Leitfaden zur Zertifizierung KLINIK Zertifizierung von Wundmanagementsystemen

Transkript

1 Leitfaden zur Zertifizierung KLINIK Quelle: shutterstock: Zertifizierung von Wundmanagementsystemen Version:

2 Vorwort Die Aktivitäten der Initiative Chronische Wunden e.v. (ICW) rund um die Qualitätsverbesserung bei der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden basiert zum einen auf der Grundüberzeugung der ICW e.v. mit dem Leitsatz: "Wenn alle schon jetzt vorhandenen Kenntnisse und Erfahrungen in der Prophylaxe und Therapie von chronischen Wunden konsequent und überall genutzt würden es könnte vieles an Leid und auch an Kosten gespart werden." Devise der ICW e.v. und zum anderen auf dem Wissen, dass circa drei bis vier Millionen Menschen an chronischen Wunden leiden. Eine hohe Zahl von diesen Menschen wird immer noch nicht adäquat und koordiniert versorgt so dass viele Menschen einen Leidensweg von vielen Jahren hinter sich haben. So ergaben wissenschaftliche Erhebungen in den letzten zwei Jahren, dass nur circa 20% aller Menschen mit chronischen Wunden überhaupt einer differenzierten Versorgung zugeführt werden. Die Problemfelder sind dabei zum einen die fehlende standardisierte Diagnostik, die unter den einzelnen Akteuren nicht abgestimmte Therapie, die mangelnde Kommunikation zwischen Krankenhaus und dem ambulanten Bereich sowie zum anderen die Vergütungssituation für die an der Wundversorgung beteiligten Berufsgruppen und Institutionen. ICW e.v. Wundsiegel_Leitfaden Klinik Seite 2

3 Präambel Die Initiative Chronische Wunden e.v. hat aufgrund der Qualifizierungsmaßnahmen Wundexperte ICW und Pflegetherapeut Wunde dazu beigetragen, dass mehr als Menschen aus den unterschiedlichsten Bereichen in der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden in den vergangenen Jahren qualifiziert wurden. Ein Nachweis für hochwertige und gleichzeitig wirtschaftlich sinnvolle Versorgung gegenüber den Kostenträgern kann über das Zertifikat ICW e.v. Wundsiegel erfolgen. Hiermit zeigen Leistungserbringer, dass sie eine formale Qualifikation für die Durchführung der Wundversorgung mitbringen und über das normale Maß hinaus von Fachgesellschaften festgelegte Qualitätskriterien erfüllen. Die geografische Darstellung aller zertifizierten ICW e.v. Wundsiegel Einrichtungen auf der Homepage der ICW e.v. bietet die Möglichkeit regional qualifizierte Einrichtungen auszuwählen. Darüber hinaus können die Einrichtungen durch das Markenzeichen ICW e.v. Wundsiegel vor Ort werben. Das ICW e.v. Wundsiegel Logo. Durch eine QM Geschäftsstelle, analog des Konzeptes bei den ICW Wundseminaren, werden die Prozesse der Auditierung und Vergabe des ICW e.v. Wundsiegels realisiert. Hierzu besteht die Kooperation zur mamedicon GmbH. Die DQS GmbH, eine akkreditierte Zertifizierungsstelle, begleitet die Ausbildung der Fachauditoren und überprüft einmal jährlich den Zertifizierungsprozess bei der mamedicon GmbH auf Konformität. Die zugelassenen Fachauditoren auditieren nach Qualifikationsgrad die o.g. Einrichtungen. Sie werden durch die QM Geschäftsstelle im Fachauditoren Pool geführt und entsprechend ihres Anforderungsprofils überwacht. Durch das ICW e.v. Wundsiegel ist es für Betroffene und ihre Angehörigen möglich, eine Einrichtung zu erkennen, die qualifizierte Wundtherapie nach neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen anbietet. Ein multiprofessioneller Fachbeirat der ICW e.v., unterstützt durch die Fachgesellschaften DGG (Gefäßchirurgie) und DDG (Dermatologie) und ist für Ausgestaltung und Evaluation der Inhalte entsprechend der evidenzbasierten Medizin und Pflege sowie Best Practice Methoden zuständig. Die Ergebnisse werden jeweils unter der offiziellen ICW e.v. Homepageseiten veröffentlicht. Für die Initiative Chronische Wunden e.v. sind es die: Leitlinien Ulcus Cruris venosum (2006) Dekubitus (2008) Leitlinie für Hygiene in der Wundversorgung (2009) Konsensempfehlung zur Kompression (2011) ICW e.v. Wundsiegel_Leitfaden Klinik Seite 3

4 Für den Wundzentrum Hamburg e.v. sind es die auf der Homepage veröffentlichten Standards, Informationen und Stellungnahmen und deren Nutzungsbedingungen: Behandlungsstandards Informationen und Stellungnahmen Verfahrensstandards Dekubitus Zeitgemäße Produkte MRSA Hygiene der Lokaltherapie ambulant Diabetologie Negativliste MRSA Hygiene stationär pavk Standardvorgehensweis MRSA Hygiene en zur Wundreinigung Pflegeheim Venöse Ulcera Schmerzvermeidung Digitale beim Verbandwechsel Fotodokumentation Verbrennungen Ernährung bei Schmerzbehandlung chronischen Wunden Tumor Wunden Erstattungsfähigkeit von Immunologisch Produkten und bedingte Wunden Methoden des zeitgemäßen Wundmanagements Kompression Lymphödem Rezidivprophylaxe chron. Wunden bei pavk Rezidivprophylaxe chron. Wunden bei ven. Ulcera Information zur Behandlung von Wunden mit Biofilm Vorgehen bei neuen Wundpatienten in der ambulanten ärztlichen Versorgung Therapie von Pilzinfektionen der Haut und Nägel Leitlinien Verbandwechsel ambulant Verbandwechsel stationär Stand: 25. März hamburg.de Durch die Gesamtaktion positioniert sich die Initiative Chronische Wunden e.v. auch berufspolitisch. Sie wird so den zertifizierten Einrichtungen die Möglichkeit verschaffen, reibungsfreier an Einzelverträgen mit Kostenträgern oder Integrierten Versorgungsverträgen teilzunehmen. Ziel ist hier eine aufwandbezogene kostendeckende Vergütung für qualitativ hochwertige Leistungen in den Bereichen Diagnostik, Therapie, Versorgung und Beratung von Menschen mit chronischen Wunden. AWMF Leitlinien der Fachgesellschaften zur Behandlung von chronischen Wunden und deren Kausalität. ICW e.v. Wundsiegel_Leitfaden Klinik Seite 4

5 Politik der ICW e.v. Mit dem ICW e.v. Wundsiegel wird ein definiertes und geprüftes Qualitätsniveau belegt. Die ICW e.v. wird die zertifizierten Einrichtungen auf politischer Ebene unterstützen. Wer Qualität bietet, soll daraus auch einen Nutzen ziehen können. So hat sich die ICW e.v. das Ziel gesteckt mit den Kostenträgern ins Gespräch zu kommen, um den Aufwand im Zusammenhang mit Genehmigungen der Kostenübernahme zu reduzieren. Es wäre begrüßenswert, wenn Wundsiegel zertifizierte Anbieter unproblematisch aufwandbezogene Vergütungen für Wundversorgungen durchsetzen können. Für Kostenträger wäre es hilfreich das ICW e.v. Wundsiegel zu nutzen, indem auf Empfehlungen dieser, Anbieter mit nachgewiesener Expertise im Fachgebiet Vertrauen geschenkt wird und somit eigener Prüfaufwand reduziert werden kann. In Bezug auf den Medizinischen Dienst der Krankenkassen könnte sich die ICW e.v. eine Zusammenarbeit mit Synergieeffekt vorstellen. (Dezember 2012, Madeleine Gerber, Ltg. Geschäftsstelle ICW e.v.) Für die Klinik Um eine übergreifende, erfolgreiche und fachgerechte Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden sicher zu stellen, sieht die ICW e.v. die Zertifizierung von Wundmanagementsystemen innerhalb der Kliniken für sinnvoll und zielbringend an. Hier können durch hochqualifizierte und abgestimmte Abläufe die Aufenthaltsdauer der Menschen in den Kliniken reduziert, Drehtüreffekte vermieden und nosokomiale Infektionen vermindert werden. Dieses führt automatisch zu weniger Kosten und schafft Vertrauen der Menschen in die Einrichtungen. (Anke Bültemann, ICW e.v. Fachbeirat, 09. Februar 2013) ICW e.v. Wundsiegel_Leitfaden Klinik Seite 5

6 Wundversorgung in der Klinik Antragstellung und Strukturelle Voraussetzungen Das nachfolgende Kapitel beschreibt die strukturellen Voraussetzungen die eine Klinik für den Auditierungsprozess "Stationäre Wundversorgung" erfüllen muss. Der Erhebungsbogen (FB_016, StrukturKL) steht der Einrichtung über die ICW Plattform zur Verfügung. Die Abteilungen, die sich in einer Klinik mit hochwertiger Wundbehandlung befassen, können zum Geltungsbereich der Zertifizierung gehören. Diese Abteilungen einigen sich auf ein gemeinsames Vorgehen und auf z.b. eine Wundfibel, ein Wundhandbuch o.ä. und erscheinen gemeinsam im Organigramm des Wundmanagementsystems. Im Team, welches auf Basis der Stationären Wundversorgung in der Klinik" arbeitet, im Folgenden Wundversorgungsteam genannt, finden sich neben den qualifizierten Pflegekräften auch Ärzte, die bezüglich Diagnostik und Therapie unverzüglich handeln können. Es muss in der Klinik festgeschrieben sein, wie und wann das Wundversorgungsteam informiert bzw. eingebunden wird. Das Team steht innerhalb von 24 h nach Anforderung zur Verfügung. Folgende Strukturformen sind möglich: Zentral organisiertes Wundmanagement: Ein hausübergreifendes Team steht allen Abteilungen und Stationen zur Verfügung. Es unterstützt beratend die Planung und Realisierung des Wundversorgungsprozesses von der Anamnese bis zur Entlassung in andere, poststationäre Versorgungsmöglichkeiten. Das Team kann auch aus einem bestehenden Wundzentrum Klinik oder einem Wundzentrum Praxis heraus organisiert sein. Die Einbindung anderer Professionen kann sowohl zentral als auch dezentral erfolgen. Dezentral organisiertes Wundmanagement Versorgung in Stationen und Abteilungen: Die Klinik hält ein dezentral organisiertes Wundmanagement vor, in der qualifizierte Pflegefachkräfte und qualifizierte Ärzte die Planung und Realisierung des Wundversorgungsprozesses von der Anamnese bis zur Entlassung in andere, poststationäre Versorgungsmöglichkeiten übernehmen und auf weitere notwendige Berufsgruppen zugreifen können. Grundsätzlich kann die Wundversorgung, neben der basisdiagnostischen Abklärung eine weitere invasive und nicht invasive Diagnostik beinhalten, die im Notfall sofort, binnen kürzester Zeit, zu realisieren ist. Das Team, zentral oder dezentral, übernimmt unter Einbeziehung des Stationsarztes im Wesentlichen die interdisziplinäre und interprofessionelle Versorgung des Patienten und verfügt über folgende Kennzeichen: legt leitlinienkonforme Therapiepfade fest, erstellt eine Behandlungsplanung und ein Überleitungsmanagement für den niedergelassenen und Pflegebereich. organisiert neben der basisdiagnostischen Abklärung eine weitere invasive und nicht invasive Diagnostik. stellt die notwendigen Maßnahmen zur Behebung der Kausalursachen sicher. verpflichtet sich zur Kommunikation und Kooperation mit kooperierenden externen Leistungserbringern. organisiert notwendiges Wunddebridement. Die Identifikation, Therapie und die Isolation von MRE besiedelten Patienten ist durch das Hygienekonzept der Klinik festgelegt. Isolationsmaßnahmen sind vorzuhalten. ICW e.v. Wundsiegel_Leitfaden Klinik Seite 6

7 Die Hygienefachkraft der Klinik steht für Fragen zur Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes und des Hygienemanagements zur Verfügung und stellt die Umsetzung durch regelmäßige Begehungen und weitere erforderliche Maßnahmen sicher. Darüber hinaus nimmt ggf. die Hygienefachkraft an den internen Wund Fallkonferenzen teil. Die Abläufe der Patientenversorgung bezüglich Abstrich, Diagnostik und Therapie müssen schriftlich als Verfahrensanweisungen im Rahmen eines Handbuches vorliegen. Im Einzelnen ist dabei Folgendes festzuhalten: Anamnese, medizinisch und pflegerisch Erst Untersuchung, Abstrich (pathogene Keime und MRE), Wund und Fotodokumentation Orientierende neurologische Untersuchung Untersuchungsmöglichkeiten zur Kausalität der Wunde intern und extern Für diagnostische und therapeutische Verfahren, die von der Klinik nicht selber angeboten werden können, sind Kooperationspartner im Rahmen einer Vereinbarung (Letter of Intent FB_009) für folgende Maßnahmen und Möglichkeiten festzulegen: debridierende Verfahren zur Wundreinigung, wovon eines mit chirurgischer Expertise vorgehalten werden muss (Formblatt_ Verfahren_Debridement) Gefäßmedizinische Verfahren (Formblatt_ VerfahrenGefaessmed) Anästhesieverfahren und Schmerztherapie Röntgen, CT, MR für eine rasche weiterführende Diagnostik und Therapie Möglichkeiten zur Diagnostik und Therapie der Grunderkrankungen durch ärztliche Spezialisten Als Nachweis für die Antragstellung ist ein Wunddokumentationsbogen (FB_007) beizufügen, der einen Nachweis der Wundverlaufsevaluation von mindestens 50 Wundpatienten pro Jahr darstellt. Einwilligung des Patienten muss vorliegen. Im Audit werden, je nach Anzahl der teilnehmenden Stationen, je 5 Dokumentationen geprüft, davon 1 3 Patienten mit Beiwohnen des Verbandwechsels durch den Fachauditor. Patientenbefragungen: Zum Auditbeginn müssen die Ergebnisse einer Patientenbefragung vorliegen. Musterfragebogen finden Sie auf der Internetseite der ICW e.v. ICW e.v. Wundsiegel_Leitfaden Klinik Seite 7

8 Strukturqualität Wundversorgung in der Klinik Die Klinik hält ein berufsübergreifendes Wundversorgungsteam vor. Allen dem Geltungsbereich zugehörigen Abteilungen ist bekannt, wann das Wundteam hinzu zu ziehen ist. Das Team steht innerhalb von 24 h nach Anforderung zur Verfügung Die im Wundversorgungsteam tätigen sind in der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden nachweislich geschult. (Nachweis über Zertifikat) Die Klinik verfügt über Steuerungs und Umsetzungskompetenzen bezogen auf die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden. Sind Kompetenzen und Befugnisse schriftlich zugeordnet? (Nachweis über Stellenbeschreibung) Die Klinik führt intern, jährlich geplante Fortbildungen im Themenkreis Wundversorgung durch. (Nachweis Fortbildungskalender) Die Klinik verfügt über eine dem nationalen Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden entsprechende Verfahrensregelung. (Nachweis über Verfahrensanweisung oder Prozessbeschreibung) Die Einrichtung verfügt über Verfahrensregelungen zu/ zur Erst Untersuchung. Anamnese Abstrichnahme Wunddokumentation und digitale Fotographie Orientierende neurologische Untersuchung differenzierte Diagnostik (intern oder extern) differenzierte Therapie (intern oder extern) In der Einrichtung vorhanden oder durch eine Kooperation (letter of intend) abgedeckt: Radiologische Abteilung für rasche weiterführende Diagnostik und Therapie unterschiedliche, aktuelle Debridement Möglichkeiten unterschiedliche Anästhesieverfahren und Personal für qualifizierte eine Schmerztherapie gefäßmedizinische Verfahren ein schriftlich fixiertes, bzw. EDV technisch dokumentiertes Konsilwesen Zusammenarbeit mit Physiotherapie/Lymphtherapie ein klinikweit einheitlicher Dokumentationsbogen für die Wundversorgung ein den landesspezifischen gesetzlichen Vorgaben sowie Aussagen des RKI entsprechendes Hygienemanagement. Die Regelung der Einweisung in medizinisch technische Geräte bezüglich Geräte in der Wundversorgung und Prophylaxe Ein Fragebogen zur Messung der Zufriedenheit von Patienten mit chronischen Wunden bzgl. der Wundversorgung. Es existieren Standards zur fachgerechten Versorgung mit geeigneten Hilfsmitteln Die Klinik sorgt für eine den komplexen Anforderungen angemessene Personal und Einsatzplanung im Wundversorgungsteam (Einsicht Dienstpläne) Die Klinik sorgt für eine regelmäßig stattfindende interprofessionelle Fallkonferenz Das Wundversorgungsteam bewertet jährlich die Effektivität der eingesetzten Produkte. ICW e.v. Wundsiegel_Leitfaden Klinik Seite 8

9 Prozessqualität in der Klinik Das jeweilige Wundversorgungsteam koordiniert unter Einbeziehung des Stationsarztes die inter und intraprofessionelle Versorgung der Menschen mit chronischen Wunden, realisiert regelmäßige Wundvisiten und evaluiert durch regelmäßige interprofessionelle Fallkonferenzen das Vorgehen. Das jeweilige Wundversorgungsteam gewährleistet und organisiert eine hygienische und fachgerechte Wundversorgung sowie eine kontinuierliche Umsetzung des Maßnahmenplans unter Einbeziehung der Patientin und ihrer Angehörigen. Die Klinik hält ein Patientenschulungs, und Beratungskonzept vor. Eine qualifizierte Schmerztherapie wird angeboten, die Schmerzintensitätsmessung erfolgt mittels Skalen Das jeweilige Wundversorgungsteam sorgt für eine adäquate Entlassungsplanung und Überleitungssituation, gemäß des nationalen Expertenstandards Entlassungsmanagement in der Pflege. Dies geschieht unter Kooperation und Hinzuziehung von weiteren, an der Entlassung beteiligten Akteure (Sozialdienst, Case Management, Hilfsmittelversorger..) Durchführungsqualität in der Klinik Der Verbandwechsel sowie die Durchführung der Begleittherapie wie Kompression und Hilfsmittelversorgung werden fachlich korrekt vorgenommen. (wird im Audit geprüft) 1 Ulcus cruris ven. Patient mit Kompressionstherapie Das jeweilige Wundversorgungsteam koordiniert sinnvoll, in seinem Handlungsbereich, die komplementären Dienste (z.b. Physiotherapeuten, Hilfsmittelversorger o.ä.) Die pflegerischen Wundexperten leiten Kollegen der Praxis an (schriftlich dokumentiert) Die Anwendung von medizinisch technischen Geräten in der Wundversorgung erfolgt fachgerecht und kontinuierlich Ergebnisqualität in der Klinik Im Rahmen von Anamnese und Assessment sind differenzierte Angaben erhoben worden: Wund und therapiebedingte Einschränkungen oder abgeglichene Aussagen mit betreuenden Einrichtungen Möglichkeiten des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements oder abgeglichene Aussagen mit betreuenden Einrichtungen Durchführung einer Wundanamnese Wunderfassungsbogen wundheilungshemmenden und fördernden Faktoren zur Wunde, einschließlich der medizinischen Diagnose Das Wundversorgungsteam hat, unter Einbeziehung der beteiligten Berufsgruppen sowie gemeinsam mit Patienten und ihren Angehörigen, Maßnahmen zu folgenden Bereichen nachweislich geplant, durchgeführt und dokumentiert wund und therapiebedingte Beeinträchtigungen wundspezifische Erfordernisse Grunderkrankung und Rezidivprophylaxe Vermeidung weiterer Schäden im Sinne der Prävention (sek. und tert.) Umsetzen medizinischer Verordnungen Planung und Durchführung der Beratung zur Wunde und ihren Begleitumständen Das Wundversorgungsteam / Die Wundexperten hat/haben die Wunddokumentation nach den Vorgaben des nationalen Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden realisiert und haben zeitnah adäquate Maßnahmen eingeleitet. Schmerzmessungswerte sind ersichtlich, eine adäquate Medikation ist erfolgt Ein aktueller Maßnahmenplan liegt vor. Dem Patienten wird eine Beratung zur Wundversorgung angeboten. Die Durchführung wird dokumentiert Dem Patienten wird Beratung zum Umgang mit wund und therapiebedingten Einschränkungen angeboten, durchgeführt und dokumentiert. Die Evaluation der Wundsituation erfolgt in individuell festzulegenden Abständen innerhalb eines Zeitraumes von ein bis zwei Wochen durch eine Fachkraft aus dem Wundversorgungsteam. Die Anzeichen für eine Verbesserung der Wundsituation oder der durch die Wunde hervorgerufenen Beeinträchtigungen der Lebensqualität liegen vor. Hygienerelevante Daten zur Wundheilung, Wundheilungsstörungen, Abstrichergebnisse, Antibiogramm usw. liegen vor. Die Einweisung in medizinisch technische Geräte hinsichtlich der Wundbehandlung und versorgung kann nachgewiesen werden. Ergebnisse der jährlichen zentralen Bewertung der Effektivität von Wundversorgungsprodukten liegen nachweislich vor. Ergebnisse einer kontinuierlichen Patientenbefragung liegen vor. ICW e.v. Wundsiegel_Leitfaden Klinik Seite 9

10 Erläuterungs und Abkürzungsverzeichnis DQS Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen FA Fachauditor Fotodokumentation Für die wundbezogene Fotodokumentation ist eine Zustimmung des Patienten im Sinne des 201a StGB (Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen) nachweislich einzuholen. Gesundheitsbezogenes Selbstmanagement: Nach Orem wird Selbstpflege oder Selbstmanagement als bewusst gesteuertes und gezieltes Verhalten zum Erhalt des Lebens, der Gesundheit sowie des Wohlbefindens verstanden, welches von den Menschen in eigenem Interesse initiiert und ausgeführt wird (Dennis, 2001). Als Hilfsmittel zur Erfassung der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen wäre der Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen zu nennen. Lebensqualität "Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen". (WHO) Hilfsmittel zur Erfassung der Lebensqualität der Menschen mit chronischen Wunden wären: 1.) Der Würzburger Wundscore 2.) Der Freiburger Fragebogen zur Lebensqualität von Menschen mit chronischen Wunden Med. FA Medizinische Fachangestellte Hygienekonzept und Infektionsschutzgesetz Es existieren bundeslandspezifische MRSA Leitfäden, die für die Einrichtungen verpflichtend und umzusetzen sind. MRSA Konzept: Leitlinienkonformität des zuständigen Gesundheitsamtes. Inhalte des Infektionsschutzgesetzes in der jeweils gültigen Fassung: im internet.de/bundesrecht/ifsg/gesamt.pdf Hygiene Richtlinien Hier sind die Richtlinien des RKI Instituts gemeint und die Empfehlung von KRINKO und ART, die inhaltlich realisiert werden müssen. QMB Qualitätsmanagementbeauftragte/r S Sekretärin in der QM Geschäftsstelle Witness Audits: Unangemeldete Überprüfungen der Fachauditoren durch die DQS ICW e.v. Wundsiegel_Leitfaden Klinik Seite 10

11 Ihr Kontakt zu uns QM Geschäftsstelle Ihre Ansprechpartnerin Marina Lange Fon: 03 91/ Fax: / E Mail: m.lange@mamedicon.de Internet: QM Geschäftsstelle im Auftrage der ICW e.v. Humboldtstraße 16, Magdeburg F A X A N T W O R T Direkt an +49 (0) Name der Einrichtung Anschrift QM Geschäftsstelle c/o mamedicon GmbH Humboldtstraße Magdeburg Bitte um Kontaktaufnahme Telefonnummer:.. -Adresse:.. ICW e.v. Wundsiegel_Leitfaden Klinik Seite 11