Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 AMEOS Klinikum Lübeck

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 AMEOS Klinikum Lübeck Dieser Qualitätsbericht wurde am 19. Januar 2019 erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus... 9 A-10 Gesamtfallzahlen... 9 A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V D Qualitätsmanagement Seite 2 von 41

3 D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 41

4 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion Qualitätsmanagerin Titel, Vorname, Name Frau Sina Kaden Telefon 04561/ Fax 04561/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Seite 4 von 41

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname AMEOS Klinikum Neustadt Hausanschrift Wiesenhof Neustadt i. H. Postanschrift Wiesenhof Neustadt i. H. Institutionskennzeichen Standortnummer 99 URL Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Herr Prof. Dr. Jörn Conell Telefon 04561/ Fax 04561/ jcon.psy@neustadt.ameos.de Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Regionale Pflegedirektorin Frau Ute Magiera Telefon 04561/ Fax 04561/ umag.psy@neustadt.ameos.de Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Krankenhausdirektor Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ atue.psy@neustadt.ameos.de Seite 5 von 41

6 Allgemeine Kontaktdaten des Standortes Standort Standortname: AMEOS Klinikum Lübeck Hausanschrift: Kahlhorststraße Lübeck Postanschrift: Kahlhorststraße Lübeck Institutionskennzeichen: Standortnummer: 02 URL: Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Herr Prof. Dr. Jörn Conell Telefon 0451/ Fax 0451/ Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Pflegedienstleitung Frau Susanne Hass Telefon 04561/ Fax 04561/ Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Krankenhausdirektor Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Name Art AMEOS Krankenhausgesellschaft Holstein mbh Privat Seite 6 von 41

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Krankenhausart Krankenhausart Universitäten Akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus für Pflege (FOM) Akademisches Lehrklinikum des UKSH, Campus Lübeck A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus Regionale Versorgungsverpflichtung Ja Ja Seite 7 von 41

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP14 MP15 MP25 MP23 MP59 MP16 MP17 MP40 MP65 MP39 MP11 MP66 MP42 MP27 MP64 MP37 MP63 MP34 MP35 MP32 MP52 MP68 MP51 MP03 MP53 MP04 MP08 MP12 MP24 MP48 MP56 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Massage Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Sporttherapie/Bewegungstherapie Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Musiktherapie Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Schmerztherapie/-management Sozialdienst Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdiens Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Wundmanagement Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Aromapflege/-therapie Atemgymnastik/-therapie Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Manuelle Lymphdrainage Wärme- und Kälteanwendungen Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Seite 8 von 41

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM11 NM10 NM60 NM19 NM42 NM49 NM30 NM01 NM66 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Trifft nicht zu. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Angebote für besondere Ernährungsgewohnheit en: diätische, kulturelle und vegetarische Kost Nr. FL03 FL01 FL04 A-8.2 Nr. HB03 HB06 HB17 HB01 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten Betten 247 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 785 Teilstationäre Fallzahl 119 Ambulante Fallzahl 2769 Seite 9 von 41

10 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 38,5 Stunden. : 12,8 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt Stationär 10,04 Ambulant 2,76 Direkt 12,8 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 6,89 Stationär 4,94 Ambulant 1,95 Direkt 6,89 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Seite 10 von 41

11 Stationär 0 Direkt 0 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Stationär 0 Direkt 0 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 35,52 Seite 11 von 41

12 Stationär 35,52 Direkt 35,52 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 4,79 Stationär 4,79 Seite 12 von 41

13 Direkt 4,79 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal insgesamt : 0,2 Stationär 0,2 Direkt 0,2 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Seite 13 von 41

14 : 0 Stationär 0 Direkt 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal insgesamt : 2,43 Stationär 2,43 Direkt 2,43 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Seite 14 von 41

15 Stationär 0 Direkt 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt : 5,34 Stationär 5,34 Direkt 5,34 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Seite 15 von 41

16 Direkt 0 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 3,3 Stationär 2,34,96 Direkt 3,3 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Seite 16 von 41

17 A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 2,22 Stationär 2,22 Direkt 2,22 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 2,89 Stationär 2,89 Direkt 2,89 Ergotherapeuten : 2,83 Seite 17 von 41

18 Stationär 2,83 Direkt 2,83 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 2,53 Stationär 2,53 Direkt 2,53 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen : 2,76 Stationär 2,76 Direkt 2,76 Seite 18 von 41

19 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP58 - Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Absatz 3, Nummer 3 PsychThG) : 2,89 Stationär 2,89 Direkt 2,89 SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin : 2,83 Stationär 2,83 Direkt 2,83 SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin : 2,22 Seite 19 von 41

20 Stationär 2,22 Direkt 2,22 SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin : 2,53 Stationär 2,53 Direkt 2,53 SP26 - Sozialpädagoge und Sozialpädagogin : 2,76 Stationär 2,76 Direkt 2,76 Seite 20 von 41

21 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Qualitätsmanagerin Titel, Vorname, Name Frau Sina Kaden Telefon 04561/ Fax 04561/ A Lenkungsgremium Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Krankenhausdirektion, ärztlicher Bereich, Personalabteilung, Betriebsräte, Qualitätsund Risikomanagement andere Frequenz A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Angaben zur Person Angaben zur Person Eigenständige Position für Risikomanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement Funktion Risikomanager Titel, Vorname, Name Herr Dr. med. Holger Gebauer Telefon 04561/ Fax 04561/ hgeb.psy@neustadt.ameos.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich Tagungsfrequenz des Gremiums Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Krankenhausdirektion, ärztlicher Bereich, Betriebsräte, Qualitäts- und Risikomanagement halbjährlich Seite 21 von 41

22 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: ein über Jahre gepflegtes und ständig aktualisiertes Qualitätshandbuch mit integriertem Risikomanagement liegt vor, Datum: RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Name: langjährige evaluierte PDCA-Zyklen vorhanden, Nationaler Expertenstandard umgesetzt Datum: RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Name: diverse Standards werden vorgehalten, derzeit ist eine Sicherheitserweiterung in Bearbeitung Datum: RM12 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Name: PatientInnenarmbänder sollen eingeführt werden. Operative Eingriffe gehören nicht zu unserem Leistungsspektrum. Datum: RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) A Internes Fehlermeldesystem Internes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums Verbesserung Patientensicherheit Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Ja Ja quartalsweise Medikation im Vier-Augen-Prinzip, Umsetzung der nationalen Expertenstandards, Überarbeitung von pflegerischen Standards, Optimierung der formalen und inhaltlichen Dokumentation Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF03 IF02 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise quartalsweise Seite 22 von 41

23 A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem Übergreifendes Fehlermeldesystem Nein A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal (Personen) Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 9 1 extern 1 1 Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet Tagungsfrequenz des Gremiums Ja halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ atue.psy@neustadt.ameos.de A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Am Standort werden keine zentralen Venenkatheter eingesetzt, wodurch ein standortspezifischer Standard für zentrale Venenverweilkatheter nicht nötig ist. A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Am Standort werden keine Operationen durchgeführt A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Nein Seite 23 von 41

24 A Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch Händedesinfektionsmittelverbrauch Allgemeinstationen - Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Nein Händedesinfektionsmittelverbrauch Intensivstationen - Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Nein Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs Nein A MRSA Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA- Netzwerke Informationsmanagement für MRSA liegt vor Ja Ja Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen) Ja Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro-Viren Ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM09 HM03 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Name: Teilnahme am MRSA (MRE)-Netzwerk östliches Holstein ( A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja / Erläuterungen Seite 24 von 41

25 Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt Link Ja Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt Link Ja Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Möglich Ja Link Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Titel, Vorname, Name Qualitätsmanagerin Frau Sina Kaden Telefon 04561/ Fax 04561/ Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht A-13 Besondere apparative Ausstattung Seite 25 von 41

26 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie B-1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Fachabteilungsschlüssel 2900 Art Hauptabteilung Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Herr Prof. Dr. Jörn Conell Telefon 0451/ Fax 0451/ jcon.psy@neustadt.ameos.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Kahlhorststraße Lübeck B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG Keine Vereinbarung geschlossen B-1.3 Nr. VP00 VP12 VP05 VP15 VP07 VP03 VP01 VP02 VP04 VP06 VN10 VN11 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Sonstiges Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Psychiatrische Tagesklinik Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu. Seite 26 von 41

27 B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl 785 Teilstationäre Fallzahl 119 B-1.6 B Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 F Rezidivierende depressive Störung 2 F Schizophrenie 3 G30 69 Alzheimer-Krankheit 4 F10 64 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 5 F32 56 Depressive Episode 6 F25 49 Schizoaffektive Störungen 7 F60 36 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 8 F31 27 Bipolare affektive Störung 9 F43 27 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 10 F01 24 Vaskuläre Demenz B B-1.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen (PDF-Sicht) Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Umgangssprachliche Bezeichnung der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 2 Merkmalen Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 1 Merkmal Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 3 Merkmalen Pflegebedürftigkeit Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Seite 27 von 41

28 B B-1.8 Weitere Kompetenzprozeduren (PDF-Sicht) Ambulante Behandlungsmöglichkeiten AMEOS Psychiatrische Institutsambulanz am Standort Lübeck Ambulanzart Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) B-1.9 Trifft nicht zu. B-1.10 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Zulassung vorhanden Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden Stationäre BG-Zulassung vorhanden Nein Nein B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 38,5 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 12,8 Stationär 10,04 Ambulant 2,76 Direkt 12,8 stationäre Fälle je Vollkraft: 78,18725 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 6,89 Seite 28 von 41

29 Stationär 4,94 Ambulant 1,95 Direkt 6,89 stationäre Fälle je Vollkraft: 158,90688 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ60 Urologie AQ63 Allgemeinmedizin AQ42 Neurologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF30 Palliativmedizin ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 35,52 Seite 29 von 41

30 Stationär 35,52 Direkt 35,52 stationäre Fälle je Vollkraft: 22,10023 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 4,79 Stationär 4,79 Direkt 4,79 stationäre Fälle je Vollkraft: 163,88309 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,2 Seite 30 von 41

31 Stationär 0,2 Direkt 0,2 stationäre Fälle je Vollkraft: 3925 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung : 2,43 Stationär 2,43 Direkt 2,43 stationäre Fälle je Vollkraft: 323,04527 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung : 5,34 Seite 31 von 41

32 Stationär 5,34 Direkt 5,34 stationäre Fälle je Vollkraft: 147,00375 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 3,3 Stationär 2,34,96 Direkt 3,3 stationäre Fälle je Vollkraft: 335,47009 Seite 32 von 41

33 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss PQ10 Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ20 Praxisanleitung Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 2,22 Stationär 2,22 Direkt 2,22 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 2,89 Stationär 2,89 Direkt 2,89 Seite 33 von 41

34 Ergotherapeuten : 2,83 Stationär 2,83 Direkt 2,83 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 2,53 Stationär 2,53 Direkt 2,53 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Personen: 2,76 Seite 34 von 41

35 Stationär 2,76 Direkt 2,76 Seite 35 von 41

36 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Seite 36 von 41

37 Leistungsbereich Fallzahl Dokumentation srate Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Geburtshilfe (16/1) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) (15/1) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Implantation (09/1) Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittm acher-aggregatwechsel (09/2) Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittm acher-revision/-systemwechsel/- Explantation (09/3) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Hüftendoprothesenversorgung (HEP) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur (HEP_IMP) Hüftendoprothesenversorgung: Hüft- Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel (HEP_WE) Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (17/1) Implantierbare Defibrillatoren- Aggregatwechsel (09/5) Implantierbare Defibrillatoren-Implantation (09/4) Implantierbare Defibrillatoren- Revision/Systemwechsel/Explantation (09/6) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Karotis-Revaskularisation (10/2) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Knieendoprothesenversorgung (KEP) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesen-Erstimplantation einschl. Knie-Schlittenprothesen (KEP_IMP) Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesenwechsel und komponentenwechsel (KEP_WE) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Mammachirurgie (18/1) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Neonatologie (NEO) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) ,0 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (HCH) 1 Aortenklappenchirurgie, isoliert (HCH) In diesem Leistungsbereich wurde keine In diesem Leistungsbereich wurde keine Seite 37 von 41

38 Koronarchirurgie, isoliert (HCH) Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_ENDO) Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_TRAPI) Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM) In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Herztransplantation (HTXM_TX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM_MKU) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Leberlebendspende (LLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Lebertransplantation (LTX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Lungen- und Herz-Lungentransplantation (LUTX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Nierenlebendspende (NLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Nierentransplantation (PNTX) 2 Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation (PNTX) In diesem Leistungsbereich wurde keine In diesem Leistungsbereich wurde keine C-1.2.[1] C-1.2.[1] A Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren. C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 1 In den Leistungsbereichen isolierte Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. 2 In den Leistungsbereichen Nierentransplantation und Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. Seite 38 von 41

39 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 770 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 0,00 Referenzbereich (bundesweit) Pflege: Dekubitusprophylaxe Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 Patientinnen und Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts eine erhebliche Schädigung der Haut durch Druck erworben haben, die bis auf die Muskeln, Knochen oder Gelenke reicht (Grad/ Kategorie 4) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01-0,01 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-0,48 Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 C-1.2.[1] A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind A41 A42 A43 A99 D50 D51 D99 H20 H99 N01 N02 N99 R10 S90 S91 S91 S99 U31 U32 U33 U34 U99 Legende - Bewertung durch den Strukturierten Dialog = Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel = Keine (ausreichend erklärenden) Gründe für die rechnerische Auffälligkeit benannt = Unzureichende Qualität bei einem planungsrelevanten Qualitätsindikator = Sonstiges (im erläutert) = Unvollzählige oder falsche Dokumentation = Softwareprobleme haben eine falsche Dokumentation verursacht = Sonstiges (im erläutert) = Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit = Sonstiges (im erläutert) = Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind = Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert = Sonstiges (im erläutert) = Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich = Verzicht auf Maßnahmen im Strukturierten Dialog = Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen = Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen = Sonstiges (im erläutert) = Besondere klinische Situation = Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle = Kein Hinweis auf Mängel der medizinischen Qualität (vereinzelte Dokumentationsprobleme) = Ausnahmetatbestände erklären statistisch auffälliges Ergebnis bei einem planungsrelevanten Qualitätsindikator = Sonstiges (im erläutert) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu. Seite 39 von 41

40 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V Trifft nicht zu. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr ] derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA- Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1] Seite 40 von 41

41 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 41 von 41