Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V für das Berichtsjahr 2016 AMEOS Klinikum Preetz

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V für das Berichtsjahr 2016 AMEOS Klinikum Preetz Dieser Qualitätsbericht wurde am 8. nuar 2018 erstellt. Seite 1 von 31

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 8 A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus... 9 A-10 Gesamtfallzahlen... 9 A-11 Personal des Krankenhauses... 9 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGB V (QS- Verfahren) C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Seite 2 von 31

3 - Einleitung Qualitätsbericht der AMEOS Gruppe: Das AMEOS Klinikum Preetz ist ein Fachkrankenhaus mit folgendem Leistungsangebot: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Die Region AMEOS Nord Das AMEOS Klinikum Preetz ist Teil der Region AMEOS Nord. Die Region verbindet 32 AMEOS Einrichtungen an 16 Standorten in den Bundesländern Schleswig-Holstein und Mecklenburg-Vorpommern mit rund Mitarbeitenden. Insgesamt stehen hier ca Betten bzw. Behandlungsplätze zur Verfügung. In der Region werden Leistungen und Kompetenzen gebündelt. Zudem wird das Qualitätsmanagement in den Klinika unterstützt. Die Weiterentwicklung von Leistungen, die Sicherung von Prozessen und deren Qualität wird hier maßgeblich gesteuert. Das standortübergreifende Lernen unterstützt den kontinuierlichen Verbesserungsprozess und sichert eine hohe Qualität in der Versorgung. Die AMEOS Gruppe Wir arbeiten für Ihre Gesundheit lautet die Mission für alle Mitarbeitenden. Die AMEOS Gruppe zählt zu den wichtigen Gesundheitsversorgern im deutschsprachigen Raum. Zu den 77 Einrichtungen an 41 Standorten zählen 53 Krankenhäuser, inklusive der Poliklinika, 13 Pflegeeinrichtungen sowie elf Eingliederungseinrichtungen. Das Angebot besteht aus einer breiten Palette von hochwertigen Diagnostik-, Behandlungs- und Versorgungsangeboten in den vier AMEOS Regionen. Sie verbinden hochwertige medizinische und pflegerische Leistungen mit Qualität und Menschlichkeit. Die AMEOS Gruppe mit Sitz in Zürich ist spezialisiert auf die Übernahme von Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen, für die sie langfristige Perspektiven entwickelt. Wir gestalten Klinikums- und Zentrumsstrukturen mit dem Ziel einer stabilen und bedarfsgerechten regionalen medizinischen und pflegerischen Versorgung. Darüber hinaus sind wir Taktgeber bei der Weiterentwicklung des Gesundheitssektors. Bei AMEOS sind Leben und Gesundheit der Patienten in guten Händen. Professionalität und Motivation der Mitarbeitenden werden gefördert; diese agieren eigenverantwortlich, leistungs- und teamorientiert. Das gemeinsame Ziel ist es, neue Maßstäbe in Medizin und Pflege zu setzen. AMEOS ist: Außergewöhnlich: In jeder Hinsicht, mit Qualität und Ideen für eine bestmögliche Versorgung. Menschlich: Leben und erleben mit Herz und Verstand. Engagiert: Gemeinsam besser werden, anpacken und verantwortlich handeln. Offen: Entwicklungen und Chancen für alle, die uns brauchen. Sozial: Füreinander einstehen, Vorbild sein im Großen wie im Kleinen. Wir streben bestmögliche medizinische Qualität, Patientensicherheit und Hygiene an. Für jeden Mitarbeitenden bei AMEOS ist das Wohlergehen und die Sicherheit der Patienten Verpflichtung und Ansporn zugleich. Das Selbstverständnis eines umfassenden und integrierten Qualitätsmanagements beinhaltet: Die Orientierung am Patienten und Klienten Die Zusammenarbeit der Mitarbeitenden aller Bereiche und Ebenen Das Wissen, dass Qualität ein kontinuierlicher Prozess ist Das Bewusstsein, dass Qualität aktives Handeln voraussetzt und erarbeitet werden muss Als Unternehmen im Gesundheitswesen hat AMEOS eine hohe soziale und ethische Verantwortung gegenüber Patienten und Angehörigen, Mitarbeitenden sowie unserer sozialen und ökologischen Umwelt. Diese Verantwortung leben wir frei von politischen, kulturellen oder religiösen Werthaltungen. Seite 3 von 31

4 Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion Qualitätsmanagerin Titel, Vorname, Name Frau Sina Kaden Telefon 04561/ Fax 04561/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Seite 4 von 31

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname AMEOS Klinikum Heiligenhafen Hausanschrift Friedrich-Ebert-Straße Heiligenhafen Postanschrift Friedrich-Ebert-Straße Heiligenhafen Institutionskennzeichen Standortnummer 99 URL Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Telefon 04362/ Fax 04362/ Herr Dr. med. Wolf-Rüdiger Jonas Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Pflegedirektorin Frau Margrit Englert Telefon 04362/ Fax 04362/ Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Krankenhausdirektor Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ Seite 5 von 31

6 Allgemeine Kontaktdaten des Standortes Standort Standortname: AMEOS Klinikum Preetz Hausanschrift: Am Krankenhaus Preetz Postanschrift: Am Krankenhaus Preetz Institutionskennzeichen: Standortnummer: 03 URL: Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Chefarzt Herr Dr. med. Meinecke Daniel Telefon 04342/ Fax 04342/ dmei.psy@preetz.ameos.de Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Pflegedirektorin Frau Margrit Englert Telefon 04362/ Fax 04362/ meng.psy@heiligenhafen.ameos.de Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Krankenhausdirektor Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ atue.psy@neustadt.ameos.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Name Art AMEOS Krankenhausgesellschaft Holstein mbh Privat Seite 6 von 31

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Krankenhausart Krankenhausart Universität Akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus für Pflege (FOM) A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus Regionale Versorgungsverpflichtung A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP17 MP59 MP34 MP35 MP30 MP32 MP25 MP26 MP22 MP23 MP63 MP64 MP37 MP51 MP68 MP42 MP11 MP39 MP40 MP02 MP03 MP04 MP06 MP08 MP09 MP14 MP15 MP16 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Pädagogisches Leistungsangebot Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Massage Medizinische Fußpflege Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Schmerztherapie/-management Wundmanagement Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Sporttherapie/Bewegungstherapie Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Seite 7 von 31

8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM11 NM10 NM60 NM19 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM42 NM49 NM30 NM03 NM01 NM66 NM02 NM67 Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Ein-Bett-Zimmer Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Angebote für besondere Ernährungsgewohnheit en: diätische, kulturelle und vegetarische Kost Nr. BF26 BF16 BF24 BF25 BF10 BF04 BF21 BF22 BF08 BF20 BF06 Aspekt der Barrierefreiheit Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche oder Ähnliches A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches hr) Seite 8 von 31

9 A-8.2 Nr. HB17 HB03 HB06 HB09 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin Logopäde und Logopädin A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten Betten 22 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 288 Teilstationäre Fallzahl 13 Ambulante Fallzahl 1758 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 38,5 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 6,09 Stationär 4,4 Ambulant 1,69 Direkt 6,09 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 3,54 Seite 9 von 31

10 Stationär 1,85 Ambulant 1,69 Direkt 3,54 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Stationär 0 Direkt 0 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Stationär 0 Direkt 0 Seite 10 von 31

11 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 9,84 Stationär 9,84 Direkt 6,52 Nicht Direkt 3,32 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Seite 11 von 31

12 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 0,25 Stationär 0,25 Direkt 0,25 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 hre Personal insgesamt : 3 Seite 12 von 31

13 Stationär 3 Direkt 3 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 0,15 Stationär 0,11,04 Seite 13 von 31

14 Direkt 0,15 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 0,71 Stationär 0,71 Direkt 0,59,12 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 0,62 Seite 14 von 31

15 Stationär 0,62 Direkt 0,62 Ergotherapeuten : 1 Stationär 1 Direkt 1 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen : 1,03 Stationär 1,03 Seite 15 von 31

16 Direkt 1,03 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin : 1,03 Stationär 1,03 Direkt 1,03 SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin : 1 Stationär 1 Direkt 1 SP58 - Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Absatz 3, Nummer 3 PsychThG) Seite 16 von 31

17 : 0,62 Stationär 0,62 Direkt 0,62 SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin : 0,71 Stationär 0,71 Direkt 0,59,12 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Qualitätsmanagerin Titel, Vorname, Name Frau Sina Kaden Telefon 04561/ Fax 04561/ skad.zd@neustadt.ameos.de Seite 17 von 31

18 A Lenkungsgremium Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Krankenhausdirektion, ärztlicher Bereich, Personalabteilung, Betriebsräte, Qualitätsund Risikomanagement andere Frequenz A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Angaben zur Person Angaben zur Person Eigenständige Position für Risikomanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement Funktion Risikomanager Titel, Vorname, Name Herr Dr. med. Holger Gebauer Telefon 04561/ Fax 04561/ hgeb.psy@neustadt.ameos.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich Tagungsfrequenz des Gremiums - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Krankenhausdirektion, ärztlicher Bereich, Betriebsräte, Qualitäts- und Risikomanagement halbjährlich Seite 18 von 31

19 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: Elektronischer Ordner "Risikomanagement" als Teil des Qualitätsmanagementhandbuchs und weitere Ordner mit speziellen Regelungen. Die Aktualität aller Unterlagen wird durch die Dokumentenlenkung realisiert Datum: RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) A Internes Fehlermeldesystem Internes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums Verbesserung Patientensicherheit Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems quartalsweise Medikation im Vier-Augen-Prinzip, Umsetzung der nationalen Expertenstandards, Überarbeitung von pflegerischen Standards, Optimierung der formalen und inhaltlichen Dokumentation Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF03 IF02 A Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise quartalsweise Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem Übergreifendes Fehlermeldesystem Nein Seite 19 von 31

20 A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal (Personen) Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 1 1 Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet Tagungsfrequenz des Gremiums halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ atue.psy@neustadt.ameos.de A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage Der Standard liegt vor Trifft nicht zu 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern Der Standard liegt vor Trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Trifft nicht zu A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Trifft nicht zu Seite 20 von 31

21 A Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRSA Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA- Netzwerke Informationsmanagement für MRSA liegt vor Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen) Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro-Viren A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM03 HM09 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Name: Teilnahme am MRSA (MRE)-Netzwerk östliches Holstein ( A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert / Erläuterungen Seite 21 von 31

22 Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt Link Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt Link Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Titel, Vorname, Name Qualitätsmanagerin Frau Sina Kaden Telefon 04561/ Fax 04561/ Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein Seite 22 von 31

23 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie B-1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Fachabteilungsschlüssel 2900 Art Hauptabteilung Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Titel, Vorname, Name Chefarzt Herr Dr. med. Meinecke Daniel Telefon 04342/ Fax 04342/ dmei.psy@preetz.ameos.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Am Krankenhaus Preetz B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG Keine Vereinbarung geschlossen B-1.3 Nr. VP08 VP07 VP03 VP02 VP05 VP04 VP06 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu. B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl 288 Teilstationäre Fallzahl 13 Seite 23 von 31

24 B-1.6 B Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 F Rezidivierende depressive Störung 2 F32 42 Depressive Episode 3 F20 37 Schizophrenie 4 F43 26 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 5 F31 12 Bipolare affektive Störung 6 F01 10 Vaskuläre Demenz 7 F25 10 Schizoaffektive Störungen 8 F45 7 Somatoforme Störungen 9 F22 5 Anhaltende wahnhafte Störungen 10 F23 5 Akute vorübergehende psychotische Störungen B B-1.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Umgangssprachliche Bezeichnung der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Elektroenzephalographie (EEG) Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Native Computertomographie des Schädels Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Pflegebedürftigkeit Native Magnetresonanztomographie des Schädels Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 2 Merkmalen B B-1.8 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten AMEOS Psychiatrische Institutsambulanz am Standort Preetz Ambulanzart Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu. Seite 24 von 31

25 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Zulassung vorhanden Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden Stationäre BG-Zulassung vorhanden Nein Nein B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 38,5 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 6,09 Stationär 4,4 Ambulant 1,69 Direkt 6,09 stationäre Fälle je Vollkraft: 65,45455 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 3,54 Stationär 1,85 Ambulant 1,69 Seite 25 von 31

26 Direkt 3,54 stationäre Fälle je Vollkraft: 155,67568 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 9,84 Stationär 9,84 Direkt 6,52 Nicht Direkt 3,32 Seite 26 von 31

27 stationäre Fälle je Vollkraft: 29,26829 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 0,25 Stationär 0,25 Direkt 0,25 stationäre Fälle je Vollkraft: 1152 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 hre Personal in Fachabteilung : 3 Stationär 3 Direkt 3 Seite 27 von 31

28 stationäre Fälle je Vollkraft: 96 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 0,15 Stationär 0,11,04 Direkt 0,15 stationäre Fälle je Vollkraft: 2618,18182 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 0,71 Seite 28 von 31

29 Stationär 0,71 Direkt 0,59,12 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 0,62 Stationär 0,62 Direkt 0,62 Ergotherapeuten : 1 Stationär 1 Direkt 1 Seite 29 von 31

30 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Personen: 1,03 Stationär 1,03 Direkt 1,03 Seite 30 von 31

31 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-1.1 C-1.2.[1] C-1.2.[1] A.I Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V Trifft nicht zu. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr ] derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA- Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1] Seite 31 von 31