Strukturierter Qualitätsbericht. für das. Berichtsjahr 2017

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt Dieser Qualitätsbericht wurde am 06. Dezember 2018 erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses...10 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit...10 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses...11 A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus...11 A-10 Gesamtfallzahlen...11 A-11 Personal des Krankenhauses...12 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung...15 A-13 Besondere apparative Ausstattung...23 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...24 B-1 Tagesklinik Schweinfurt...24 C Qualitätssicherung...31 C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V...31 C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate...31 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...36 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...36 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...36 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V...36 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V...37 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Seite 2 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

3 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion Qualitätsmanagementleiterin Titel, Vorname, Name Dipl.- Pflegewirtin (FH), M.Sc. Anne Wellmann Telefon 09722/ Fax 09722/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Titel, Vorname, Name Krankenhausdirektor Dipl.-Kfm. Bernd Pallasch Telefon 09722/ Fax 09722/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Link Beschreibung Krankenhausträger - Seite 3 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

4 Liebe Leserin, lieber Leser! Mit unserem Qualitätsbericht möchten wir Ihnen nähere Informationen zu unseren Einrichtungen und unserem Angebot aufzeigen. Die Zielgruppen dieses Berichtes sind in erster Linie Patienten, aber auch deren Angehörige, Besucher und einweisende Ärzte, unsere zahlreichen Mitarbeiter sowie alle an unseren Einrichtungen Interessierte. Wir wollen Ihnen einen Überblick unserer medizinischen Leistungen, Räumlichkeiten und Ausstattungen sowie nähere Informationen über die Einbettung unseres Krankenhauses in die medizinische Versorgung der Region und die zukünftigen Entwicklungen geben. Der Qualitätsbericht ist aufgrund rechtlicher Bestimmungen zu erstellen. Wir wollen aber diese Pflicht auch als Kür nutzen und die Chance ergreifen, über eine strukturierte und möglichst sachliche Darstellung unseres Krankenhauses zu einem Dialog mit den oben genannten Personengruppen zu gelangen. Hier liegen uns in erster Linie die Patienten am Herzen, deren Bedenken oder vielleicht sogar Ängste, sich einer im Wesentlichen unbekannten Institution zur Behandlung anvertrauen zu müssen, durch Informationen abgebaut werden sollen. Wir würden uns sehr darüber freuen, wenn Sie sich ein Bild unserer Einrichtungen mit ihren vielfältigen Angeboten machen würden. Abschließend möchten wir diesen Bericht nutzen, allen unseren Patienten und Partnern für das Vertrauen zu danken, das Sie unserem Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck sowie unserer zugehörigen Tagesklinik in Schweinfurt stets entgegengebracht haben. Dass wir auch zukünftig für Sie die erste Wahl sein werden, wünschen wir uns. Wir sichern Ihnen zu alles daran zu setzen, unsere Leistungen für Sie ständig weiter zu verbessern. Mit der Schaffung noch effizienterer Strukturen und optimierter Prozesse stellen wir uns den Anforderungen an eine moderne und finanzierbare Versorgung psychisch Kranker. Die Krankenhausleitung: Prof. Dr. med. Hans-Peter Volz, Ärztlicher Direktor Bernd Pallasch, Krankenhausdirektor Thilo Staab, Leitender Pflegedirektor - Seite 4 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Hausanschrift Balthasar-Neumann-Platz Werneck Postanschrift Balthasar-Neumann-Platz Werneck Institutionskennzeichen Standortnummer 99 URL Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Hans-Peter Volz Telefon 09722/ Fax 09722/ Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name hans-peter.volz@kh-schloss-werneck.de Leitender Pflegedirektor Telefon 09722/ Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Titel, Vorname, Name B.A. Gesundheitsmanagement Thilo Staab thilo.staab@kh-schloss-werneck.de Krankenhausdirektor Dipl.-Kfm. Bernd Pallasch Telefon 09722/ Fax 09722/ bernd.pallasch@kh-schloss-werneck.de - Seite 5 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

6 Allgemeine Kontaktdaten des Standortes Standort Standortname: Hausanschrift: Dittelbrunner Straße Schweinfurt Telefon: 09721/ Fax: 09721/ Postanschrift: Dittelbrunner Straße Schweinfurt Institutionskennzeichen: Standortnummer: 02 URL: Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt des BKH Werneck Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Hans-Peter Volz Telefon 09722/ Fax 09722/ Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Leitender Pflegedirektor Telefon 09722/ B.A. Gesundheitsmanagement Thilo Staab - Seite 6 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

7 Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Dipl.-Kfm. Bernd Pallasch Telefon 09722/ Fax 09722/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Name Art Bezirk Unterfranken Öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu. A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus Regionale Versorgungsverpflichtung - Seite 7 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Gemeinsame Gespräche mit den behandelnden Ärzten und Therapeuten, stationsübergreifende Angehörigengruppen, Kontakt zu regionalen Angehörigengruppen, zur Unterfränkischen Initiative der Angehörigen Psychisch Kranker sowie zum Landesverband Bayern der Angehörigen psychisch Kranker e.v. MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Psychoedukation, berufliche, soziale und medizinische Hilfeplanung, Unterstützung bei finanziellen und sozialen Angelegenheiten, Entlassvorbereitung, Erschließung von poststationären Hilfen MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Im Rahmen der Ergotherapie im Sinne von Aktivierung MP14 MP15 Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/ Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Alltagstraining, Gestaltungsgruppen, kognitiv/interaktive Gruppen, Neurofeedback MP17 MP23 MP34 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ Bibliotherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdiens Kunsttherapie Verhaltenstherpie, Tiefenpsychologische Psychotherapie, Psychodiagnostik, Psychoanalyse, Psychoedukation, DBT, EMDR, Neuropsychologie, Hypnotherapie, Gewaltfreie Kommunikation usw. - Seite 8 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Beratung zur Sturzprophylaxe, Dekubitusprophylaxe, Dehydratationsprophylaxe, Psychoseseminare, Gedächtnisambulanz MP40 Spezielle Entspannungstherapie Muskelentspannung nach cobson, Autogenes Training, musikalische Entspannung MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegedokumentationsvisiten, Deeskalationstraining, Pflegerische Gruppen (Backen, Genussgruppe, Kognitives Training, Wahrnehmung, Einkaufen, Spiele, Literatur, Kegeln, Aromatherapie, Autogenes Training, Ausflüge usw.) MP52 MP53 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Aromapflege/-therapie Zum Teil in Form von Angeboten vor Ort MP57 Biofeedback-Therapie Neurofeedback MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining computergestütztes kognitives Training MP63 Sozialdienst Psychoedukation, berufliche, soziale und medizinische Hilfeplanung, Unterstützung bei finanziellen und sozialen Angelegenheiten, Entlassvorbereitung, Erschließung von poststationären Hilfen MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Schlossgespräche, Psychiatriesymposium, Psychose-Seminare MP68 MP51 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Wundmanagement Zusammenarbeit über den Sozialdienst - Seite 9 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM01 NM42 NM60 NM66 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Seelsorge Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisation en Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnhei ten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgew ohnheiten: vegetarische Küche muslimische Küche A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF24 BF26 Diätetische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Zum Teil in Form von Angeboten vor Ort Kommunikationsmaterial und fremdsprachige Mitarbeiter (arabisch, aramäisch, bosnisch, englisch, französisch, italienisch, kiswahili, kroatisch, polnisch, portugiesisch, rumänisch, russisch, schwedisch, serbisch, spanisch, ukrainisch, tschechisch, türkisch) BF25 Dolmetscherdienst Zusammenarbeit mit externem Anbieter - Seite 10 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL02 FL03 FL07 FL08 FL09 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches hr) Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Doktorandenbetreuung Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Berufsfachschule für Krankenpflege des Bezirks Unterfranken am Bezirkskrankenhaus Schloss Werneck Am Schlosspark Werneck schloss-werneck.de Kooperation mit externer Berufsfachschule HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Kooperation mit externer Berufsfachschule A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten Betten 20 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 0 Teilstationäre Fallzahl 107 Ambulante Fallzahl Seite 11 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

12 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 7,04 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,43 Ambulant 5,61 Beschäftigungsverhältnis Direkt 7,04 Nicht Direkt 0 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 3,8 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,41 Ambulant 2,39 Beschäftigungsverhältnis Direkt 3,8 Nicht Direkt 0 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 - Seite 12 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

13 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 5,88 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 3,25 Ambulant 2,63 Beschäftigungsverhältnis Direkt 5,88 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 - Seite 13 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

14 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 1,36 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0,82 Ambulant 0,54 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1,36 Nicht Direkt 0 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 0,86 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0,86 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0,86 Nicht Direkt 0 - Seite 14 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

15 Ergotherapeuten : 2,91 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,91 Ambulant 1 Beschäftigungsverhältnis Direkt 2,91 Bewegungstherapie wird von den eingesetzten Ergotherapeuten übernommen. Nicht Direkt 0 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen : 1,88 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0,75 Ambulant 1,13 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1,88 Nicht Direkt 0 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Leitung Qualitäts- und Risikomanagement Titel, Vorname, Name Dipl. Pflegewirtin (FH) M.Sc. Anne Wellmann Telefon 09722/ anne.wellmann@kh-schloss-werneck.de - Seite 15 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

16 A Lenkungsgremium Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Krankenhausleitung Qualitätsmanagementleitung monatlich A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Angaben zur Person Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement Funktion Leitung Qualitäts- und Risikomanagement Titel, Vorname, Name Dipl. Pflegewirtin (FH) M.Sc. Anne Wellmann Telefon 09722/ anne.wellmann@kh-schloss-werneck.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich Tagungsfrequenz des Gremiums - Wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Krankenhausleitung Qualitätsmanagementleitung monatlich - Seite 16 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

17 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: Qualitätsmanagement Handbuch KPPPM Werneck Datum: RM04 Klinisches Notfallmanagement Name: Verfahrensanweisung "Notfallmanagement" Datum: RM06 Sturzprophylaxe Name: Verfahrensanweisung "Maßnahmen zur Sturzvermeidung und Vorgehen bei Stürzen" Datum: RM07 RM08 RM09 RM10 RM11 RM12 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Name: Verfahrensanweisung "Dekubitus" Datum: Name: Dienstanweisung "Zwangsmaßnahmen" Datum: Name: Verfahrensanweisung "Anforderung von Reparaturleistungen" Datum: Qualitätszirkel Name: Verfahrensanweisung "Verordnen, Richten und Verteilen von Medikamenten" Datum: RM18 Entlassungsmanagement Name: Verfahrensanweisung "Entlassung von Patienten" Datum: Seite 17 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

18 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem Internes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums Verbesserung Patientensicherheit halbjährlich Verbesserung der Suizidprophylaxe Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF03 IF02 IF01 A Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor bei Bedarf halbjährlich Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem Übergreifendes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich Nr. EF03 Instrument und Maßnahme KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) - Seite 18 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

19 A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal (Personen) Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) 1 externer Berater 1 Oberarzt internistische Funktionsabteilung 2 zusätzlich externe Beratung und Probenentnahmen Hygienebeauftragte in der Pflege 2 Hygienebeauftragte Pflegekräfte der Stationen Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet Tagungsfrequenz des Gremiums jährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Prof. Dr. med. Hans-Peter Volz Telefon 09772/ Fax 09772/ hans-peter.volz@kh-schloss-werneck.de A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Am Standort werden keine zentralen Venenkatheter eingesetzt, wodurch ein standortspezifischer Standard für zentrale Venenverweilkatheter nicht nötig ist. A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Nein - Seite 19 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

20 Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Am Standort werden keine Operationen durchgeführt A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Der interne Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage e) Meldung/Dokumentatio n bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion Standard durch Geschäftsführung/Arznei mittel-/hygienekom. autorisiert Nein A Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch Händedesinfektionsmittelverbrauch Allgemeinstationen - Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben - Händedesinfektionsmittelverbrauch 4,00 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch Intensivstationen - Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Keine Intensivstation vorhanden Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs - Seite 20 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

21 A MRSA Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Informationsmanagement für MRSA liegt vor Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI- Empfehlungen) Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro-Viren A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM03 HM09 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Name: MRE Schweinfurt, Haßberge, Bad Kissingen - Seite 21 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

22 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lobund Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimu lierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert / Erläuterungen Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt Link Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt Link Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Möglich Link Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Fachbereichsleitung Titel, Vorname, Name Frau Anna Schmitt Telefon 09722/ beschwerdemanagement_kpppm@kh-schloss-werneck.de - Seite 22 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

23 Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherinnen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name Herr Karl-Heinz Knöchel Telefon 09722/ Zusatzinformationen zu den Patientenfürsprechern oder Patientenfürsprecherinnen A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA10 AA22 Elektroenzephalogra phiegerät (EEG) Magnetresonanztom ograph (MRT) Hirnstrommessung Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder 24h verfügba r Nein Kooperation mit niedergelassenem Radiologen auf Klinikgelände - Seite 23 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

24 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Tagesklinik Schweinfurt B-1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 2960 Art Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Titel, Vorname, Name Tagesklinik Schweinfurt Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Hans-Peter Volz Telefon 09722/ Öffentliche Zugänge hans-peter.volz@kh-schloss-werneck.de Straße Ort Homepage Dittelbrunner Straße Schweinfurt B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG - Seite 24 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

25 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VN01 VN02 VN05 VN11 VN12 VN19 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP09 VP10 VP12 VP15 B-1.4 Nr. BF29 B-1.5 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Psychiatrische Tagesklinik Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Mehrsprachiges Informationsmaterial über das Krankenhaus Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl 0 Teilstationäre Fallzahl 107 B-1.6 Trifft nicht zu. B-1.7 Hauptdiagnosen nach ICD Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu. - Seite 25 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

26 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten PIA Schweinfurt Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) B-1.9 Trifft nicht zu. B-1.10 Trifft nicht zu. B-1.11 B Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 7,04 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,43 Ambulant 5,61 Beschäftigungsverhältnis Direkt 7,04 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 0 - Seite 26 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

27 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 3,8 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,41 Ambulant 2,39 Beschäftigungsverhältnis Direkt 3,8 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 0 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 : keine Belegärzte vorhanden stationäre Fälle je Vollkraft: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. ZF45 Zusatz-Weiterbildung Suchtmedizinische Grundversorgung - Seite 27 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

28 B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 5,88 : inkl. Fachpflegekräfte für Psychiatrie inkl. Institutsambulanz Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 3,25 Ambulant 2,63 Beschäftigungsverhältnis Direkt 5,88 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 0 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ10 PQ05 PQ20 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Praxisanleitung Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP06 ZP13 ZP19 ZP18 ZP05 ZP16 Zusatzqualifikation Ernährungsmanagement Qualitätsmanagement Sturzmanagement Dekubitusmanagement Entlassungsmanagement Wundmanagement - Seite 28 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

29 B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 1,36 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0,82 Ambulant 0,54 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1,36 Nicht Direkt 0 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 0,86 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0,86 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0,86 Nicht Direkt 0 Ergotherapeuten : 2,91 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,91 Ambulant 1 Beschäftigungsverhältnis Direkt 2,91 Nicht Direkt 0 - Seite 29 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

30 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Personen: 1,88 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0,75 Ambulant 1,13 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1,88 Nicht Direkt 0 - Seite 30 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

31 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokument ationsrate Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU) Geburtshilfe (16/1) Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) (15/1) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher- Implantation (09/1) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher- Aggregatwechsel (09/2) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Revision/- Systemwechsel/-Explantation (09/3) Hüftendoprothesenversorgung (HEP) Hüftendoprothesenversorgung : Hüftendoprothesen- Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur (HEP_IMP) Hüftendoprothesenversorgung : Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel (HEP_WE) - Seite 31 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

32 Leistungsbereich Fallzahl Dokument ationsrate Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (17/1) Implantierbare Defibrillatoren- Aggregatwechsel (09/5) Implantierbare Defibrillatoren- Implantation (09/4) Implantierbare Defibrillatoren- Revision/Systemwechsel/Expl antation (09/6) Karotis-Revaskularisation (10/2) Knieendoprothesenversorgun g (KEP) Knieendoprothesenversorgun g : Knieendoprothesen- Erstimplantation einschl. Knie- Schlittenprothesen (KEP_IMP) Knieendoprothesenversorgun g : Knieendoprothesenwechsel und komponentenwechsel (KEP_WE) Mammachirurgie (18/1) Neonatologie (NEO) Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) - Seite 32 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

33 Leistungsbereich Fallzahl Dokument ationsrate Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (HCH) 1 Aortenklappenchirurgie, isoliert (HCH) Koronarchirurgie, isoliert (HCH) Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_ENDO) Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_TRAPI) Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/K unstherzen (HTXM) Herztransplantation (HTXM_TX) Herzunterstützungssysteme/K unstherzen (HTXM_MKU) In diesem Leistungsbereich In diesem Leistungsbereich In diesem Leistungsbereich Leberlebendspende (LLS) Lebertransplantation (LTX) 1 In den Leistungsbereichen isolierte Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronarund Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. - Seite 33 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

34 Leistungsbereich Fallzahl Dokument ationsrate Lungen- und Herz- Lungentransplantation (LUTX) Nierenlebendspende (NLS) Nierentransplantation (PNTX) 2 Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation (PNTX) In diesem Leistungsbereich In diesem Leistungsbereich 2 In den Leistungsbereichen Nierentransplantation und Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. - Seite 34 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

35 C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS- Verfahren für das Krankenhaus C-1.2.[1] A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren. C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Referenzbereich (bundesweit) Pflege: Dekubitusprophylaxe Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 Patientinnen und Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts eine erhebliche Schädigung der Haut durch Druck erworben haben, die bis auf die Muskeln, Knochen oder Gelenke reicht (Grad/ Kategorie 4) entfällt entfällt Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01-0,01 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog entfällt N01 - Seite 35 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

36 C-1.2.[1] A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Legende - Bewertung durch den Strukturierten Dialog A41 = Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel A42 = Keine (ausreichend erklärenden) Gründe für die rechnerische Auffälligkeit benannt A43 = Unzureichende Qualität bei einem planungsrelevanten Qualitätsindikator A99 = Sonstiges (im erläutert) D50 = Unvollzählige oder falsche Dokumentation D51 = Softwareprobleme haben eine falsche Dokumentation verursacht D99 = Sonstiges (im erläutert) H20 = Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit H99 = Sonstiges (im erläutert) N01 = Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind N02 = Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert N99 = Sonstiges (im erläutert) R10 = Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich S90 = Verzicht auf Maßnahmen im Strukturierten Dialog S91 = Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen S91 = Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen S99 = Sonstiges (im erläutert) U31 = Besondere klinische Situation U32 = Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle U33 = Kein Hinweis auf Mängel der medizinischen Qualität (vereinzelte Dokumentationsprobleme) U34 = Ausnahmetatbestände erklären statistisch auffälliges Ergebnis bei einem planungsrelevanten Qualitätsindikator U99 = Sonstiges (im erläutert) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu. - Seite 36 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

37 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V Trifft nicht zu. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr ] derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1] Seite 37 von 37 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt