Strukturierter Qualitätsbericht. für das. Berichtsjahr 2016

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V für das Berichtsjahr 2016 Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Dieser Qualitätsbericht wurde am 04. Dezember 2017 erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses...10 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit...12 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses...13 A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus...13 A-10 Gesamtfallzahlen...14 A-11 Personal des Krankenhauses...14 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung...24 A-13 Besondere apparative Ausstattung...32 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...33 B-1 Allgemeine Psychiatrie...33 C Qualitätssicherung...45 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren)...45 C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate...45 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...50 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...50 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...50 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V...51 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V...51 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Seite 2 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

3 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion Qualitätsmanagementleiterin Titel, Vorname, Name Dipl.-Pflegewirtin (FH) Anne Wellmann Telefon 09722/ Fax 09722/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Dipl.-Kfm. Bernd Pallasch Telefon 09722/ Fax 09722/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: - Seite 3 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

4 Liebe Leserin, lieber Leser! Mit unserem Qualitätsbericht möchten wir Ihnen nähere Informationen zu unseren Einrichtungen und unserem Angebot aufzeigen. Die Zielgruppen dieses Berichtes sind in erster Linie Patienten, aber auch deren Angehörige, Besucher und einweisende Ärzte, unsere zahlreichen Mitarbeiter sowie alle an unseren Einrichtungen Interessierte. Wir wollen Ihnen einen Überblick unserer medizinischen Leistungen, Räumlichkeiten und Ausstattungen sowie nähere Informationen über die Einbettung unseres Krankenhauses in die medizinische Versorgung der Region und die zukünftigen Entwicklungen geben. Der Qualitätsbericht ist aufgrund rechtlicher Bestimmungen zu erstellen. Wir wollen aber diese \'84Pflicht" auch als \'84Kür" nutzen und die Chance ergreifen, über eine strukturierte und möglichst sachliche Darstellung unseres Krankenhauses zu einem Dialog mit den oben genannten Personengruppen zu gelangen. Hier liegen uns in erster Linie die Patienten am Herzen, deren Bedenken oder vielleicht sogar Ängste, sich einer im Wesentlichen unbekannten Institution zur Behandlung anvertrauen zu müssen, durch Informationen abgebaut werden sollen. Wir würden uns sehr darüber freuen, wenn Sie sich ein Bild unserer Einrichtungen mit ihren vielfältigen Angeboten machen würden. Abschließend möchten wir diesen Bericht nutzen, allen unseren Patienten und Partnern für das Vertrauen zu danken, das Sie unserem Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck sowie unserer zugehörigen Tagesklinik in Schweinfurt stets entgegengebracht haben. Dass wir auch zukünftig für Sie die erste Wahl sein werden, wünschen wir uns. Wir sichern Ihnen zu alles daran zu setzen, unsere Leistungen für Sie ständig weiter zu verbessern. Mit der Schaffung noch effizienterer Strukturen und optimierter Prozesse stellen wir uns den Anforderungen an eine moderne und finanzierbare Versorgung psychisch Kranker. Die Krankenhausleitung: Prof. Dr. med. Hans-Peter Volz, Ärztlicher Direktor Bernd Pallasch, Krankenhausdirektor Johanna Stöcker, Leitende Pflegedirektorin - Seite 4 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Hausanschrift Balthasar-Neumann-Platz Werneck Telefon 09722/21-0 Fax 09722/ Postanschrift Balthasar-Neumann-Platz Werneck Institutionskennzeichen Standortnummer 99 URL Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Hans-Peter Volz Telefon 09722/ Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name hans-peter.volz@kh-schloss-werneck.de Leitender Pflegedirektor Telefon 09722/ ab B.A. Gesundheitsmanagement Thilo Staab thilo.staab@kh-schloss.werneck.de Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Leitende Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name bis Dipl. Pflegewirtin (FH) Johanna Stöcker Telefon 09722/ johanna.stoecker@kh-schloss-werneck.de - Seite 5 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

6 Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Dipl.-Kfm. Bernd Pallasch Telefon 09722/ Allgemeine Kontaktdaten des Standortes Standort Standortname: Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Hausanschrift: Balthasar-Neumann-Platz Werneck Telefon: 09722/21-0 Fax: 09722/ Postanschrift: Balthasar-Neumann-Platz Werneck Institutionskennzeichen: Standortnummer: 01 URL: Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Hans-Peter Volz Telefon 09722/ Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name hans-peter.volz@kh-schloss-werneck.de Leitende Pflegedirektorin Telefon 09722/ bis Dipl.-Pflegewirtin (FH) Johanna Stöcker johanna.stoecker@kh-schloss-werneck.de - Seite 6 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

7 Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Leitender Pflegedirektor Titel, Vorname, Name ab B.A. Gesundheitsmanagement Thilo Staab Telefon 09722/ Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Dipl.-Kfm. Bernd Pallasch Telefon 09722/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Name Art Bezirk Unterfranken Öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu. A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus Regionale Versorgungsverpflichtung - Seite 7 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP02 Akupunktur Ohrakupunktur gegen Suchtdruck MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Angebot für gerontopsychiatrische Stationen MP04 Atemgymnastik/-therapie z.b. Pneumonie, Pneumonieprophylaxe, COPD, chronische Bronchitits, Lungenemphysem, Lungenfibrose, Rippenbrüche und Prellungen. MP06 Basale Stimulation Gerontopsychiatrischer Bereich (Ergotherapie) MP08 MP09 MP11 MP13 MP14 MP15 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Sporttherapie/Bewegungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungs pflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Alltagstraining, Gestaltungsgruppen, kognitiv/interaktive Gruppen, Neurofeedback MP17 MP23 MP24 MP25 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bi bliotherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Körpertherapie, Kunsttherapie MP27 Musiktherapie Klangboden, aktive Musiktherapie, Chor, Singkreis, Mitglied bei "singende Krankenhäuser" MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Zusammenarbeit mit externer "Schule für Kranke" MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie - Seite 8 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP34 MP35 MP39 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengy mnastik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Tiefenpsychologische Psychotherapie, Psychoanalyse, Psychodiagnostik Beratung zur Sturzprophylaxe, Dekubitusprophylaxe, Dehydratationsprophylaxe. Psychose-Seminare, Gedächtnisambulanz MP40 Spezielle Entspannungstherapie Muskelentspannung nach cobson, Autogenes Training, musikalische Entspannung MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegedokumentationsvisiten, Deeskalationstraining MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Zusammenarbeit mit dem Orthopädischen Krankenhaus Schloss Werneck (auf dem Gelände) und einem Sanitätshaus MP48 MP51 MP52 MP53 MP57 MP59 Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Aromapflege/-therapie Biofeedback-Therapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitiv es Training/ Konzentrationstraining Zum Teil in Form von Inhouse-Angeboten Gedächtnisambulanz, computergestütztes kognitives Training MP62 Snoezelen Gerontopsychiatrischer Bereich (Ergotherapie) MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Schlossgespräche, Psychiatriesymposium, Psychose-Seminare MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Sozialdienst/ Gerontopsychiatrische Abteilung - Seite 9 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM01 NM02 NM03 NM09 NM10 NM11 NM14 NM15 NM17 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 2,00 Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,14 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 NM30 NM42 NM60 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Seelsorge Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisation en Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 nur bei Wahlleistungspatienten nur bei Wahlleistungspatienten teilweise 0,50 Bereitstellungsgebühren pro Tag teilweise kostenlos Zum Teil in Form von Inhouse-Angeboten - Seite 10 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

11 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM66 NM67 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnhei ten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Angebote für besondere Ernährungsgewo hnheiten: teilweise vegetarische und muslimische Küche - Seite 11 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche oder Ähnliches Haus G BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Haus G BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Haus K BF10 BF16 BF17 BF20 BF21 BF22 BF24 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Haus K Ausbildung im Rahmen der Fachweiterbildung Psychiatrische Pflege einzelne im Krankenhaus vorhanden einzelne im Krankenhaus vorhanden Patientenlifter einzelne im Krankenhaus vorhanden BF25 Dolmetscherdienst Zusammenarbeit mit externem Anbieter BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Kommunikationsmaterial und fremdsprachige Mitarbeiter (arabisch, aramäisch, bosnisch, englisch, französisch, italienisch, kiswahili, kroatisch, polnisch, portugiesisch, rumänisch, russisch, schwedisch, serbisch, spanisch, ukrainisch, tschechisch, türkisch) - Seite 12 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL02 FL03 FL07 FL08 FL09 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches hr) Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Doktorandenbetreuung Ausbildung in anderen Heilberufen 2 x jährlich Studentenkurs für die Universität Würzburg Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Berufsfachschule für Krankenpflege des Bezirks Unterfranken am Bezirkskrankenhaus Schloss Werneck Am Schlosspark Werneck krankenpflegeschule@kh -schloss-werneck.de Kooperation mit externer Berufsfachschule HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Kooperation mit externer Berufsfachschule A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten Betten Seite 13 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

14 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 3954 Teilstationäre Fallzahl 2 Ambulante Fallzahl A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 48,38 Stationär 40,8 Ambulant 7,58 Direkt 48,38 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 14,68 Stationär 10,27 Ambulant 4,41 - Seite 14 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

15 Direkt 14,68 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung Trifft nicht zu Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung Trifft nicht zu Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 174,11 Stationär 167,61 Ambulant 6,5 Direkt 174,11 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 - Seite 15 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

16 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 1,28 Stationär 1,28 Ambulant 0 Direkt 1,28 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Ambulant 0 - Seite 16 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

17 Direkt 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 1,43 Stationär 1,43 Ambulant 0 Direkt 1,43 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 - Seite 17 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

18 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 hre Personal insgesamt : 5,21 Stationär 5,21 Ambulant 0 Direkt 5,21 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 - Seite 18 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

19 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 12,09 Stationär 11,87 Ambulant 0,22 Direkt 12,09 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 - Seite 19 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

20 A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 3,35 Stationär 2,35 Ambulant 1 Direkt 3,35 Klinische Neuropsychologen(innen) : 1 Stationär 1 Ambulant 0 Direkt 1 - Seite 20 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

21 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 5,48 Stationär 2,5 Ambulant 2,98 Direkt 5,48 Ergotherapeuten : 12,17 Stationär 11,67 Ambulant 0,5 Direkt 12,17 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 4,33 : inkl. 1,83 VK Dipl. Sportpädagogen Stationär 4,33 Ambulant 0 - Seite 21 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

22 Direkt 4,33 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen : 15,23 Stationär 13,81 Ambulant 1,42 Direkt 15,23 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP04 - Diätassistent und Diätassistentin : 1,4 Stationär 1,4 Ambulant 0 Direkt 1,4 - Seite 22 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

23 SP13 - Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin : 1,75 Stationär 1,75 Ambulant 0 Direkt 1,75 SP16 - Musiktherapeut und Musiktherapeutin : 2 Stationär 2 Ambulant 0 Direkt 2 SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement : 18,5 Stationär 18,5 22 Mitarbeiter mit Zusatzqualifikation, 3 Mitarbeiter davon mit ICW Zertifikat Ambulant 0 - Seite 23 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

24 Direkt 18,5 SP55 - Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) : 1,88 Stationär 1,88 Ambulant 0 Direkt 1,88 zzgl. 1,13 VK mit Med.-Fachangestellten besetzt. A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion stv. Qualitäts- und Risikomanagementleiter Titel, Vorname, Name Dipl. Psychologe Eric Ufer Telefon 09722/ eric.ufer@kh-schloss-werneck.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Klinikleitung und Qualitäts- und Risikomanagementleitung monatlich - Seite 24 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

25 A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Angaben zur Person Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement Funktion stv. Qualitäts- und Risikomanagementleiter Titel, Vorname, Name Dipl. Psychologe Eric Ufer Telefon 09722/ A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich Tagungsfrequenz des Gremiums - Wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Klinikleitung und Qualitäts- und Risikomanagementleitung monatlich - Seite 25 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

26 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: Klinisches Risikomanagement und unerwünschte Ereignisse (KPP-83- VA-003) Datum: RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Name: Maßnahmen zur Sturzvermeidung und Vorgehen bei Stürzen (KPP-7.50-VA-33) Datum: RM07 RM08 RM09 RM10 RM11 RM12 RM16 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Name: Wundmanagement (KPP VA-039) Datum: Name: Zwangsmaßnahmen (KPP DA-005) Datum: Name: Umgang mit medizinischen Geräten die nach dem MPG nicht einsetzbar sind (KPP-7.50-AA- 005) Datum: Qualitätszirkel Name: Verordnen, Richten und Verteilen von Medikamenten (KPP-VA ) Datum: Name: ID-Armbänder Datum: RM18 Entlassungsmanagement Name: Entlassung von Patienten (KPP-7.50-VA-030) Datum: Seite 26 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

27 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem Internes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums Verbesserung Patientensicherheit halbjährlich Umsetzung der Maßnahmen erfolgt im Rahmen des internen Verbesserungssystems. Umgesetzte Maßnahmen umfassen z.b. strukturell-bauliche Veränderungen zur Suizidprophylaxe, interne Fortbildungsmaßnahmen, Überprüfung und Anpassung von Abläufen und Prozessen, etc. Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF02 IF03 IF01 A Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor halbjährlich bei Bedarf Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem Übergreifendes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich Nr. EF03 Instrument und Maßnahme KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) - Seite 27 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

28 A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) (Personen) Hygienebeauftragte in der Pflege 21 1 externer Berater 1 Oberarzt internistische Funktionsabteilung 2 zzgl. externe Beratung und Begehungen Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet Tagungsfrequenz des Gremiums jährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Hans-Peter Volz Telefon /- A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage Der Standard liegt vor Trifft nicht zu 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern Der Standard liegt vor Trifft nicht zu - Seite 28 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

29 A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Trifft nicht zu A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Der interne Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage e) Meldung/Dokumentatio n bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion Standard durch Geschäftsführung/Arznei mittel-/hygienekom. autorisiert Nein - Seite 29 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

30 A Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch Der Händedesinfektionsmittel verbrauch wurde erhoben Händedesinfektionsmittelverbrauch - auf allen Intensivstationen - auf allen Allgemeinstationen Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs 0 ml/patiententag 7,20 ml/patiententag A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRSA Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke Informationsmanagement für MRSA liegt vor Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI- Empfehlungen) Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro-Viren A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM09 HM03 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Name: MRE-Netzwerk Gesundheitsamt Schweinfurt/Haßberge/Bad Kissingen AG Hygienefachkräfte Bezirk Unterfranken - Seite 30 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

31 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lobund Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimu lierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert / Erläuterungen Verfahrensanweisung "Anregungs- und Beschwerdemanagement" Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt Link Organisation durch Krankenhausträger (Bezirk Unterfranken) Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt Link Organisation durch Krankenhausträger (Bezirk Unterfranken) Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Möglich Link Briefkästen für das Beschwerdemanagement. kontakt: beschwerdemanagement_kpppm@khschloss-werneck.de - Seite 31 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

32 Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Beschwerdemanagerin Titel, Vorname, Name Anna Schmitt Telefon 09722/ Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht Beschwerdemanagerin (in der Pflegedirektion) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherinnen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name Karl-Heinz Knöchel Telefon 09722/ Zusatzinformationen zu den Patientenfürsprechern oder Patientenfürsprecherinnen Herr Karl-Heinz Knöchel A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA10 AA22 Elektroenzephalogra phiegerät (EEG) Magnetresonanztom ograph (MRT) Hirnstrommessung Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder 24h verfügba r Nein MRT in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen auf Klinikgelände - Seite 32 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

33 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie B-1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Fachabteilungsschlüssel 2900 Art Hauptabteilung Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Hans-Peter Volz Telefon 09722/ hans-peter.volz@kh-schloss-werneck.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Balthasar-Neumann-Platz Werneck B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG - Seite 33 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

34 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VN01 VN02 VN05 VN11 VN12 VN19 VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 VP10 VP12 VP15 B-1.4 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Psychiatrische Tagesklinik Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu. B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl 3954 Teilstationäre Fallzahl 2 - Seite 34 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

35 B-1.6 B Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 F Rezidivierende depressive Störung 2 F Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 3 F Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 4 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 5 F Schizophrenie 6 F Depressive Episode 7 F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen 8 F Bipolare affektive Störung 9 F Schizoaffektive Störungen 10 F Spezifische Persönlichkeitsstörungen 11 F Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt 12 F41 58 Andere Angststörungen 13 F11 46 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide 14 F23 32 Akute vorübergehende psychotische Störungen 15 F12 29 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide 16 F15 25 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein 17 F07 24 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 18 F90 24 Hyperkinetische Störungen 19 F22 20 Anhaltende wahnhafte Störungen 20 F70 20 Leichte Intelligenzminderung B Trifft nicht zu B-1.7 Weitere Kompetenzdiagnosen Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu. - Seite 35 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

36 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Institusambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Zulassung vorhanden Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden Stationäre BG-Zulassung vorhanden Nein Nein - Seite 36 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

37 B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 48,38 Stationär 40,8 Ambulant 7,58 Direkt 48,38 stationäre Fälle je Vollkraft: 96,91176 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 14,68 Stationär 10,27 Ambulant 4,41 Direkt 14,68 stationäre Fälle je Vollkraft: 385, Seite 37 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

38 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Angebot der Facharztweiterbildung AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Angebot der Facharztweiterbildung AQ52 AQ23 AQ42 Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie Innere Medizin Neurologie Angebot der Facharztweiterbildung Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF09 Geriatrie ZF44 Sportmedizin ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung ZF28 Notfallmedizin ZF36 Psychotherapie fachgebunden B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 174,11 Stationär 167,61 Ambulant 6,5 - Seite 38 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

39 Direkt 174,11 stationäre Fälle je Vollkraft: 23,59048 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 1,28 Stationär 1,28 Ambulant 0 Direkt 1,28 stationäre Fälle je Vollkraft: 3089,0625 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 1,43 Stationär 1,43 Ambulant 0 - Seite 39 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

40 Direkt 1,43 stationäre Fälle je Vollkraft: 2765,03497 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 hre Personal in Fachabteilung : 5,21 Stationär 5,21 Ambulant 0 Direkt 5,21 stationäre Fälle je Vollkraft: 758,92514 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 12,09 Stationär 11,87 Ambulant 0,22 - Seite 40 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

41 Direkt 12,09 stationäre Fälle je Vollkraft: 333,10868 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ10 PQ05 PQ02 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Diplom PQ01 Bachelor B.A. Pflege- und Gesundheitsmanagement PQ20 PQ13 PQ14 Praxisanleitung Hygienefachkraft Hygienebeauftragte in der Pflege Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP16 ZP06 ZP13 ZP19 ZP18 ZP05 ZP25 ZP24 Zusatzqualifikation Wundmanagement Ernährungsmanagement Qualitätsmanagement Sturzmanagement Dekubitusmanagement Entlassungsmanagement Gerontopsychiatrie Deeskalationstraining - Seite 41 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

42 B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 3,35 Stationär 2,35 Ambulant 1 Direkt 3,35 Klinische Neuropsychologen(innen) : 1 Stationär 1 Ambulant 0 Direkt 1 - Seite 42 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

43 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 5,48 Stationär 2,5 Ambulant 2,98 Direkt 5,48 Ergotherapeuten : 12,17 Stationär 11,67 Ambulant 0,5 Direkt 12,17 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 4,33 : inkl. 1,83 VK Dipl. Sportpädagogen Stationär 4,33 Ambulant 0 - Seite 43 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

44 Direkt 4,33 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Personen: 15,23 : inkl. Sozialarbeiter (SP25) Stationär 13,81 Ambulant 1,42 Direkt 15,23 - Seite 44 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

45 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokument ationsrate Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU) 0 In diesem Leistungsbereich Geburtshilfe (16/1) 0 In diesem Leistungsbereich Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) (15/1) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher- Implantation (09/1) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher- Aggregatwechsel (09/2) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Revision/- Systemwechsel/-Explantation (09/3) Hüftendoprothesenversorgung (HEP) Hüftendoprothesenversorgung : Hüftendoprothesen- Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur (HEP_IMP) Hüftendoprothesenversorgung : Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel (HEP_WE) 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich - Seite 45 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

46 Leistungsbereich Fallzahl Dokument ationsrate Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (17/1) Implantierbare Defibrillatoren- Aggregatwechsel (09/5) Implantierbare Defibrillatoren- Implantation (09/4) Implantierbare Defibrillatoren- Revision/Systemwechsel/Expl antation (09/6) Karotis-Revaskularisation (10/2) Knieendoprothesenversorgun g (KEP) Knieendoprothesenversorgun g : Knieendoprothesen- Erstimplantation einschl. Knie- Schlittenprothesen (KEP_IMP) Knieendoprothesenversorgun g : Knieendoprothesenwechsel und komponentenwechsel (KEP_WE) 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich Mammachirurgie (18/1) 0 In diesem Leistungsbereich Neonatologie (NEO) 0 In diesem Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) < 4 < 4 - Seite 46 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

47 Leistungsbereich Fallzahl Dokument ationsrate Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (HCH) 1 Aortenklappenchirurgie, isoliert (HCH) Koronarchirurgie, isoliert (HCH) Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_ENDO) Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_TRAPI) Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/K unstherzen (HTXM) Herztransplantation (HTXM_TX) Herzunterstützungssysteme/K unstherzen (HTXM_MKU) In diesem Leistungsbereich In diesem Leistungsbereich In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich 0 In diesem Leistungsbereich Leberlebendspende (LLS) 0 In diesem Leistungsbereich Lebertransplantation (LTX) 0 In diesem Leistungsbereich 1 In den Leistungsbereichen isolierte Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronarund Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. - Seite 47 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

48 Leistungsbereich Fallzahl Dokument ationsrate Lungen- und Herz- Lungentransplantation (LUTX) 0 In diesem Leistungsbereich Nierenlebendspende (NLS) 0 In diesem Leistungsbereich Nierentransplantation (PNTX) 2 Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation (PNTX) C-1.2.[1] In diesem Leistungsbereich In diesem Leistungsbereich Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS- Verfahren für das Krankenhaus C-1.2.[1] A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren. C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 2 In den Leistungsbereichen Nierentransplantation und Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. - Seite 48 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

49 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 3342 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse 5,90 Ergebnis (Einheit) 0,00 Referenzbereich (bundesweit) <= 1,95 Vertrauensbereich (bundesweit) 0,94-0,96 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-0,65 Bewertung durch den Strukturierten Dialog Pflege: Dekubitusprophylaxe Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1) der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt R10 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 3342 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 0,00% Referenzbereich (bundesweit) Pflege: Dekubitusprophylaxe Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01-0,01% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-0,11% Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Seite 49 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

50 C-1.2.[1] A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Legende - Bewertung durch den Strukturierten Dialog A41 = Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel A42 = Keine (ausreichend erklärenden) Gründe für die rechnerische Auffälligkeit benannt A99 = Sonstiges (im erläutert) D50 = Unvollzählige oder falsche Dokumentation D51 = Softwareprobleme haben eine falsche Dokumentation verursacht D99 = Sonstiges (im erläutert) H20 = Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit H99 = Sonstiges (im erläutert) N01 = Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind N02 = Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert N99 = Sonstiges (im erläutert) R10 = Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich S90 = Verzicht auf Maßnahmen im Strukturierten Dialog S91 = Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen S99 = Sonstiges (im erläutert) U31 = Besondere klinische Situation U32 = Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle U33 = Kein Hinweis auf Mängel der medizinischen Qualität (vereinzelte Dokumentationsprobleme) U99 = Sonstiges (im erläutert) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Für Bayern sind dabei die folgenden Leistungsbereiche relevant: Leistungsbereich Schlaganfall Teilnahme Trifft nicht zu Gehört ein Leistungsbereich nicht zum Leistungsspektrum des Krankenhauses, so wurde "Trifft nicht zu" angegeben. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. - Seite 50 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und

51 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V Trifft nicht zu. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr ] derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1] Seite 51 von 51 - Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und