Antrag auf Helvetia Rentenversicherungen

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1 Vermittler/ Versicherungs-Nr. Antragsteller/ Versicherungs - nehmer Helvetia Klassik (Tarif K2) Helvetia Klassik Duo (Tarif K2V) Helvetia Klassik Wachstum (Tarif KW2) Helvetia Sofortrente (Tarif RSG2/RSC2) FD Vermittler-Nr. Referenznummer Versicherungsschein Über Vermittler Direkt an Kunden Falls mitversicherte Person eingeschlossen, gleichzeitig die versicherte Person. Titel, Vorname, Name Frau Herr Firma Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnummer Staatsangehörigkeit Postleitzahl, Ort Telefon (freiwillig) Derzeitige Tätigkeit, Branche Selbstständig (freiwillig) Unternehmenssitz Steuerliche Ansässigkeit Steuer-Identifikations-Nummer/n Land/Länder im Ausland außerhalb Deutschlands Bei Basisversorgung: Steuer-Identifikations-Nr. (TIN) Steuerpflicht in den USA US-amerikanische Steuer-Identifikations-Nummer (US-TIN) Identifizierung Identifizierung des Versiche rungs nehmers gemäß Geld wäschegesetz. Sofern der Kontoinhaber nicht der Versicherungsnehmer ist, ist eine Identifizierung des Versicherungsnehmers erforderlich. Personalausweisnummer/Passnummer Ausstellungsdatum Gültig bis Ausstellende Behörde Geburtsort Wirtschaftlich Berechtigter Zu versichernde Person Der Vertragsabschluss erfolgt nicht auf meine eigene Veranlassung, sondern im Auftrag von: Titel, Vorname, Name, Firma, Anschrift Falls abweichend von Antragsteller/Versicherungsnehmer. Bei Tarif K2V bzw. bei der Hinterbliebenenrenten-Zusatz ver siche rung: die mit versicherte Person. Bei Tarif K2V: Die mitversicherte Person soll gleichzeitig zweiter Versicherungsnehmer werden. Titel, Vorname, Name Frau Herr Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnummer Staatsangehörigkeit Postleitzahl, Ort Telefon (freiwillig) Derzeitige Tätigkeit, Branche Selbstständig (freiwillig) Steuerpflicht US-amerikanische Steuer-Identifikations-Nummer (US-TIN) Steuerliche Steuer-Identifikations-Nummer/n Land/Länder im Ausland in den USA Ansässigkeit außerhalb Deutschlands Bezugs - berechtigung Erlebensfall: Versicherungsnehmer Versicherte Person Todesfall: Sonstige: Versicherungsnehmer (soweit nicht versicherte Person) Sonstige: Bei Tarif KW2 mit Basisversorgung: Erlebensfall: Versicherungsnehmer Todesfall: Ehepartner; falls nicht vorhanden, die Kinder gemäß 10 Abs. 1 Nr. 2b EStG Dauer Versicherungsbeginn: Beitragszahlungsdauer: Jahre (falls kein Einmalbetrag) Aufschubzeit: Jahre Ich stimme ausdrücklich zu, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Abweichend: Ich möchte, dass der Versicherungsschutz erst nach Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Art und Umfang der Versicherung Garantierte Rente: Gemäß Rentenzahlungsweise Rentenplan mit 5 Jahren Garantiezeit Abweichend: Garantiezeit von Jahren Abweichend: Rentenplan mit Cash-Option (nur bei Tarif KW2 und RSC2) Rentenzahlungsdauer: Lebenslang Abweichend: Abgekürzt auf Jahre (nur bei Rentenplan mit Rentengarantiezeit) Berufsunfähigkeitsabsicherung Hinterbliebenenrentenversicherung Rentenzahlungsweise: Monatlich Abweichend: Überschusssystem in der Aufschubzeit: Verzinsliche Ansammlung Abweichend: Bonussystem (nicht bei KW2) Überschusssystem im Rentenbezug: Teildynamische Rente Abweichend: Dynamische Rente oder Konstante Rente Bei Tarif RSG2/RSC2 nicht möglich. Für die versicherte Person: Leistungspaket: Plus Premium Berufsklasse: Nur Beitragsbefreiung Berufsunfähigkeitsrente: monatlich Leistungsdauer ab Versicherungsbeginn: Jahre Für die mitversicherte Person: Leistungspaket: Plus Premium Berufsklasse: Nur Beitragsbefreiung Berufsunfähigkeitsrente: monatlich Leistungsdauer ab Versicherungsbeginn: Jahre Überschusssystem: Beitragsverrechnung Abweichend: Bonusrente gewünscht (Die Höhe der Beitragsverrechnung bzw. der Bonusrente kann nicht garantiert werden.) Nur bei Tarif RSG2. Hinterbliebenenrente: Hierfür ist eine Gesundheitserklärung erforderlich, siehe separaten Fragebogen. Gemäß Rentenzahlungsweise Seite 1 von 6

2 Beitragszahlung und Beitrag Zuzahlung Dynamik Beitragszahlung nur im Lastschriftverfahren möglich. Bitte SEPA-Lastschriftmandat Seite 6 ergänzen. Monatliche Beitragszahlungsweise Abweichende Beitragszahlungsweise: Beitrag gemäß Zahlungsweise: Einmalbeitrag: (Einschluss Dynamik nicht möglich) Zuzahlung zum Versicherungsbeginn: Sie erhalten von uns jährlich ein Erhöhungsangebot. Ich wünsche die Fortführung der Erhöhung des Haupttarifs bei Eintritt der Berufsunfähigkeit (nicht möglich bei Ausschluss der Dynamik): Für die versicherte Person Für die mitversicherte Person Ich wünsche keine Erhöhungsangebote. Besondere Vereinbarungen Bei Tarif KW2: Dieser Vertrag wird zur Basisversorgung abgeschlossen und unterliegt damit gewissen Einschränkungen. Nähere Informationen können Sie den Allgemeinen und Besonderen Versicherungsbedingungen entnehmen. Bei Tarif RSG2/RSC2: Bitte Auszahlungskonto und Steuer-Identifikationsnummer angeben. Auszahlung nur im Überweisungsverfahren möglich. Sofern der Kontoinhaber nicht der Versicherungsnehmer ist, ist eine Identifizierung des Versicherungsnehmers erforderlich. Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut IBAN BIC Abweichender Kontoinhaber: Vorname, Name Steuer-Identifikationsnummer (TIN) Wichtige Hinweise Diesem Antrag liegen folgende Kundendokumente zugrunde: L REN Bei Basisversorgung: L REB Helvetia Sofortrente: L RSG Die nachfolgend aufgeführten Unterlagen wurden Ihnen ausgehändigt, bevor Sie diesen Antrag unterschrieben haben: Produktinformationsblatt Versicherungsinformation nach der Informationspflichtenverordnung Allgemeine Bedingungen für die Helvetia Rentenversicherung (nicht bei Helvetia Sofortrente) Bei Basisversorgung: Allgemeine Bedingungen für Helvetia Klassik Wachstum (Basisrentenverträge) Bei Helvetia Sofortrente: Allgemeine Bedingungen für die Helvetia Rentenversicherung nach den Tarifen RSG2 und RSC2 Besondere Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (nicht bei Helvetia Sofortrente) Bei Helvetia Sofortrente: Besondere Bedingungen für die Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung Besondere Bedingungen für die Rentenversicherung mit planmäßiger Erhöhung der Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung (nicht bei Helvetia Sofortrente) Bei Basisversorgung: Besondere Bedingungen für die Rentenversicherung mit planmäßiger Erhöhung der Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung (Basisrentenverträge) Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Anlage zur Versicherungsinformation Unterschriften Hiermit bestätige ich, alle oben aufgelisteten Unterlagen erhalten zu haben. Ort, Datum Unterschrift des Antrag stellers oder der gesetz lichen Vertreter, z.b. bei Minderjährigen Nur bei Tarif KW2 mit Basisversorgung: Hiermit willige ich darin ein, dass die meine im jeweiligen Beitragsjahr steuerlich zu berücksichtigenden Altersvorsorgebeiträge an die Deutsche Rentenversicherung Bund übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für künftige Jahre. Sie kann bis zum Beginn des Beitragsjahres, zu dem die Einwilligung nicht mehr gelten soll, schriftlich gegenüber der widerrufen werden. Nein, ich möchte nicht, dass die meine im jeweiligen Beitragsjahr steuerlich zu berücksichtigenden Altersvorsorgebeiträge an die Deutsche Renten versicherung Bund übermittelt. Sollten Sie die Einwilligung nicht erteilen oder sie später widerrufen, dürfen wir die Meldung nicht vornehmen und Sie können Ihre Altersvorsorgebeiträge nicht steuerlich geltend machen. Einwilligungen Werbeeinwilligung: Ich bin damit einverstanden, dass die meine Daten für Zwecke der Werbung, Marktforschung und Beratung nutzt und selbst oder durch Dritte verarbeitet und dass ich schriftlich, telefonisch oder per über weitere Angebote informiert werde. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Einwilligung zur Bonitätsprüfung und Einholung von Scorewerten: Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten unter der Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung verwendet werden zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfolgen durch ein Unternehmen der Helvetia-Gruppe Deutschland oder eine Auskunftei (z.b. Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA). zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer, ein Unternehmen der Helvetia-Gruppe oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit bzw. der Kundenbeziehung (Scoring) einholt. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Seite 2 von 6

3 Unterschriften Durch die nachfolgende Unterschrift machen Sie Ihre Erklärung im Antrag ausdrücklich zum Vertragsinhalt. Außerdem verpflichten Sie sich, die unverzüglich zu informieren, wenn eine Steuerpflicht außerhalb Deutschlands entsteht und gegebenenfalls Ihre Steuer-Identifikations-Nummer mitzuteilen. Über Ihr Widerrufsrecht werden Sie mit dem Versicherungsschein ausführlich informiert. Bitte beachten Sie den Hinweis zur Verwendung Ihrer Daten. Eine Kopie dieses Antrags haben Sie nach dessen Unterzeichnung erhalten. Ort, Datum Unterschrift des Antrag stellers oder der gesetz lichen Vertreter, z.b. bei Minderjährigen Unterschrift der zu versichernden Person ab Alter 16 und der gesetzlichen Vertreter, z.b. bei Minderjährigen Unterschrift der mitzuversichernden Person ab Alter 16 und der gesetzlichen Vertreter, z.b. bei Minderjährigen Unterschrift Vermittler Erklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Wird im Antrag die Erklärung zum Gesundheitszustand (Gesundheitsdaten) NICHT beantwortet, so sind nachfolgende Einleitung sowie die Abschnitte 3.2, 3.3 und 3.5 maßgebend (Schweigepflichtentbindung zur Verwendung von nach 203 StGB geschützten Daten). Sehr geehrter Antragsteller, sehr geehrte Antragstellerin, die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutz gesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die daher Ihre datenschutzrechtliche Einwilligung. Darüber hinaus benötigt die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z.b. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z.b. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z.b. unseren Rückversicherer, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten durch die selbst (unter Ziffer 1.) im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter Ziffer 2.) bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG (unter Ziffer 3.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter Ziffer 4.) Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsver - trages erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 2.1 Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten ver - fügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass die die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z.b. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen, z.b. eines Arztes oder sonstiger Angehöriger eines Heilberufs, ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG benötigt hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für sich sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. ACHTUNG: Eine der zwei Möglichkeiten muss angekreuzt werden! Sie können diese Erklärungen bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfall prüfung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personen ver si che rern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässiger weise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und Versicherungsverträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. Möglichkeit II: Ich wünsche, dass mich die in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die einwillige oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss. Fortsetzung Seite 4 Seite 3 von 6 Wichtig: Bitte füllen Sie auch die folgenden Antragsformularseiten 4 bis 6 aus.

4 Erklärung (Fortsetzung) 2.2 Erklärungen für den Fall Ihres Todes Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. ACHTUNG: Bitte ankreuzen! Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung ein wie im ersten Ankreuzfeld (siehe Ziffer 2.1 im Kasten oben: Möglichkeit I) beschrieben. 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der Die verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 3.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die Helvetia schweizerische Lebens - versicherungs-ag zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht. 3.2 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die führt bestimmte Aufgaben, z.b. den Betrieb der Datenserver, die Betreuung von Gerichtsverfahren, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Helvetia-Gruppe bzw. der Schweizer Konzernmutter oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die andere Stelle. Die führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die verein - barungsgemäß Gesundheitsdaten für die erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste kann im Internet unter eingesehen oder bei der Helvetia schweize ri sche Lebensversicherungs-AG, Abteilung Bestand, T +49 (0) , angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG Ihre Einwilligung. meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die Helvetia schweizerische Lebens - versicherungs-ag zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht. 3.3 Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs- AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch die Helvetia schweize - rische Lebensversicherungs-AG unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.4 Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) Die Versicherungswirtschaft nutzt zur genaueren Risiko- und Leistungs - falleinschätzung das Hinweis- und Informationssystem HIS, das derzeit die informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH (informa IRFP GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, betreibt. Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, und erhöhte Risiken kann die an das HIS melden. Die und andere Versicherungen fragen Daten im Rahmen der Risiko- oder Leistungsprüfung aus dem HIS ab, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Zwar werden dabei keine Gesundheitsdaten weitergegeben, aber für Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten benötigt die Helvetia schweize - rische Lebensversicherungs-AG Ihre Schweigepflichtentbindung. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag mit Ihnen zustande gekommen ist oder nicht. Ich entbinde die für tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Antrags- oder Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des Hinweisund Informationssystems (HIS) melden. Sofern es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, können über das HIS Versicherungen ermittelt werden, mit denen Sie in der Vergangenheit in Kontakt gestanden haben und die über sachdienliche Informationen ver - fügen könnten. Bei diesen können die zur weiteren Leistungsprüfung erforderlichen Daten erhoben werden (siehe unter Ziffer 2.1). Fortsetzung Seite 5 Seite 4 von 6

5 Erklärung (Fortsetzung) 3.5 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Die gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß 203 StGB geschützte Informa tionen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z.b. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risiko - zuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeiten hingewiesen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die Helvetia schwei - ze rische Lebensversicherungs-AG Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Außerdem ist es möglich, dass die Helvetia schweize rische Lebensversicherungs-AG zu Ihrem Antrag einen Vermerk an das Hinweisund Informationssystem meldet, der an anfragende Versicherungen für deren Risiko- und Leistungsprüfung übermittelt wird (siehe Ziffer 3.4). Die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG speichert Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei der und im Hinweis- und Informationssystem bis zum Ende des dritten Kalender - jahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. Unterschriften Ort, Datum Unterschrift des Antrag stellers Unterschrift der zu versichernden Person Unterschrift der mitzuversichernden Person oder der gesetz lichen Vertreter, ab Alter 16 und der gesetzlichen Vertreter, ab Alter 16 und der gesetzlichen Vertreter, z.b. bei Minderjährigen z.b. bei Minderjährigen z.b. bei Minderjährigen Datenschutz - hinweise Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Er he bung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich ge regelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft (Code of Conduct) verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter abrufen können. Ebenfalls im Internet abrufen können Sie Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen, sowie Listen der Auftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen. Auf Wunsch händigen wir Ihnen auch gern einen Ausdruck dieser Listen oder der Verhaltensregeln aus oder übersenden ihn auf Wunsch per Post. Bitte wenden Sie sich dafür an: Weißadlergasse Frankfurt am Main T +49 (0) info@leben.helvetia.de Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Weißadlergasse Frankfurt am Main T +49 (0) Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Markus Gemperle Vorstand: Dipl.-Kfm. Volker Steck (Vors.), Dipl.-Kfm. Burkhard Gierse, Dipl.-Math. Jürgen Horstmann Registergericht Frankfurt am Main HRB USt-IdNr. DE Seite 5 von 6

6 SEPA-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) Begünstigter (Creditor) Weißadlergasse Frankfurt am Main Deutschland (Germany) Gläubiger-Identifikationsnummer (Creditor Identifier): DE 55HL Mandatsreferenz (Mandate reference): (Insurance policy number): Ermächtigung (Authorization) Name und Anschrift des Zahlungs - pflichtigen (Name and address of debtor) Ich ermächtige/wir ermächtigen die, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. (By signing this mandate form, you authorise to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from.) Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. (Note: As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited.) Bei Erstabbuchung oder Änderung Ihres Beitrages/Ihrer Prämie werden wir Sie spätestens 6 Tage vor Fälligkeit informieren (Vorabinformation). (With the first withdrawal or change of your premium we will inform you at latest 6 days before due date (Pre-Notification).) Bitte alle mit gekennzeichneten Felder ausfüllen (Please complete all fields marked with ) Vorname, Name des/der Zahlungspflichtigen bzw. Kontoinhabers/Kontoinhaberin (First name, surname of debtor(s)/account holder(s)) Straße und Hausnummer (Street name and number) Postleitzahl, Ort (Postal code and city) Land (Country) SEPA- Bankverbindung (SEPA bank connection) Internationale Bankkontonummer (Your account number) IBAN des/der Zahlungspflichtigen bzw. Kontoinhabers/Kontoinhaberin (IBAN account number of debtor(s)/account holder(s)) SWIFT BIC Internationale Bankleitzahl (Bank Identifier Code) Zahlungsart (Type of payment) Einwilligung zur Bonitätsprüfung (Agreement to credit assessment) X Wiederkehrende Zahlung (Recurrent payment) Einmalige Zahlung (One-off payment) Einwilligung zur Bonitätsprüfung und Einholung von Scorewerten (Agreement to credit rating and procurement of score values) Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten unter der Beachtung der Grund sätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung verwendet werden: zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfolgen durch ein Unternehmen der Helvetia-Gruppe Deutschland oder eine Auskunftei (z.b. Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA). zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer, ein Unternehmen der Helvetia-Gruppe oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit bzw. der Kundenbeziehung (Scoring) einholt. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. (I agree that my personal details are used taking account of the principles of data saving and data avoidance: For application, contract and performance processing the insurer may procure information about my general payment behaviour. This may also be done by a company of the Helvetia Group in Germany or a credit reporting agency (e. g. Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA). For application, contract and performance settlement the insurer, a company of the Helvetia Group or a reporting agency may obtain an estimation of my solvency or the customer relationship (Scoring) on the basis of mathematical-statistical processes. I may revoke this agreement at any time.) Unterschrift (Signature) Unterzeichnet in und Datum (City in which you are signing and Date) Ort (City) Datum (Date) Wichtig (Important) Unterschrift/-en (Signature(s)) Hinweis: Meine/Unsere Rechte zu dem obigen Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das ich/wir von meinem/unserem Kreditinstitut erhalten kann/können. (Note: Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.) Bei Verträgen über bitten wir um eine Information über die Geldherkunft. (For contracts exceeding , please provide information on the source of the capital.) Seite 6 von 6