Perspektiven der Krankenhaushygiene in den nächsten Jahren. M. Exner

Transkript

1 Fotos: Fotolia/Visum Perspektiven der Krankenhaushygiene in den nächsten Jahren M. Exner Gliederung Ausgangssituation Bisherige Strategien und Fehlentwicklungen Herausforderungen Ziele setzen Zukünftige Strategien Fazit 1

2 Number of agents approved Hochkomplexe Medizin FDA-Zulassungen neuer antimikrobieller Substanzen seit 2008 Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs. July 2004; Spellberg, Clin Infect Dis. 2004;38: ; New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1912; New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:

3 Bedrohliche Zunahme der Antibiotikaresistenzen Durch die weltweite dramatische Zunahme hochresistenter Mikroorganismen, insbesondere der Gram-negativen Erreger, ohne Verfügbarkeit neu entwickelter Antibiotikawirkstoffe wird die Gefahr immer akuter, dass die Erfolge, die in den letzten Jahrzehnten in der modernen Medizin erreicht wurden, wieder verloren gehen und die medizinische Versorgung nachhaltig gefährdet wird. 3

4 Medienwirksame Ausbrüche Fulda 2007 Salmonellenausbruch Mainz 2010 Todesfälle bei Säuglingen ( Enterobacter ) Siegen 2011 Todesfälle bei Säuglingen ( u.a.klebsiella ) Leipzig Klebsiella pneumoniae Infektionen und Todesfälle Serratia marcescens Häufungen Berlin Klebsiella pneumoniae Infektionen Berlin Mittlerweile ist erstmals in einer großen Region in Deutschland wie in Sachsen ein endemisches Vorkommen von Gram- negativen Erregern wie den KPC 2 produzierenden Klebsiellen zu beobachten 4

5 Gliederung Ausgangssituation Bisherige Strategien und Fehlentwicklungen Herausforderungen Ziele setzen Zukünftige Strategien Fazit Strategien 1997 der KRINKO 5

6 Prämissen der Krankenhaushygiene 1. Schutz von Patient und Mitpatienten(Patientenschutz) vor vermeidbarer Gesundheitsgefährdung, insbesondere Infektionsrisiken; 2. Schutz des medizinischen Personals (Personalschutz) und von Beschäftigten sowie Besuchern vor vermeidbaren Gesundheitsschäden, insbesondere Infektionsrisiken im medizinischen Bereich; 3. Schutz des patientennahen Umfeldes (Flächen,Instrumente,Geräte) vor vermeidbarer Kontamination mit Infektionserregern und Sicherstellung einer validierten Asepsis, Antisepsis, Reinigung, Desinfektion und Sterilisation, insbesondere von Flächen und Instrumentenmenten, die direkt oder indirekt Kontakt mit Patient oder Personal haben; 6

7 Prämissen der Krankenhaushygiene 4.Ableitung von Evidenz-basierten Empfehlungen, wo dies möglich ist; 5. Berücksichtigung von Effizienz, Effektivität und Praktikabilität der Empfehlungen und deren Akzeptanz beim medizinischen Personal; 6. Berücksichtigung ökonomischer Aspekte (Aufwand an Personal,Material und baulich-funktionellen Bedingungen); Prämissen der Krankenhaushygiene 7. Berücksichtigung ökologischeraspekte und des Ressourcenschutzes; 8. Gewährleistung der Vereinbarkeit mit gesetzlichen Bestimmungen,Verordnungen sowie Empfehlungen in Deutschland und der Europäischen Union, die den krankenhaushygienischen Bereich berühren. 7

8 8

9 Die hygienisch-medizinischen Fachgesellschaften haben sich wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Flächendesinfektion als Teil eines Multibarrierensystems zur Prävention von Infektionen im Krankenhaus und anderen medizinischen Einrichtungen, wegen der Gefahr einer zunehmenden Ausbreitung nosokomialer Infektionserreger, insbesondere solcher mit erhöhter Antibiotika-Resistenz und der damit verbundenen, zum Teil lebensbedrohliche Gefährdung von Patienten sowie wegen der entstandenen Rechtsunsicherheit für Krankenhäuser und andere medizinische Einrichtungen entschlossen, nachfolgende Stellungnahme abzugeben. Die Fachgesellschaften verwahren sich nachdrücklich dagegen, diese Angelegenheit als Expertenstreit abzutun 9

10 Händedesinfektion Präventionspotential 30 % Surveillance und Benchmarking Denken hygienisch-mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen als Qulalitätskriterium zur Verifizierung und Validierung von Hygienemaßnahmen als überflüssig deklariert. Forschung zur Ökologie von Krankheitserregern und zu deren Persistenz und Tenazitätsverhalten in der Umwelt sowie insgesamt die experimentelle Hygieneforschung vernachlässigt Abbau der Anzahl von universitären Hygiene- Instituten 10

11 Trends in MRSA in % in different European Countries reported by EARSS France Germany United Kingdom Netherland Year Exner- DGHM Kongress 2009 Bedeutung nosokomialer Infektionen in der medizinischen Versorgung Hohe epidemiologische Relevanz Eskalation der Bedeutung von Antibiotika Resistenzen bei gram-positiven und jetzt auch bei gram- negativen Erregern Neue Antibiotika werden nicht mehr entwickelt. Eskalation der Bedeutung nosokomialer Infektionen insbesondere für Risikogruppen Fazit: hohes Risiko für die medizinische Versorgung Prävention und Kontrolle ist Gesamtgesellschaftliche Aufgabe 11

12 Perzeption in Öffentlichkeit und Politik Wandel in der Risikoperzeption der persönlichen Bedrohung: von Umweltschutz zu Gesundheitsschutz Hohe Medien- und Presse Öffentlichkeit Hohe Handlungsbereitschaft in der Politik Erwartungshaltung, dass alles zur Verhütung getan werde bei abnehmender Bereitschaft nosokomiale Infektionen als schicksalhaft hinzunehmen Zunahme und Verdichtung der Leistung 12

13 Zunahme und Verdichtung der Leistung Höhere Aufnahmerate bei gleichzeitiger höherer Entlassungsrate Verdichtung pflegerischer und ärztlicher Arbeiten Erhöhtes Risiko bei gleichem Personalschlüssel zu Hygienedefiziten insbesondere bei Risikogruppen wie - Intensivmed. Patienten - Frühgeborene - Onkologischen Patienten Pflegeschlüssel ( Personal : Patient ) Intensivstationen - Holland: 1 : 1 - Deutschland: 1 : 3,3 3,7 Immer komplexere Hygiene sensible Tätigkeiten bei invasiven Eingriffen bzw. Infusionen Burning out Phänomene Personal- ausfall und wechsel Politisch dringender Handlungsbedarf in Aufwertung und Finanzierung von ausreichendem Personal Mittel Allokation Leistungsausweitung ist ohne zusätzliches Personal mit Hygiene nicht vereinbar. Ansonsten führt Infektionsschutzgesetz zu dramatischen Konsequenzen und nicht gerechtfertigten Schuldvorwürfen an medizinisches Personal 13

14 Wie gut ist die Grundausbildung unserer zukünftigen Ärztinnen und Ärzte im Achillesferse Medizinstudium Nur noch an 12 Universitäten eigenständige Lehrstühle für Hygiene An manchen Universitäten nur 2 Stunden insgesamt Hygiene während Medizinstudium Hierdurch Verantwortliche Ausbildung in moderner Krankenhaushygiene nicht möglich Machen wir uns an Universitäten nicht strafbar? Änderung der Approbationsordnung dringend notwendig!!! Ausbildungssituation Schließung oder Nichtexistenz von Hygiene- Lehrstühlen Generationen von Ärzten nicht in der modernen Hygiene ausgebildet 14

15 1. Allgemeine Epidemiologie und Pathogenese der nosokomialen Infektionen 2. Wichtigste Transmissionswege 3. Prävention von Gefäßkatheterassoziierten Infektionen (Maßnahmen beim Legen von peripheren und zentralen Gefäßkathetern sowie bei Manipulationen an ihnen) 4. Prävention von Atemweginfektionen (Maßnahmen beim Umgang mit Beatmungszubehör, Prävention der postoperativen Pneumonien) 5. Prävention von postoperativen Wundinfektionen (präoperative Vorbereitung des Patienten, Verhalten im OP, intraoperatives Management, postoperativer Verbandswechsel) Pflegekräftemangel hohe Belastung und Einsatzbereitschaft hohe Verantwortung unterfinanziert Pflegekräftemangel, insbesondere in Spezialbereichen 15

16 Relevante Erreger und deren Charakteristika Hygienekaskade gram- negative Stäbchenbakterien Infektionsreservoir Freisetzung über direkten und indirekten Kontakt Hohe Persistenz in Feuchtbereichen und Biofilm Übertragung Direkte Übertragung: Kontakt Wasser, Lösungen, Reinigungsmittel Infusionslösung Aufnahme Indirekte Übertragung: Hände Immunologische Auseinandersetzung Erkrankung Keine Sanierung wie bei MRSA möglich Martin Exner 16

17 Clearance von ESBL-produz. Enterbacteriaceen G. Birgand et al. / American Journal of Infection Control 41 (2013) Präventionspotential Nur 30% aller nosokomialen Infektionen sind vermeidbar Stattdessen tatsächlich deutlich höheres Präventionspotential ( z.t. bis zu 100 % ), da wo klare Regeln der Hygiene umgesetzt werden. 17

18 Gliederung Ausgangssituation Bisherige Strategien und Fehlentwicklungen Herausforderungen Ziele setzen Zukünftige Strategien Fazit Targeting Sero Tolerance Konzept der APIC Targeting Zero encourages all organizations to set the goal of elimination rather than remain comfortable when local or national averages or benchmarks are met. Every single HAI impacts the life of a patient and family even one HAI should feel like too many. APIC also believes that willful nonadherence by health care workers with proven infection prevention and control measures should be unacceptable. References to zero tolerance today are generally intended as a response to unsafe behaviors and practices that place patients and health care workers at risk. In the context of HAIs, zero tolerance does not mean that people or organizations should be penalized for infections that may not be preventable, but this language may be used to stress the need for accountability and a culture built on inquiry and learning as opposed to punishment. 18

19 Wir brauchen eine neue Kultur der Hygiene und Infektionsprävention, die sich das Ziel setzt, nicht nur zu messen und nach Benchmarking Kriterien sich bei dessen Erreichen zufrieden zu geben, sondern die soviel wie möglich an verhütbaren nosokomialen Infektionen vermeiden will. Positive Entwicklung Gute gesetzliche Verankerung IfSG Gute Codifizierung ( KRINKO, DGKH Leitlinien, Desinfektionsprüfung und Listung ) Ausbildung Hygienefachpersonal ( Hygienfachpflegekräfte, Krankenhaushygieniker ) Politische Unterstützung 19

20 Gliederung Ausgangssituation Bisherige Strategien und Fehlentwicklungen Herausforderungen Ziel Zukünftige Strategien Ausbildung Der Stellenwert von Hygiene und insbesondere Krankenhaushygiene im Medizinstudium wie auch in der Ausbildung von Pflegeberufen aber auch in der Administration, für das Reinigungs- und Desinfektionspersonal sowie technisches Personal muss konsequent erhöht werden. 20

21 Forschung und experimentelle Hygiene Robert Koch Pionier der experimentelle Hygiene Aufgrund fehlender Hygiene Institute wir nur noch an wenigen Instituten experimentelle Hygieneforschung betrieben Leitlinienarbeit Integration der Patientenvertretung neben reiner wissenschaftlicher Evidenzbetrachtung stärkere Integration der Erfahrung aus der guten medizinischen Praxis und nicht erst, wenn die letzten Wiesen der medizinischen Erkenntnis erschlossen sind. 21

22 Verantwortlichkeit Hygiene ist Führungsaufgabe Betrieblich-organisatorische Kriterien Personal Umgang mit invasiven Systemen Reinigung und Desinfektion 22

23 Personalausstattung Ausreichende Zahl von qualifizierten Mitarbeitern KRINKO 1993 Empfehlung Verbindliche Leitwerte Pflegemangel politisch angehen - Bündelstrategie insbesondere bei invasiven Systemen und operativen Eingriffen Einbeziehung der Patienten in persönliche Hygienemaßnahmen 23

24 Baulich-funktionelle Kriterien In Leitlinien jahrelange Marginalisierung Ausreichend Platz, um reine und unreine Arbeitsvorgänge zu trennen In Deutschland besteht erheblicher Investitionsstau Wasserführende Systeme Sanitärbereich als Risikobereiche 24

25 Auditierung Verifizierung, ob Hygienekriterien implementiert und richtig und effizient umgesetzt wird zur Qualitätssicherung HACCP Konzept Hygieniker, Gesundheitsamt, Qualitätssicherer Handlungsanalyse und Handlungsabläufe ( Wundversorgung ) Screening und infektiologische Diagnostik Welche Patienten sind mit welchen Erregern kolonisiert oder infiziert. Daten sind wichtig, um Maßnahmen zur Verhütung der Weiterübertragung sicher zu stellen. Zeitnahe Analyse und Maßnahmeveranlassung 25

26 Objektivierung von unzureichender Hygiene und Konsequenzen Chefarztverträge an guter Hygiene koppeln Bei objektivierter unzureichender Hygienestruktur Konsequenzen für das Patientenversorgungssystems In den Niederlanden und Frankreich viel weitergehende Sanktionen als in Deutschland In Deutschland erfolgen Konsequenzen erst wenn Ausbrüche auftreten. Ausbruchmanagement Erkenntnisse entscheidend für Ursachenklärung und Haftung sowie Rückversicherung Derzeit unzureichend Möglichkeiten sind grundsätzlich vorhanden, werden jedoch nicht richtig genutzt. 26

27 Ausbruchmanagement in Bremen Nachweis von Klebsiella pneumoniae Akteure beim Ausbruchmanagement: -Klinikum Bremen -Gesundheitsamt mit RKI -Gesundheitsbehörde --Staatsanwaltschaft mit Gutachter -Parlamentarischer Untersuchungsausschuss Legionellen Ausbruch in neu eröffneter ReHa Klinik mit 11 Legionellosen ( 4 letal ) 55 27

28 Auftreten einer einzelnen Serratia liquefaciens Sepsis nach Gabe einer Infusion durch Heilpraktiker 28

29 PFGE - Vergleich von vier Serratia liquefaciens - Stämmen S [kb] Spur Orig.-Nr. RKI-Nr S Standard S. Typhimurium LT2 29

30 Netzwerk von universitären Hygieneinstituten Regionale Infrastruktur Koordination auf regionaler Ebene u.a der MRE Netzwerke Unterstützung der Gesundheitsämter und Krankenhäuser sowie medizinischer Einrichtungen Modernes Ausbruchsmanagment Forschung zur experimentellen Hygiene Gliederung Ausgangssituation Bisherige Strategien und Fehlentwicklungen Herausforderungen Ziele setzen Zukünftige Strategien Fazit 30

31 Fazit Nosokomiale Infektionen Gefahr für die medizinische Versorgung. Zunahme der Antibiotika Resistenz ist manifestes Risiko für Öffentliche Gesundheit Präventionspotential nosokomialer Infektionen ist deutlich höher als 30 % Strategien sind vorhanden, die umgesetzt werden können. Fazit Wir brauchen dann den Optimismus nicht zu verlieren, wenn es gelingt, die Kultur der Hygiene wieder in Forschung, Lehre und medizinischer Versorgung im Interesse des Patientenschutzes und des Mitarbeiterschutzes fest und nachhaltig zu verankern. Die DGKH wird aus ihrem Selbstverständnis heraus ihren Beitrag hierzu leisten. 31

32 Robert Koch ( ) - Aufdeckung der bakteriellen Ätiologie von Infektionen, - Prämisse: ohne Mikroorganismen keine Infektion - Integration der damals modernsten Methoden ( Kulturverfahren, Fotographie, Mikroskopie, Epidemiologie, Geomedizin, ) um Infektionen zu erforschen und zu bekämpfen, Ökologie zu erforschen und Infektionsketten zu unterbrechen,( Search and destroy ) - Entwicklung der Grundlagen der Desinfektion, - Grundlagen des Nachweises von MO. in Wasser, Boden, Luft - Trinkwasserhygiene( Indikatorkonzept und Trinkwasserfiltration ) -Begründung der experimentellen mikrobiologischen Hygiene - Kontrolle und Eradiktion der klassischenseuchen ( Cholera, Typhus, Shigellenruhr, TBC ) - Ausbau des Öffentliches Gesundheitswesens als koordinierende Institution der Infektionskontrolle Fotos: Fotolia/Visum Perspektiven der Krankenhaushygiene in den nächsten Jahren Vielen Dank 32