Strukturierter Qualitätsbericht St. Marien Hospital Eickel. Berichtsjahr 2012

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1 Strukturierter Qualitätsbericht St. Marien Hospital Eickel Berichtsjahr 2012 Berichtsjahr 2015

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a.f.) C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a.f.) 57 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a.f.) 57 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 2 / 68

3 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a.f.) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 3 / 68

4 - Einleitung - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion Referentin Controlling Titel, Vorname, Name Beyza Tatar Telefon 02325/ Fax 02325/ Beyza.Tatar@elisabethgruppe.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Geschäftsführer St. Elisabeth Gruppe GmbH Titel, Vorname, Name Theo Freitag Telefon 02325/ Fax 02325/ geschaeftsfuehrer@elisabethgruppe.de Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Link Beschreibung Homepage der St. Elisabeth Gruppe GmbH - Katholische Kliniken Rhein-Ruhr Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 4 / 68

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname St. Marien-Hospital Eickel Hausanschrift Marienstraße Herne Telefon 02325/374-0 Fax 02325/ Institutionskennzeichen Standortnummer 00 URL Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Telefon 02325/ Chefarzt und Ärztlicher Direktor Dr. med. Peter Wilhelm Nyhuis Fax 02325/ Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name peter.nyhuis@elisabethgruppe.de Leitende Oberärztin Telefon 02325/374-0 Dr. med. Cornelia Bombosch Fax 02325/ Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name cornelia.bombosch@elisabethgruppe.de Pflegedienstleiter Herbert Rzyski Telefon 02325/374-0 Fax 02325/ herbert.rzyski@elisabethgruppe.de Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 5 / 68

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Kaufmännischer Leiter Titel, Vorname, Name Baumhoer Alois Telefon 02325/ Fax 02325/ Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Geschäftsführer St. Elisabeth Gruppe Titel, Vorname, Name Theo Freitag Telefon 02325/ Fax 02325/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Name Art St. Elisabeth Gruppe Katholische Kliniken Rhein Ruhr GmbH Freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus Universität Ja Ruhr-Universität Bochum A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus Regionale Versorgungsverpflichtung Ja Ja Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 6 / 68

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP04 MP56 MP08 MP11 MP14 MP15 MP59 MP20 MP23 MP27 MP30 MP31 MP32 MP33 MP34 MP63 MP64 MP39 MP40 MP65 MP47 MP68 MP52 MP16 MP02 MP28 MP03 Atemgymnastik/-therapie Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Sporttherapie/Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Ergotherapie/Arbeitstherapie Akupunktur Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 7 / 68

8 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM01 NM02 NM03 NM05 NM07 NM14 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,0 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,0 NM19 NM30 NM40 NM42 NM67 NM60 NM11 NM15 Wertfach / Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Seelsorge Andachtsraum Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Stunde maximal: 0,0 Kosten pro Tag maximal: 0 Kosten pro Tag: 0 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 8 / 68

9 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF16 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF24 BF27 BF14 BF13 BF04 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Diätetische Angebote Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit" Arbeit mit Piktogrammen Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL03 Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Ausbildung angehender psychologischer Psychotherpeuten Ausbildung Studierender der Bewegungstherapie und Rehabiltitationspädagogik FL04 FL07 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Psychotherapie der Alkoholabhängigkeit, Resilienzfaktoren gegen suizidales Verhalten, Gewaltvermeidung in psychiatrischen Kliniken Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 9 / 68

10 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Die St. Elisabeth Gruppe verfügt über eine gruppeneigene Akademie der Physiotherapie. Ab dem Jahr 2016 wird die Akademie der Physiotherapie um den Bereich der Ergotherapie erweitert. HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Die St. Elisabeth Gruppe verfügt über eine gruppeneigene Akademie der Physiotherapie. Ab dem Jahr 2016 wird die Akademie der Physiotherapie um den Bereich der Ergotherapie erweitert. A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten Betten 167 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 2352 Teilstationäre Fallzahl 719 Ambulante Fallzahl 6505 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 10 / 68

11 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 19,19 Stationär 19,19 Direkt 19,19 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 7,6 Stationär 7,6 Direkt 7,6 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 11 / 68

12 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Stationär 0 Direkt 0 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Stationär 0 Direkt 0 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 12 / 68

13 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 79,97 Stationär 79,97 Direkt 79,97 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 11,5 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 13 / 68

14 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Stationär 11,5 Direkt 11,5 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal insgesamt : 2,67 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 14 / 68

15 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Stationär 2,67 Direkt 2,67 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt : 19,18 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 15 / 68

16 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Stationär 19,18 Direkt 19,18 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Operationstechnische Assistenten(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 0,19 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 16 / 68

17 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Stationär 0,19 Direkt 0,19 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 5,1 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 17 / 68

18 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Stationär 5,1 Direkt 5,1 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 18 / 68

19 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 8,8 Stationär 8,8 Direkt 8,8 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 5,4 Stationär 5,4 Direkt 5,4 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 19 / 68

20 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 1,5 Stationär 1,5 Direkt 1,5 Ergotherapeuten : 7,21 Stationär 7,21 Direkt 7,21 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 20 / 68

21 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 1,73 Stationär 1,73 Direkt 1,73 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen : 11,37 Stationär 11,37 Direkt 11,37 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 21 / 68

22 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP02 - Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte : 5,1 Stationär 5,1 Direkt 5,1 SP04 - Diätassistent und Diätassistentin : 1 Stationär 1 Direkt 1 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 22 / 68

23 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin : 7,21 Stationär 7,21 Direkt 7,21 SP13 - Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin : 1,84 Stationär 1,84 Direkt 1,84 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 23 / 68

24 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts SP15 - Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin : 1,31 Stationär 1,31 Direkt 1,31 SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin : 1,73 Stationär 1,73 Direkt 1,73 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 24 / 68

25 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin : 8,8 Stationär 8,8 Direkt 8,8 SP24 - Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin : 5,4 Stationär 5,4 Direkt 5,4 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 25 / 68

26 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin : 7,18 Stationär 7,18 Direkt 7,18 SP26 - Sozialpädagoge und Sozialpädagogin : 4,19 Stationär 4,19 Direkt 4,19 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 26 / 68

27 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts SP31 - Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin : 0,67 Stationär 0,67 Direkt 0,67 SP36 - Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin : 1 Stationär 1 Direkt 1 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 27 / 68

28 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts SP58 - Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit : 1,5 Stationär 1,5 Direkt 1,5 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Pflegedienstleiter Titel, Vorname, Name Herbert Rzyski Telefon 02325/374-0 Fax 02325/ herbert.rzyski@elisabethgruppe.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Treffen der Qualitätsbeauftragten der Bereiche zur Besprechung von Standards, Leitlinien, Problemen. monatlich Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 28 / 68

29 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Angaben zur Person Angaben zur Person Eigenständige Position für Risikomanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement Funktion Chefarzt und Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name Dr. med. Peter Wilhelm Nyhuis Telefon 02325/374-0 Fax 02325/ A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich Tagungsfrequenz des Gremiums Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Das Lenkungsgremium besteht aus den Prokuristen der Einrichtungen, dem Geschäftsführer sowie der Leitung des Qualitätsmanagement und den QMBs der Häuser. monatlich Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 29 / 68

30 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Name: Intranet der St. Elisabeth Gruppe Datum: Alle übergreifenden Prozesse und Standards sind im Qualitätsmanagem enthandbuch der St. Elisabeth Gruppe hinterlegt. Zusätzlich gibt es Standards für das ärztliche Vorgehen. Es erfolgen regelmäßige Schulungsmaßnah men in risikorelevanten Bereichen: - Reanimationsschul ungen - Brandschutzunterw eisungen - Hygieneschulungen Dazu kommen anlassbezogen weitere Schulungen, z. B. zu den Themen Fixierung, Sturz u.ä.. RM03 Mitarbeiterbefragungen Mitarbeiterbefragun gen werden im 2 jährigen Abstand mit dem Unternehmen Great Place to Work durchgeführt. Maßnahmen aufgrund der Ergebnisse der Befragungen werden mit den Leitungen vereinbart und von der Personalabteilung regelmäßig abgefragt. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 30 / 68

31 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM05 Schmerzmanagement Name: Schmerzbehandlung Datum: RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM07 RM08 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Das klinische Notfallmanagement ist beschrieben und wird in jährlichen, verbindlichen Unterweisungen trainiert. Erfolgt individuell für jeden Patienten als Teil der Therapie. In das bestehende Sturzkonzept fließen die Evaluationsergebni sse der Sturzerfassung ein. Das Dekubitusrisiko wird regelhaft in der Pflegeanamnese erfasst, bewertet und ggf. Prophylaxemaßnah men ergriffen. Die Analyse der Dekubiti dient der Überprüfung und Verbesserung dieses Konzeptes. Das Konzept zum Umgang mit freiheitsentziehend en Maßnahmen wird im Rahmen von Pflichtunterweisung en geschult. Regelhafte unangemeldete Überprüfung durch eine Kommission des Regierungspräsidiu ms Arnsberg. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 31 / 68

32 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM09 RM10 RM11 RM12 RM16 RM17 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Andere: Regelmäßige Patientenbezogene Konferenzen mit interdisziplinärer Besetzung (Psychiater, Psychologien, Pflege, Sozialarbeiter und weiteres therapeutisches Personal Name: Medikation Datum: Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Es existieren interne Vorgaben, nach extern erfolgt bei Problemen die Meldung an das BfArM. Medikation als Therapie, 4-Augenprinzip bei der Medikamentenausg abe ist sichergestellt, immer persönliche Ausgabe der Medikamente. Standardisierte Aufklärungsbögen werden verwendet. Patienten mit gleichen oder ähnlichen Namen werden auf unterschiedlichen Stationen untergebracht Bei Ehepaaren erfolgt eine farbliche Differenzierung. Beobachtung im Aufwachraum nach Narkosen Integraler Bestandteil der Therapie Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 32 / 68

33 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem Internes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums Verbesserung Patientensicherheit Ja Ja wöchentlich Die Meldungen werden auf die Relevanz für die Patientensicherheit analysiert und ggf. Maßnahmen festgelegt. Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF02 A Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem Übergreifendes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums Ja Ja halbjährlich Nr. Instrument und Maßnahme EF06 EF13 CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein- Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) DokuPIK (Dokumentation Pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus beim Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA)) Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 33 / 68

34 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) (Personen) Hygienebeauftragte in der Pflege 7 2 Beratender KH-Hygieniker: Prof. Dr. med. Walter Popp, HyKoMed GmbH Dortmund Beratende KH-Hygienikerin: Dr. med. Nina Parohl, HyKoMed GmbH Dortmund 2 1 Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet Tagungsfrequenz des Gremiums Ja halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion Chefarzt und Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name Dr. med Peter Wilhelm Nyhuis Telefon 02325/374-0 Fax 02325/ peter.nyhuis@elisabethgruppe.de A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage Der Standard liegt vor Trifft nicht zu 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern Der Standard liegt vor Trifft nicht zu Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 34 / 68

35 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Trifft nicht zu A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Der interne Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel- /Hygienekom. autorisiert Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja A Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch Der Händedesinfektionsmittelverbr auch wurde erhoben Ja Händedesinfektionsmittelverbrauch - auf allen Intensivstationen 0 ml/patiententag - auf allen Allgemeinstationen Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs 6,00 ml/patiententag Ja Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 35 / 68

36 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRSA Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke Informationsmanagement für MRSA liegt vor Ja Ja Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen) Teilweise Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro- Viren Ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM03 HM09 HM01 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten Name: Teilnahme am Netzwerk - Modellregion Ruhr - Ennepe Ruhr MRSA URL: ospitaleickel.de/home/wir/ qualitaet/hygiene.ht ml Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 36 / 68

37 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja / Erläuterungen Eine Delegiertenkonferenz unter der Anleitung von ehrenamtlichen Mitarbeitern tagt in wöchentlichen Turnus und leitet ein Protokoll über Beschwerden, Kritik und Lob an die Verantwortlichen aus der Betriebsleitung weiter. Von dort erfolgt die weitere Bearbeitung mit dem Ziel einer Rückmeldung an die Delegiertenkonferenz binnen Wochenfrist. Jede Beschwerde, jeder zur Arbeit des Krankenhauses hilft bei der Verbesserung unserer Qualität. Daher ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagementsystem etabliert, dessen zentrales und gelebtes Konzept die Delegiertenkonferenz ist. Sind die Beschwerdeführer stationär im Hause, so wird eine direkte Kontaktaufnahme angestrebt. Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt Link Ja Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt Link Einweiserbefragungen werden für ausgewählte Patientengruppen durchgeführt. Sie erleichtern die Identifizierung von Maßnahmen zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Einweisern und Klinik. Ja Patientenbefragungen erfolgen regelmäßig. Eine repräsentative Stichprobe von Patienten des Krankenhauses wird alle 2 Jahre durch ein externes Institut (BQS) im Anschluss an ihren Krankenhausaufenthalt befragt. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 37 / 68

38 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Möglich Link Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Titel, Vorname, Name Ja In der Klinik über den Briefkasten des Patientenfürsprechers möglich. Kaufmännischer Leiter Alois Baumhoer Telefon 02325/ Fax 02325/ Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Titel, Vorname, Name Telefon 02325/374-0 Beauftragter Begleiter der Delegiertenkonferenz Dipl. Psychologe Wilhelm Hamer Fax 02325/ Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherinnen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion Titel, Vorname, Name Sie erreichen über die Internetseite des St. Marien-Hospital Eickel, im Bereich "Wir" Menüpunkt "Anregungen und Kritik" ein Feedback- Formular. Dort können Sie uns Lob- und Tadel auch schriftlich mitteilen. Pfarrer Bernd Stelte Telefon 02325/374-0 Fax 02325/ Zusatzinformationen zu den Patientenfürsprechern oder Patientenfürsprecherinnen A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 38 / 68

39 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie B-1.1 Allgemeine Angaben Allgemeine Psychiatrie Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel Art Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Titel, Vorname, Name Allgemeine Psychiatrie Hauptabteilung Telefon 02325/374-0 Chefarzt und Ärztlicher Direktor Dr. med. Peter Wilhelm Nyhuis Fax 02325/ Öffentliche Zugänge peter.nyhuis@elisabethgruppe.de B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG Keine Vereinbarung geschlossen Verträge mit leitenden Ärzten beinhalten generell keine Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei einzelnen Leistungen abstellen. Ärzte treffen ihre medizinischen Entscheidungen unabhängig. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 39 / 68

40 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Allgemeine Psychiatrie Nr. Medizinische Leistungsangebote Allgemeine Psychiatrie VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP10 VP12 VP14 VP15 VP00 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Psychoonkologie Psychiatrische Tagesklinik Suchtambulanz B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Allgemeine Psychiatrie Nr. Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Allgemeine Psychiatrie BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Polnisch, Türkisch, Russisch, Serbo-kroatisch, Griechisch, Spanisch B-1.5 Fallzahlen Allgemeine Psychiatrie Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl 2352 Teilstationäre Fallzahl 719 Die Klinik rechnet die stationären Leistungen bereits nach dem neuen System der pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP-Vereinbarung) ab. Daher richtet sich die Fallzählung nach 1 Absatz 5 PEPP-Vereinbarung. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 40 / 68

41 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.6 B Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 F Rezidivierende depressive Störung 2 F Depressive Episode 3 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 4 F Schizophrenie 5 F Bipolare affektive Störung 6 F05 96 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt 7 F25 84 Schizoaffektive Störungen 8 F43 64 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 9 F11 55 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide 10 F41 42 Andere Angststörungen 11 F60 38 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 12 F06 35 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 13 F19 28 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen 14 F12 24 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide 15 F15 16 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein 16 F22 16 Anhaltende wahnhafte Störungen 17 G30 16 Alzheimer-Krankheit 18 F23 14 Akute vorübergehende psychotische Störungen 19 F13 12 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika 20 F45 12 Somatoforme Störungen 21 F01 10 Vaskuläre Demenz 22 F40 10 Phobische Störungen 23 F50 9 Essstörungen 24 F03 5 Nicht näher bezeichnete Demenz 25 F14 5 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain 26 F44 5 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] 27 F63 5 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 41 / 68

42 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.7 B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Umgangssprachliche Bezeichnung Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 1 bis 2 Merkmalen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Erbringung von Behandlungsmaßnahmen im stationsersetzenden Umfeld und als halbtägige tagesklinische Behandlung bei Erwachsenen Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 3 bis 4 Merkmalen Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche Elektrokrampftherapie [EKT] Elektroenzephalographie (EEG) Native Computertomographie des Schädels Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Native Magnetresonanztomographie des Schädels Applikation von Medikamenten, Liste Untersuchung des Liquorsystems Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im besonderen Setting (Mutter/Vater-Kind-Setting) Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 42 / 68

43 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Rang OPS-301 Umgangssprachliche Bezeichnung Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Native Computertomographie des Thorax Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (a.f.) (AM02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Spezialsprechstunde (VP12) Chefarztsprechstunde Ambulanzart Privatambulanz (AM07) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Trifft nicht zu. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 43 / 68

44 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 19,19 Stationär 19,19 Direkt 19,19 stationäre Fälle je Vollkraft: 122,56384 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 7,6 Stationär 7,6 Direkt 7,6 stationäre Fälle je Vollkraft: 309,47368 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 44 / 68

45 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 stationäre Fälle je Vollkraft: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ63 AQ23 AQ42 AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinmedizin Innere Medizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 79,97 Stationär 79,97 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 45 / 68

46 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Direkt 79,97 stationäre Fälle je Vollkraft: 29,41103 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 11,5 Stationär 11,5 Direkt 11,5 stationäre Fälle je Vollkraft: 204,52174 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal in Fachabteilung : 2,67 Stationär 2,67 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 46 / 68

47 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Direkt 2,67 stationäre Fälle je Vollkraft: 880,89888 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung : 19,18 Stationär 19,18 Direkt 19,18 stationäre Fälle je Vollkraft: 122,62774 Operationstechnische Assistenten(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,19 Stationär 0,19 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 47 / 68

48 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Direkt 0,19 stationäre Fälle je Vollkraft: 12378,94737 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 5,1 Stationär 5,1 Direkt 5,1 stationäre Fälle je Vollkraft: 461,17647 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP07 Geriatrie ZP12 Praxisanleitung ZP08 Kinästhetik Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 48 / 68

49 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 8,8 Stationär 8,8 Direkt 8,8 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 5,4 Stationär 5,4 Direkt 5,4 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 49 / 68

50 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 1,5 Stationär 1,5 Direkt 1,5 Ergotherapeuten : 7,21 Stationär 7,21 Direkt 7,21 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 50 / 68

51 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 1,73 Stationär 1,73 Direkt 1,73 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Personen: 11,37 Stationär 11,37 Direkt 11,37 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 51 / 68

52 C Qualitätssicherung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentati onsrate Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Geburtshilfe (16/1) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) (15/1) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Implantation (09/1) Herzschrittmacherversorgung:Herz schrittmacher-aggregatwechsel (09/2) Herzschrittmacherversorgung:Herz schrittmacher-revision/- Systemwechsel/-Explantation (09/3) Hüftendoprothesenversorgung (HEP) Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen- Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur (HEP_IMP) Hüftendoprothesenversorgung: Hüft-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel (HEP_WE) Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (17/1) Implantierbare Defibrillatoren- Aggregatwechsel (09/5) Implantierbare Defibrillatoren- Implantation (09/4) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 52 / 68

53 C Qualitätssicherung Leistungsbereich Fallzahl Dokumentati onsrate Implantierbare Defibrillatoren- Revision/Systemwechsel/Explantati on (09/6) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Karotis-Revaskularisation (10/2) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Knieendoprothesenversorgung (KEP) Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesen- Erstimplantation einschl. Knie- Schlittenprothesen (KEP_IMP) Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesenwechsel und komponentenwechsel (KEP_WE) Koronarangiographie u. Perkutane Koronarintervention(PCI) (21/3) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Mammachirurgie (18/1) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Neonatologie (NEO) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) 5 100,0 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (HCH) 1 Aortenklappenchirurgie, isoliert (HCH) Koronarchirurgie, isoliert (HCH) Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_ENDO) Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_TRAPI) In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 1 In den Leistungsbereichen isolierte Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 53 / 68

54 C Qualitätssicherung Leistungsbereich Fallzahl Dokumentati onsrate Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/Kunsth erzen (HTXM) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Herztransplantation (HTXM_TX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Herzunterstützungssysteme/Kunsth erzen (HTXM_MKU) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Leberlebendspende (LLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Lebertransplantation (LTX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Lungen- und Herz- Lungentransplantation (LUTX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Nierenlebendspende (NLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Nierentransplantation (PNTX) 2 Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation (PNTX) In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. C-1.2.[1] C-1.2.[1] A Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren. C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 2 In den Leistungsbereichen Nierentransplantation und Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 54 / 68

55 C Qualitätssicherung Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit <= 5 Beobachtete Ereignisse <= 5 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Referenzbereich (bundesweit) Pflege: Dekubitusprophylaxe Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 2 der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 2. Grades/der Kategorie 2 erwarben nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,32-0,33% Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit <= 5 Beobachtete Ereignisse <= 5 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Referenzbereich (bundesweit) Pflege: Dekubitusprophylaxe Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 3 oder nicht näher bezeichnet der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 3. Grades/der Kategorie 3 erwarben nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,06-0,07% Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 55 / 68

56 C Qualitätssicherung Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit <= 5 Beobachtete Ereignisse <= 5 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Referenzbereich (bundesweit) Pflege: Dekubitusprophylaxe Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1) der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,39-0,40% Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit <= 5 Beobachtete Ereignisse <= 5 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Referenzbereich (bundesweit) <= 2,11 Vertrauensbereich 0,98-0,99 Bewertung durch den Strukturierten Dialog Pflege: Dekubitusprophylaxe Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1) der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 56 / 68

57 C Qualitätssicherung Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 2299 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse 2299,00 Ergebnis (Einheit) 0,00% Referenzbereich (bundesweit) Pflege: Dekubitusprophylaxe Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben Sentinel-Event Vertrauensbereich 0,01-0,01% Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich C-1.2.[1] A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a.f.) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a.f.) Trifft nicht zu. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Trifft nicht zu. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a.f.) Trifft nicht zu. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 57 / 68

58 C Qualitätssicherung C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a.f.) Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr ] derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1] Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 58 / 68

59 D Qualitätsmanagement D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die St. Elisabeth Gruppe steht in einer langen Tradition katholischer Krankenhäuser in Herne und Witten. Sie verbindet Wissenschaft und Spitzenmedizin, bei der Ärzte und Pflegemitarbeiter fachlich und zwischenmenschlich individuell auf die Bedürfnisse der Patienten eingehen. So erhalten Patienten Behandlungen, deren Ergebnisqualität sich an nationalen und internationalen Standards messen lassen kann. Gleichzeitig wird die Qualität der Leistungen kontinuierlich erhöht und so die Attraktivität gesteigert. Hierfür investiert die St. Elisabeth Gruppe alle Überschüsse in medizinische Innovationen, Medizintechnik, Mitarbeiterqualifikation, Bau- sowie Sanierungsmaßnahmen und in zusätzliche Arbeitsplätze. Qualität erfordert Investitionskraft und diese setzt wirtschaftliches Handeln voraus. Dank großer Abnahmemengen bei medizinischen Geräten, Medikamenten und Pflegematerial lassen sich an vielen Stellen die Kosten optimieren und gleichzeitig die Qualität steigern. Aus diesem Grund ist für die St. Elisabeth Gruppe das stetige Wachstum u.a. durch erweiterte und neue Versorgungsangebote ein wichtiges Unternehmensziel. Hierfür sind Partnerschaften mit niedergelassenen Ärzten sowie die Zusammenarbeit mit Wohlfahrtsverbänden, Kostenträgern und weiteren Gesundheitsunternehmen eine zentrale Voraussetzung. Mit über Betten, über stationären und ambulanten Patienten jährlich ist die St. Elisabeth Gruppe für über Mitarbeiter ein attraktiver Arbeitgeber, der langfristig Mitarbeiter binden möchte. Insbesondere für Ärzte und Pflegende bietet sie alle Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten. Zur St. Elisabeth Gruppe zählen verschiedene Akutkliniken, Fachkliniken, unterschiedliche Gesundheitsdienstleister und Bildungseinrichtungen des Gesundheitswesens: Krankenhäuser mit St. Anna Hospital Herne maximaler Versorgung: Marien Hospital Herne Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum Marien Hospital Witten Fachkliniken: Weitere Einrichtungen: Rheumazentrum Ruhrgebiet St. Marien Hospital Eickel Medizinische Reha Eickel für psychische Gesundheit Gästehaus St. Elisabeth Herne Ambulante Pflege MVZ Herne Ärzte Hölkeskampring MVZ Wanne Ärzte Hospitalstr. Lukas Hospiz Herne St. Elisabeth Hospiz Witten Bildungszentrum Ruhr Bildungswerk e.v. Krankenpflegeschule Akademie für Physio- und Ergotherapie Kinder in der St. Elisabeth Gruppe Alle diese unterschiedlichen Einrichtungen folgen einer gemeinsamen Qualitätspolitik. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 59 / 68

60 D Qualitätsmanagement Die St. Elisabeth Gruppe richtet sich in ihrem Handeln nach dem Strategischen Dreiklang. Dessen drei Komponenten: Qualität, Wirtschaftlichkeit und Mitarbeiterbindung sind die Basis für die bestmögliche Patientenbehandlung. Erst die gleiche Berücksichtigung aller drei Aspekte ermöglicht es uns, für die Patienten die optimale Behandlung anzubieten. Denn in Qualität können wir nur dann investieren, wenn uns dafür die finanziellen Mittel zur Verfügung stehen. Die verfügbaren Mittel, die nur durch wirtschaftliches Handeln generiert werden können, investieren wir in die Qualifikation guter Mitarbeiter und die Ausstattung der Häuser, wovon wiederum die Patienten profitieren. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 60 / 68

61 D Qualitätsmanagement D-2 Qualitätsziele Der strategische Dreiklang bildet den Rahmen für die jährlichen Ziele der St. Elisabeth Gruppe. Unter Berücksichtigung des gesellschaftlichen Kontextes, der gesundheitspolitischen Entwicklung und den Erwartungen unserer vielfältigen Interessengruppen wird die kontinuierliche Verbesserung in konkreten Qualitätszielen operationalisiert. Zielschwerpunkte des Jahres 2015/2016 der St. Elisabeth Gruppe Qualität Optimierung der Behandlung Patientensicherheit Patientenzufriedenheit Das Herzstück unserer Qualität: Kontinuierliche Anpassung der medizinischen und pflegerischen Behandlung an den Stand der Wissenschaft und Forschung Gruppenweit werden folgende Aspekte bearbeitet: Die Chemotherapiebehandlung erfolgt in allen Bereichen der St. Elisabeth Gruppe auf einem einheitlich hohen wissenschaftlichen Niveau. Ein immer aktuelles Antibiotikaregime kommt den Patienten zugute. Kinästhetik ist als Pflegerische Haltung in allen Einrichtungen der St. Elisabeth Gruppe etabliert. Die onkologische Kompetenz der St. Elisabeth Gruppe wird kontinuierlich ausgebaut. Dieses Jahr besonders im Fokus: Verbesserung der Sicherheit von Patienten Ein CIRS wird in allen Einrichtungen genutzt. Risikomanagement ist EDV gestützt in allen Fachabteilungen eingeführt. Die Hygieneanforderungen der St. Elisabeth Gruppe werden einheitlich umgesetzt. Die Kommunikation über Infektionen ist EDV basiert und sofort in allen Behandlungsbereichen verfügbar. Alle hygienischen Anforderungen werden bereits bei der Bauplanung berücksichtigt. Die Zufriedenheit unserer Patienten erheben wir kontinuierlich über Rückmeldebögen und in regelmäßigen Abständen über Patientenbefragungen. Beschwerden von Patienten werden erfasst und zur Verbesserung von Abläufen genutzt. Verschiedene Baumaßnahmen steigern die Attraktivität der St. Elisabeth Gruppe für Patienten. Patienten der St. Elisabeth Gruppe sind durch eine aktuelle Homepage, durch Ausgabe von Informationsbroschüren sowie durch Patientenveranstaltungen und Flyer gut informiert. Entlassungsmanagement als gemeinsame Aufgabe von Ärzten, Pflege- und Sozialberatung ist eingeführt und ermöglicht eine optimale Versorgung von Patienten im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt. Die Einbeziehung von Angehörigen in die häusliche Pflege wird im Projekt Familiale Pflege optimiert. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 61 / 68

62 D Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement Mitarbeiterbindung Mitarbeiterorientierung Mitarbeiterqualifikation Die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement der St. Elisabeth Gruppe entwickeln sich kontinuierlich weiter. Unterjährige Analysen von Qualitätskennzahlen zur Qualitätsverbesserung sind etabliert. Zusätzliche Zertifizierungen dokumentieren die Qualität weiterer medizinischer Schwerpunkte. Alle zertifizierten Einrichtungen der St. Elisabeth Gruppe erfüllen die Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2015 Unser Credo die Arbeitsplatzkultur ist überdurchschnittlich Pflegemitarbeitern werden bedarfsgerechte Arbeitszeitmodelle angeboten. Das Intranet dient für alle Mitarbeiter der St. Elisabeth Gruppe als Kommunikationsplattform und Qualitätsmanagement-Handbuch. Die Vereinbarkeit von Beruf und Familie wird über einen Betriebskindergarten mit bedarfsgerechten Öffnungszeiten ermöglicht. Die Qualität unserer Mitarbeiter ist die Qualität der Patientenversorgung. Die Ausbildungsquote der St Elisabeth Gruppe ist überdurchschnittlich. Führungskräfte der St. Elisabeth Gruppe sind kompetent und gut ausgebildet. Gut ausgebildeter Nachwuchs im Pflegebereich wird durch eine eigene Krankenpflegeschule sichergestellt. Ein ausgeweitetes Einarbeitungskonzept bereitet neue Mitarbeiter optimal auf ihre Tätigkeit in der St. Elisabeth Gruppe vor. Wirtschaftlichkeit Medizinische Angebote Organisation Wo sinnvoll und möglich werden medizinische Angebote ausgebaut die Effizienz der Behandlung gesteigert und neue Patienten angesprochen. Aktivitäten der Verwaltung im Hintergrund sind effizient und sicher. Datensicherheit in der EDV Wirtschaftliche Verwendung von Geldern durch optimale Beschaffungsprozesse Wirtschaftlichkeit durch schmale Verwaltungsstrukturen Übergeordnete Ziele der gesamten St. Elisabeth Gruppe werden durch spezifische Zielsetzungen der einzelnen Einrichtungen ergänzt und im Jahr 2016 in aktuellen Qualitätsprojekten bearbeitet (siehe Teil D 5). Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 62 / 68

63 D Qualitätsmanagement D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die St. Elisabeth Gruppe besteht aus verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens, die sich innerhalb der letzten Jahre zu einer GmbH zusammengeschlossen haben. Begleitend zum Fusionierungsprozess wird ein Qualitätsmanagementsystem nach einheitlichen Regeln für die gesamte St. Elisabeth Gruppe aufgebaut. Dabei wird aufgrund der Größe und Komplexität der St. Elisabeth Gruppe schrittweise vorgegangen. Zertifizierungsbasis Basis des Qualitätsmanagementsystems ist die DIN EN ISO 9001:2008, die derzeitig schrittweise auf die DIN EN ISO 9001:2015 umgestellt wird. Der Aufbau des QM erfolgt durch die Abteilung Qualitätsmanagement der St. Elisabeth Gruppe. Zertifizierungen werden sukzessive in verschiedenen Einrichtungen oder Teilbereichen angestrebt (siehe D Bewertung des QM-Systems). Dort können parallel zur Zertifizierung des QM-Systems Zertifizierungen nach weiteren Vorgaben erfolgen, so z.b. die Anerkennung von Organzentren nach OnkoZert oder der Ärztekammer Westfalen-Lippe. Organisation Qualitätsmanagement Grundsätzlich gilt: Qualitätsmanagement ist Aufgabe der Geschäftsführung, eines jeden Chefarztes, der Pflegedienstleitung und der Abteilungsleitungen sowie aller Mitarbeiter. Alle grundsätzlichen Entscheidungen zum Aufbau des Qualitätsmanagements sind Chefsache und werden von der Geschäftsführung getroffen. Auf der Abteilungsebene sind die Chefärzte der Kliniken und Leiter der Abteilungen verantwortlich für die Sicherung der Qualität und die Umsetzung verbindlich aufgestellter Regeln im Rahmen des Qualitätsmanagements. Alle Mitarbeiter sind zur Mitarbeit und Umsetzung aufgerufen. Die Abteilung Qualitätsmanagement unterstürzt als zentrale Abteilung der St. Elisabeth Gruppe alle Einrichtungen. Die Mitarbeiter der Abteilung organisieren und begleiten die qualitätsrelevanten Aktivitäten und Projekte sowie insbesondere die Zertifizierungen der Bereiche. Interdisziplinäre Qualitätsmanagement Teams der Einrichtungen Für die einzelnen Abteilungen sind Qualitätsmanagementbeauftragte benannt. In den medizinischen Bereichen wird für jede Fachabteilung ein QMB-Duo aus Medizin (Ärztlicher Dienst) und Pflege (Pflegedienst) benannt. Sie teilen sich die Aufgaben ihrem Verantwortungsbereich entsprechend auf und arbeiten zusammen. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 63 / 68

64 D Qualitätsmanagement D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Intranet/QM-Handbuch Die Organisation und Dokumentation unseres QM-Systems wird im Intranet des Unternehmens für alle Mitarbeiter transparent und nachvollziehbar. Alle Mitarbeiter richten sich nach den gleichen Standards. QM-Team/Runder Tisch Die Qualitätsbeauftragten der Abteilungen treffen sich 4x jährlich zum Runden Tisch/ QM-Team. Die Treffen dienen dem regelmäßigen Erfahrungsaustausch zwischen den Abteilungen und zur Weitergabe von Informationen sowie der Schulung von Neuerungen. Qualitätszirkel bzw. Arbeitskreise Für verschiedene Aufgaben im Qualitätsmanagement werden über das QM-Team hinaus interessierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zusammengerufen, die sich projektbezogen oder dauerhaft in unterschiedlichen Themengebieten engagieren. Dadurch wird eine Vielzahl an Mitarbeitern in die Qualitätsentwicklung mit einbezogen. Systematische Auswertung der Patientenbeschwerden Jede Beschwerde hilft uns besser zu werden. Daher werden die Patienten aufgefordert uns Ihre Wünsche, Anregungen, Beschwerden oder Probleme in einem Beschwerdebogen zu übermitteln. Rückmeldungen an die Beschwerdeführer (sofern gewünscht) und Auswertung der Beschwerden sind selbstverständlich. Patientenbefragungen Systematische Auswertung der Patientenbeschwerden Jede Beschwerde hilft uns besser zu werden. Daher werden die Patienten aufgefordert uns Wünsche, Anregungen, Beschwerden oder Probleme in einem Beschwerdebogen zu übermitteln. Rückmeldungen an die Beschwerdeführer (sofern gewünscht) und Auswertung der Beschwerden sind selbstverständlich. Alle Onkologischen Patienten der Krebszentren werden, teilweise bereits seit 2004, auf ihre Zufriedenheit hin befragt. Die Entwicklung der Zufriedenheit erlaubt Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der ergriffenen Maßnahmen. Einweiserbefragungen in Teilbereichen Insbesondere mit den niedergelassenen Ärzten, die uns an Krebs erkrankte Patienten zuweisen, bemühen wir uns um eine enge kooperative Zusammenarbeit und erfragen ihre Wünsche und ihre Kritikpunkte. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 64 / 68

65 D Qualitätsmanagement Auswertung statistischer Daten durch das Controlling Alle Rahmendaten wie Fallzahlen, Verweildauern, Fallschwere, Diagnosen und Prozeduren werden kontinuierlich erhoben und wöchentlich ausgewertet. Mitarbeiterbefragungen Regelmäßige Mitarbeiterbefragungen zu Kultur und Führung dienen als Basis für einen Dialog nach innen und zur Ableitung und Aktivierung von Verbesserungen für die Organisationseinheiten. Abteilungsinterne Fallbesprechungen In täglichen abteilungsinternen, teilweise abteilungsübergreifenden Besprechungen werden die Diagnose und Therapie aller Patienten besprochen. Tumorkonferenz Die Therapie aller an Krebs erkrankten Patienten wird bei uns in einer. Tumorkonferenz besprochen. Der jeweilige Operateur sowie Fachärzte der Disziplinen Radiologie, Pathologie, Strahlentherapie und Onkologie und Mitarbeiter der Pflege treffen sich dazu wöchentlich. Bedarfsgerecht werden assoziierte Fachgruppen (z.b. Psychoonkologe, Sozialdienst) in die Tumorkonferenz einbezogen. Kommissionen und Konferenzen Zur Sicherstellung des internen Informationsaustausches sowie zur Festlegung einheitlicher interner Standards treffen sich regelmäßig hochrangig besetzte Kommissionen. Dazu gehören beispielweise die Hygienekommission, der Arbeitssicherheitsausschuss, die Arzneimittelkommission, die OP- Steuerungsgruppe und die Transfusionskommission. CIRS Gremium Jeder Mitarbeiter der St. Elisabeth Gruppe hat die Möglichkeit CIRS Meldungen über das Intranet anonym zu melden. Diese werden von der zuständigen Mitarbeiterin des Qualitätsmanagements auf Anonymität überprüft und zur Bearbeitung weitergeleitet. Risikoanalysen Im Rahmen von Risikoanalysen erarbeiten Chefärzte bzw. Leitungskräfte gemeinsam mit den Qualitätsmanagementbeauftragten und Stationsleitungen potentielle Risiken der einzelnen Organisationseinheiten. Die identifizierten Risiken werden bewertet und priorisiert, um daraus den Handlungsbedarf für die Risikosteuerung abzuleiten. Die Gesamtheit der bewerteten Risiken bildet das Risikoportfolio der St. Elisabeth Gruppe. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 65 / 68

66 D Qualitätsmanagement D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Um dem Strategischen Dreiklang und den Zielen der St. Elisabeth Gruppe gerecht zu werden und unsere Qualität sowohl im Hinblick auf die Patientenbehandlung und -versorgung als auch im Bereich der Mitarbeiterzufriedenheit weiter zu verbessern, werden regelmäßig zeitlich befristet Projekte durchgeführt oder kontinuierlich in regelmäßigen Qualitätszirkeln an qualitätsrelevanten Themen gearbeitet. St. Elisabeth Gruppe Katholische Kliniken Rhein-Ruhr Lernen aus Fehlern Das Meldesystem zur Erfassung und Bearbeitung von Fehlern und Beinaheschäden (CIRS) wird neu strukturiert. Die Umsetzung von Maßnahmen aus diesen Meldungen wird optimiert. Risiken kennen und vorbeugen Eine systematische EDV-gestützte Betrachtung möglicher Risiken wird mit allen Chefärzten zur Optimierung der Patientensicherheit durchgeführt. Anpassung an neue Regeln Das QM-Systems nach der DIN EN ISO 9001 wird an die weitergehenden Anforderungen von 2015 angepasst. Therapiesicherheit Medikationsrisiken werden umfassend analysiert und neue Regelungen geprüft und eingeführt. Unterstützung von krebskranken Patienten Neben der medizinischen Versorgung wird ein umfangreiches Angebot an Supportivmaßnahmen angeboten. Dieses reicht von der psychoonkologischen Betreuung bis hin zu vielfältigen Sport- und Entspannungsangeboten. Sterilgutversorgung Mit der Zusammenlegung von zwei Zentralen Sterilgutversorgungsabteilungen wurde der Gerätepark an Reinigungs- Desinfizier- und Sterilisationsgeräten ausgebaut und auf den modernsten Stand gebracht. Führungskräfte sind kompetent Eine intensive Schulung der Führungskräfte der St. Elisabeth Gruppe, insbesondere auch im pflegerischen Bereich, im Rahmen des modularisierten Führungskräftetrainingsprogramm (nach DKG), führt durch Kompetenzverbesserung der Führungskräfte zu einer höheren Mitarbeiterzufriedenheit und zu besser strukturierten Abläufen für unsere Patienten. Gleiches gilt auch für das mehrtägige interdisziplinäre Führungskräftetraining, welches im Angebot der Führungskräfteentwicklung steht. Servicequalität in der Pflege Im Rahmen des Projektes Servicequalität in der Pflege geht es um die Verbesserung der Haltung des Mitarbeiters gegenüber unseren Patienten. Erarbeitete Servicestandards, Schulungsprogramme und Workshops unterstützen hier den Umsetzungsprozess zur Qualitätsverbesserung für unsere Einrichtung. Mitarbeiterjahresgespräche Bereits in vielen Organisationseinheiten etablierte Mitarbeiterjahresgespräche werden sukzessive ausgerollt. Durch Zielklarheit, Feedback und Entwicklungsplanung wird die Motivation und Zufriedenheit unserer Mitarbeiter erhöht. Familienfreundliche Arbeitsbedingungen Die Sicherstellung von familienfreundlichen Arbeitsbedingungen erfolgt u.a. durch eine Vielzahl von flexiblen Arbeitszeitmodellen sowie einer unternehmenseigenen Kita mit idealen Öffnungszeiten (05:30 21:30 Uhr). Praktikantenmanagement Das Projekt Praktikantenmanagement dient dem frühzeitigen Kontaktaufbau zu potentiellem Nachwuchs. Campus der St. Elisabeth Gruppe Die Bündelung aller Aus-, Fort- und Weiterbildungsangebote erfolgt im Rahmen des Projektes Campus der St. Elisabeth Gruppe und sichert den notwendigen Nachwuchs zur Weiterentwicklung des Klinikverbundes. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 66 / 68

67 D Qualitätsmanagement Marien Hospital Eickel Weiterentwicklung der offenen Psychiatrie Verzicht auf geschlossene Stationen, auch in der Versorgung eigen- und fremdgefährdender Patienten. Gewaltreduktion in der Klinik Minimierung von Fixierungen und Zwangsmedikationen, aber auch von fremdaggressiven Übergriffen von Patienten. Akut-Tagesklinik Tagesklinische Versorgung ohne Wartezeiten. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Alle Einrichtungen der St. Elisabeth Gruppe unterziehen sich regelmäßig verschiedensten Qualitätsbewertungen. Dazu gehören interne Selbstkontrollen aber auch Überprüfungen durch externe Stellen. Zu den internen Bewertungsverfahren zählen interne Qualitätsaudits, regelmäßige Begehungen zur Überprüfung der Übereinstimmung mit gesetzlichen Vorgaben (Hygiene, Brandschutz, Arbeitsschutz, Medikamentensicherheit sowie Sicherheit von Medizingeräten) sowie die regelmäßige Analyse von Qualitätskennzahlen. Die Geschäftsleitung der St. Elisabeth Gruppe überprüft diese internen Bewertungen regelmäßig. Die Analyse für die medizinischen Fachabteilungen übernehmen die jeweiligen Chefärzte. Die Ergebnisse fließen in den KVP-Prozess des Qualitätsmanagementsystems ein, der jährlich von der Geschäftsleitung im Managementreview übergreifend beurteilt wird und die Basis für neue Ziele und Verbesserungen bildet. Externe Bewertungen der St. Elisabeth Gruppe Das Qualitätsmanagementsystem der St. Elisabeth Gruppe ist nach der DIN EN ISO 9001 aufgebaut und in vielen Bereichen auch zertifiziert. Fachexperten überprüfen regelmäßig die Einhaltung gesetzlicher Regeln und Normen. Apotheke Die Apotheke ist nach der DIN EN ISO 9001:2008 zertifiziert und erfüllt die Anforderungen der QMS-Satzung der Apothekerkammer Westfalen-Lippe. Erstzertifizierung: Apr. 2009, Gültig bis: Apr. 2018, Zertifiziert durch: Apothekerkammer Westfalen-Lippe Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 67 / 68

68 D Qualitätsmanagement Labor Die nach der DIN EN ISO 9001:2008 zertifizierten Labore der St. Elisabeth Gruppe gehören zu den modernsten Krankenhauslaboren der Region und versorgen 5 Krankenhäuser mit einem umfangreichen Spektrum an Untersuchungen. Erstzertifizierung: Dez. 2011, Gültig bis: Dez. 2017, Zertifiziert durch: DIOcert Zentrale Sterilgutversorgung Marien Hospital Herne Die Zentrale Sterilgutversorgung Marien Hospital Herne ist für den Bereich Aufbereitung von Medizinprodukten bis einschließlich der Risikoklasse kritisch C mit RDG, Dampf-, und Plasma-Sterilisation auch für externe Kunden als Dienstleistung nach den der DIN EN ISO 9001:2008 und der DIN EN ISO 13485: AC:2012 zertifiziert. Erstzertifizierung: Sep. 2004, gültig bis: Jun. 2017, Zertifiziert durch: DEKRA Bildungseinrichtungen der St. Elisabeth Gruppe Das Bildungszentrum Ruhr ist für den Geltungsbereich Durchführung von Fort- und Weiterbildungen im Gesundheitswesen nach der DIN ENISO 9001:2008 zertifiziert. Erstzertifizierung: Sep. 2011, Gültig bis: Sep. 2017, Zertifiziert durch: TÜV Rheinland Cert GmbH Das Bildungswerk e.v. wendet das Qualitätsmanagement-System nach Gütesiegelverbund Weiterbildung an. Erstzertifizierung: Jan. 2011, Gültig bis: Feb. 2017, Zertifiziert durch: Gütesiegelverbund Weiterbildung. e. V. Externe Bewertungen Medizinische Reha Eickel Medizinische Rehabilitationseinrichtung für psychische Gesundheit Leitung: Chefarzt Dr. Peter Wilhelm Nyhuis / Jürgen Kiewitt Seit 2012 ist die Medizinische Reha Eickel nach DIN EN ISO 9001:2008 und den Anforderungskriterien der Deutschen Gesellschaft für medizinische Rehabilitation (DEGEMED) zertifiziert und erfüllt damit die Anforderungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR). Erstzertifizierung: Apr. 2012, Gültig bis: Apr. 2018, Zertifiziert durch: DIOcert Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 68 / 68