Strukturierter Qualitätsbericht DRK Kliniken Berlin Wiegmann Klinik

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1 Strukturierter Qualitätsbericht DRK Kliniken Berlin Wiegmann Klinik Berichtsjahr 2015

2 - Einleitung Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 4 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 4 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 4 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 5 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 5 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 6 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 7 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 7 A-10 Gesamtfallzahlen... 7 A-11 Personal des Krankenhauses... 7 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Psychosomatik und Psychotherapie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a.f.) C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a.f.) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a.f.) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a.f.) Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 2 / 27

3 - Einleitung - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion: Mitarbeiterin Medizincontrolling Titel, Vorname, Name: Frau Dr. Martina Felsch Telefon: 030/ m.felsch@drk-kliniken-berlin.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion: Kaufmännische Leitung Titel, Vorname, Name: Frau Patricia Over Telefon: 030/ Fax: 030/ p.over@drk-kliniken-berlin.de Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Link Beschreibung Veranstaltungen der DRK Kliniken Berlin Pressemitteilungen der DRK Kliniken Berlin Patientenfürsprecher Startseite der DRK Schwesternschaft Berlin Patienten-Informationsbroschüren der DRK Kliniken Berlin Leitbild der DRK Kliniken Berlin 3 / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht

4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: DRK Kliniken Berlin Wiegmann Klinik Hausanschrift: Spandauer Damm Berlin Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: 030/ Fax: 030/ URL: Ärztliche Leitung Funktion: Ärztliche Leitung (2015) Titel, Vorname, Name: Dr. med. Ilse Kress Telefon: 030/ Fax: 030/ i.kress@drk-kliniken-berlin.de Funktion: Ärztlicher Leiter (ab 2016) Titel, Vorname, Name: Dr. med. Robert Smolka Telefon: 030/ Fax: 030/ r.smolka@drk-kliniken-berlin.de Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedienstleitung Titel, Vorname, Name: Frau Martina Parow Telefon: 030/ Fax: 030/ m.parow@drk-kliniken-berlin.de Verwaltungsleitung Funktion: Kaufmännische Leitung Titel, Vorname, Name: Frau Patricia Over Telefon: 030/ Fax: 030/ p.over@drk-kliniken-berlin.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Dritte Gemeinnützige Krankenhaus GmbH Deutsches Rotes Kreuz - Schwesternschaft Berlin Art: Freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 4 / 27

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP34 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Kommentar Täglicher Kontakt zu Psychotherapeuten in Einzeltherapiestunden. Abends, an Wochenenden und Feiertagen morgens und abends findet eine ärztliche Visite bei Patienten statt. MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Inclusive konzentrativer Bewegungstherapie als Einzelund Gruppenangebot. Fast alle Patienten beginnen den Start in den Tag mit der gemeinsamen Morgengymnastik. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Gruppenangebote zum "Werken" ist für jeden Patienten fester Bestandteil der Therapie. Umgang mit Werkstoffen wie Tonerde, Holz, Stein, Leder, Metall, Stoffen o- der Papier sowie den entsprechenden Werkzeugen zu deren Bearbeitung. MP23 MP03 MP56 MP59 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ Bibliotherapie Kunst- und Gestaltungstherapie als Einzel- oder Gruppenangebot entsprechend der Indikation. Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Paar- und Familiengespräche bei Bedarf und bei vorliegendem Einverständnis des Patienten Belastungstraining/- therapie/arbeitserprobung Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Ausgangstraining Einzeln und in Gruppen entsprechend des Krankheitsbildes. Konzentrative Bewegungstherapie als körperorientierte psychotherapeutische Methode. MP40 Spezielle Entspannungstherapie Progressive Muskelrelaxation nach cobsen, Autogenes Training MP27 Musiktherapie In Kooperation mit der Universität der Künste (UDK). MP14 Diät- und Ernährungsberatung Integriert in die einzeltherapeutische Behandlung, da Diäten von uns auch unter psychodynamischpsychosomatischen Gesichtspunkten betrachtet werden. Bei Indikationsstellung ist eine professionelle Diätund Ernährungsberatung möglich. MP63 Sozialdienst Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen. MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Durchführung des Gruppenausgangstrainings, Teilnahme an den Tagesklinikgruppen, niederschwellige Unterstützungsangebote im Realraum. MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP25 Massage Nach Indikationsstellung Bei ärztlicher Indikation erfolgt die Anwendung innerhalb der Gesamttherapie. MP04 Atemgymnastik/-therapie Bei Bedarf eingebettet in die Körpertherapie MP30 MP52 Pädagogisches Leistungsangebot Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Es besteht eine Kooperation mit der Selbsthilfe - Kontakt und Informationsstelle (SEKIS). Über symptomspezfische Selbsthilfegruppen ist eine Fortsetzung und Nachsorge der Therapie möglich ("Dick&Dünn", "GOIA"). 5 / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Ein Infomationsabend ist monatlich im Angebot der Klinik. Weiter Informationen u.a. zum Leistungsspektrum zum Zugang zur Klinik sind im Internet über die Seite der DRK Kliniken Berlin abrufbar. A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM01 NM03 NM11 NM30 NM42 NM60 NM66 NM67 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Seelsorge Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Kosten pro Stunde maximal: 1,00 Kosten pro Tag maximal: 6,50 Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: Es wird jeden Tag ein vegetarisches Menü angeboten. Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Teilweise BF04 BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Auf Anforderung BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Teilweise BF17 BF20 BF24 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst Auf Anforderung (Mo - Fr) ab 14:00 Uhr kostenfreie Parkplätze, am Wochenende durchgehend kostenfrei Kooperation mit der Selbsthilfe Kontakt und Informationsstelle (SEKIS) Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 6 / 27

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Wer erhebt und gibt es Protokolle? A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Trifft nicht zu. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 50 Im Bildungszentrum für Pflegeberufe der DRK Kliniken Berlin am Standort Westend werden für die Ausbildung "Gesundheitsund Krankenpflege" 250 Ausbildungsplätze angeboten. Die praktische Ausbildung erfolgt in allen Einrichtungen der DRK Kliniken Berlin. A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 234 Teilstationäre Fallzahl: 86 Ambulante Fallzahl: 15 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt Anzahl Vollkräfte: 8,78 Stationär 8,78 Direkt 8,78 Davon Fachärzte/innen insgesamt Anzahl Vollkräfte: 4,69 7 / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht

8 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Stationär 4,69 Direkt 4,69 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0,04 Stationär 0,04 Direkt 0,04 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0,04 Stationär 0,04 Direkt 0,04 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl: 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 39 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 5,55 Stationär 5,55 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 8 / 27

9 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Direkt 5,55 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 2 Stationär 2 Direkt 2 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 0,81 Stationär 0,81 Direkt 0,81 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 9 / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht

10 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) Anzahl Vollkräfte: 1,3 Versorgungsform Anzahl Vollkräfte Stationär 1,3 Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte Direkt 1,3 Kommentar Kommentar Psychologische Psychotherapeuten(innen) Anzahl Vollkräfte: 0,88 Stationär 0,88 Direkt 0,88 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte: 1,02 Stationär 1,02 Direkt 1,02 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte: 0,26 Stationär 0,26 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 10 / 27

11 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Direkt 0,26 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 1,02 Stationär 1,02 Direkt 1,02 SP13 - Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin Anzahl Vollkräfte: 0,77 Stationär 0,77 Direkt 0,77 SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 0,26 Stationär 0,26 Direkt 0,26 SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl Vollkräfte: 1,3 11 / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht

12 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Stationär 1,3 Direkt 1,3 SP24 - Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 0,88 Stationär 0,88 Direkt 0,88 SP04 - Diätassistent und Diätassistentin Anzahl Vollkräfte: 0,02 Stationär 0,02 Direkt 0,02 SP55 - Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Anzahl Vollkräfte: 0,42 Stationär 0,42 Direkt 0,42 SP31 - Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin Anzahl Vollkräfte: 0,8 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 12 / 27

13 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Stationär 0,8 Direkt 0,8 13 / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht

14 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Funktion: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Frau Corinna Langhans Telefon: 030/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Qualitätsmanagement, Risikomanagement, Unternehmenskommunikation, Zentrales Lob- und Beschwerdemanagement andere Frequenz Die Tagungsfrequenz ist 14-tägig. A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Angaben zur Person: Verantwortliche Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Funktion: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Frau Corinna Langhans Telefon: 030/ c.langhans@drk-kliniken-berlin.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Tagungsfrequenz des Gremiums: - Wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement, Risikomanagement, Unternehmenskommunikation, Zentrales Lob- und Beschwerdemanagement andere Frequenz Die Tagungsfrequenz ist 14-tägig. A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Name: Qualitätsstandards Datum: Schulungen durch interne und externe Fort- und Weiterbildungen. Die Einrichtung verfügt über ein Gesundheits- und Sicherheitsprogramm. RM03 Mitarbeiterbefragungen Letzte Durchführung 2015 RM04 Klinisches Notfallmanagement Name: Notfallmanagement und Reanimation Datum: Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 14 / 27

15 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM05 Schmerzmanagement Name: Verfahren zum Umgang mit Schmerzen: Erkennung, Dokumentation, Aufklärung, Schmerztherapie und Verlaufsbeobachtung Datum: RM06 Sturzprophylaxe Name: Sturzprophylaxe Datum: RM07 RM08 RM09 RM10 RM11 RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 RM17 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP- Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP Zeit- und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung 15 / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht Name: Verfahrensregelung Dekubitusrisikoeinschätzung Datum: Name: Rechtliche Grundlagen und Verfahren bei Fixierung Datum: Name: Meldung von Vorkommnissen nach Medizinprodukte- Sicherheitsverordnung Datum: Qualitätszirkel Name: Medikamentenverteilung im pflegerischen/ärztlichen Bereich Datum: Name: Fehlervermeidung bei Operationen und invasiven Eingriffen Datum: Name: Fehlervermeidung bei Operationen und invasiven Eingriffen Datum: Name: Fehlervermeidung bei Operationen und invasiven Eingriffen Datum: Name: Kriterien zur Entlassung aus dem Aufwachraum Datum: RM18 Entlassungsmanagement Name: Entlassung und Weiterbehandlung von Patienten Datum: A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Regelmäßige Bewertung: Tagungsfrequenz des Gremiums: Verbesserung Patientensicherheit: bei Bedarf Umsetzung der Patientensicherheitsziele: korrekte Identifizierung der Patienten, Write and Read-Back Verfahren zur sicheren Kommunikation, Verbesserung der Sicherheit im Umgang mit potentiell gefährlichen Medikamenten und Hochrisikomedikamenten, Verringerung des Risikos von Infektionen durch Händehygiene, Reduzierung des Sturz-

16 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts risikos, Dekubitusrisikos durch geeignete Risikoeinschätzungen und Maßnahmenplanungen Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen jährlich IF01 IF03 A Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Regelmäßige Bewertung: Tagungsfrequenz des Gremiums: andere Frequenz Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar EF02 CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Die Tagungsfrequenz ist alle 2 Monate. A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal Anzahl (Personen) Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 2 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 0 1 Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz des Gremiums: halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Ärztlicher Leiter Titel, Vorname, Name: Dr. med. Robert Smolka Telefon: 030/ Fax: 030/ r.smolka@drk-kliniken-berlin.de A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage: Trifft nicht zu. 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern: Trifft nicht zu. A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt nicht vor. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 16 / 27

17 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe: Trifft nicht zu. A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor. Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion: b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen: c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden: Nein d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion: Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Nein A Händedesinfektion Für die Psychosomatik ist die Erhebung des Händedesinfektionsmittelverbrauches nicht erforderlich. Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde nicht erhoben. A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke: Informationsmanagement für MRSA liegt vor: Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen): Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren: Nein A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Kommentar / Erläuterungen Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt: Nein Regelmäßige Patientenbefragungen 17 / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht

18 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts Durchgeführt: Nein Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Durchgeführt: Link: Kommentar: Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Koordinatorin Zentrales Lob- und Beschwerdemanagement Titel, Vorname, Name: Sabine Lein Telefon: 030/ Fax: 030/ Funktion: Mitarbeiterin Zentrales Lob- und Beschwerdemanagement Titel, Vorname, Name: Melanie Heidler Telefon: 030/ Fax: 030/ Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Eveline Kupke Telefon: 030/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Die Patientenfürsprecher haben feste Sprechzeiten vor Ort und sind zudem telefonisch oder per regelmäßig zu erreichen. Die Kontaktdaten und Sprechzeiten sind auf den Stationen und an den Informationstafeln ausgehängt. A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 18 / 27

19 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Psychosomatik und Psychotherapie B-1.1 Fachabteilung: Allgemeine Angaben Psychosomatik und Psychotherapie Psychosomatik und Psychotherapie Fachabteilungsschlüssel: 3100 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefärztin (2015) Titel, Vorname, Name: Dr. med. Ilse-Dorothee Kress Telefon: 030/ info@wiegmann-klinik.de Funktion: Chefarzt (aktuell) Titel, Vorname, Name: Dr. med. Robert Smolka Telefon: 030/ Fax: 030/ info@wiegmann-klinik.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Spandauer Damm Berlin B-1.2 Zielvereinbarung gemäß DKG: B-1.3 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Medizinische Leistungsangebote Psychosomatik und Psychotherapie In der Verknüpfung der Biographie, der Persönlichkeitsentwicklung und der Krankheitsgeschichte des Patienten liegt der Schwerpunkt unseres tiefenpsychologischen multimodalen Therapieansatzes, mit dem die Klinik das gesamte Spektrum psychogener und psychosomatischer Erkrankungen verschiedenen Schweregrades behandelt. Nr. VP01 Medizinische Leistungsangebote Psychosomatik und Psychotherapie Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Kommentar Komorbider Substanzmißbrauch i.r. psychosomatischer Erkankungen. VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Multimodale Diagnostik und Therapie für Patienten mit affektiven, insbesondere depressiven Störungen. VP04 VP05 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Versorgung von Pat. mit Somatoformen z.b. Schmerzstörungen. Störungsspezifische Behandlung von Angst- und Belastungsstörungen. Patienten mit Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Binge-Eating-Störung sowie Adipositas mit psychischer Komorbidität werden behandelt. 19 / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht

20 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Nr. VP06 Medizinische Leistungsangebote Psychosomatik und Psychotherapie Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Kommentar Behandlung von Patienten mit Persönlichkeits- und neurotischen Störungen nach einem tiefenpsychologisch fundierten multimodalen Konzept. Es handelt sich dabei um Patienten bei denen die ambulante Therapie einschließlich pharmakologischer Behandlung nicht ausreichend war. VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung Viele psychosomatische Patienten leiden unter multiplen psychischen und körperlichen Komorbiditäten, die sich wechselseitig beeinflussen. Aus diesem Grund halten wir in der Abteilung auch eine hohe somatische Fachkompetenz vor. VP16 Psychosomatische Tagesklinik Bei entsprechender Indikation erfolgt eine multimodale psychosomatische Behandlung in der Tagesklinik. Ggf. ist auch eine gestufte Kombination der stationären und tagesklinischen Behandlung indiziert. VP00 B-1.4 Versorgung von komplexen, polysmptomatischen stressbedingten Erkrankungen Burn out, somatische Grunderkrankungen mit psychischer Komorbidität oder Verarbeitungsproblemen Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Psychosomatik und Psychotherapie Alle Angaben zur Barrierefreiheit sind in Kapitel A-7 enthalten. B-1.5 Fallzahlen Psychosomatik und Psychotherapie Vollstationäre Fallzahl: 234 Teilstationäre Fallzahl: 86 B-1.6 B Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 F Rezidivierende depressive Störung 2 F32 29 Depressive Episode 3 F41 19 Andere Angststörungen 4 F43 16 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 5 F45 10 Somatoforme Störungen 6 F40 5 Phobische Störungen 7 F50 5 Essstörungen 8 F31 < 4 Bipolare affektive Störung 9 F34 < 4 Anhaltende affektive Störungen 10 F42 < 4 Zwangsstörung B B-1.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 20 / 27

21 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Rang OPS-301 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Anzahl der durch Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche Erhöhter therapieprozessorientierter patientenbezogener Supervisionsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Native Magnetresonanztomographie des Schädels B B-1.8 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Vor- und Nachstationäre Behandlung Ambulanzart Kommentar Chefarztambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (a.f.) (AM11) Die Sprechstunde dient der Feststellung stationärer Behandlungsbedürftigkeit und hier speziell stationärer Behandlungsfähigkeit in der Einrichtung. Nachstationäre Behandlungen dienen der Sicherung des Behandlungserfolges. Privatambulanz (AM07) Diagnostik und Therapie des gesamten Spektrums psychosomatischer Erkrankungen (VP00) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Trifft nicht zu. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 21 / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht

22 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Trifft nicht zu. B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 8,74 Stationär 8,74 Direkt 8,74 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 4,65 Stationär 4,65 Direkt 4,65 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Weiterbildungsermächtigung 36 Monate AQ63 Allgemeinmedizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie fachgebunden Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 22 / 27

23 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 39 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 5,55 Stationär 5,55 Direkt 5,55 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 2 Stationär 2 Direkt 2 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 0,81 Stationär 0,81 Direkt 0,81 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 23 / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht

24 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP03 ZP12 B Zusatzqualifikation Diabetes Praxisanleitung Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) Anzahl Vollkräfte: 1,3 Stationär 1,3 Direkt 1,3 Psychologische Psychotherapeuten(innen) Anzahl Vollkräfte: 0,88 Stationär 0,88 Direkt 0,88 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte: 1,02 Stationär 1,02 Direkt 1,02 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte: 0,26 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 24 / 27

25 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Stationär 0,26 Direkt 0,26 25 / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht

26 C Qualitätssicherung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate Kommentar Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU) * Geburtshilfe (16/1) * Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) (15/1) * Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Implantation (09/1) * Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Aggregatwechsel * (09/2) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Revision/- * Systemwechsel/-Explantation (09/3) Hüftendoprothesenversorgung (HEP) * Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl. * endoprothetische Versorgung Femurfraktur (HEP_IMP) Hüftendoprothesenversorgung: Hüft-Endoprothesenwechsel und - * komponentenwechsel (HEP_WE) Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (17/1) * Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel (09/5) * Implantierbare Defibrillatoren-Implantation (09/4) * Implantierbare Defibrillatoren-Revision/Systemwechsel/Explantation * (09/6) Karotis-Revaskularisation (10/2) * Knieendoprothesenversorgung (KEP) * Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesen-Erstimplantation * einschl. Knie-Schlittenprothesen (KEP_IMP) Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesenwechsel und * komponentenwechsel (KEP_WE) Koronarangiographie u. Perkutane Koronarintervention(PCI) (21/3) * Mammachirurgie (18/1) * Neonatologie (NEO) * Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) * Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (HCH) * Aortenklappenchirurgie, isoliert (HCH) * Koronarchirurgie, isoliert (HCH) * Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation * (HCH_AORT_KATH_ENDO) Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation * (HCH_AORT_KATH_TRAPI) Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen * (HTXM) Herztransplantation (HTXM_TX) * Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM_MKU) * Leberlebendspende (LLS) * Lebertransplantation (LTX) * Lungen- und Herz-Lungentransplantation (LUTX) * Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 26 / 27

27 C Qualitätssicherung Nierenlebendspende (NLS) * Nierentransplantation (PNTX) * Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation (PNTX) * * In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a.f.) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a.f.) Trifft nicht zu. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a.f.) Trifft nicht zu. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a.f.) Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2] / 27 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht