich mehrere ärztliche Professionen, die sowohl räumlich als auch organisatorisch miteinander verbunden sind. Es werden immer zeitgleiche Sprechstunden mit den verschiedenen Professionen angeboten bzw. terminlich koordiniert. Ein Wundzentrum ist für die Versorgung ambulanter und/oder stationärer/teilstationärer Patienten zuständig und kann sowohl eine Klinik als auch eine Praxisgemeinschaft mit mehreren Ärzten auch unterschiedlicher Profession sein. Im Wundzentrum können neben der basisdiagnostischen Abklärung eine nicht invasive und/oder eine invasive Diagnostik erfolgen, die im Notfall sofort und außerhalb des Notfallgeschehens binnen kürzester Zeit zu realisieren ist. Die Weiterversorgung ambulanter Patienten in der Klinik ist zeitnah durch eine Praxis oder ein Wundzentrum Praxis zu gewährleisten, denn die Aufgaben der ambulanten Versorgung sind möglichst vom niedergelassenen Bereich wahrzunehmen. Sollte die Behandlung außerhalb nicht möglich sein, werden diese Aufgaben vom Wundzentrum Klinik selbst umgesetzt. Ein Wundzentrum Klinik/Praxis muss im Jahr mindestens 50 Patienten betreuen. Nachzuweisen ist die Anzahl durch die Patientenliste. Im Audit werden 5 Stichproben aus dem laufenden Betrieb gezogen und davon mindestens 1- maximal 3 Verbandwechsel geprüft. Zusätzlich ist in der Patientenliste der Einrichtung zum Zertifizierungs- und Folgeaudit die Angabe der Anzahl von Majoramputationen gefordert. Das Wundzentrum Klinik/Praxis kann nachweisen, dass vor einer geplanten Majoramputation die Revaskularisationsmöglichkeit evaluiert und ein Gefäßchirurg die Indikation zur Majoramputation bestätigt hat und eine Zweitmeinung eingeholt worden ist. Traumatisch bedingte Notfallamputationen sind davon selbstverständlich ausgenommen. Das Wundzentrum Klinik/Praxis übernimmt im Wesentlichen die interdisziplinäre und interprofessionelle Versorgung des Patienten. Strukturelle Kennzeichen eines Wundzentrums sind im Strukturbogen Wundzentrum festgelegt: Die Hygienefachkraft der Einrichtung steht für Fragen zur Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes und des Hygienemanagements zur Verfügung und stellt die Umsetzung durch regelmäßige Begehungen und weitere erforderliche Maßnahmen sicher. Die Hygienefachkraft nimmt an den internen Fallkonferenzen teil. Beachten Sie die ergänzten Anforderungen in den Prüfkriterien. Die Abläufe der Patientenversorgung bezüglich Abstrich, Diagnostik und Therapie müssen schriftlich als Verfahrensanweisungen im Rahmen eines Handbuches vorliegen. Rezertifizierte Einrichtungen verpflichten sich, Hospitanten aus den österreichischen Fort- und Weiterbildungskursen Einblicke in die Praxis zu gewähren. Rezertifizierte Einrichtungen verpflichten sich eine Rückmeldung dieser Hospitanten zur Qualität des Einsatzes einzufordern und diese Ergebnisse im Audit darzulegen Rezertifizierte Einrichtungen legen einen Schwerpunkt hinsichtlich der Qualitätsentwicklung für die nächsten 3 Jahre fest, den sie bis zur nächsten Rezertifizierung erreichen wollen. Dieser Schwerpunkt wird vom Auditteam im Auditbericht dokumentiert. Seite 7 von 19 August 2018

8 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 8 Patientenbefragungen: Zum Auditbeginn muss die Patientenbefragung vorliegen. Ein Fragebogenmuster finden Sie auf der Wundsiegel Internetseite. Im Folgeaudit und allen weiteren Audits müssen Auswertungen zur Patientenbefragung vorliegen. Erfolgt dieses nicht, gilt es als k.o.-kriterium und das Audit wird abgebrochen. Die Einrichtung kann das Vorgehen, die Stichprobengröße, die Häufigkeit und die Auswertungsintervalle der Patientenbefragung selbst festlegen. Die gewählte Stichprobengröße sollte dem Patientenaufkommen angemessen sein. Seite 8 von 19 August 2018

9 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 9 Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Wundversorgung in der Praxis/ärztliche Wundordination Das nachfolgende Kapitel beschreibt die strukturellen Voraussetzungen die Wundversorgung in der Praxis für den Auditierungsprozess erfüllen muss. Der Strukturbogen steht der Einrichtung über die Wundsiegel -Website zur Verfügung. In der Wundpraxis findet sich eine ärztliche Profession. Zusätzlich bestehen Absprachen mit weiteren ärztlichen Professionen, die aber mit der Wundpraxis weder räumlich noch organisatorisch verbunden sein müssen. Die weiteren ärztlichen Professionen führen sehr zeitnah die Auftragsleistungen des Wundpraxisarztes durch. Weiterhin wird sich bei der Diagnostik eine Kausalität der Entstehung darstellen. Wenn der Arzt nicht die Profession hat, in der die Kausalität beheimatet wäre, muss er immer die entsprechende Profession hinzuziehen. Strukturelle Kennzeichen sind im Strukturbogen Wundambulanz/ärztliche Wundordination festgelegt. Die Wundpraxis stellt die Steuerzentrale der interdisziplinären sowie interprofessionellen Zusammenarbeit dar: Die Einrichtung verpflichtet sich, die ausgebildeten Wundfachexperten zu einer 1-Tageshospitation in eine Einrichtung, die überwiegend chronische Wunden versorgt, innerhalb von 3 Jahren zu schicken. Diese Tageshospitation von 8 Stunden in zertifizierten Wundsiegeleinrichtungen wird im Sinne der Rezertifizierung einmalig mit 8 Punkten anerkannt. Eine Isolation von mit SPEZIFISCHEN PROBLEMKEIMEN besiedelten Patienten ist durch das Raumkonzept der Praxis realisiert. Risikopatienten werden getrennt behandelt. Ein Hygienemanagement ist in der Praxis realisiert und wird durch eine/n Hygienebeauftragte/n überwacht. Beachten Sie die ergänzten Anforderungen in den Prüfkriterien. Das Team verpflichtet sich zur Kommunikation und Kooperation mit externen Leistungserbringern. Die Abläufe der Patientenversorgung bezüglich Abstrich, Diagnostik und Therapie müssen schriftlich als Verfahrensanweisungen im Rahmen eines Handbuches vorliegenden. Rezertifizierte Einrichtungen verpflichten sich, Hospitanten aus den Weiterbildungskursen der ICW e.v. zu nehmen. Rezertifizierte Einrichtungen verpflichten sich eine Rückmeldung dieser Hospitanten zur Qualität des Einsatzes einzufordern und diese Ergebnisse im Audit darzulegen. Rezertifizierte Einrichtungen legen einen Schwerpunkt hinsichtlich der Qualitätsentwicklung für die nächsten 3 Jahre fest, den sie bis zur nächsten Rezertifizierung erreichen wollen. Dieser Schwerpunkt wird vom Auditteam im Auditbericht dokumentiert. Für die Antragstellung ist eine Patientenliste beizufügen, der einen Nachweis von 30 Wundpatienten in einem Jahr darstellt. Hiervon werden im Rahmen des Audits 3 aktuelle Fälle geprüft, davon mindestens 1- maximal 3 Verbandwechsel begleitet. Patientenbefragungen: Zum Auditbeginn muss die Patientenbefragung vorliegen. Fragebogen finden Sie auf der Wundsiegel - Internetseite. Im Folgeaudit und allen weiteren Audits müssen Auswertungen zur Patientenbefragung vorliegen. Erfolgt dieses nicht, gilt es als k.o.-kriterium und das Audit wird abgebrochen. Die Einrichtung kann das Vorgehen, die Stichprobengröße, die Häufigkeit und die Auswertungsintervalle der Patientenbefragung selbst festlegen. Die gewählte Stichprobengröße sollte dem Patientenaufkommen angemessen sein. Seite 9 von 19 August 2018

10 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 10 Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Stationäre Wundversorgung in der Klinik Das nachfolgende Kapitel beschreibt die strukturellen Voraussetzungen die eine Klinik für den Auditierungsprozess "Stationäre Wundversorgung" erfüllen muss. Der Strukturbogen steht der Einrichtung über die Wundsiegel-Plattform zur Verfügung. Die Abteilungen, die sich in einer Klinik mit best-practice Wundbehandlung befassen, können zum Geltungsbereich der Zertifizierung gehören. Diese Abteilungen einigen sich auf ein gemeinsames Vorgehen und auf z.b. eine Wundfibel, ein Wundhandbuch o.ä. und erscheinen gemeinsam im Organigramm des Wundmanagementsystems. Im Team, welches auf Basis der Stationären Wundversorgung in der Klinik" arbeitet, im Folgenden Wundversorgungsteam genannt, finden sich neben den qualifizierten Pflegekräften auch Ärzte, die bezüglich Diagnostik und Therapie unverzüglich handeln können. Es muss in der Klinik festgeschrieben sein, wie und wann das Wundversorgungsteam informiert bzw. eingebunden wird. Das Team steht unverzüglich nach Anforderung zur Verfügung. Folgende Strukturformen sind möglich: Zentral organisiertes Wundmanagement: Ein hausübergreifendes Team steht allen Abteilungen und Stationen zur Verfügung. Es unterstützt beratend die Planung und Realisierung des Wundversorgungsprozesses von der Anamnese bis zur Entlassung in andere, poststationäre Versorgungsmöglichkeiten. Das Team kann auch aus einem bestehenden Wundzentrum Klinik oder einem Wundzentrum Praxis heraus organisiert sein. Die Einbindung anderer Professionen kann sowohl zentral als auch dezentral erfolgen. Dezentral organisiertes Wundmanagement - Versorgung in Stationen und Abteilungen: Die Klinik hält ein dezentral organisiertes Wundmanagement vor, in der qualifizierte Pflegefachkräfte und qualifizierte Ärzte die Planung und Realisierung des Wundversorgungsprozesses von der Anamnese bis zur Entlassung in andere, poststationäre Versorgungsmöglichkeiten übernehmen und auf weitere notwendige Berufsgruppen zugreifen können. Strukturelle Kennzeichen sind im Strukturbogen Wundmanagement in der Klinik festgelegt. Grundsätzlich kann die Wundversorgung, neben der basisdiagnostischen Abklärung eine weitere invasive und nicht invasive Diagnostik beinhalten, die im Notfall sofort, binnen kürzester Zeit, zu realisieren ist. Das Team, zentral oder dezentral, übernimmt unter Einbeziehung des Stationsarztes im Wesentlichen die interdisziplinäre und interprofessionelle Versorgung des Patienten. Die Einrichtung verpflichtet sich, die ausgebildeten Wundfachexperten (im zentralen/dezentralen Wundkonsildienst) zu einer 1-Tageshospitation in eine Einrichtung, die überwiegend chronische Wunden versorgt, innerhalb von 3 Jahren zu schicken. Diese Hospitation entspräche den geforderten 6 AWA-Fortbildungspunkten/Jahr. Die Hygienefachkraft der Klinik steht für Fragen zur Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes und des Hygienemanagements zur Verfügung und stellt die Umsetzung durch regelmäßige Begehungen und weitere erforderliche Maßnahmen sicher. Darüber hinaus nimmt ggf. die Hygienefachkraft an den internen Wund-Fallkonferenzen teil. Seite 10 von 19 August 2018

11 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 11 Beachten Sie die ergänzten Anforderungen in den Prüfkriterien. Die Abläufe der Patientenversorgung bezüglich Abstrich, Diagnostik und Therapie müssen schriftlich als Verfahrensanweisungen im Rahmen eines Handbuches vorliegen. Rezertifizierte Einrichtungen verpflichten sich, Hospitanten aus den Weiterbildungskursen der A-W-A/ ICW e.v. Einblicke in die Praxis zu gewähren. Rezertifizierte Einrichtungen verpflichten sich eine Rückmeldung dieser Hospitanten zur Qualität des Einsatzes einzufordern und diese Ergebnisse im Audit darzulegen. Rezertifizierte Einrichtungen legen einen Schwerpunkt hinsichtlich der Qualitätsentwicklung für die nächsten 3 Jahre fest, den sie bis zur nächsten Rezertifizierung erreichen wollen. Dieser Schwerpunkt wird vom Auditteam im Auditbericht dokumentiert. Als Nachweis für die Antragstellung ist ein Wunddokumentationsbogen beizufügen, der einen Nachweis von mindestens 50 Wundpatienten pro Jahr darstellt. Einwilligung des Patienten muss vorliegen. Im Audit werden, je nach Anzahl der teilnehmenden Stationen, je 1 Dokumentation geprüft, davon mindestens 1- maximal 3 Patienten mit Beiwohnen des Verbandwechsels durch den Fachauditor. Patientenbefragungen: Zum Auditbeginn muss die Patientenbefragung vorliegen. Fragebogen finden Sie auf der Wundsiegel- Internetseite. Im Folgeaudit und allen weiteren Audits müssen Auswertungen zur Patientenbefragung vorliegen. Die Einrichtung kann das Vorgehen, die Stichprobengröße, die Häufigkeit und die Auswertungsintervalle der Patientenbefragung selbst festlegen. Die gewählte Stichprobengröße sollte dem Patientenaufkommen angemessen sein. Seite 11 von 19 August 2018

12 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 12 Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Pflegeeinrichtungen/Pflegeordinationen Das nachfolgende Kapitel beschreibt die strukturellen Voraussetzungen die eine Pflegeeinrichtung/Pflegepraxis/Pflegeordination für den Auditierungsprozess erfüllen muss. Der Strukturbogen Wundmanagement in der Pflege steht der Einrichtung über die Wundsiegel-Website zur Verfügung. Die Einrichtung versorgt wenigstens 20 Menschen mit chronischen Wunden pro Jahr. Das Unternehmen beschäftigt mindestens zwei Wundexperten mit einer Weiterbildung Wundmanagement gem. 64 GuKG oder höherwertig, die nachweislich im Wundversorgungsprozess involviert sind. Von den im Jahr versorgten Patienten/Bewohner werden in einer Stichprobe mindestens 3 Akten aus dem laufenden Betrieb geprüft und davon mindestens 1 - maximal 3 Verbandwechseln durch den Fachauditor im Audit beigewohnt. Es besteht eine vertraglich gebundene Kooperation mit einer/m internen oder externen besonders weitergebildeten pflegerischen Fachexpertin/en zur Supervision und Diskussion der Versorgungsprozesse. Der Fachexperte verfügt über die Mindestqualifikation Weiterbildung Wundmanagement gem. 64 GuKG oder Pflegekräfte mit gleichwertigen Qualifikationen. Sie/Er unterstützt bei der Zieldefinition, der Maßnahmenplanung, der Beurteilung der Wundsituation sowie bei der Ermittlung von individuellen Ressourcen und Problemen und koordiniert die zeitliche und inhaltliche Abfolge der Maßnahmen sowie die interprofessionelle Kommunikation. Der Einsatz des Fachexperten wird so dokumentiert, dass das zeitliche Intervall, die Art der Leistung sowie die Ergebnisse und Vereinbarungen nachvollziehbar sind. Sie/Er ist entweder in der Pflegeeinrichtung angestellt oder wird von externen Partnern gestellt. Die Qualifikation des Fachexperten ist im Audit nachzuweisen. Die Wundversorgung wird entweder durch die Wundexperten durchgeführt oder, wenn dies nicht möglich sein sollte, immer durch fachlich qualifiziertes Personal. In diesem Fall wird die Wundversorgung durch die Wundexperten überwacht. Es wird hierbei geprüft, ob der Verlauf mit dem individuellen Behandlungsplan (siehe oben) übereinstimmt und ob die Pflegefachkraft einer weiteren Anleitung oder Unterstützung bedarf. Diese Maßnahmen sind dokumentiert. Ein qualifiziertes Überleitungs- und Entlassungsmanagement ist nachzuweisen. Entsprechende einrichtungsinterne Standards zum Umgang mit Dekubitus, chronischen Wunden gesamt, Ernährungsmanagement und die Überleitung in andere Versorgungseinrichtungen, individuelle Pflegepläne sowie die geforderte Bereitstellung von Materialien und die Dokumentation der Ergebnisse liegen vor Seite 12 von 19 August 2018

13 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 13 Realisation der pflegerischen Maßnahmen - Die Maßnahmen sind auf der Basis der in der Anamnese erhobenen Fakten geplant - Soweit möglich, Sicherstellung der Einsätze zur Wundversorgung von möglichst wenig wechselnden Pflegefachkräften. Die reale Einsatzzeit für die Wundversorgung orientiert sich an den Notwendigkeiten und nicht nach festen Regelzeiten - Sicherstellung der Wundversorgung auch an den Wochenenden durch qualifiziertes Personal - Wundexperten leiten Kollegen an, schriftlich dokumentiert (z.b. bei Fallbesprechungen) Nachweis der Besprechung - Die Pflegeeinrichtung koordiniert sinnvoll, die externen Dienstleister nach hygienischen Richtlinien, Tageszeit, erforderlichen Maßnahmen oder fachlicher Sinnhaftigkeit (z.b. Kompressionstherapie, Physiotherapeuten, hygienische Erfordernisse o.ä.) Patientenschulung/ -beratung - Eine individuelle Beratung des Patienten und ggf. seiner Angehörigen zur Wunde, Ursachen, Begleittherapien und zum Selbstmanagement wird zeitlich und inhaltlich geplant, durchgeführt und dokumentiert. Basiswerke und Schulungsmaterial müssen im Audit nachgewiesen werden Teilnahme an protokollierten Fallbesprechungen im Sinne der qualitätssichernden Maßnahmen. Eine Hygienebeauftragte steht für Fragen zur Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes und des einrichtungsinternen Hygienemanagements zur Verfügung und stellt mit der Pflegerischen Leitung durch z.b. Arbeitsbegleitungen und mitarbeiterbezogenen Visiten die Umsetzung sicher. Darüber hinaus nimmt sie an Fallkonferenzen teil. Beachten Sie die ergänzten Anforderungen in den Prüfkriterien. Patientenbefragungen: Zum Auditbeginn muss die Patientenbefragung vorliegen. Fragebogen finden Sie auf der Wundsiegel- Internetseite. Im Folgeaudit und allen weiteren Audits müssen Auswertungen zur Patientenbefragung vorliegen. Die Einrichtung kann das Vorgehen, die Stichprobengröße, die Häufigkeit und die Auswertungsintervalle der Patientenbefragung selbst festlegen. Die gewählte Stichprobengröße sollte dem Patientenaufkommen angemessen sein. Seite 13 von 19 August 2018

14 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 14 Erläuterungs- und Abkürzungsverzeichnis DQS MED DQS Medizinprodukte GmbH FA Fachauditor Fotodokumentation Für die wundbezogene Fotodokumentation ist eine Zustimmung des Patienten erforderlich oder das Einholen der Zustimmung des gesetzlichen Betreuers. Die Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden. (P. Bindschedler, 2007) Gesundheitsbezogenes Selbstmanagement: Nach Orem wird Selbstpflege oder Selbstmanagement als bewusst gesteuertes und gezieltes Verhalten zum Erhalt des Lebens, der Gesundheit sowie des Wohlbefindens verstanden, welches von den Menschen in eigenem Interesse initiiert und ausgeführt wird (Dennis, 2001). Als Hilfsmittel zur Erfassung der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen wäre der Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen zu nennen. Lebensqualität "Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen". (WHO) Hilfsmittel zur Erfassung der Lebensqualität der Menschen mit chronischen Wunden wären z.b.: 1.) Der Würzburger Wundscore 2.) Der Freiburger Fragebogen zur Lebensqualität von Menschen mit chronischen Wunden 3.) Der Wound-QoL Fragebogen zur Lebensqualität bei chronischen Wunden, Augustin et al. 2014, Blome et al Hygienekonzept und Infektionsschutzgesetz Seitens des Robert-Koch-Instituts gibt es umfangreiche Empfehlungen zum Infektionsschutz und zum Umgang mit Problemen (MRE). Hygiene-Richtlinien Hier sind die Empfehlungen der Österreichische Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin (ÖGHMP), den RKI-Richtlinien und dem Infektionsschutzgesetz gemeint, die inhaltlich realisiert werden müssen. QMB Qualitätsmanagementbeauftragte/r Witness-Audits: Unangemeldete Überprüfungen der Fachauditoren durch die DQS MED Seite 14 von 19 August 2018

15 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 15 Anhang A Anforderungen an die Rolle eines "Fachexperten" Für die Pflegeeinrichtungen ist zum Wundsiegel eine/ein pflegerische Fachexperte/in gefordert als unterstützende Maßnahmen in der Wundversorgung entsprechend des Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Als Nachweis ist das Zertifikat Weiterbildung Wundmanagement gem. 64 GuKG oder gleichwertig gefordert. Da nicht alle Pflegepersonen diese Ausbildung anstreben, sie sich leisten können oder vom Arbeitgeber finanziert bekommen aber entsprechend eingesetzt werden, beschreiben wir hier die Möglichkeit auch andere Nachweise zu erbringen: Voraussetzung ist: 1. Ein Staatsexamen/Diplom zum/r Gesundheits- und Krankenpfleger/in (Krankenschwester/Krankenpfleger). Gleiches gilt für die Kinderkrankenpflege. 2. Mindestens 3 Jahre Berufserfahrung im aktiven Wundmanagement mit einer zertifizierten Fortbildung mit mindestens 40 Stunden zur Wundversorgung oder Gleichwertiges. Der /die Fachexperte/in ist Spezialist/in für die direkte Behandlung der genannten Personengruppe Er/sie hat sich im Rahmen von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen für diese Aufgabe qualifiziert Er/sie übernimmt die fachliche Supervision der Pflegefachkraft und wird von ihnen zu besonderen Aufgaben im Rahmen der Wundversorgung herangezogen. Er/sie,... versorgt Menschen mit chronischen Wunden, berät, begutachtet, unterrichtet, kooperiert, koordiniert mit dem Ziel die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden zu optimieren. Die reflektierte Erfahrung im Umgang mit Betroffenen ist Bestandteil ihrer Expertise. Seite 15 von 19 August 2018

16 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 16 Er/sie versorgt den Patienten beispielhaft und verfügt im Einzelnen über folgende 10 Kompetenzen: Kompetenzen 1. besondere Fähigkeit, die Problematiken der Betroffenen und deren Erleben zu verstehen und in den Pflege-, Behandlungsprozess zu integrieren 2. besondere Kenntnisse möglicher Therapiemaßnahmen und deren Einfluss auf Lebensqualität und Unabhängigkeit 3. besondere Kenntnisse zu den Ursachen von chronischen Wunden und Möglichkeiten der Prävention und Rezidivprophylaxe im pflegerischen Arbeitsfeld 4. besondere Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten bei der Anwendung der Therapiemaßnahmen, z.b. Kompressionstherapie, Schmerzbehandlung, Auswahl und Anwendung druckreduzierender Hilfsmittel, Verbandmittel etc. 5. besondere Kenntnisse der nötigen Fähigkeiten und Fertigkeiten über die Betroffene im Rahmen des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements verfügen sollten 6. besondere Fähigkeiten, den Wundzustand und verlauf zu dokumentieren 7. besondere Kenntnisse zur Notwendigkeit der Kooperation bei der Versorgung der Patientengruppe beteiligten Berufsgruppen 8. besondere Fähigkeit, interprofessionell wertschätzend kompetent - zu kooperieren - zu koordinieren und - zu kommunizieren Möglichkeiten der Nachweisführung über Teilnahmebescheinigungen und Zeugnisse zu ausgeübten Tätigkeiten (nicht älter als 5 Jahre) Fort- und Weiterbildungen zum Pflege- /Behandlungsprozess, Weiterbildung zur Leitung einer Krankenstation, eines Wohnbereiches/ Praxismanagerin/ Weiterbildung zur Pflegedienstleitung Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen, die das Thema Lebensqualität aufgreift regelmäßige Fortbildungen zu Ursachen, Prävention und Rezidivprophylaxe Fortbildung zum Qualitätsmanagement in der Wundversorgung regelmäßige Fortbildungen zu Kompression und Schmerzbehandlung Auswahl und Anwendung druckreduzierender Hilfsmittel, Verbandmittel Fortbildung zu Wirtschaftlichkeit und Qualität regelmäßige Fortbildungen zum Thema gesundheitsbezogenes Selbstmanagement regelmäßige Fortbildungen zum Thema Wundzustand und verlauf zum Qualitätsmanagement in der Wundversorgung Fort- und Weiterbildung zum Casemanagement, zur multiprofessionellen Versorgung bei Menschen mit chronischen Wunden Fortbildungen zum Qualitätsmanagement in der Wundversorgung Fortbildung zu Wirtschaftlichkeit und Qualität Fort- und Weiterbildung zur Kommunikation und Moderation, Führungsaufgaben Eigene Moderationsarbeit, Leitung von Gruppen Seite 16 von 19 August 2018

17 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite Kompetenzen Möglichkeiten der Nachweisführung über Teilnahmebescheinigungen und Zeugnisse zu ausgeübten Tätigkeiten (nicht älter als 5 Jahre) 9. besondere Fähigkeiten der Beratung von Betroffenen, beteiligten Berufsgruppen und Führungspersonen (letztere z.b. zur Bereitstellung von strukturellen Voraussetzungen zur Durchführung der notwendigen Versorgung) 10. besondere Fähigkeit, sich laufend Überblick über den aktuellen nationalen, internationalen Stand der Wissenschaft zu der Thematik zu verschaffen Zu den Kompetenzen 3-10 zusätzlich: Fort- und Weiterbildung zur Kommunikation und Moderation sowie Führungsaufgaben Eigene Moderationsarbeit, Leitung von Gruppen Fort- und Weiterbildung nachweislich Zugriff auf Informationsplattformen Teilnahme an Qualitätszirkeln, Vereinsarbeit Unterrichtstätigkeit zu diesen Feldern (z.b. Vorlage Curricula und Programm der FB) Seite 17 von 19 August 2018

18 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 18 Anhang B Beschluss zur Übernahme folgender Standards Die AWA beschließt hiermit die Übernahme folgender Wundzentrum Hamburg e.v. Standards zum AWA Wundsiegel WZ BS 004 V05 WZ BS 005 V03 WZ BS 006 V03 WZ BS 009 V02 WZ BS 010 V02 WZ BS 011 V01 WZ BS 013 V01 WZ CL 004 V04 WZ CL 005 V03 WZ IN 002 V01 WZ IN 003 V01 WZ IN 008 V02 WZ IN 009 V01 WZ IN 010 V01 WZ IN 011 V01 WZ VS 001 V04 WZ VS 002 V04 WZ VS 003 V04 WZ VS 009 V04 WZ VS 010 V04 WZ VS 011 V01 WZ VS 012 V01 WZ VS 013 V02 WZ VS 013 V04 WZ VS 014 V04 WZ VS 015 V03 WZ VS 016 V02 WZ VS 017 V01 Für die österreichische Wundgesellschaft AWA zeichneten: h DGKS Sonja Koller, MBA, AZWM Obfrau Wundmanagement Niederösterreich Prim. Univ.-Prof. Dr. Robert Strohal Abteilung für Dermatologie LKH Feldkirch Carinagasse Feldkirch Die Änderungen zu den Standards sind auf der website veröffentlicht Seite 18 von 19 August 2018

19 ICW e.v. Wundsiegel - Leitfaden Seite 19 Ihr Kontakt zu uns QM-Geschäftsstelle mamedicon gmbh Ihre Ansprechpartner Martina Lange / Uwe Imkamp Fon: Fax: +49 (0)54 02 / (0)54 02 / m.lange@mamedicon.de QM-Geschäftsstelle F A X A N T W O R T Direkt an +49 (0)54 02 / Name der Einrichtung Anschrift QM-Geschäftsstelle mamedicon gmbh Gräflingsweg 15 a D Norderstedt Hauptgeschäftsstelle mamedicon gmbh Gewerbepark 18 D Bissendorf Bitte um Kontaktaufnahme Telefonnummer:.. -Adresse:... Seite 19 von 19 August 2018