Strukturierter Qualitätsbericht. für das. Berichtsjahr Klinik für Geriatrie Ratzeburg GmbH

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V für das Berichtsjahr 2016 Klinik für Geriatrie Ratzeburg GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde am 29. Dezember 2017 erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Geriatrie-Station B-2 Geriatrie-Tagesklinik C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V

3 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

4 - Einleitung Unser Krankenhaus - die Klinik für Geriatrie Ratzeburg GmbH - ist auf die Behandlung älterer, häufig multimorbider Patienten spezialisiert. Die Patienten sind durch akute Erkrankungen oder Operationen und durch zusätzliche chronische Erkrankungen in ihrer Selbständigkeit und Selbstversorgungsfähigkeit im Alltag einschränkt. Die Ziele unserer Behandlung sind daher der Erhalt oder gar die Verbesserung der Lebensqualität, die Abwendung einer drohenden Pflegebedürftigkeit und idealerweise die Rückkehr in das gewohnte häusliche Umfeld. Die Klinik für Geriatrie Ratzeburg wurde im November 2001 gegründet und hat sich seitdem kontinuierlich erweitert. Heute stehen bereits 69 Betten für die stationäre Krankenhausbehandlung und 12 Plätze für die teilstationäre Behandlung in der Tagesklinik zur Verfügung. Das erklärte Hauptziel ist neben einer ausgezeichneten medizinischen Versorgung älterer Menschen vor allem die Sicherung und/ oder der Erhalt einer möglichst hohen Alltagskompetenz für geriatrische Patienten. Hierzu bieten wir Leistungen aus dem Bereich Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Physikalische Therapie und Psychologische Betreuung an. Träger der Klinik für Geriatrie Ratzeburg sind zu jeweils gleichen Teilen das DRK-Krankenhaus Mölln-Ratzeburg und die Röpersbergklinik Ratzeburg. Die Klinik für Geriatrie befindet sich in zentraler Lage auf dem Röpersberg der Stadt Ratzeburg. Sie ist sowohl wesentlicher Bestandteil der Unternehmensgruppe Röpersberg, als auch des DRK-Krankenhauses Mölln-Ratzeburg. Die Unternehmensgruppe Röpersberg sieht sich als Dienstleister zur Gestaltung des Lebens älterer Menschen. Die Unternehmensgruppe besteht aus folgenden Teilbereichen: 4

5 Senioren-Wohnsitz (seniorengerechte Appartementanlage) ( Haus Park Röpersberg (Pflegeheim mit stationären Pflegeplätzen und Kurzzeitpflegeplätzen)( ambulanter Pflegedienst Tag und Nacht( MediVitale (Therapie und Wellness) ( Servicebereich (Restaurant, Supermarkt, Frisör, Fußpflege, Bankfiliale, Hausarztpraxis, Apotheke) Klinik für Geriatrie Ratzeburg ( Röpersbergklinik (Fachklinik onkologische Rehabilitation)( Alzheimer Therpiezentrum (Rehabilitationseinrichtung für pflegende Angehörige)( Tagespflege Ratzeburg-Mölln Das DRK-Krankenhaus Mölln-Ratzeburg wiederum umfasst: den Krankenhausstandort Ratzeburg die Praxisklinik Mölln das Pflegeheim in Ratzeburg das Pflegeheim in Berkenthin vier ambulante Pflegedienste im Kreisgebiet. Alle Einrichtungen der Röpersberg-Gruppe kooperieren eng miteinander. So werden den Menschen aus Ratzeburg und der Umgebung auf dem parkähnlichen Gelände sehr umfangreiche medizinische, pflegerische und wohnliche Möglichkeiten "aus einer Hand" geboten. Wir können daher unseren Patienten aus der Klinik für Geriatrie umfangreiche, auch nichtmedizinische Angebote bieten, die weit über eine geriatrische Behandlung hinausgehen. Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion Titel, Vorname, Name Qualitätsmanagementbeauftrage Karina Brenke Telefon 04541/ Fax 04541/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Geschäftsführung Titel, Vorname, Name Michael Stark Telefon 04541/ Fax 04541/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: 5

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname Hausanschrift Röpersberg Ratzeburg Telefon 04541/ Fax 04541/ Postanschrift Röpersberg Ratzeburg Institutionskennzeichen Standortnummer 00 URL Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Klinik für Geriatrie Ratzeburg GmbH Chefarzt Jens Leymann Telefon 04541/ Fax 04541/ Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Pflegedirektorin Marlies Holler Telefon 04541/ Fax 04541/ Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Verwaltungsleitung Pia Meifert Telefon 04541/ Fax 04541/

7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Name Art Klinik für Geriatrie Ratzeburg GmbH Privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Krankenhausart Krankenhausart Universität Akademisches Lehrkrankenhaus Universität zu Lübeck A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus Regionale Versorgungsverpflichtung Nein Nein 7

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare individuelle Beratung durch die Ärzte, Pflege, Sozialdienst, Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, Ernährungsberaterin MP53 MP04 MP06 MP09 MP10 MP12 MP14 MP15 Aromapflege/-therapie Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Trauerbegleitung MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie u.a. ADL- und IADL- Training, F.O.T.T., craniosacrale Therapie, Handtherapie MP18 MP59 MP21 MP22 MP23 MP24 MP25 MP26 MP27 MP29 Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Biblioth erapie Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie u.a. computergestütztes Hirnleistungstraining (RehaCom), Reorientierungstraining MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie auch Elektrotherapie, Lichttherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Medizinische Trainingstherapie, Gangschulung nach 8

9 MP60 MP34 MP35 MP37 MP63 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnast ik Schmerztherapie/-management Sozialdienst Amputation MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Informationsveranstaltun gen, Vorträge, Diabetestag, Alzheimervorträge MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen z.b. Beratung zur Sturzprophylaxe, Lagerung, Bewegungsübergänge, Inkontinenz MP40 Spezielle Entspannungstherapie z.b. Progessive Muskelentspannung nach Jacobson MP13 MP66 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen individuelle Patientenschulungen durch das Diabetesteam u.a. Therapie auf neurophysiologischer Grundlage nach Bobath, neurophysiologische Befunderhebung MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie auch Schluckdiagnostik und - therapie MP45 Stomatherapie/-beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik in Kooperation mit wohnortnahen Sanitätshäusern und Apotheken MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement z.b. spez. Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus, Ulcus cruris und diabetisches Fußsyndrom, VAC- Pumpentherapie MP68 MP52 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen 9

10 MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegeexperte für Demenz im Krankenhaus 10

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangabe n NM01 NM03 NM09 NM11 NM14 NM17 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0 Kosten pro Tag: 0 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 NM19 NM30 NM36 NM40 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Schwimmbad/Bewegu ngsbad Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Kosten pro Stunde maximal: 0 Kosten pro Tag maximal: 0 Link kostenlos kostenlos kostenlos 11

12 NM42 Seelsorge NM48 Geldautomat Im angeschlossen en Seniorenwohns itz; gebührenpflicht ig NM49 NM66 Informationsveranstalt ungen für Patienten und Patientinnen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnhei ten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsge wohnheiten: z.b. vegetarische Küche NM65 Hotelleistungen gehotelratzeburg.de/ Im angeschlossen en Pflegehotel Am Röpersberg 12

13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF14 BF20 BF21 BF22 BF24 BF26 BF17 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche oder Ähnliches Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Arbeit mit Piktogrammen Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Nr. FL03 FL04 Forschung und akademische Lehre Englisch, Russisch, Polnisch, Französisch Betten sind verstellbar bzw. Anbau möglich Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten 13

14 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Praktische Ausbildung HB01 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin In Kooperation mit dem DRK-Krankenhaus Mölln Ratzeburg ggmbh Praktische Ausbildung HB09 Logopäde und Logopädin Praktische Ausbildung HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten Betten 69 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 1054 Teilstationäre Fallzahl 183 Ambulante Fallzahl 0 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 38,5 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 10,61 Stationär 10,61 14

15 Direkt 10,61 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 6,02 Stationär 6,02 Direkt 6,02 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung : 1,61 Stationär 1,61 Direkt 1,61 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung 15

16 : 0,91 Stationär 0,91 Direkt 0,91 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 27,96 Stationär 27,96 Direkt 25,01 Nicht Direkt 2,95 16

17 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 8,29 Stationär 8,29 Direkt 7,29 Nicht Direkt 1 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 17

18 Stationär 0 Direkt 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal insgesamt : 1 Stationär 1 Direkt 1 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 18

19 Stationär 0 Direkt 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt : 5,74 Stationär 5,74 Direkt 5,74 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 19

20 Direkt 0 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 2,8 Stationär 2,8 Direkt 2,8 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 20

21 A-11.3 Trifft nicht zu. A-11.4 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal SP04 - Diätassistent und Diätassistentin : 0 : In Kooperation mit der im Gebäude gelegenen Onkologischen Rehabilitation. Stationär 0 Direkt 0 SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin : 1,46 Stationär 1,46 Direkt 1,46 21

22 SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin : 6,21 Stationär 6,21 Direkt 6,21 SP14 - Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin : 0,76 Stationär 0,76 Direkt 0,76 SP15 - Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin : 1,78 22

23 Stationär 1,78 Direkt 1,78 SP16 - Musiktherapeut und Musiktherapeutin : 0,02 Stationär 0,02 Direkt 0,02 SP35 - Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin : 1 23

24 Stationär 1 Direkt 1 SP60 - Personal mit Zusatzqualifikation Basale Stimulation : 2,59 Stationär 2,59 Direkt 2,59 SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement : 2,8 Stationär 2,8 24

25 Direkt 2,8 SP42 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie : 0,83 Stationär 0,83 Direkt 0,83 SP27 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie : 1 Stationär 1 Direkt 1 25

26 SP61 - Personal mit Zusatzqualifikation Kinästhetik : 2,59 Stationär 2,59 Direkt 2,59 SP32 - Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta : 19,37 : Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Gesundheits- und Krankenpfleger, Altenpfleger Stationär 19,37 Direkt 17,53 Nicht Direkt 1,84 SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin : 6,84 26

27 Stationär 6,84 Direkt 6,84 SP22 - Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) : 0 : externer Dienstleister Stationär 0 Direkt 0 SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin : 2,45 27

28 Stationär 2,45 Direkt 2,45 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name Karina Brenke Telefon 04541/ Fax 04541/ A Lenkungsgremium Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums alle Mitglieder der mittleren Führungsebene, alle Funktionsbereiche monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Angaben zur Person Angaben zur Person Keine Person benannt 28

29 A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich Tagungsfrequenz des Gremiums Ja - Wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement alle Mitglieder der mittleren Führungsebene, alle Funktionsbereiche monatlich A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM04 Klinisches Notfallmanagement Name: VA Notfallmanagement Datum: RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Qualitätszirkel RM18 Entlassungsmanagement Name: VA Entlassung Datum: RM02 RM07 RM03 RM12 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Mitarbeiterbefragungen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Name: KON Dekubitusmanagement, VA Dekubitusprophylaxe Datum: RM06 Sturzprophylaxe Name: KON Sturzmanagement, VA Sturzprophylaxe Datum: RM01 A Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem Internes Fehlermeldesystem Nein Name: Qualitätsmanagementhandbuch Datum: A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem Übergreifendes Fehlermeldesystem Nein 29

30 A-12.3 A Hygienepersonal Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) (Personen) 1 Dr. Wolfgang Hell, Med. Versorgungszentrum LADR Dr. Kramer & Kollegen 1 1 Externe Fachkraft Hygienebeauftragte in der Pflege 3 Pro Station gibt es eine beauftragte Pflegefachkraft. Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet Tagungsfrequenz des Gremiums Ja halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion Chefarzt Titel, Vorname, Name Jens Leymann Telefon 04541/ Fax 04541/ jens.leymann@geriatrie-ratzeburg.de A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage Der Standard liegt vor Trifft nicht zu 30

31 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern Der Standard liegt vor Trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst Leitlinie durch Geschäftsführung/Arznei mittel-/hygienekom. autorisiert Ja Ja Ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Trifft nicht zu A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Der interne Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage e) Meldung/Dokumentatio n bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion Standard durch Geschäftsführung/Arznei mittel-/hygienekom. autorisiert Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja 31

32 A Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch Der Händedesinfektionsmittel verbrauch wurde erhoben Ja Händedesinfektionsmittelverbrauch - auf allen Intensivstationen - auf allen Allgemeinstationen Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs 0 ml/patiententag 29,00 ml/patiententag Nein A MRSA Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke Informationsmanagement für MRSA liegt vor Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Ja Ja Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI- Empfehlungen) Ja Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro-Viren Ja 32

33 A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangabe n HM02 HM09 HM05 Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HAND-KISS MRSA-KISS Schulung erfolgt durch Hygienefachkraft für Endoskopie und PariBoy-Mundstücke; Aufbereitung erfolgt in einem evaluierte Spüler im DRK-Krankenhaus A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lobund Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimuli erung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja / Erläuterungen Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt Nein Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt Link Ja kontinuierliche telefonische Befragung zur Überprüfung des Entlassungsmanagements, Schriftliche Befragung alle 3 Jahre 33

34 Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Möglich Link Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Titel, Vorname, Name Ja Qualitätsmanagmentbeauftragte Karina Brenke Telefon 04541/ Fax 04541/ Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht 34

35 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. AA08 AA14 AA22 AA33 AA10 AA43 Vorhandene Geräte Computertomograph (CT) Geräte für Nierenersatzverfahr en Magnetresonanztom ograph (MRT) Uroflow/Blasendruck messung/urodynami scher Messplatz Elektroenzephalogra phiegerät (EEG) Elektrophysiologisch er Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Umgangssprachlich e Bezeichnung Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder 24h verfügb ar Nein Nein Nein in Kooperation mit der Praxis Radiologie Dres. med. Marienhoff und Berbey am DRK- Krankenhaus Ratzeburg in Kooperation mit der im Klinikgebäude gelegenen Dialysepraxis Prof.Dr.med Fricke, Dres.med.Winterhoff und Jahrbeck in Kooperation mit der Praxis Radiologie Dres.med. Marienhoff und Barbey am DRK- Krankenhaus Ratzeburg Harnflussmessung Nein In Kooperation mit der im Klinikgebäude gelegenen Onkologischen Rehabilitation Hirnstrommessung Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden Ja - 35

36 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Geriatrie-Station B-1.1 Allgemeine Angaben Geriatrie-Station Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 0200 Art Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Titel, Vorname, Name Geriatrie-Station Hauptabteilung Chefarzt Jens Leymann Telefon 04541/ Fax 04541/ jens.leymann@geriatrie-ratzeburg.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Röpersberg Ratzeburg B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG Keine Vereinbarung geschlossen 36

37 B-1.3 Nr. VI24 VH24 VI10 VI11 VI06 VI15 VI31 VI39 VN10 VN11 VN12 VN15 VN19 VR02 VR03 VR04 B-1.4 Medizinische Leistungsangebote Geriatrie-Station Medizinische Leistungsangebote Geriatrie-Station Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Physikalische Therapie Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Geriatrie- Station Trifft nicht zu. B-1.5 Fallzahlen Geriatrie-Station Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl 1054 Teilstationäre Fallzahl 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. B Weitere Kompetenzdiagnosen Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. 37

38 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. B Weitere Kompetenzprozeduren Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu. B-1.10 Zulassung vorhanden Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden Stationäre BG-Zulassung vorhanden Nein Nein B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 38,5 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 8,24 Stationär 8,24 Direkt 8,24 38

39 stationäre Fälle je Vollkraft: 127,91262 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 4,35 Stationär 4,35 Direkt 4,35 stationäre Fälle je Vollkraft: 242,29885 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ23 Innere Medizin AQ63 Allgemeinmedizin AQ42 Neurologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF07 Diabetologie ZF30 Palliativmedizin ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie ZF09 Geriatrie ZF28 Notfallmedizin B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. 39

40 Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 27,21 Stationär 27,21 Direkt 24,26 Nicht Direkt 2,95 stationäre Fälle je Vollkraft: 38,73576 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 8,29 Stationär 8,29 40

41 Direkt 7,29 Nicht Direkt 1 stationäre Fälle je Vollkraft: 127,14113 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung : 5,74 Stationär 5,74 Direkt 5,74 stationäre Fälle je Vollkraft: 183,62369 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 2,8 41

42 Stationär 2,8 Direkt 2,8 stationäre Fälle je Vollkraft: 376,42857 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ13 Hygienefachkraft PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege PQ20 Praxisanleitung Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP16 ZP18 ZP07 ZP08 ZP01 ZP02 ZP15 ZP20 B Zusatzqualifikation Wundmanagement Dekubitusmanagement Geriatrie Kinästhetik Basale Stimulation Bobath Stomamanagement Palliative Care Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. 42

43 B-2 Geriatrie-Tagesklinik B-2.1 Allgemeine Angaben Geriatrie-Tagesklinik Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 0260 Art Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Titel, Vorname, Name Geriatrie-Tagesklinik Hauptabteilung Chefarzt Jens Leymann Telefon 04541/ Fax 04541/ jens.leymann@geriatrie-ratzeburg.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Röpersberg Ratzeburg B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG Keine Vereinbarung geschlossen 43

44 B-2.3 Nr. VI24 VI10 VH24 VI06 VI11 VI15 VI39 VI44 VN10 VN11 VN12 VN15 VN19 VR02 VR03 VR04 B-2.4 Medizinische Leistungsangebote Geriatrie-Tagesklinik Medizinische Leistungsangebote Geriatrie-Tagesklinik Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Physikalische Therapie Geriatrische Tagesklinik Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Geriatrie- Tagesklinik Trifft nicht zu. B-2.5 Fallzahlen Geriatrie-Tagesklinik Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl 0 Teilstationäre Fallzahl 183 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. B Weitere Kompetenzdiagnosen Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. 44

45 B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. B Weitere Kompetenzprozeduren Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu. B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu. B-2.10 Zulassung vorhanden Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden Stationäre BG-Zulassung vorhanden Nein Nein B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 38,5 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 0,76 Stationär 0,76 Direkt 0,76 45

46 stationäre Fälle je Vollkraft: 0 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 0,76 Stationär 0,76 Direkt 0,76 stationäre Fälle je Vollkraft: 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ63 Allgemeinmedizin AQ42 Neurologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,75 46

47 Stationär 0,75 Direkt 0,75 stationäre Fälle je Vollkraft: 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung : 1 Stationär 1 Direkt 1 stationäre Fälle je Vollkraft: 0 47

48 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP02 Zusatzqualifikation Bobath B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. 48

49 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumen tationsrat e Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU) < 4 < 4 Geburtshilfe (16/1) 0 In diesem Leistungsbereich Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) (15/1) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher- Implantation (09/1) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher- Aggregatwechsel (09/2) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Revision/- Systemwechsel/-Explantation (09/3) Hüftendoprothesenversorgung (HEP) Hüftendoprothesenversorgung : Hüftendoprothesen- Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur (HEP_IMP) Hüftendoprothesenversorgung : Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel (HEP_WE) 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich Hüftgelenknahe Femurfraktur 0 In diesem Leistungsbereich 49

50 mit osteosynthetischer Versorgung (17/1) Implantierbare Defibrillatoren- Aggregatwechsel (09/5) Implantierbare Defibrillatoren- Implantation (09/4) Implantierbare Defibrillatoren- Revision/Systemwechsel/Expl antation (09/6) Karotis-Revaskularisation (10/2) Knieendoprothesenversorgun g (KEP) Knieendoprothesenversorgun g : Knieendoprothesen- Erstimplantation einschl. Knie- Schlittenprothesen (KEP_IMP) Knieendoprothesenversorgun g : Knieendoprothesenwechsel und komponentenwechsel (KEP_WE) 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich Mammachirurgie (18/1) 0 In diesem Leistungsbereich Neonatologie (NEO) 0 In diesem Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) ,0 50

51 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (HCH) 1 Aortenklappenchirurgie, isoliert (HCH) Koronarchirurgie, isoliert (HCH) Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_ENDO) Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_TRAPI) Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/K unstherzen (HTXM) Herztransplantation (HTXM_TX) Herzunterstützungssysteme/K unstherzen (HTXM_MKU) In diesem Leistungsbereich In diesem Leistungsbereich In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich Leberlebendspende (LLS) 0 In diesem Leistungsbereich Lebertransplantation (LTX) 0 In diesem Leistungsbereich Lungen- und Herz- Lungentransplantation (LUTX) 0 In diesem Leistungsbereich 1 In den Leistungsbereichen isolierte Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. 51

52 Nierenlebendspende (NLS) 0 In diesem Leistungsbereich Nierentransplantation (PNTX) 2 Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation (PNTX) C-1.2.[1] In diesem Leistungsbereich In diesem Leistungsbereich Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS- Verfahren für das Krankenhaus C-1.2.[1] A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren. C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 2 In den Leistungsbereichen Nierentransplantation und Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. 52

53 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Ambulant erworbene Pneumonie Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 98,28-98,37% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie Qualitätsindikator (QI) Antimikrobielle Therapie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Behandlung der Lungenentzündung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 95,65-95,82% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. 53

54 Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie Qualitätsindikator (QI) Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 1 (CRB-65-Index = 0) Kennzahlbezeichnung Frühes Mobilisieren innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme von Patienten mit geringem Risiko, an der Lungenentzündung zu versterben Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 97,14-97,45% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie Qualitätsindikator (QI) Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 2 (CRB-65-Index = 1 oder 2) Kennzahlbezeichnung Frühes Mobilisieren innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme von Patienten mit mittlerem Risiko, an der Lungenentzündung zu versterben Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 93,50-93,76% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. 54

55 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Ambulant erworbene Pneumonie Vollständige Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung Feststellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 95,79-95,97% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Ambulant erworbene Pneumonie Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) <= 1,56 Vertrauensbereich (bundesweit) 0,99-1,01 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. 55

56 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Ambulant erworbene Pneumonie Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme Messen der der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 96,25-96,39% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit < 4 Beobachtete Ereignisse < 4 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Referenzbereich (bundesweit) <= 1,95 Vertrauensbereich (bundesweit) 0,94-0,96 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Pflege: Dekubitusprophylaxe Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1) der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt entfällt R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich 56

57 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 1011 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 0,00% Referenzbereich (bundesweit) Pflege: Dekubitusprophylaxe Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01-0,01% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-0,36% Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich C-1.2.[1] A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu. 57

58 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V Trifft nicht zu. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr ] derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1]

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