Impfberatung: Basis- und Reiseimpfungen bei Erwachsenen

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1 Impfberatung: Basis- und Reiseimpfungen bei Erwachsenen 133 Einleitung 134 Neuigkeiten an der Impffront 134 Rolle der Apotheke 134 Grundlagen 135 Definitionen 135 Was ist in einem Impfstoff? 135 Verschiedene Impfstoffarten 135 Praktische Informationen für die Apotheke 136 Austauschbarkeit von Impfstoffen 136 Zeitlicher Abstand zwischen den Impfungen 136 Unerwünschte Impferscheinungen und Gegenmassnahmen 136 Echte und vermeintliche Kontraindikationen 137 Pro und Kontra Impfungen 137 Kühlkette und Haltbarkeit 139 Impfausweis 139 Vom Impfbüchlein zum elektronischen Impf ausweis Viavac-Programm 141 Basisimpfungen 142 Impfplan Nachholimpfungen 143 Impfempfehlungen für Risikogruppen und -situationen sowie für Beschäftigte im Gesundheitswesen 143 Impfungen bei Senioren 143 Reiseimpfungen 143 Einleitung 143 Notwendige Fragen 144 Obligatorische und empfohlene Impfungen 144 Planung der Impfungen 144 Übersichtstabellen über die wichtigsten impfverhütbaren Krankheiten 145 Tab. 4: Basis- und empfohlene Impfungen 145 Tab. 5: Reiseimpfungen 150 Weiterführende Informationen 153 Quellen 154 Verfasserin: Jeannette Dommer Schwaller, Dr. pharm., pharmasuisse Manuskript durchgesehen von: Claudine Leuthold, dipl. pharm., pharmasuisse

2 134 Einleitung Neuigkeiten an der Impffront 1,2,3,4 Seit der letzten Publikation der Impfberatung im Rahmen der Pädiatrie und der Reiseberatung in den pharmanuel- Auflagen 2009 und 2010 haben sich einige Änderungen ergeben. Eine wichtige Neuerung ist der elektronische Impfausweis, der im Frühling 2011 anlässlich der Europäischen Impfwoche lanciert wurde. Der elektronische Impfausweis ist ein prioritäres Thema von «ehealth Suisse». «eimpfausweis» resp. «eimpfdossier» soll das erste nationale «ehealth»- Projekt werden (siehe Einige Impfempfehlungen wurden in der Zwischenzeit revidiert, so wird beispielsweise die saisonale Grippeimpfung nun zusätzlich allen schwangeren Frauen ab dem 2. Trimester, Wöchnerinnen bis vier Wochen nach der Geburt sowie Personen mit morbider Adipositas (BMI 40) empfohlen. Der Schweizerische Impfplan wird jährlich aktualisiert. Deshalb muss jeweils unbedingt die aktuellste Version konsultiert werden (siehe Neue Impfstoffe mit besserer Wirksamkeit und Verträglichkeit wurden in den letzten Jahren eingeführt. Die Antigene wurden gründlicher gereinigt und die Antigenlast verringert, die Anzahl Hilfsstoffe reduziert. Folgende Impfstoffe sind seit 2010 in der Schweiz neu zugelassen worden (Auswahl): Humane Papillomaviren (HPV): Gardasil, gleich wirksamer Schutz vor Neoplasien und persistierender Infektion durch HPV 16 und 18 wie Cervarix, schützt aber zusätzlich vor Genitalwarzen; zu beachten: Cervarix und Gardasil sind nicht austauschbar! Meningokokken: Menveo, tetravalenter Konjugatimpfstoff (A, C, W135, Y), wirksamer als Polysaccharidimpfstoff (bessere, längere und boosterbare Immunität), verhindert die Besiedlung von Nasen- und Rachenraum durch Meningokokken, was die Übertragung verringert Pneumokokken: Prevenar 13, 13-valenter Impfstoff als Ersatz für den bisherigen 7-valenten Japanische Enzephalitis: Ixiaro, neuer inaktivierter Impfstoff mit besserer Wirksamkeit und Verträglichkeit Influenza: seit Grippesaison 2010/11 pandemischer und saisonaler Impfstoff in einer Spritze vereint Neue Gelbfieberkarten 5 wurden von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstellt. Es sind keine Risikokarten mehr, sondern Impfempfehlungen mit detaillierten geographischen Angaben (siehe «Reiseimpfungen» weiter hinten). Rolle der Apotheke Wie die Impfberatungskampagne 2009 in Schweizer Apotheken gezeigt hat, ist der Impfschutz bei Erwachsenen unbefriedigend 6. Einer der Gründe dafür ist, dass gesunde Erwachsene viel seltener den Arzt aufsuchen, als dies bei kleineren Kindern mit den Vorsorgeuntersuchungen der Fall ist. Hier können die Schweizer Apotheken mit ihren geschätzten täglichen Kundenbesuchen, ihren langen Öffnungszeiten und ihrer guten Erreichbarkeit eine Lücke schliessen. Als Gesundheitsfachleute an der breiten Front eignen sich die Apotheker perfekt als Impfverfechter und können helfen, den Impfstatus der Bevölkerung erheblich zu verbessern. Der Apotheker kann seinem Kunden nur eine einfache Frage zum Impfstatus stellen, ihm eine komplexe Impfberatung anbieten, ihm einen offiziellen Impfausweis ausstellen oder ihn sogar selbst impfen a an aktuellen Herausforderungen auf dem Gebiet der Impfungen mangelt es nicht 7,8,9 : Unterstützung von Impfkampagnen, um die breite Bevölkerung zu sensibilisieren, Information über neue Impfungen (z. B. Papillomaviren), Abgabe von Broschüren, Anbieten von Kursen Durchführung von Impfungen in der Apotheke, je nach gesetzlicher Regelung durch den Apotheker selbst oder durch Gesundheitsfachleute mit Bewilligung Anbieten von Hilfestellung bei Fragen zum Impfkalender, insbesondere Verweis auf die Notwendigkeit von Auffrischimpfungen und Nachholimpfungen bei Jugendlichen und Erwachsenen Überprüfung des individuellen Impfstatus und Empfehlung für spezifische Auffrisch- und Nachholimpfungen (ideales Hilfsmittel: Viavac-Programm) Erinnerungsservice für ausstehende Impfungen (via Telefon oder ) Hinweis auf empfohlene Impfungen für Risikogruppen (z. B. Influenzaimpfung bei >65-Jährigen, schwangeren Frauen ab dem 2. Trimester, Adipösen oder Diabetikern) Beratung zu Reiseimpfungen Hinweis auf die Möglichkeit einer aktiven oder passiven Immunisierung in bestimmten Situationen (z. B. Tetanus-Immunprophylaxe nach Verletzungen) Bereitstellung von sachlichen Argumenten für Eltern, die durch impfkritische Informationen verunsichert sind Beschaffung von Impfstoffen und Unterstützung anderer Gesundheitsfachleute beim korrekten Umgang mit Impfstoffen (Kühlkettenpflicht) a je nach kantonaler Gesetzgebung

3 Grundlagen Tab. 1: Lebend- und inaktivierte Impfstoffe im Vergleich 135 Definitionen 3,10 Aktive Immunisierung: Anwendung von Antigenen oder kompletten Erregern Passive Immunisierung: Gabe von Immunglobulinen Grundimmunisierung (Primovakzination): Aufbau der Immunität, Anzahl Impfdosen, die für einen Sofortschutz und die Ausbildung eines immunologischen Gedächtnisses erforderlich sind Auffrischimpfung (Booster, Rappel): Dosen für die Verlängerung des Impfschutzes durch Reaktivierung des immunologischen Gedächtnisses Wiederholungsimpfung: zur Vervollständigung der Serokonversion (Bsp.: 2. MMR-Impfung) Nachholimpfung: Komplettierung bzw. Fortführung einer unterbrochenen Impfserie Was ist in einem Impfstoff? 11 Immunogener Teil Vorteile Nachteile Lebendimpfstoffe Attenuierte (abgeschwächte Erreger) Inj.: Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Gürtelrose, Gelbfieber p.o.: Typhus, Rotaviren Nur 1 2 Dosen nötig (ausser p.o.) Effiziente und lang dauernde Schutzwirkung (oft lebenslang) Kontraindiziert bei Immunsuppression und bei Schwangeren Impfkrankheit Wärmeempfindlich Vorsicht bei Lagerung Inaktivierte Impfstoffe (Totimpfstoffe) Ganzerreger: denaturierte und gereinigte, tote Erreger (Bsp.: Poliomyelitis, Hepatitis A, Tollwut) Fragmentierte (siehe unten) Keine Impfkrankheit Erlaubt bei Immunsuppression und bei Schwangeren In der Regel Adjuvanzien nötig zur Verstärkung der Immunogenität In der Regel Auffrischimpfungen nötig Impfstoffe mit Adjuvanzien frostempfindlich Vorsicht bei Lagerung Impfstoffe enthalten: Antigene: Teil des Impfstoffes, welcher die Immunantwort stimuliert (abgeschwächter, lebender Erreger oder inaktiviert) Adjuvanzien: verstärken die Stärke oder Dauer der Immunantwort und erlauben eine Reduktion der Antigendosis oder der Anzahl zu verabreichender Dosen (Bsp.: Aluminiumsalze, Öl-in-Wasser-Emulsion MF59, Virosomen) Konservierungsmittel: nötig in Mehrdosenbehältnissen (Bsp.: Thiomersal) Weitere Hilfsstoffe: werden zu unterschiedlichsten Zwecken eingesetzt, z. B. zur Förderung des Wachstums und der Reinigung des immunogenen Teils (Bsp. Antibiotika, Hühnereiweiss, Formaldehyd) oder um Qualität oder Stabilität des Impfstoffes zu verbessern (Bsp.: Gelatine, Laktose, Albumin) Verschiedene Impfstoffarten 10,11,12,13,14,15 Lebendimpfstoffe vermitteln Schutz, indem sich die Impferreger in der geimpften Person replizieren und dadurch eine Immunantwort hervorrufen. Dies bedeutet, dass milde, die natürliche Erkrankung imitierende Impferkrankungen vorkommen und dass zirkulierende Immunglobuline (z. B. passive Immunisierung oder mütterliche IgG = Nestschutz) die Impfwirkung beeinträchtigen können. Inaktivierte Impfstoffe (Totimpfstoffe) benötigen in der Regel Adjuvanzien, welche Antigene verzögert freisetzen und dadurch die Immunogenität verstärken. Notabene: Die Dauer des Impfschutzes hängt u. a. von der Inkubationszeit des Erregers ab. Bei kurzer Inkubationszeit (z. B. Diphtherie) steht wenig Zeit für die Aktivierung des immunologischen Gedächtnisses zur Verfügung. Deshalb muss durch regelmässige Auffrischimpfungen ein genügend hoher Antikörpertiter sichergestellt werden. Bei Krankheitserregern mit langer Inkubationszeit (z. B. Hepatitis A und B) bleibt genügend Zeit zur Reaktivierung des immunologischen Gedächtnisses, weshalb sich Auffrischimpfungen im Prinzip erübrigen. Bei den fragmentierten Impfstoffen unterscheidet man: Toxoidimpfstoffe: wenn das Toxin des Erregers die Krankheitssymptome verursacht; enthalten inaktivierte Toxine; Bsp.: Diphtherie, Tetanus Split-Impfstoffe (Spaltimpfstoffe): enthalten nur noch inaktive Teile eines Krankheiterregers (Virenfragmente, Proteinmischung); Bsp.: gewisse Influenza-Impfstoffe (Fluarix, Mutagrip ) Subunit-Impfstoffe: enthalten nur spezifische Komponenten des Krankheitserregers (Oberflächenantigene), die aus ihm herausgelöst und gereinigt (z. B. Neuraminidase-Proteine) oder rekombinant hergestellt wurden; Bsp.: gewisse Influenza-Impfstoffe (Influvac, Agrippal ), Humane Papillomaviren, Hepatitis B, Pertussis Rekombinante Impfstoffe: enthalten gentechnisch hergestellte spezifische Komponenten des Krankheitserregers; Bsp.: Hepatitis B Polysaccharid-Impfstoffe: wenn die spezifischen Komponenten des Krankheitserregers aus einem Polysaccharid bestehen; unwirksam bei Säuglingen; Bsp.: Pneumokokken 23-valent, Meningokokken ACWY Mencevax Konjugat-Impfstoffe: wenn die spezifischen Komponenten des Krankheitserregers aus einem Polysaccharid bestehen, kann die Immunogenität durch Konjugation an ein Trägerprotein gesteigert werden; Vorteile gegen-

4 136 über Polysaccharid-Impfstoffen: bessere und boosterbare Immunität, auch bei Säuglingen wirksam; Bsp.: Haemophilus Influenzae b, Pneumokokken 13-valent, Meningokokken C, Meningokokken ACWY Menveo Adjuvantierte Impfstoffe: enthalten Adjuvanzien (z. B. Aluminiumsalze, MF59, Virosomen) zur Verstärkung der Immunogenität; Bsp. Influenza-Impfstoff Fluad, Diphtherie/Tetanus Adsorbat-Impfstoffe: enthalten als Adjuvanzien Adsorptionsmittel (z. B. Aluminiumsalze) zur Verstärkung der Immunogenität; Bsp. Influenza-Impfstoff Fluad, Diphtherie/Tetanus Virosomale Impfstoffe: bestehen zur Verstärkung der Immunogenität aus Lipid-Vesikeln, in die die gereinigten Oberflächenproteine eingelagert sind; Bsp. Influenza-Impfstoff Inflexal V Kombinationsimpfstoffe enthalten Antigene von mindestens zwei Erregern. Sie reduzieren die Zahl der Injektionen. Im Impfplan haben Kombinationsimpfstoffe einen hohen Stellenwert, und für die Routineimpfungen sind sie die Mittel der Wahl (siehe Tabelle 4). Ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit sind im Allgemeinen mit den Monopräparaten vergleichbar. Praktische Informationen für die Apotheke Austauschbarkeit von Impfstoffen 2 Alle in der Schweiz für eine vergleichbare Indikation (Krankheit, Alter) vertriebenen Impfstoffe sind austauschbar, mit Ausnahme der Humane Papillomaviren-Impfstoffe und der Konjugat- und Polysaccharid-Impfstoffe gegen Pneumokokken und Meningokokken. Zeitlicher Abstand zwischen den Impfungen 11,16 Die gleichzeitige Verabreichung verschiedener Impfstoffe (Lebend- und inaktivierte Impfstoffe) ist ohne Beeinträchtigung der Schutzwirkung und ohne Erhöhung der Nebenwirkungsrate möglich. Die verschiedenen Impfstoffe, welche nicht schon als kombinierte Produkte verfügbar sind, sollen an verschiedenen Stellen appliziert und dürfen keinesfalls gemischt werden. Sofern ein Intervall zwischen verschiedenen Impfungen gewünscht wird, muss dieses bei Lebendimpfstoffen (z. B. MMR, Varizellen, Gelbfieber, Rotavirus) untereinander mindestens vier Wochen betragen. Inaktivierte Impfstoffe können hingegen gleichzeitig oder in jedem beliebigen Zeitabstand (Tage, Wochen) zu anderen Lebend- oder inaktivierten Impfstoffen verabreicht werden. Ein gegenüber den Empfehlungen verlängertes Intervall hat keine Reduktion der Impfwirkung zur Folge. Hingegen kann ein verkürztes Intervall Immunantwort und Schutzwirkung beeinträchtigen. Unerwünschte Impferscheinungen und Gegenmassnahmen Unerwünschte Impferscheinungen 3,7,10,11,16,17,18 Die im Schweizerischen Impfplan empfohlenen Impfungen sind sicher und wirksam. Der Nutzen der Verhinderung von Krankheiten und deren Komplikationen übertrifft die mit den Impfungen verbundenen Risiken in jedem Fall um ein Vielfaches. Unerwünschte Impferscheinungen (UIE) werden definiert als Symptome, klinische Zeichen, abnorme Laborergebnisse oder andere Manifestationen, die in einem zeitlichen Zusammenhang mit einer Impfung aufgetreten sind, unabhängig davon, ob ein kausaler Zusammenhang besteht oder nicht. Man unterscheidet: Impfreaktionen: häufige, bekannte, harmlose Beschwerden im Rahmen der Immunantwort: Lokalreaktion mit Schmerzen (spontan oder auf Druck), Rötung, Schwellung und/oder Knoten, Häufigkeit 5 95%, Beginn oft innert Stunden, spätestens innert 48 Stunden, Dauer 1 bis 3 Tage (subkutane Knoten einige Wochen) Allgemeinreaktion mit allgemeinem Krankheitsgefühl, Fieber, Gelenkschmerzen etc., Häufigkeit 5 30%, Beginn innerhalb Std. bei Totimpfstoffen resp. zwischen dem 5. und 12. Tag bei Lebendimpfstoffen, Dauer 1 Tag bis ca. 2 Wochen Impfkrankheit: leichte Form der Infektionskrankheit, Häufigkeit im Prozentbereich (Bsp.: Impfmasern), Beginn nach 1 bis 3 Wochen Impfkomplikation: vorübergehende therapiebedürftige Erkrankung, Häufigkeit im Promillebereich (z. B. Thrombozytopenie nach Rötelnimpfung) Impfschäden: bleibende Schäden, welche eine Behandlung und ggf. Entschädigung erfordern (z. B. Ischiasnervlähmung nach Injektion ins Gesäss, Anaphylaxie), Häufigkeit im Bereich von ca. 1:1 Mio. UIE für individuelle Impfstoffe sind bei InfoVac ( aufgeführt. Impfstoffe werden auf nationalem und internationalem Niveau sehr genau überwacht (siehe 19 und 20 ). Schwerwiegende UIE, bei denen überzeugende Evidenz für eine ursächliche Beziehung zu Impfstoffen besteht, sind selten (siehe Übersicht bei 21 ).

5 Ratschläge in der Apotheke 22,23 Das GROSSE Problem bei Impfungen ist, dass eine gesunde Person unerwünschte Wirkungen nur schlecht toleriert. Der Apotheker muss die Kunden darüber aufklären, dass Lokal- und auch Allgemeinreaktionen nach einer Impfung normal sind. Sie sind ein Zeichen dafür, dass die Impfung wirkt und der Organismus Antikörper herstellt. Lokalreaktionen wie Rötung, Schwellung und Schmerzen an der Einstichstelle sind insgesamt sehr häufig, häufiger bei inaktivierten Impfstoffen als bei Lebendimpfstoffen. Spätestens nach zwei bis drei Tagen sollten sie abklingen. Zur Linderung kann der Apotheker kühlende Umschläge empfehlen. Auch Allgemeinreaktionen wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Reizbarkeit und Unwohlsein treten häufig auf, bei Totimpfstoffen rascher als bei Lebendimpfstoffen. Bei Bedarf kann das Fieber mit physikalischen Massnahmen (z. B. Körperbenetzung, kühle Umschläge) oder Paracetamol gelindert werden. Falls es innert ein bis zwei Tagen nicht abklingt, sollte der Patient den Arzt aufsuchen. Mit jeder Impfdosis werden diese Impfreaktionen im Allgemeinen etwas stärker. Nach der Verabreichung von Lebendimpfstoffen kommt es selten zu Impfkrankheiten wie Impfmasern oder Impfvarizellen. Die Symptome ähneln der natürlichen Erkrankung, der Verlauf ist jedoch milder. Diese manifestieren sich erst nach etwa einer Woche, da sich die verabreichten abgeschwächten Erreger zuvor im Körper vermehren müssen. In der Regel sind diese Impfkrankheiten nicht behandlungsbedürftig. Alle potenziell schwerwiegenden oder bisher unbekannten UIE, lebensbedrohliche UIE und Todesfälle sowie allfällige Produktionsfehler müssen Swissmedic gemeldet werden (Meldeformular unter Nicht zu melden sind leichtere Reaktionen (Fieber <39 C, begrenzte Lokalreaktionen, Exanthem nach MMR, leichte Kopfschmerzen oder Schwindelgefühle), ausser sie treten unüblich gehäuft auf. Echte und vermeintliche Kontraindikationen Impfungen sind nur selten kontraindiziert. Oft wird zu Unrecht auf eine Impfung verzichtet (siehe Tab. 2). Tab. 2: Echte und vermeintliche Kontraindikationen Vermeintliche Kontraindikationen 11,24 Echte Kontraindikationen 2,11 Erkältungen mit Schnupfen und Fieber (bis 38,5 C) Mässiger Durchfall ohne Fieber Gleichzeitige antibiotische Behandlung Kürzlicher Kontakt zu Personen mit ansteckender Krankheit Leichte Lokalreaktion nach Impfung (keine Kontraindikation für Fortsetzung der Impfung) Unkomplizierte allergische Reaktion (Urtikaria) nach Impfung (Vorsichtsmassnahmen: Antihistaminika) Frühere Fieberkrämpfe Asthma, atopisches Ekzem Stillzeit Für alle Impfstoffe: Anaphylaktische Reaktionen auf eine frühere Impfung oder einen Impfstoffbestandteil (insbesondere Hühnereiweiss) Für Lebendimpfstoffe: Schwangerschaft Immunsuppression Behandlung mit Immunglobulinen oder Blutprodukten (5 Monate Karenz) Bei einer schwereren akuten Erkrankung oder hohem Fieber (>38,5 C) ist die Impfung zu verschieben. Schwangerschaft Während der Schwangerschaft stellen inaktivierte Impfstoffe kein besonderes Risiko dar; eine Impfung sollte aber nur bei klarer Indikation erfolgen. Die Grippeimpfung wird für schwangere Frauen ab dem 2. Trimester seit 2010 sogar ausdrücklich empfohlen. Lebendimpfstoffe sind im Prinzip kontraindiziert (Kontrazeption bis 1 Monat nach jeder Impfdosis). Bei spezieller Indikation kann eine Anwendung aber möglich sein (Rücksprache mit dem Arzt). Eine unabsichtlich erfolgte Impfung stellt kein besonderes Risiko dar. Eine gute Übersicht über Kontraindikationen und Vorsichtsmassnahmen ist in den «Allgemeinen Empfehlungen zu Impfungen» 11 beim BAG abrufbar. Kontraindikationen für individuelle Impfstoffe sind im Schweizerischen Impfplan (oder im Arzneimittel-Kompendium) aufgeführt. 137 Pro und Kontra Impfungen In der Schweiz besteht keine Impfpflicht. Eltern entscheiden selber, ob und wie sie ihre Kinder vor Infektionskrankheiten schützen wollen. Nur einzelne Kantone verlangen die Impfung gegen Diphtherie oder Starrkrampf. Die SUVA fordert für bestimmte Berufe mit erhöhtem Risiko eines Blutkontakts als Schutzmassnahme die Hepatitis-B-Impfung.

6 138 In den Medien herrscht viel Verwirrung um Wirksamkeit und unerwünschte Wirkungen von Impfungen. Entsprechend verunsichert sind die Eltern, die vor der Entscheidung stehen, ob und gegen welche Krankheiten sie ihr Kind impfen wollen. Koinzidenz und Kausalität werden oft verwechselt. Symptome, die im Säuglingsalter kurz nach Impfungen auftreten (z. B. Erkältung, Neurodermitis), müssen nichts mit der Impfung zu tun haben. Das unten stehende Argumentarium soll den Apothekern helfen, unwahre Behauptungen zu widerlegen. Autismus-Vorwürfe im Zusammenhang mit dem MMR- Impfstoff Die 1998 im «Lancet» publizierte Studie, in der diese Verbindung nachgewiesen wurde, wurde Anfang 2010 wegen Fehlern und unethischer Methoden zurückgezogen 25. Keine der inzwischen etwa 20 Untersuchungen, die an insgesamt mehreren zehntausend Personen durchgeführt wurden, konnte einen Kausalzusammenhang zwischen Autismus und MMR-Impfung bestätigen 26. Vorwurf des Guillain-Barré-Syndroms durch die pandemische Grippeimpfung Argumente gegen die Impfung Kinderkrankheiten natürlich und harmlos Kinderkrankheiten mit Medikamenten behandelbar Aktivierung des Immunsystems durch Krankheit Erleben der Krankheit wichtig für Persönlichkeitsbildung Homöopathische Behandlung interferiert mit Impfung Argumente dafür 2,10,32,33,34,35,36 Nicht alles Natürliche ist harmlos; Kinderkrankheiten bei Kindern und insbesondere bei Erwachsenen nicht ungefährlich: z. B. bei Masern 1 Enzephalitis, 1 Todesfälle; bei Keuchhusten im Säuglingsalter 0,5 1% Todesfälle; Nutzen-Risiko-Verhältnis von Impfung immer besser als dasjenige der Krankheit Gegen virale Kinderkrankheiten kaum wirksame Medikamente verfügbar Immunsystem wird auch durch Impfungen aktiviert, jedoch mit viel geringerem Risiko von Komplikationen Genügend andere Krankheiten (z. B. Erkältungen) Hahnemann war ein klarer Befürworter von Impfungen, und die britische homöopathische Fakultät empfiehlt ebenfalls die regulären Impfungen, denn homöopathische Impfungen gibt es nicht Auch dieser Vorwurf konnte in einer gross angelegten Fall- Kontroll-Studie an 50 Millionen Menschen in 5 europäischen Ländern nicht bestätigt werden 27. Das BAG schätzt die Häufigkeit auf einen Fall pro 1 Million Geimpfte, mal seltener als nach einer Grippe 28. Schwächung des Immunsystems durch Impfungen Immunsystem wird mit jeder Stimulation, sei es durch eine Infektion oder durch eine Impfung, gestärkt; mit ersten Impfungen ab dem Alter von 4 6 Monaten auftretende Atemwegsinfektionen sind auf abnehmende mütterliche Antikörper und nicht auf Impfungen zurückzuführen Unwirksamkeit des 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoffes Effektiv ist der Schutz vor Pneumonien bescheiden. Hingegen bietet der Impfstoff einen teilweisen Schutz während ca. 3 5 Jahren bei invasiven Pneumokokkenerkrankungen. Da noch nicht bewiesen ist, dass der neue 13-valente Konjugatimpfstoff bei Senioren überlegen ist, ist man während der nächsten Jahre auf den 23-valenten Impfstoff angewiesen. Bei Erwachsenen (aber nicht Senioren) mit hohem Risiko kann der Off-label-Einsatz des neuen Konjugatimpfstoffes in Erwägung gezogen werden 29,30,31. Argumente gegen die Impfung Impfung unnötig, da Krankheit selten oder verschwunden Argumente dafür 2,10,32,33,34,35,36 Erkrankungen wie Tetanus, Diphtherie, Polio und HiB-Infektionen wegen guter Impfquoten verschwunden oder zumindest selten, jederzeit neue Einschleppung möglich; Erkrankungen wie Pertussis, Hepatitis B und Varizellen immer noch häufig Überforderung des Immunsystems durch Mehrfachimpfungen Impfungen zu früh Impfungen machen krank Bei einfacher Wunde (z. B. aufgeschlagenem Knie) Vielfaches an Erregern, ohne dass dies dem Immunsystem Probleme bereitet; Impferreger weisen im Vergleich zu Wilderregern deutlich weniger Antigene auf; trotz höherer Anzahl Routineimpfungen beträchtlich geringere Zahl an Antigenen durch die Entwicklung reinerer Impfstoffe Schutz der mütterlichen Antikörper nur in ersten Lebenswochen bis -monaten; Krankheiten bereits im Säuglingsalter möglich, Bildung der notwendigen Antikörper braucht in diesem Alter aber Zeit Moderne Impfstoffe in aller Regel gut verträglich, nur jeder 10. entwickelte Impfstoff kommt nach strengen Kontrollen auf den Markt; v. a. lokale Rötungen, Schwellungen und Schmerzen an der Einstichstelle, Risiko schwerwiegender unerwünschter Wirkungen äusserst klein (<1/ ), Risiko von Autofahrern viel höher; Ursache-Wirkungs-Beziehung von Todesfällen nach HPV-Impfung, multipler Sklerose nach Hepatitis-B-Impfung, Leukämie und Autismus auf Grund thiomersalhaltiger Impfstoffe etc. nicht bestätigt

7 d BAG OeG d f i 20ET I m p f b e r a t u n g : B a s i s - u n d R e i s e i m p f u n g e n b e i E r w a c h s e n e n Weitere Argumente siehe: html?lang=de (Kinder impfen? Ja! Wieso?) (Institut national de prévention et d éducation à la santé, France) (Rubrik Impfungen > Rubrik FAQ; Impfstoffe > Evidenz oder Behauptungen) (Rubrik Infektionsschutz > Impfen > Bedeutung «Schutzimpfungen 20 Einwände und Antworten des Robert-Koch-Instituts und des Paul-Ehrlich-Instituts») (Impfratgeber: Evidenz anstelle von Behauptungen) rasche Übersicht über die durchgeführten Impfungen. Pro Impfstoff steht nur noch eine Zeile zur Verfügung, alle betroffenen Krankheiten werden angekreuzt. Der Impfausweis dient in erster Linie der Eintragung von Routineimpfungen bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen. Für die Einreise in bestimmte Länder ist ein internationaler Impfausweis nötig (siehe Abb. 3). Für Erwachsene kann ein zweiter Ausweis verwendet werden (insbesondere für die Grippeimpfungen). Bestehende alte Impfausweise sollen in der Regel weitergeführt und nicht auf einen neuen Ausweis übertragen werden. Der Impfausweis inklusive Plastikhülle kann bei den Kantonsärzten bestellt werden. Eine Alternative zum Ausweis in Papierform ist der elektronische Impfausweis, der im Frühling 2011 eingeführt wurde (siehe nächsten Abschnitt). 139 Kühlkette und Haltbarkeit Impfstoffe sind immunbiologische Produkte. Unsachgemässe Lagerung und Handhabung beschleunigen die Degradierung und führen zu Aktivitätsverlusten. Zu den abträglichen Umwelteinflüssen zählen Frost, Wärme und Licht. Alle Produkte sind nach den Angaben der Hersteller zu transportieren, zu lagern und zu verwenden. Impfstoffe müssen in der Regel zwischen +2 C bis +8 C und vor Licht geschützt transportiert und gelagert werden, am besten in der Originalverpackung. Neu eingetroffene Sendungen sind umgehend kühl zu lagern 37. Impfstoffe reagieren je nach Art unterschiedlich empfindlich auf Temperaturabweichungen. Lebendimpfstoffe vertragen keine höheren Temperaturen, Adsorbatimpfstoffe dürfen nach dem versehentlichen Einfrieren nicht mehr verwendet werden. Details siehe WHO-Handbuch 38, CDC- Empfehlungen 39 und > Archiv > 5/2006. Datum der Impfung Impfstoff Abb 1: Alte Impfbüchlein Pro Impfstoff eine Zeile, alle Komponenten mit markieren Ergänzende Impfungen Datum der Impfung Impfstoff Handelsname Hersteller Lot-Nr. Datum Stempel/Unterschrift Windpocken Varizellen Pneumokokken Meningokokken Zeckenenzephalitis (FSME,TBE*) Tuberkulose (BCG) *tick-borne encephalitis Impfstoff International Certificate of Vaccination or Prophylaxis International Health Regulations (2005) Certificat international de vaccination ou de prophylaxie Règlement sanitaire international (2005) Impfausweis Issued to / Délivré à Vom Impfbüchlein zum elektronischen Impf ausweis 40 Passport number or travel document number Numéro du passeport ou du document de voyage Jeder Schweizer ist im Besitz eines Impfbüchleins, je nach Alter in anderer Farbe und Aufmachung (siehe Abb. 1). Doch im Verlauf der Jahre wird der Impfausweis unübersichtlich. Vor allem mit den Kombinationsimpfstoffen ist schwierig erkennbar, wann man sich wogegen und womit hat impfen lassen. Seit 2005 ist ein neuer Impfausweis des BAG in drei getrennten Sprachversionen (d/f/i) verfügbar, wobei die Krankheiten und der Titel zusätzlich auch auf Englisch aufgeführt sind (siehe Abb. 2). Er ist aufgeteilt in Basisimpfungen und ergänzende Impfungen. Die tabellarische Darstellung erlaubt auch bei Kombinationsimpfstoffen eine Impfausweis/Vaccination certificate Impfausweis gut aufbewahren und vor jeder Impfung der Ärztin/dem Arzt vorweisen Schweiz Suisse Svizzera Switzerland Name: Vorname: Geburtsdatum: M W Adresse: Abb. 2: Aktueller Impfausweis von 2005 Abb. 3: Internationaler Impfausweis (WHO)

8 ,42 Für interessierte Laien Auf der Gratis-Internetseite b können interessierte Laien sich registrieren und in einem passwortgeschützten Benutzerkonto am Computer oder am Mobiltelefon (App Store myviavac) die eigenen Impfungen nachführen. Der Benutzer kann dem Arzt, dem Apotheker oder einer Gesundheitsfachperson der Wahl einen unlimitierten oder vorübergehenden Zugang (für einen Monat) zu seinem Konto erteilen. Hauptsächlicher Nutzen: Der Impfausweis muss nie mehr gesucht werden und kann nicht mehr verloren gehen; die Daten sind ständig abrufbar, auch aus dem Ausland. Das Programm hilft, unvollständige Impfungen zu identifizieren, einschliesslich auf Grund von Risikofaktoren oder persönlicher Wahl empfohlener oder kontraindizierter Impfungen. Eine Ampel zeigt an, ob die Impfungen noch auf dem neuesten Stand sind («grüner Code») oder nicht («roter Code»). kann auch (fakultativ!) eine kostenlose Mitteilung versenden (z. B. per SMS oder ), wenn eine Nachimpfung fällig wird. Diese Rückrufe werden einmal pro Monat versandt, bis die Immunität wieder vollständig und der elektronische Impfausweis aktualisiert ist oder das Meldesystem desaktiviert wird. Nach Angaben aller Daten wird der Benutzer aufgefordert, mit einer Gesundheitsfachperson Kontakt aufzunehmen, um seine Eingaben bestätigen zu lassen. Um Erfassungsfehler zu vermeiden und das Erstellen von gefälschten Impfausweisen zu verhindern, können private Nutzer nur eine alphabetische Liste der verabreichten Impfungen, nicht aber einen offiziellen Impfausweis ausdrucken. legalen Wert wie der «blau und weisse» Impfausweis, der momentan durch das Bundesamt für Gesundheit verteilt wird. Der gelbe internationale Impfausweis ist hingegen nur in seiner Papierform gültig. Impfdaten (Stand: ) Name: Geburtstag: Impfstoff Erhaltene Impfungen Anderer Impfstoff Anderer Impfstoff BCG Anatoxal DiTe Kinder Anatoxal DiTe Kinder Polio Sabin Anderer Impfstoff Anderer Impfstoff Poloral Anderer Impfstoff Anderer Impfstoff Anderer Impfstoff Anderer Impfstoff Havrix 720 Anatoxal DiTe Erwachsene Poloral Havrix 720 Havrix 720 Revaxis Muster Vorname: Andrea (49 Jahre, 11 Monate) Datum Diphtherie Tetanus Pertussis Poliomyelitis Hib Hepatitis B Hepatitis A Masern Mumps Röteln Windpocken Meningokokken MCV Pneumokokken FSME HPV Influenza Gelbfieber Typhus Tuberkulose viavac 2011 V5.10 Für Apotheker Apotheker können auf die Eingaben ihrer Kunden bestätigen und einen offiziellen Impfausweis ausdrucken, einen Impfcheck durchführen oder selbst elektronische Impfausweise für ihre Kunden erstellen. Validierung der Daten Ausdrucken eines offiziellen Impfausweises: Um einen Impfausweis im offiziellen Format zu erstellen, müssen die vom Laien erfassten Impfungen durch eine medizinische Fachperson bestätigt werden. Der Apotheker benötigt dazu eine Zugangserlaubnis des Kunden. Mittels Eingabe der GLN-Nummer c kann er sich als Fachperson identifizieren und die Eingaben des Kunden anhand dessen Impfbüchlein wenn nötig vervollständigen und korrigieren und anschliessend bestätigen. Danach kann er einen offiziellen Impfausweis auch in mehreren Exemplaren ausdrucken (siehe Abb. 4). Dieser Impfausweis hat denselben b c GLN = Global Location Number, eindeutige Identifizierungsnummer von Medizinalpersonen (früher EAN). Besitzer eines eidgenössischen oder eines anerkannten ausländischen Diploms sind im Medizinalberuferegister MedReg unter einer persönlichen GLN erfasst. Die persönliche GLN kann unter admin.ch ausfindig gemacht werden. Abb. 4: Elektronischer Impfausweis ( Erstellen eines elektronischen Impfausweises durch die Apotheke: ermöglicht es Fachpersonen, auch selbst Impfausweise für ihre Kunden resp. Patienten zu erstellen. Apotheker benötigen je nach Anzahl Impfungen dazu ca. eine Viertelstunde. Nach Eingabe der Identitäts- und Kontaktdaten weist ein elektronischer Assistent auf Grund weniger Fragen auf persönliche Faktoren hin, die gewisse Impfungen unnötig werden lassen (z. B. durchgemachte Windpocken), oder auf persönliche Risikofaktoren (z. B. Schwangerschaft, Adipositas, chronische Krankheiten etc.), expositions- (Reise, Familienumfeld) oder beruflich bedingte Risikofaktoren, die zur Empfehlung oder aber Kontraindikation bestimmter Impfungen führen können. Anschliessend müssen die im Impfbüchlein ausgewiesenen Impfungen mit ihrem Datum eingegeben werden. Dazu genügt es, den Impfstoff in einem Pulldown-Menü zu identifizieren, welches alle aktuell und früher in der Schweiz zu Verfügung stehenden Impfungen beinhaltet (siehe Abb. 5). Für Personen, die keinen lesbaren Impfausweis haben, stellt der elektronische Assistent einige einfache Fragen (Impfungen während der Kindheit? Tetanus-Impfung in den

9 letzten 5 Jahren?), um die Impfvorgeschichte so gut wie möglich zu rekonstruieren. Wenn der Impfausweis durch eine Fachperson erstellt wird, ist er automatisch bestätigt und kann sofort ausgedruckt und dem Kunden am Ende der Beratung ausgehändigt werden. Falls es der Kunde wünscht, kann er anschliessend dank einem Zugangscode selbst Zugang zu seinem elektronischen Impfausweis haben. Nachholimpfplan mit den zu verabreichenden Impfstoffen, der Anzahl Dosen, den einzuhaltenden Intervallen und dem Datum der nächsten Auffrischimpfung vor (Abb. 6). Diese Angaben sind altersgerecht und berücksichtigen medizinische (Diabetes, Splenektomie, immunsuppressive Therapie, Schwangerschaft usw.), berufliche und umgebungsbedingte Risikofaktoren und Expositionsrisiken (z. B. FSME auf Grund Postleitzahl). Zusätzlich sind Erklärungen zu den einzelnen Impfungen erhältlich. Ist die Impfanamnese teilweise oder vollständig unbekannt, macht Viavac einen altersentsprechenden Impfvorschlag. Dieser individualisierte Impfplan hat ebenfalls offiziellen Charakter und kann ausgedruckt und dem Patienten abgegeben werden Viavac ist voll kompatibel mit Apotheker mit einer Viavac-Lizenz können die vom Kunden unter erfassten Daten in ihre Viavac-Datenbank importieren (oder umgekehrt die im Viavac-Programm erfassten Daten in ihre Datei von www. meineimpfungen.ch exportieren), was die zur Datenerfassung in der Apotheke benötigte Zeit deutlich reduziert. Die Daten können ergänzt, validiert und zurück in exportiert werden. 141 Abb. 5: elektronische Hilfe zur Eingabe der Impfstoffe nach Namen oder Krankheit Identifizierung von unvollständigen Impfungen: Jede medizinische Fachperson, die Zugang zum Impfausweis eines Patienten hat, kann auf ch einen «Impfcheck» durchführen, der augenblicklich die vollständigen (grüner Farbencode) und unvollständigen Impfungen (roter Farbencode) anzeigt. Die nötigen Nachholimpfungen können mittels Schweizerischem Impfplan oder einfacher mittels Viavac-Programm bestimmt werden, indem die Impfdaten in das Viavac-Programm importiert werden. Krankheit Datum der Impfung Impfstoff Nachholimpfungen und zukünftige Auffrischimpfungen mit den zu verabreichenden Impfstoffen, der Anzahl Dosen und den einzuhaltenden Intervallen Viavac-Programm 43 Viavac ist viel mehr als ein elektronischer Impfausweis. Diese Impfsoftware erlaubt im Vergleich zu eine rationellere Datenerfassung, schlägt einen detaillierten und individualisierten Nachholimpfplan vor und ermöglicht, eine Liste von unvollständig geimpften Patienten auszudrucken, um diese an fehlende Impfungen zu erinnern. Ausgehend von wenigen Grunddaten (Name, Geschlecht, Geburtsdatum, Daten und Bezeichnungen der erhaltenen Impfungen, medizinische Risikofaktoren, Expositionsrisiken) zeigt das Programm sofort mit Farbcodes (rot, grün, gelb, grau) an, ob der Kunde mit seinen Impfungen à jour ist. Für fehlende Impfungen schlägt es einen detaillierten Abb. 6: Viavac: elektronischer Impfausweis mit detailliertem Nachholimpfplan (zu verabreichende Impfstoffe, Anzahl Dosen, einzuhaltende Intervalle) und zukünftige Auffrischimpfungen

10 142 Basisimpfungen Impfplan Der Schweizerische Impfplan erscheint jeweils neu zu Beginn jedes Jahrs (siehe impfung/d/index.htm und Abb. 7). Erstellt wird er von der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF) bestehend aus Pädiatern, Allgemeinmedizinern, Internisten, Infektiologen, Epidemiologen und Präventivmedizinern in Zusammenarbeit mit dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) und Swissmedic. Die in diesem Plan formulierten Impfempfehlungen zielen auf einen optimalen Impfschutz der Bevölkerung (Herdenimmunität) und jedes Einzelnen (Individualschutz) ab. Eine Impfung wird nur empfohlen, wenn der Nutzen durch Verhinderung von Krankheiten und deren Komplikationen die mit den Impfungen verbundenen Risiken in jedem Fall um ein Vielfaches übertrifft. Die EKIF unterscheidet vier Empfehlungskategorien, wobei einzelne Impfungen je nach Altersgruppe und Risikofaktoren in verschiedene Kategorien fallen können: 1. Empfohlene Basisimpfungen Unerlässlich für die individuelle und öffentliche Gesundheit, unerlässlicher Schutz für das Wohlbefinden der Bevölkerung 11 Basisimpfungen (2011): Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis, Haemophilus influenzae Typ b, Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Hepatitis B und humane Papillomaviren (HPV) Ab dem 16. Geburtstag regelmässige Auffrischimpfungen gegen Diphtherie und Tetanus Ab dem 65. Geburtstag Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken 2. Empfohlene ergänzende Impfungen Optimaler individueller Schutz für Personen, die sich gegen klar definierte Risiken schützen wollen 3 ergänzende Impfungen (2011): Pneumokokken, Meningokokken der Gruppe C, HPV (Frauen >20 Jahre) 3. Empfohlene Impfungen für Risikogruppen/Risikosituationen Nutzbringend für bestimmte Risikogruppen Auslandreisende: internationale Impfvorschriften und Empfehlungen des Expertenkomitees für Reisemedizin (siehe weiter hinten) 9 Impfungen für Personen mit einem erhöhten Risiko von Komplikationen oder einem erhöhten Expositionsund/oder Übertragungsrisiko (2011): Hepatitis A und B, Varizellen, Influenza, Pneumokokken, Meningokokken, FSME, Tollwut, Tuberkulose 4. Impfungen ohne Empfehlungen Nutzen noch nicht formell evaluiert oder nicht ausreichend für eine Empfehlung 2 Impfungen (2011): Rotaviren (schlechtere Kosteneffektivität, mangelnde Akzeptanz), Herpes zoster (beschränkter Nutzen, widersprüchliche Kosteneffektivität, mangelnde Akzeptanz) dt DTPa Hib IPV DTPa Hib IPV DTPa Hib IPV MMR DTPa Hib IPV MMR DTPa IPV HB (2-3 Dosen) VZV (2 Dosen)* HPV (w; 3 Dosen) dt (alle 10 J.) MMR (2 Dosen, ab 1964) dt (alle 10 J.) VZV (2 Dosen, Grippe (jährlich) < 40 J.)* Pneumokokken Geburt 2 Mo. 4 Mo. 6 Mo. 12 Mo Mo. 4 7 J /15 J. Erwachsene >65 J. Alter Abb. 7: Empfohlene Grundimpfungen (Impfplan 2011) Bemerkungen: Vorsicht: Für den Impfplan 2012 sind Änderungen vorgesehen (siehe www. admin.ch/bag/infekt/impfung/d/index.htm). Dargestellt ist der Normalfall; für Nachholimpfungen oder Risikogruppen gelten andere Empfehlungen (siehe online). Alle Basisimpfungen werden durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernommen. Abkürzungen: * bei negativer Anamnese oder fehlenden IgG-Antikörpern DTPa: Diphtherie/Tetanus/Pertussis azellulär dt: Diphtherie/Tetanus mit geringerer Diphtherie-Antitoxin-Dosis HB: Hepatitis B Hib: Haemophilus influenzae Serotyp b HPV: humane Papillomaviren IPV: inaktivierte Poliomyelitis-Vakzine J.: Jahre MMR: Masern/Mumps/Röteln Mo.: Monate Pneumokokken: 23-valenter Pneumokokken-Impfstoff VZV: Varizellen

11 Nachholimpfungen 3 Nachholimpfungen sind (je nach Umständen) bei allen empfohlenen Basisimpfungen angezeigt: Diphtherie und Tetanus (in jedem Alter), Pertussis (bis zum 16. Geburtstag), Poliomyelitis (bis total 3 5 Dosen), Haemophilus influenzae Typ b (bis zum 5. Geburtstag), Masern, Mumps und Röteln (bei nach 1963 geborenen Personen), Varizellen (bei nicht immunen Personen <40 Jahre), Hepatitis B (in jedem Alter, ausser es liegt kein Expositionsrisiko vor) und humane Papillomaviren (15- bis 19-jährige Frauen, bis Ende 2012). Schemen für ungeimpfte oder unvollständig geimpfte Kinder und Erwachsene sind im Schweizerischen Impfplan aufgeführt (siehe dort). Einfacher und schneller geht es mit dem Programm Viavac, das dank integrierten Algorithmen für eine bestimmte Person alle empfohlenen Nachholimpfungen (catch up) und zukünftigen Auffrischimpfungen (Booster) auflistet, sobald alle bisherigen Impfungen in das Programm eingegeben worden sind. Spezifische Fragen können im Zweifelsfall per an InfoVac gestellt werden (siehe «Weiterführende Informationen» am Ende des Kapitels). Impfempfehlungen für Risikogruppen und -situationen sowie für Beschäftigte im Gesundheitswesen 3 Gewisse Personengruppen haben ein erhöhtes Risiko von Komplikationen oder ein erhöhtes Expositions- und/oder Übertragungsrisiko. Im Schweizerischen Impfplan (siehe dort) sind sehr ausführliche und übersichtliche Tabellen über empfohlene Impfungen für Risikogruppen und -situationen aufgeführt (z. B. Schwangere, Frühgeborene, Rekruten, Personen mit metabolischem Syndrom, Neurodermitis, Niereninsuffizienz etc.). Ein Anhang des Schweizerischen Impfplans widmet sich den Impfempfehlungen für Beschäftigte im Gesundheitswesen. Zusätzlich zu den Basisimpfungen (z. B. Diphtherie/ Tetanus inkl. Auffrischimpfungen alle 10 Jahre, Poliomyelitis) sind für das Apothekenpersonal vor allem folgende Impfungen empfehlenswert: Influenza (jährlich) Masern, Mumps, Röteln (2 Dosen für alle ungenügend geimpften resp. seronegativen Personen) Varizellen (2 Dosen für alle ungenügend geimpften resp. seronegativen Personen) Für Apotheker mit Labortätigkeit werden Impfungen gegen Hepatitis A und B (je nach Expositionsrisiko auch Meningokokken) empfohlen. Die Pertussisimpfung wird gegenwärtig noch diskutiert. Impfungen bei Senioren 3,44 Mit zunehmendem Alter verringert sich die Aktivität des Immunsystems (Immunseneszenz). In der Folge kommt es zu schlechterem Ansprechen auf neue Impfungen (z. B. Hepatitis B), zu niedrigeren Impftitern (z. B. bei Tetanus- oder FSME-Impfung) und zu kürzeren Schutzwirkungen (z. B. bei Diphtherie-, Tetanus- und Grippeimpfung). Gleichzeitig treten Impfreaktionen, z. B. nach der Gabe von Lebendimpfstoffen wie Gelbfieber, häufiger und intensiver auf. Deshalb ist es wichtig, sich im vom offiziellen Impfplan empfohlenen Alter zu impfen. Pneumonie und Influenza sind bei Senioren die vierthäufigste Todesursache nach Herzkrankheiten, Krebs und Schlaganfall. Aus diesem Grund gehören die jährliche Grippe impfung und eine einmalige Pneumokokkenimpfung zu den Basisimpfungen bei den über 65-Jährigen. Dazu kommen wie für jüngere Erwachsene Auffrischimpfungen gegen Diphtherie und Tetanus alle 10 Jahre. Je nach individuellem Risiko können auch Impfungen gegen FSME und Hepatitis A und B angezeigt sein. Für die Impfung gegen Herpes zoster haben BAG und EFIK auf Grund des beschränkten Nutzens, widersprüchlicher Kosteneffektivität und mangelnder Akzeptanz keine Empfehlung ausgesprochen. Reisefreudige Senioren sollten sich mit den nötigen reisespezifischen Impfungen schützen. Die Gelbfieberimpfung wird allerdings nur bei hohem Risiko empfohlen. Der Arzt kann ein offizielles Impfbefreiungszeugnis («Exemption Certificate») ausstellen, wobei die bereisten Länder nicht verpflichtet sind, dieses anzuerkennen. Reiseimpfungen Einleitung Jährlich reisen insgesamt über 1,3 Millionen oder jeder sechste Einwohner aus der Schweiz nach Asien, Lateinamerika und Afrika 45. Diesen Reisenden muss der Apotheker vor der Abfahrt eine reisemedizinische Beratung anempfehlen. Apotheken sind häufig die erste Anlaufstelle für zukünftige Reisende, sei es, um die Reiseapotheke auf den neusten Stand zu bringen, oder um Informationen zu den benötigten Impfungen oder Malariamedikamenten zu bekommen 46. Die WHO empfiehlt seit 2011, vor jeder Reise die Basisimpfungen (z. B. Diphtherie, Tetanus, MMR) kontrollieren zu lassen und sie wenn nötig zu ergänzen und/ oder aufzufrischen 47. Seit dem Wiederausbruch von Masern in Europa empfiehlt sie insbesondere allen Europa verlassenden Reisenden, sich gegen Masern impfen zu lassen, um die regelmässig bekannt gewordenen «exportierten» Masernfälle zukünftig zu vermeiden. Für die Reisenden ist die Impfung nicht nur ein persönlicher Schutz, sondern auch ein Akt der Solidarität, um die Übertragung von Krankheiten weltweit, vor allem in Entwicklungsländern, zu bekämpfen, wo die Bevölkerung einem besonders hohen Komplikationsrisiko ausgesetzt ist 48. Je nach Destination und Art der Reise kommen reisespezifische Impfungen hinzu. Ein Teil dieser Impfungen kann 143

12 144 für die Einreise in gewisse Länder obligatorisch sein (z. B. Gelbfieber). Andere werden für gewisse Situationen empfohlen. Auf Grund der neuen Impfempfehlungen der WHO verlangt die Gelbfieberimpfung besonderes Augenmerk (Empfehlungen mit detaillierten geographischen Angaben siehe oder Auch muss man wissen, dass zahlreiche gelbfieberfreie, aber gelbfiebergefährdete Länder ein Impfobligatorium kennen. Sie verlangen von Personen, die aus Endemiegebieten einreisen auch bei nur kurzfristigen Zwischenaufenthalten z. B. auf Flughäfen, einen gültigen Nachweis der Gelbfieberschutzimpfung. Fehlt ein solches Dokument, können die Einreisenden unter Quarantäne gestellt oder zur Rückreise gezwungen werden. Es lohnt sich also, sich vor der Reise sorgfältig und rechtzeitig die Einreisebestimmungen können jederzeit ändern zu informieren, um nicht wegen einer fehlenden Gelbfieberimpfung an der Grenze blockiert zu werden. Wichtig: Gemäss internationalen Vereinbarungen darf der Gelbfieberimpfstoff nur in Zentren oder Arztpraxen mit spezieller Bewilligung durchgeführt werden (Adressen siehe > Reiseimpfungen oder www. safetravel.ch > Impforte) und muss in einen internationalen Impfpass (gelb) eingetragen werden 1,48. Zu beachten: Der Influenza-Impfstoff ist für die Nordund Südhalbkugel im Prinzip unterschiedlich 49. Ausserdem ist eine in der Schweiz durchgeführte Grippeimpfung möglicherweise nicht mehr gültig, wenn sie mehr als vier bis sechs Monate vor der Reise durchgeführt worden ist. Notwendige Fragen Folgende Fragen helfen, abzuklären, ob und welche Impfungen vor einer Reise nötig sind: Tab. 3: Fragen zur Abklärung der nötigen Impfungen Reisepläne Medizinische Vorgeschichte Impfstatus? Gesundheitszustand des Reisenden? Basisimpfungen komplett oder noch zu ergänzen, frühere reisespezifische Impfungen Allergien, vorbestehende Erkrankungen, Schwangerschaft, Immunschwäche, früher durchgemachte Masern, Hepatitis usw. Die vom BAG herausgegebenen Empfehlungen 50 basieren auf einer Abwägung zwischen dem bestmöglichen Schutz, den unerwünschten Wirkungen und den Kosten. Obligatorische und empfohlene Impfungen 50 Vor jeder Reise sollten die Basisimpfungen (DTP, MMR, Hepatitis B, Poliomyelitis, Varizellen; siehe weiter vorne) kontrolliert und bedarfsgerecht auf den neuesten Stand gebracht werden. Die reisespezifischen Impfungen lassen sich in zwei Kategorien einteilen: 1. Obligatorische Impfungen für die Einreise in ein Land: Gelbfieber (siehe unter «Einleitung» weiter vorne) Meningokokken-Meningitis (quadrivalente Impfung für Pilgerreisen nach Mekka) 2. Empfohlene Impfungen (je nach Destination, Art der Reise, persönlichem Risiko): Abdominaltyphus Cholera (Achtung: in der Südsudanesischen Republik obligatorisch für Reisende aus Endemiezonen) FSME Grippe Hepatitis A Japanische Enzephalitis Meningokokken-Meningitis Tollwut Wohin? Wann? Wie lange? Art der Reise? Reisender? Wer? Spezielle Aktivitäten? Besuchtes Land oder besuchte Länder inkl. Transitländer, Reiseroute obligatorische und empfohlene Impfungen gemäss oder aktuellem BAG-Bulletin 50 Datum, Zeit bis zur Abreise, Reisezeit (Jahreszeit) und Dauer Tourismusreise, Geschäftsreise, Abenteuerreise, Langzeitaufenthalt, benutzte Transportmittel, abgelegene Routen, kleines Budget Alter, Art des Reisenden Arbeit mit Tieren, Zweiradfahrer, schlechter Zugang zu medizinischer Versorgung Planung der Impfungen 51,52 Idealerweise werden die Impfungen ungefähr 4 bis 6 Wochen vor der Abreise durchgeführt. Diese Mindestfrist bezweckt einerseits, dass allfällige unerwünschte Wirkungen bis zur Abreise wieder abgeklungen sind, und andererseits, dass genügend Zeit zur Verabreichung aller nötigen Impfdosen für einen ausreichenden Schutz zur Verfügung steht. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Impfung überflüssig oder undurchführbar ist, wenn die Abreise kurz bevorsteht (Last-Minute-Reise). In diesem Fall soll man dem Kunden empfehlen, sich mit einem Spezialarzt für Tropenmedizin und/oder Reisemedizin in Verbindung zu setzen.

13 Unerwünschte Wirkungen 145 Übersichtstabellen über die wichtigsten impfverhütbaren Krankheiten Tab. 4: Basis- und empfohlene Impfungen Wichtiger Hinweis: Eine aktuelle Übersicht über die zurzeit im Handel erhältlichen Impfstoffe ist bei Infovac ( > Impfstoffe) abrufbar. Kombinationsimpfstoffe ( 3 Erreger) Grundimmunisierung: D, T, Pa, IPV: Infranrix DTPa-IPV, Tetravac D, T, Pa, IPV, Hib: Infranrix DTPa-IPV+Hib, Pentavac D, T, Pa, IPV, Hib, HB: Infanrix hexa MMR, VZV: Priorix-Tetra Nachhol- und Auffrischimpfungen: d, T, IPV: Revaxis d, T, pa: Boostrix d, T, pa, IPV: BoostrixPolio Legende : D: Diphtherie d: geringere Diphtherie-Antitoxin-Dosis (ab 8 J.) HB: Hepatitis B Hib: Haemophilus influenzae Serotyp b IPV: inaktivierte Poliomyelitis-Vakzine MMR: Masern/Mumps/Röteln pa: geringere Pertussis azellulär-dosis (ab 8 J.) Pa: Pertussis azellulär T: Tetanus VZV: Varizellen Krankheit Epidemiologie (CH) Erreger, Reservoir, Übertragung Inkubationszeit Klinisches Bild Komplikationen Impfung Dosierung Alter Minimum Schutz von bis Wirksamkeit 90% Häufig lokale Reaktionen und Allgemeinreaktionen wie grippeähnliche oder gastrointestinale Symptome, sehr selten unstillbares Weinen, Fieberkrämpfe, Hypotonie- Hyporeaktivität Empfohlene Basisimpfungen für Kinder und Erwachsene Diphtherie Letzter Fall 1983 Erreger: Corynebacterium diphtheriae; Übertragung: direkter Kontakt oder durch kontaminiertes Material 2 5 T. Rachendiphtherie (beidseitige Entzündung der Mandeln mit Präsenz weisslicher adhärenter Membranen; Halsschmerzen, Fieber); Kehlkopfdiphtherie (nekrotisierende Entzündung mit Membranbildung; Husten, in schweren Fällen Kehlkopfödem); Nasendiphtherie (v. a. bei Säuglingen und Kleinkindern); Kutane Diphtherie (selten) Toxische Komplikationen (Freisetzung eines Endotoxins), Endokarditis oder periphere Neuropathie 2 6 Wo. nach der Infektion, Tod (5 10%) Inaktiviert, Toxoid (+ Tetanus: < 8 J.: DT pediatric Adsorbatimpfstoff, > 8 J.: Tdpur ) 5 6 Dosen i. m.: 2, 4, 6, Mo., 4 7 J., 11 14/15 J. (6. Dosis nur dt, ab 8 J. geringere Diph therie-antitoxin- Dosis, Auffrischimpfung dt alle 10 J.) 2 Mo. Ab 4 Wo. bis ca. 10 J. 99% Tetanus 1 2 Fälle/J. Erreger: Clostridium tetani; Reservoir: Pferde und andere Tiere; Übertragung: Kontaminierung einer Wunde mit Bazillen 3 21 T. Muskelspasmen, ausgelöst durch Toxin, das das Nervensystem angreift Generalisierung, Tod (10%) Inaktiviert, Toxoid (Tetanol pur; + Diphtherie: siehe oben) 2 Mo. Ab 4 Wo. bis >10 J % Pertussis 48/10 5 /J. (2008) Erreger: Bordetella pertussis; Übertragung: Tröpfcheninfektion oder direkter Kontakt 7 10 T. (max. 21 T.) Charakteristische, oft minutenlange Hustenstösse (Stakkatohusten), die mit einem juchzenden Geräusch beim Einatmen enden, oft begleitet von schleimigem Auswurf, manchmal Erbrechen; 5 50 Attacken/24 Std., häufiger nachts, über 6 10 Wo. Atemstillstand (v. a. bei Säuglingen), Pneumonien, Otitis media, zerebrale Krampfanfälle, Enzephalopathien, Tod (bei 0,4% der Säuglinge) Inaktiviert, Toxoid, azellulär 2 Mo. Ab 4 Wo. bis >2 J.

14 146 Krankheit Epidemiologie (CH) Poliomyelitis Letzter Fall 1983 Haemophilus influenzae Typ-b-Infektionen Erreger, Reservoir, Übertragung Inkubationszeit Klinisches Bild Komplikationen Impfung Dosierung Alter Minimum Schutz von bis Unerwünschte Wirkungen Wirksamkeit Wenige Fälle pro Jahr Erreger: Poliovirus; Übertragung: direkter Kontakt (fäkooraler oder oropharyngealer Weg) 7 14 (3 35) T. Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, schwere Lähmungen (1%) Atembeschwerden, permanente Lähmung (bei fast 50% der hospitalisierten Fälle), Tod (bei 5% der hospitalisierten Fälle) Inaktiviert, Ganzerreger (Poliorix ) 5 Dosen i. m.: 2, 4, 6, Mo., 4 7 J. Auffrischimpfung nur bei erhöhtem Risiko 2 Mo. Ab 4 Wo. bis lebenslang? 95 99% Leichte lokale Reaktionen, Allgemeinreaktionen wie Fieber, Ruhelosigkeit, ungewöhnliches Weinen, gastrointestinale Symptome Masern Ca. 50 Fälle/J., bei Epidemien bis 2000 Fälle/J. Mumps Rund 1000 Fälle pro Jahr Erreger: Haemophilus influenzae Typ b; Übertragung: Tröpfcheninfektion 2 4 T. Meningitis: meist plötzlicher Beginn mit Fieber, Erbrechen, Lethargie und meningitischen Zeichen (gespannte Fontanelle bei Kleinkindern, Nackensteifigkeit bei älteren Patienten) sowie Bewusstseinsveränderungen; oft vorher oder gleichzeitig Otitis media, Mastoiditis oder Sinusitis; Epiglottitis: meist plötzlicher Beginn bei fiebrigem Kind mit Heiserkeit, dumpfem Rasselgeräusch beim Einatmen, klossiger Sprache und starken Halsschmerzen (Speichel läuft aus dem Mund); seltener Pneumonien, Sepsis, Arthritis, Cellulitis, Osteomyelitis und Pericarditis Meningitis: unbehandelt 60 90% Todesfälle, geistige Behinderung, Hör- und Sehstörungen; Epiglottitis: akute, lebensbedrohliche Atemnot; Sepsis Inaktiviert, Konjugatimpfstoff mit Polysaccharid-Antigenen (Hiberix ) 4 Dosen i. m.: 2, 4, 6, Mo. 2 Mo. (nur bis < 5 J. indiziert) Ab 4 Wo. bis lebenslang? 95% Leichte lokale Reaktionen (5 30%), Fieber (5%) Röteln Kongenitale Röteln: 1 Fall alle 2 3 J. Rötelnfälle: 6/10 5 /J. Erreger: Paramyxovirus; Übertragung: Tröpfcheninfektion oder direkter Kontakt ca. 10 (7 18) T. Fieber, Enanthem, Husten, Schnupfen, Konjunktivitis, konfluierendes makulopapuläres Exanthem Otitis media (5 9%), Bronchopneumonie (1 5%), transiente Immunsuppression, permanente Hirnschäden (1 ), Tod (1 Fall pro 3000) Lebend, attenuiert (Measles Vaccine) 2 Dosen s. c./i. m.: 12, Mo. (M-M-RVaxPro, Priorix ) 1 J. (6 9 Mo.) Ab 4 Wo. bis lebenslang? Gelegentlich lokale Reaktionen, Fieber (10%), Röteln- Arthropathie (5 10% der geimpften Frauen, nicht Kinder), rote Hautflecken oder Schwellung der Speicheldrüsen (2 4%), Fieberkrämpfe (1 Kind/3000), reversible Thrombozytopenie (1 Kind/30 000), Enzephalitis (1/1 Mio.) >95% gegen Masern und Röteln, ca % gegen Mumps Erreger: Mumpsvirus (Paramyxovirus); Übertragung: Tröpfcheninfek tion oder direkter Kontakt mit dem Speichel Erreger: Rötelnvirus (Rubivirus); Übertragung: Tröpfcheninfektion, direkter Kontakt oder plazentar 2 3 Wo., meist ca. 18 T. Fieber und Schwellung einer oder mehrerer Speicheldrüsen, meist der Parotis Pankreatitis, Orchitis (10 30% postpubertär), Oophoritis, aseptische Meningitis, Schwerhörigkeit oder Taubheit (sehr selten) Lebend, attenuiert (12 23) T. Charakteristisches, kleinfleckiges Exanthem, bei Kindern meist keine Allgemeinsymptome, bei Erwachsenen Erkältungssymptome, Lymphknotenvergrösserung an Hals, Nacken und retroaurikulär Arthralgien (häufig, v. a. bei Frauen), Enzephalitis (selten), Taubheit (selten), Embryopathie mit Fruchttod oder Fehlbildungen Lebend, attenuiert

15 Unerwünschte Wirkungen 147 Krankheit Epidemiologie (CH) Erreger, Reservoir, Übertragung Inkubationszeit Klinisches Bild Komplikationen Impfung Dosierung Alter Minimum Schutz von bis Wirksamkeit Leichte lokale Reaktionen (10%), gelegentlich leichte Allgemeinreaktion mit Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, sehr selten schwere allergische Reaktionen (1 2 Fälle/1 Mio. Impfdosen) Hepatitis B Ca. 100 akute Fälle pro Jahr Erreger: Hepatitis-B- Virus; Übertragung: parenteral, sexuell, vertikal von der Mutter zum Kind, horizontal innerhalb Familie oder beschränkter Gemeinschaft T. Allmählicher Krankheitsbeginn mit Appetitverlust, vagen Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, manchmal Gelenkschmerzen oder Hautausschlag; häufig Gelbsucht mit dunklem Urin und hellem Stuhl Chronizität (bei 5 10% der Erwachsenen und bei bis zu 90% der Säuglinge), Leberzirrhose oder Leberkarzinom, Tod (<1%) Inaktiviert, rekombinant (Engerix B10/20, HBVAPRO 5/10/40; + Hepatitis A: Twinrix ) 2 3 Dosen i. m.: J. (Intervall: 1, 6 Mo.) Geburt Ab 4 Wo. bis lebenslang? 95% (Jugendliche) 80 90% Lokale Reaktionen (20%), Exanthem (4%), Fieber (5 10%) Varizellen (Windpocken) Ca Kinder und 3000 Personen > 16 J. pro Jahr Erreger: Varicella zoster- Virus (Herpesgruppe); Übertragung: Tröpfcheninfektion oder direkter Kontakt 2 3 Wo., meist T. Plötzlich einsetzendes, mildes Fieber und juckendes Exanthem mit typischen, schubweise auftretenden Effloreszenzen, v. a. am Stamm (Makula Papula Vesikula Kruste), Schleimhäute (Mund, Konjunktiven) können mitbetroffen sein Bakterielle Superinfektionen, Pneumonie, sehr selten Cerebellitis, Enzephalitis, Apoplexie, Thrombozytopenie; selten kongenitale Fehlbildungen; bei Immunsupprimierten Gefahr eines fulminanten, oft tödlichen Verlaufs; Herpes zoster bei späterer Reaktivierung; Tod (2 auf bei Kindern, 30 auf bei Erwachsenen) Lebend, attenuiert (Varilrix, Varivax ) 2 Dosen s. c.: J. (Intervall: 1 Mo.) 9 Mo. Ab 4 Wo., vermutlich langdauernd Lokale Reaktionen (25%); Fieber, Myalgien, Krankheitsgefühl (5%); allergische Reaktionen selten Saisonale Grippe Ca Fälle/J. Erreger: Influenza-Virus, Typen A, B und C; Reservoir: Mensch, Tiere (Wasservögel, Schwein); Übertragung: Tröpfcheninfektion und direkter Kontakt Std. (1 7 T.) Plötzlicher Beginn mit Fieber, Schüttelfrost, Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen, später trockener Husten, schmerzende Brust Bakterielle Superinfektionen der Atemwege, v. a. bei Personen > 65. J., Chronischkranken und Säuglingen: Sinusitis, Otitis media, Bronchitis, Pneumonie; durchschnittlich Hospitalisierungen und 420 Todesfälle (bei hoher Virulenz bis 1500) jährlich Inaktiviert (Split [Fluarix, Mutagrip ], Subunit [Agrippal, Influvac ], virosomal [Inflexal V] oder aduviert [Fluad ]); Zusammensetzung jährlich neu nach WHO- Vorgaben 1 Dosis s. c./i. m. jährlich (Basisimpfung für Erwachsene > 65 J.) 6 Mo. Ab 2 Wo.; ca. 6 Mo., nach 4 Mo. abnehmend Ca % bei Personen < 50 J. und ca % bei Personen > 50 J.

16 148 Unerwünschte Wirkungen Schutz von bis Klinisches Bild Komplikationen Impfung Dosierung Alter Minimum Erreger, Reservoir, Übertragung Krankheit Epidemiologie (CH) ca. 95% Lokale Reaktionen (25 50%); Allgemeinreaktion mit Fieber, Kopfschmerzen, Müdigkeit (10%); schwere allergische Reaktionen sehr selten 9 J. Ab 4 Wo. bis > 5 J. (wahrscheinlich länger) 3 Dosen i. m.: Mädchen J. (Intervall: 1 2, 6 Mo.) Inaktiviert, rekombinant, bivalent (Cervarix ) resp. tetravalent (Gardasil ) Zervixdysplasien (Cervical Intraepithelial Neoplasia; 5000 neue Fälle/J.) und Zervixkarzinome (250 neue Fälle/J.) durch Hochrisiko-Viren Klinisches Bild je nach Virustyp: 30 Typen lösen genitale Schleimhautveränderungen (z. B. Condyloma acuminata, flache Papillome) aus; Typ 6 und 11 zusammen für 90% der Genitalwarzen verantwortlich; ca. 17 Typen wirken onkogen (Typ 16 und 18 zusammen für ca. 70% der Zervixkarzinome verantwortlich; seltener Penis- und andere genitale Karzinome) Für Warzen: 2 bis 3 Mo., max. bis 20 Mo. Erreger: Human Papillomavirus (DNS-Viren); Übertragung: direkter Kontakt (genitale Warzen meist durch Geschlechtsverkehr), bei der Geburt % der sexuell aktiven Frauen und Männer im Verlauf des Lebens Inkubationszeit Wirksamkeit Papillomaviren-Infektionen 2 J.? Lokale Reaktionen, leichtes Fieber (häufig) 1 Dosis s. c/i. m. (Basisimpfung für Erwachsene > 65 J.) Inaktiviert, 23-valenter Polysaccharid impfstoff (Pneumovax 23) Hirnschäden (Taubheit, geistige Behinderung), Sepsis, Tod (ca. 100 Fälle/J.) Pneumonie, Otitis media, Sinusitis, Meningitis 2 5 T. oder länger Erreger: Streptococcus pneumoniae; Übertragung: Tröpfcheninfektion, endogen (Besiedlung des Nasen- Rachen-Raums) Ca invasive Er krankun gen/j. (Menin gitis, Sepsis) Pneumokokken-Infektionen Empfohlene ergänzende Impfungen 2 Mo % (1 4 J.); 93 96% (11 18 J.) 2 Dosen i. m.: Mo. und J. Inaktiviert, Konjugat (Meningitec, Menjugate, Neis-Vac C ) 2 10 T. Meningitis Hirnschäden (Taubheit, Lähmungen, geistige Behinderung), Sepsis, Tod (20%) Erreger: Neisseria meningitidis C; Reservoir: Mensch (ca % asymptomatische Träger); Übertragung: Tröpfcheninfektion Ca. 65 invasive Erkrankungen/J. Meningo kokken- Meningitis (C) a 6 Wo. > 90% Lokale Reaktionen (20 50%), Fieber (25 40%), Fieberkrampf (0,1%) 3 Dosen i. m.: 2, 4 und 12 Mo. (ergänzende Impfung für Kinder < 5 J.) Siehe unter «Empfohlene Basisimpfungen» Inaktiviert, 13-valenter Konjugatimpfstoff (Prevenar 13) Lokale Reaktionen (4 88%), Fieber (3 41%), Fieberkrampf Pneumokokken-Infektionen Für Risikogruppen/-situationen empfohlene Impfungen (Auswahl) 95% Lokale Reaktionen (30%); gelegentlich Allgemeinreaktion mit Kopfschmerzen, Müdigkeit, Muskelschmerzen, Übelkeit und Gelenkschmerzen, sehr selten schwere allergische Reaktionen und neurologische Erscheinungen 6 J. (1 J.) Ab 4 Wo. bis ca. 10 J. 3 Dosen i. m. (Intervall: 1, 5 12 Mo., je nach Impfstoff ) Auffrischimpfung alle 10 J. Inaktiviert, Ganzerreger (Encepur N, FSME- Immun 0.25/CC) Häufig Restbeschwerden (Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel etc.) und -schäden (z. B. Lähmungen), in 1% tödlicher Ausgang (v. a. bei älteren Personen) Phase 1: grippale Symptome (Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen); Phase 2: Meningitis oder Meningoenzephalitis (Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Fieber bis 40 C, Übelkeit, Erbrechen, Sprachstörungen, Schwindel, Krämpfe, Bewusstseinstrübung und Lähmungen) 1 2 Wo. (2 28 T.) Erreger: FSME-Virus (Flavivirus); Reservoir: Zecken und Wirbeltiere; Übertragung: Stich einer infizierten Zecke (meist Ixodes ricinus) FSME Fälle/J. a Siehe auch Meningokokken-Meningitis (A, B, C, Y, W135) in Tabelle 5

17 Unerwünschte Wirkungen Inkubationszeit Wirksamkeit Schutz von bis Klinisches Bild Komplikationen Impfung Dosierung Alter Minimum Erreger, Reservoir, Übertragung Krankheit Epidemiologie (CH) Kontraindikationen: Inaktivierte Impfstoffe: akute Krankheiten, Allergie auf Impfstoffbestandteile, Komplikationen nach vorangegangener Impfung, ungenügende Immunkompetenz, schwere Gerinnungsstörungen Lebendimpfstoffe: akute, fieberhafte Erkrankungen; Immunsuppression (z. B. Chemotherapie, Kortikoide, HIV-Patienten); Gammaglobulin-Verabreichung und Bluttransfusion bis 3 Monate nach Impfung; andere Lebendimpfstoffe (1 28 T. davor oder danach); Schwangerschaft Pertussisimpfung: Enzephalopathie innert 7 T. nach früherer DTP(a)-Impfung Quellen Bundesamt für Gesundheit: (Stand: September 2011) Guide des vaccinations 2008: Pharmactuel: Reisemedizin, Nr. 6 (2006) PharmaDigest, Schweizerischer Apothekerverband (2011) Santé et Services sociaux Québec: id=151,171,0,0,1,0 (2011) Tropimed: (Stand: September 2011) Abkürzungen J.: Jahre Mo.: Monate Std.: Stunden T.: Tage Wo.: Wochen 149

18 150 Unerwünschte Wirkungen Tab. 5: Reiseimpfungen Wichtiger Hinweis: Eine aktuelle Übersicht über die zurzeit im Handel erhältlichen Impfstoffe ist bei Infovac ( > Impfstoffe) abrufbar. Krankheit Verbreitung Erreger, Reservoir, Übertragung Inkubationszeit Klinisches Bild Komplikationen Impfung Dosierung Alter Minimum Schutz von bis Basisimpfungen: Vor jeder Reise sollten die Basisimpfungen (Tab. 4) kontrolliert und wenn nötig ergänzt und aufgefrischt werden. Wirksamkeit > 99% Allgemeinreaktionen (Fieber, Müdigkeit), neurotrope (4 6/Mio. Dosen) und viszerotrope (3 5/Mio.) Reaktionen, multiples Organversagen, allergische Reaktionen gegen Hühner eiweiss häufiger bei Personen > 60 J. Obligatorische Reiseimpfungen Gelbfieber (muss in internationalem Impfausweis eingetragen werden) Afrika, Zentralund Südamerika Erreger: Gelbfiebervirus (Amaril-Virus); Vektor: tagaktive Mücke des Typs Aedes (Stegomia) Reservoir: Affen, Vektoren; Übertragung: Mückenstich 3 6 T. 1. Grippephase: abrupt auftretendes, hohes Fieber mit Kopf-, Gliederschmerzen, Schüttelfrost und Übelkeit 2. Phase bei 15% der Patienten (siehe Komplikationen) Gelbsucht, Hämorrhagien, Koma, Schock, Tod (20 50%) Lebend, attenuiert (Stamaril ) 1 Inj. s. c. Kinder > 9 Mo. (> 6 Mo. bei hohem Risiko) Erwachsene > 60 J.: Impfung nur bei hohem Erkrankungsrisiko 10 T., Auffrischimpfung alle 10 J. Meningo kokken- Meningitis (A, B, C, Y, W135) 41 84% Mittelschwere Reaktionen, hauptsächlich lokales Erythem während 1 2 T., Schmerz und eingeschränkte Beweglichkeit an Injektionsstelle, selten mässiges Fieber Weltweit, Afrika südlich der Sahara (Meningitisgürtel) Erreger: Neisseria menigitidis A, B, C, Y und W135; Übertragung: Tröpfcheninfektion (enger Kontakt) 2 10 T. (meist 3 4 T.) Meningitis: hohes Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteife, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Exanthem Hirnschäden (Taubheit, Lernstörungen), Sepsis Polysacch a rid impfstoff Serogruppen A, C, W135, Y (Mencevax ) > 2 5 J.: 2 Dosen s. c., Intervall: 1 J.; > 5 J.: 1 Dosis s. c. > 2 J. Dauer: 3 5 J. Konjugatimpfstoff Serogruppen A, C, W135, Y (Menveo ) 81 95% Lokalreaktionen, Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien > 11 J.: 1 Dosis i. m. > 11 J. (offlabel > 1 J.) (ab 56 J. ungenügende Datenlage) 1 2 Wo. bis 3 J. Empfohlene Impfungen (Auswahl) ca. 50% Selten leichte Übelkeit, Bauchschmerzen, Diarrhö, Exanthem, Fieber Abdominaltyphus Südasien, West- und Zentralafrika Erreger: Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, B, C; Übertragung: fäkal-oral, kontaminierte Nahrungsmittel oder verseuchtes Wasser 1 3 Wo. Fieber (lang dauernd, hoch), Unwohlsein, Kopfschmerzen, Verdauungsbeschwerden (Obstipation, Diarrhö, Bauchschmerzen), Hautausschlag, Spleno- und Hepatomegalie Schädigung des Nerven- oder Herz-Kreislauf-Systems, Kollaps, Herzrhythmusstörungen Lebend, attenuiert (Vivotif ) 1 Kaps. p. o. nüchtern an T. 1, 3, 5 (nicht gleichzeitig mit Antibiotika oder Malariamedikamenten wie Mefloquin und Doxycyclin) Kinder > 5 J. (off-label > 2 J.) 2 Wo. nach letzter Dosis, ca. 1 J., bei Dauerexposition 3 7 J. Inaktiviert 1 Dosis s. c. oder (Typhim-Vi ) a i. m. Lokalreaktionen, leichte Kopfschmerzen, moderater Fieberschub > 2 J. 7 T. (Auffrischung nach 2 3 J.) a In der Schweiz nicht registriert, in Impfzentren erhältlich

19 Unerwünschte Wirkungen 151 Krankheit Verbreitung Erreger, Reservoir, Übertragung Inkubationszeit Klinisches Bild Komplikationen Impfung Dosierung Alter Minimum Schutz von bis Wirksamkeit 61 86% < 1%, gastrointestinal (Bauchschmerzen, Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen), andere sehr selten Cholera Weite Teile Asiens und Afrikas, Südund Zentralamerika Erreger: Vibrio cholerae; Übertragung: kontaminiertes Wasser und Lebensmittel, seltener direkter Kontakt Einige Std. bis 5 T. (meist 2 3 T.) Wässrige Diarrhö, Bauchkrämpfe, z. T. Erbrechen, Dauer: 2 6 T. Dehydratation, Azidose, Schock, Tod (unbehandelt 50%, mit Therapie < 2%) Oral, inaktiviert (Dukoral ) 2 Dosen p. o., Intervall: 1 Wo. Kinder > 6 J. Kinder von 2 bis 6 J.: ½ des Brausegranulats + gesamte Impfstoffsuspension Ab 1 Wo. nach 2. Dosis bis 4 6 Mo. > 99% Lokalreaktionen, unspezifische Allgemeinreaktionen (Kopfschmerzen, Unwohlsein, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit) von kurzer Dauer Hepatitis A Weltweit, v. a. Länder mit ungünstigen hygienischen Verhältnissen Erreger: Hepatitis A-Virus; Übertragung: fäkal-oral, direkt, durch kontaminierte Nahrungsmittel oder verseuchtes Wasser T. (durchschnittlich 30 T.) Fieber, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Bauchschmerzen, nach einigen Tagen Gelbsucht; Krankheitsdauer 1 12 W. (Rekonvaleszenz bis 6 Mo.) Fulminante Hepatitis (< 0,1%), Tod (2% bei Personen 40 J.) Inaktiviert (Epaxal, Havrix ) Kombination mit Hepatitis B: Twinrix 2 Dosen i. m., Intervall: 6 12 Mo. Erwachsene > 18 J.: Epaxal, Havrix 1440 Kinder und Jugendliche < 18 J.: Havrix 720 (Twinrix > 1 J.) 2 Wo. (wahrsch. früher) lebenslang 96% Lokalreaktionen, Kopf- und Gliederschmerzen (20 resp. 13%) Hepatitis B Siehe Tab. 4 unter «Empfohlene Basisimpfungen» Japanische Enzephalitis Asien, Ozeanien, Pazifik Erreger: Japanische Enzephalitis-Virus; Vektor: abend- und nachtaktive Mücken der Gruppe Culex und Aedes; Reservoir: Schweine, Wildvögel, selten Mensch und Vieh; Übertragung: Mückenstich 5 15 T. (durchschnittl. 7 T.) > 95% asymptomatisch; leichte Verläufe mit Fieber und Kopfschmerzen; schwere Verläufe (0,5%) mit Meningitis mit hohem Fieber, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen Neuropsychiatrische Spätfolgen: Morbus Parkinson, konvulsive Störungen, Paralyse, mentaler Rückstand, Tod (0,3 30%) Inaktiviert, Adsorbat (Ixiaro ) 2 Dosen i. m. (Intervall: 28 T.) Erwachsene > 18 J. (off label > 3 J.) 1 Wo. nach 2. Dosis, ca. 2 J. Lokalreaktionen (25%); Fieber, Myalgien, Krankheitsgefühl (5%); allergische Reaktionen selten Saisonale Grippe Weltweit (nördl. Hemisphäre: November bis März; südl. Hemisphäre: April bis September; Tropen: ganzjährig) Siehe unter Basisimpfungen Spezifischer Impfstoff für südl. Hemisphäre (in spezialisierten Impfzentren verfügbar) 1 Dosis i. m. (s. c.) 6 Mo. Ab 2 Wo.; ca. 6 Mo., nach 4 Mo. abnehmend Ca % bei Personen < 50 J. und ca % bei Personen > 50 J.

20 152 Unerwünschte Wirkungen Inkubationszeit Wirksamkeit Schutz von bis Klinisches Bild Komplikationen Impfung Dosierung Alter Minimum Krankheit Verbreitung Erreger, Reservoir, Übertragung > 99% Gelegentlich Lokalreaktionen, selten Allgemeinreaktionen, gelegentlich Überempfindlichkeitsreaktionen 3 13 T. nach Auffrischimpfung. Berichte über sehr seltene Fälle (< 1/1 Mio.) eines postvakzinalen Guillain-Barré-Syndroms Antikörper vorhanden nach 7 10 T., während 2 10 J. Kinder: keine Einschränkung, Impfung wie Erwachsene Präexpos. Impfung: 3 Inj. s. c. an T. 0, 7, 21 (oder 28); 1 Auffrischimpfung n. 1 J. Postexpos. Impfung für nicht/ungenügend geimpfte Pers.: IG und Impfung mit 5 Dosen: 1. Dosis innerh. 24 Std., dann an T. 3, 7, 14 und 28; Postexpos. Impfung für vorgeimpfte Pers.: keine IG, Impfung mit 2 Dosen an T. 0 und 3; AK- Kontrolle an T. 14 Inaktiviert, gezüchtet auf embryonalen Hühnerzellen (Rabipur ) oder auf humanen Fibroblasten (Tollwut- Impfstoff Mérieux ) Prodromalphase mit Parästhesien oder Pruritus bei Bisswunde; spastische Tollwut mit Agitation; stumme Tollwut mit aufsteigender Lähmung; immer tödlich T. (wenige Tage bis mehrere Jahre) Erreger: Lyssavirus; Infektionsquelle und Reservoir: Hunde, Katzen, Füchse, Wölfe, Affen, Fledermäuse, selten Vieh; Übertragung: Direktkontakt von verletzter Haut mit Speichel eines infizierten Tieres Tollwut Weltweit (Asien, Afrika, Osteuropa, Amerika) Schutz 2 Wo. nach der 3. Inj., während 2 5 J. Kontraindikationen: Inaktivierte Impfstoffe: akute Krankheiten, Allergie auf Impfstoffbestandteile, Komplikationen nach vorangegangener Impfung, ungenügende Immunkompetenz, schwere Gerinnungsstörungen Lebendimpfstoffe: akute, fieberhafte Erkrankungen; Immunsuppression (z. B. Chemotherapie, Kortikoide, HIV-Patienten); Gammaglobulin-Verabreichung und Bluttransfusion bis 3 Monate nach Impfung; andere Lebendimpfstoffe (1 28 T. davor oder danach); Schwangerschaft Quellen Bundesamt für Gesundheit: (Stand: September 2011) Guide des vaccinations 2008: Pharmactuel: Reisemedizin, Nr. 6 (2006) PharmaDigest, Schweizerischer Apothekerverband (2011) Santé et Services sociaux Québec: (2011) Tropimed: (Stand: September 2011) Abkürzungen IG : Immunglobuline J.: Jahre Mo.: Monate Std.: Stunden T.: Tage Wo.: Wochen