Leitfaden zur Zertifizierung PFLEGEDIENST. Zertifizierung von Wundmanagementsystemen

Transkript

1 Leitfaden zur Zertifizierung PFLEGEDIENST Zertifizierung von Wundmanagementsystemen Version vom

2 Vorwort Die Aktivitäten der Initiative Chronische Wunden e.v. (ICW) rund um die Qualitätsverbesserung bei der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden basieren zum einen auf der Grundüberzeugung des ICW e.v. mit dem Leitsatz: Wenn alle schon jetzt vorhandenen Kenntnisse und Erfahrungen in der Prophylaxe und Therapie von chronischen Wunden konsequent und überall genutzt würden - es könnte vieles an Leid und auch an Kosten gespart werden. Devise des ICW e.v. und zum anderen auf dem Wissen, dass circa drei bis vier Millionen Menschen an chronischen Wunden leiden. Eine hohe Zahl von diesen Menschen wird immer noch nicht adäquat und koordiniert versorgt, so dass viele Menschen einen Leidensweg von vielen Jahren hinter sich haben. So ergaben wissenschaftliche Erhebungen in den letzten zwei Jahren, dass nur circa 20% aller Menschen mit chronischen Wunden überhaupt einer differenzierten Versorgung zugeführt werden. Die Problemfelder sind dabei zum einen die fehlende standardisierte Diagnostik, die unter den einzelnen Akteuren nicht abgestimmte Therapie und die mangelnde Kommunikation zwischen Krankenhaus und ambulantem Bereich. Präambel Die Initiative Chronische Wunden e.v. hat aufgrund der Qualifizierungsmaßnahmen Wundexperte ICW und Pflegetherapeut Wunde dazu beigetragen, dass mehr als Menschen aus den unterschiedlichsten Bereichen in der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden in den vergangenen Jahren qualifiziert wurden. Viele Absolventen wünschen sich eine Repräsentation nach außen, die einem betroffenen Patienten, deren Angehörigen oder auch anderen im Wundmanagement arbeitenden Professionen signalisiert: Hier existiert ein qualifizierter Gesundheitspartner, der fach- und sachkundige Expertise mitbringt, sich gewissenhaft und im Sinne des Patienten für eine adäquate Wundversorgung einzusetzen. Vorstellbar sei eine bessere Leistungsvergütung, wenn die Fachgesellschaft für die Einhaltung der definierten Qualitätskriterien sorgt. Seite 2

3 Krankenkassen fordern in diesem Zuge eine Definition und Überprüfung dieser Qualitätsmerkmale durch die entsprechenden Fachgesellschaften (hier: ICW e.v.). Der Nachweis gegenüber den Kostenträgern wird zukünftig über das Zertifikat ICW e.v. Wundsiegel erfolgen. Hiermit zeigen Leistungserbringer, dass sie nicht nur die formalen Qualifikationen für die Durchführung einer bestimmten Versorgung mitbringen, sondern eben auch über das normale Maß hinaus Qualitätskriterien erfüllen. Bei diesen Leistungserbringern sind die Krankenkassen in der Regel auch bereit spezielle, den Aufwendungen angepasste, Vergütungen abzuschließen. Die zukünftige geografische Darstellung aller ICW e.v. Wundsiegel zertifizierten Einrichtungen auf der Homepage des ICW e.v. bietet die Möglichkeit regional qualifizierte Einrichtungen auszuwählen. Darüber hinaus können die anerkannten Einrichtungen durch das Markenzeichen vor Ort werben. Durch die QM-Geschäftsstelle, analog des Konzeptes bei den ICW-Wundseminaren, werden die Prozesse der Auditierung, der Anerkennung sowie der Vergabe des Qualitätssiegels ICW e.v. Wundsiegel realisiert. Hierzu besteht neben der Kooperation zur mamedicon GmbH auch die Kooperation mit der DQS. Die DQS begleitet die Auditprozesse der Fachauditoren durch sogenannte Witness-Audits und überprüft zum anderen den gesamten Zertifizierungsprozess. Wie bereits bei anderen Qualitätsmanagementprozessen im Gesundheitswesen gilt es hier nicht nur die fachliche Qualifikation der Mitarbeiter darzustellen, sondern die Implementierung der Struktur- und Prozessqualität und der sich daraus ergebenen Ergebnisqualität zu bewerten und nach außen darzustellen. Durch die ICW e.v. Wundsiegel-Deklaration nach außen erkennt selbst der Betroffene oder Angehörige, dass hier im Bereich Wundmanagement eine klare Struktur vorherrscht und die Akteure Strukturen der Kommunikation und Kooperation mit beteiligten Partnern pflegen. Gerade dies macht das ICW e.v. Wundsiegel Verfahren so attraktiv, da bisher eine Verwirrung vorherrscht nach dem Motto: Wo werde ich denn gut behandelt und wo sind die Akteure im Gesundheitssystem, die miteinander statt gegeneinander arbeiten? Die oben erwähnte Deklaration erfolgt durch das ICW e.v. Wundsiegel Logo. Seite 3

4 Weitere Kooperationen mit ärztlichen Fachgesellschaften wie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.v., der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) sowie eine Kooperation mit dem Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD) sind in Vorbereitung. Die Standards und Verfahrensanweisungen dieser Institutionen können von zertifizierungswilligen Einrichtungen herangezogen werden. Der ICW e.v. richtet darüber hinaus dauerhaft eine interprofessionelle Expertengruppe ein, die die inhaltliche Ausgestaltung unter Beteiligung der o.g. medizinischen Fachgesellschaften. ständig evaluiert und an die Evidence based Medicine und Evidence based Nursing anpasst. Das Gesamtprojekt wird hierbei vom Wundzentrum Hamburg als fester Partner begleitet. Für den Initiative Chronische Wunden e.v. sind es die Leitlinien Ulcus Cruris venosum (2006), Dekubitus (2008) sowie die Konsensusempfehlungen für Hygiene in der Wundversorgung (2009) und für Kompressionstherapie (2010). Die Leitlinien und Maßgaben der weiteren Fachgesellschaften werden sukzessive mit einbezogen. Dieser Prozess wird dynamisch erfolgen und auf der offiziellen ICW e.v.-website veröffentlicht. Durch die Gesamtaktion positioniert sich der Initiative Chronische Wunden e.v. auch berufspolitisch. Er wird so den zertifizierten Einrichtungen die Möglichkeit verschaffen, reibungsfreier an Einzelverträgen mit Kostenträgern oder Integrierten Versorgungsverträgen teilzunehmen. Ziel ist hier eine aufwandbezogene kostendeckende Vergütung für qualitativ hochwertige Leistungen in den Bereichen Diagnostik, Therapie, Versorgung und Beratung von Menschen mit chronischen Wunden. Seite 4

5 Allgemeines Die Qualitätskriterien des Zertifizierungsprozesses ICW e.v. Wundsiegel für Wundmanagementsysteme wurden vom ICW e.v. in Kooperation mit dem ICW e.v. Beirat sowie den Vorständen und/oder Beiräten weiterer Gesellschaften oder Vereine erarbeitet. Hier wird auch eine Übernahme der Inhalte bereits verfasster Standards diskutiert und inhaltlich konsentiert. Wie bereits oben erwähnt wird der ICW e.v. dauerhaft eine interprofessionelle Expertengruppe einrichten, die die inhaltliche Ausgestaltung ständig evaluiert und an neue medizinische Erkenntnisse anpasst. Dies gilt bereits für die Standards des Wundzentrum Hamburg. Die Organisation, Überprüfung und Administration des QM-Prozesses ICW e.v. Wundsiegel wird dabei an die QM-Abteilung der mamedicon GmbH delegiert. Die DQS ist der Kooperationspartner bezüglich der Überprüfung der Konformität und der Schulung der Auditoren. Im ersten Schritt werden Pflegedienste, Pflegeheime, Facharztpraxen und/oder Ambulanzen (Wundambulanzen) sowie Zentren (Wundzentren) bezüglich deren Konformität auf die hiermit formulierten Grundlagen auditiert. Die durch die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen (DQS) zugelassenen Fachauditoren werden je nach Qualifikationsgrad die o.g. Einrichtungen auditieren. Hierzu werden sie seitens der QM-Geschäftsstelle mit den prüfungswilligen Einrichtungen zusammen gebracht. Diese Experten werden durch die QM-Geschäftsstelle im Fachauditoren-Pool geführt und entsprechend ihres Anforderungsprofils überwacht. Die eigentliche Prüfung erfolgt dann vor Ort in Form von Audits, die maximal einen Tag dauern. Gemeinsam mit den Einrichtungsvertretern wird dabei eine Checkliste abgearbeitet. Diese Checklisten prüfen die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätskriterien der Einrichtung. Im Gesamtergebnis muss bei der ersten Auditierung eine Zielerfüllung von 55% erreicht werden, damit das ICW e.v. Wundsiegel vergeben wird. Bei der Rezertifizierung, die drei Jahre nach dem Initialaudit durchgeführt wird, ist eine Zielerreichung von 75% vorgegeben. In den weiteren Audits sind 85% Zielerfüllung für die Siegelvergabe vorgesehen. Seite 5

6 Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Das nachfolgende Kapitel beschreibt die strukturellen Voraussetzungen für den Pflegedienst an dem Antragsverfahren ICW e.v. Wundsiegel teilzunehmen. Der Erhebungsbogen (Formblatt Strukturbogen Pflegedienst) steht der Einrichtung über die ICW-Website zur Verfügung. Der Pflegedienst versorgt wenigstens 20 Menschen mit chronischen Wunden pro Jahr und beschäftigt mindestens zwei Wundexperten ICW oder Pflegekräfte mit gleichwertigen Qualifikationen. Konzeptionelle Einbindung eines pflegerischen Fachexperten im Sinne des Nationalen Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden DNQP und Dokumentation des Assessments. Der Fachexperte verfügt über die Qualifikation Pflegetherapeut chronische Wunde ICW oder eine gleichwertige Qualifikation im Sinne des Nationalen Expertenstandards. Er unterstützt bei der Zieldefinition, der Maßnahmenplanung, der Beurteilung der Wundsituation sowie bei der Ermittlung von individuellen Ressourcen und Problemen. Hier ist die Qualifikation des Fachexperten zu überprüfen und zu dokumentieren. Der Fachexperte koordiniert die zeitliche und inhaltliche Abfolge der Maßnahmen und stellt den Informationsfluss zwischen allen beteiligten Berufsgruppen und Institutionen sicher. Der Einsatz des Fachexperten wird so dokumentiert, dass das zeitliche Intervall, die Art der Leistung sowie die Ergebnisse und Vereinbarungen nachvollziehbar sind. Er ist entweder im Pflegedienst angestellt oder wird von externen Partnern gestellt. Die Wundversorgung wird entweder durch die Wundexperten durchgeführt oder, wenn dies nicht möglich sein sollte, durch die Bezugspflegekraft (Gemeint ist die Pflegeperson, die für die Versorgung des Patienten zugeteilt ist). In diesem Fall wird die Wundversorgung durch die Wundexperten überwacht. Es wird hierbei geprüft, ob der Verlauf mit dem individuellen Behandlungsplan (siehe oben) übereinstimmt und ob die Bezugspflegekraft einer weiteren Anleitung oder Unterstützung bedarf. Diese Maßnahmen sind dokumentiert. Der Pflegedienst weist die Umsetzung der Nationalen Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, Dekubitusprophylaxe in der Pflege und Schmerzmanagement in der Pflege nach. Entsprechende einrichtungsinterne Standards, individuelle Pflegepläne sowie die geforderte Bereitstellung von Materialien und die Dokumentation der Ergebnisse liegen vor. Ergebnisse einer MDK-Prüfung innerhalb der letzten 6 Monate (Richtwert: Landesdurchschnitt mit negativ abweichenden Wert von höchstens 0,3 Punkten) können als Nachweis vorgelegt werden, wenn die Einhaltung der Nationalen Expertenstandards geprüft wurde. Der Pflegedienst realisiert insbesondere das wundspezifische Assessment im Sinne des Nationalen Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Seite 6

7 Der Pflegedienst realisiert die Wunddokumentation nach den Vorgaben des Nationalen Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden und leitet ggf. zeitnahe adäquate Maßnahmen ein. Realisation und Dokumentation der pflegerischen Anamnese. Die Pflegefachkraft erfasst im Rahmen der pflegerischen Anamnese wundund therapiebedingte Einschränkungen, die wundheilungshemmenden und wundheilungsfördernden Faktoren sowie Selbstmanagementkompetenzen von Patient/ Bewohnen und Angehörigen. Realisation der pflegerischen Maßnahmen: - Die Maßnahmen sind auf der Basis der in der Anamnese erhobenen Fakten geplant. - Soweit möglich, Sicherstellung der Einsätze der Wundversorgung von möglichst wenigen Pflegefachkräften. Es gibt keine vorgegebenen Zeitangaben für die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden. - Sicherstellung der Wundversorgung auch an den Wochenenden durch examinierte Pflegefachkräfte - Wundexperten leiten Kollegen an, schriftlich dokumentiert (z.b. bei Fallbesprechungen) Nachweis der Besprechung. - Der Verbandwechsel sowie die Durchführung der Begleittherapie wie Kompression und Hilfsmittelversorgung werden fachlich korrekt vorgenommen. Das Einhalten hygienischer Vorschriften ist selbstverständlich. - Der Pflegedienst koordiniert sinnvoll, in seinem Handlungsbereich, die komplementären Dienste nach hygienischen Richtlinien, Tageszeit, erforderlichen Maßnahmen oder fachlicher Sinnhaftigkeit (z.b. Kompressionstherapie, Physiotherapeuten, hygienisches Erfordernisse o.ä.) - Evaluation der Wundsituation unter Beteiligung eines pflegerischen Fachexperten im Sinne des Nationalen Expertenstandards (z.b. Pflegetherapeut chronische Wunde ICW) in individuell festzulegenden Abständen innerhalb eines Zeitraumes von ein bis zwei Wochen. Patientenschulung - Eine individuelle Beratung des Patienten und ggf. seiner Angehörigen zu den im Nationalen Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden genannten Themen wird zeitlich und inhaltlich geplant, durchgeführt und dokumentiert. Teilnahme an Fallbesprechungen innerhalb des regionalen Netzwerkes im Sinne der qualitätssichernden Maßnahmen (akteurbezogene Vernetzung). Wenn innerhalb des regionalen Netzwerkes keine Besprechungen/Fallbesprechungen stattfinden, sollte die Teilnahme an einer ICW-Arbeitsgruppe erwogen werden. Seite 7

8 Kosten und Leistungen Prüfung der eingereichten Unterlagen auf Konformität durch die zentrale QM-Geschäftsstelle Vorort-Audit, Tagesbegleitung (3-5 Std. je nach Einrichtung) im Arbeitsprozess durch Fachauditoren Verfassen eines Auditberichts mit Erläuterung Vergabe des Zertifikates vierteljährlicher Online-Newsletter für zertifizierte Einrichtungen Darstellung zertifizierter Einrichtungen auf der ICW-Website Initial-Audit Folge-Audit Rezertifizierung Pflegedienste/Pflegeheime 900,00 450,00 900,00 Wundambulanzen 1.200,00 600, ,00 Wundzentren 1.900,00 900, ,00 (alle Preise zzgl. gesetzl. MwSt.) Dokumente zur Antragstellung Formblatt Strukturbogen Pflegedienst Formblatt Dokumentationsbogen ChrW Strukturbogen Pflegedienst Dokumentationsbogen Wunde Prüfkriterienkatalog Pflegedienst Strukturqualität Pflegedienst Das Unternehmen beschäftigt Wundexperten, die im Wundversorgungsprozess involviert sind. (z.b. Zertifikat) Die Pflegefachkraft der Einrichtung verfügt über Steuerungs- und Umsetzungskompetenzen bezogen auf die Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Sind Kompetenzen schriftlich zugeordnet? (z.b. Stellenbeschreibung) Die Einrichtung führt jährlich geplante Fortbildungen im Themenkreis Wundversorgung durch. Existiert ein schriftlicher Fortbildungskalender? Die Einrichtung verfügt über eine intra- und interprofessionell geltende Verfahrensregelung zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden. Gibt es eine Verfahrensanweisung? (z.b. Wundmanual) Seite 8

9 Strukturqualität Pflegedienst Fortsetzung Es besteht eine vertraglich gebundene Kooperation mit einer/m pflegerischen Fachexpertin/en. Liegt der Vertrag unterschrieben vor? (z.b. Kooperationsvertrag, Letter of Intent) Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, den Heilungsverlauf der Wunde und die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen zu beurteilen. Existieren Nachweise über Teilnahme an Fallkonferenzen, Fort- und Weiterbildung? Prozessqualität Pflegedienst Die Pflegefachkraft erfasst im Rahmen der pflegerischen Anamnese bei allen Patienten: - wund- und therapiebedingte Einschränkungen - Möglichkeiten des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements - Es wird regelmäßig eine Wundanamnese durchgeführt und ein Wunderfassungsbogen eingesetzt. - Die wundheilungshemmenden und -fördernden Faktoren werden nachgewiesen. Es wird eine pflegerische Fachexpertin hinzugezogen Die Pflegefachkraft plant unter Einbeziehung der beteiligten Berufsgruppen gemeinsam mit der Patientin und ihren Angehörigen Maßnahmen zu folgenden Bereichen: - wund- und therapiebedingte Beeinträchtigungen - wundspezifische Erfordernisse - Grunderkrankung und Rezidivprophylaxe - Vermeidung weiterer Schäden - Umsetzen medizinischer Verordnungen Die Pflegefachkraft koordiniert die inter- und intraprofessionelle Versorgung der Menschen mit chronischen Wunden. Die Einrichtung stellt sicher, dass verordnete Hilfs- und Verbandmittel bereitgestellt werden und Materialien für einen hygienischen Verbandwechsel zur Verfügung stehen. (z.b. Verfahrensanweisung) Die Einrichtung sorgt für eine den komplexen Anforderungen angemessene Personalplanung. (Einsicht Dienstplan) Die Pflegefachkraft gewährleistet eine hygienische und fachgerechte Wundversorgung sowie eine kontinuierliche Umsetzung des Maßnahmenplans unter Einbeziehung der Patientin und ihrer Angehörigen. Die Pflegefachkraft beurteilt unter Beteiligung einer pflegerischen Fachexpertin in individuell festzulegenden Abständen( innerhalb eines Zeitraums von ein bis zwei Wochen) die lokale Wundsituation Die Pflegefachkraft überprüft spätestens alle vier Wochen die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen und nimmt in Absprache mit allen an der Versorgung Beteiligten gegebenenfalls Änderungen vor. Seite 9

10 Ergebnisqualität Pflegedienst Im Rahmen von Anamnese und Assessment sind differenzierte Angaben erhoben worden: - zu wund- und therapiebedingten Einschränkungen - zu Selbstmanagementkompetenzen - zur Wunde, einschließlich der medizinischen Diagnose. Der Einrichtung realisiert die Wunddokumentation nach den Vorgaben des Nationalen Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden und leitet ggf. zeitnahe adäquate Maßnahmen ein. Ein aktueller Maßnahmenplan liegt vor. Im Maßnahmenplan werden Selbstmanagementkompetenzen des Patienten und/oder ihrer Angehörigen berücksichtigt. Dem Patienten wird Beratung zur Wundversorgung angeboten, durchgeführt und dokumentiert. Dem Patienten wird Beratung zum Umgang mit wund- und therapiebedingten Einschränkungen angeboten, durchgeführt und dokumentiert. Die Evaluation der Wundsituation unter Beteiligung eines pflegerischen Fachexperten findet in individuell festzulegenden Abständen (innerhalb eines Zeitraumes von ein bis zwei Wochen) statt. Die Anzeichen für eine Verbesserung der Wundsituation oder der durch die Wunde hervorgerufenen Beeinträchtigungen der Lebensqualität liegen vor. Durchführungsqualität Pflegedienst Der Verbandwechsel sowie die Durchführung der Begleittherapie wie Kompression und Hilfsmittelversorgung werden fachlich korrekt vorgenommen. Die Teilnahme an Fallbesprechungen innerhalb des regionalen Netzwerkes im Sinne der qualitätssichernden Maßnahmen (Akteur bezogene Vernetzung) findet statt Der Pflegedienst koordiniert sinnvoll, in seinem Handlungsbereich, die komplementären Dienste (z.b. Physiotherapeuten o.ä.) Die Sicherstellung der Wundversorgung auch an den Wochenenden erfolgt durch examinierte Pflegefachkräfte Die Wundexperten leiten die Kollegen an (schriftlich dokumentiert) Seite 10

11 Erläuterungs- und Abkürzungsverzeichnis DQS Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen FA Fachauditor/-in Fotodokumentation Für die wundbezogene Fotodokumentation ist eine Zustimmung des Patienten im Sinne des 201a StGB (Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen) nachweislich einzuholen. (Regelung ist im KH zu überprüfen) Gesundheitsbezogenes Selbstmanagement Nach Orem wird Selbstpflege oder Selbstmanagement als bewusst gesteuertes und gezieltes Verhalten zum Erhalt des Lebens, der Gesundheit sowie des Wohlbefindens verstanden, welches von den Menschen in eigenem Interesse initiiert und ausgeführt wird (Dennis, 2001). Als Hilfsmittel zur Erfassung der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen wäre der Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen zu nennen. Hygiene-Richtlinien Hier sind die Richtlinien des RKI Instituts gemeint, die inhaltlich realisiert werden müssen. Lebensqualität Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen. (WHO) Hilfsmittel zur Erfassung der Lebensqualität der Menschen mit chronischen Wunden wären: 1. Der Würzburger Wundscore 2. Der Freiburger Fragebogen zur Lebensqualität von Menschen mit chronischen Wunden QMB Qualitätsmanagementbeauftragte/r S Sekretärin in der QM-Geschäftsstelle Witness-Audit Unangemeldete Begleitung der Fachauditoren während eines Audits durch die DQS Seite 11

12 Ihr Kontakt zu uns QM-Geschäftsstelle Ihre Ansprechpartnerin Christin Fels Fon: / Fax: / c.fels@mamedicon.de Internet: QM-Geschäftsstelle im Auftrage der ICW e.v. Halberstädter Straße 42, Magdeburg Faxantwort Direkt an: +49 (0)391 / Name und Anschrift der Einrichtung Ggf. Stempel ICW e.v. QM-Geschäftsstelle c/o mamedicon GmbH Halberstädter Straße Magdeburg Bitte um Kontaktaufnahme Telefonnummer:.. -Adresse:..