Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 AMEOS Klinikum Neustadt

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 AMEOS Klinikum Neustadt Dieser Qualitätsbericht wurde am 16. Januar 2019 erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus... 9 A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie B-2 Klinik für Neurologie und Neurophysiologie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Seite 2 von 53

3 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 53

4 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion Qualitätsmanagerin Titel, Vorname, Name Frau Sina Kaden Telefon 04561/ Fax 04561/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Seite 4 von 53

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname AMEOS Klinikum Neustadt Hausanschrift Wiesenhof Neustadt i. H. Postanschrift Wiesenhof Neustadt i. H. Institutionskennzeichen Standortnummer 99 URL Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Herr Prof. Dr. Jörn Conell Telefon 04561/ Fax 04561/ jcon.psy@neustadt.ameos.de Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Regionale Pflegedirektorin Frau Ute Magiera Telefon 04561/ Fax 04561/ umag.psy@neustadt.ameos.de Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Krankenhausdirektor Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ atue.psy@neustadt.ameos.de Seite 5 von 53

6 Allgemeine Kontaktdaten des Standortes Standort Standortname: AMEOS Klinikum Neustadt Hausanschrift: Wiesenhof Neustadt i. H. Postanschrift: Wiesenhof Neustadt i. H. Institutionskennzeichen: Standortnummer: 01 URL: Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Herr Prof. Dr. Jörn Conell Telefon 04561/ Fax 04561/ jcon.psy@neustadt.ameos.de Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Pflegedienstleitung Frau Susanne Hass Telefon 04561/ Fax 04561/ shas.zd@neustadt.ameos.de Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Krankenhausdirektor Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ atue.psy@neustadt.ameos.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Name Art AMEOS Krankenhausgesellschaft Holstein mbh Privat Seite 6 von 53

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Krankenhausart Krankenhausart Universitäten Akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus für Pflege (FOM) Akademisches Lehrklinikum des UKSH - Physiotherapie A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus Regionale Versorgungsverpflichtung Ja Ja Seite 7 von 53

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP14 MP15 MP25 MP23 MP59 MP16 MP17 MP40 MP65 MP39 MP11 MP66 MP42 MP30 MP27 MP64 MP37 MP63 MP34 MP35 MP31 MP32 MP52 MP68 MP51 MP02 MP03 MP53 MP04 MP08 MP10 MP12 MP24 MP48 MP56 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Massage Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Sporttherapie/Bewegungstherapie Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pädagogisches Leistungsangebot Musiktherapie Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Schmerztherapie/-management Sozialdienst Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdiens Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Wundmanagement Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Aromapflege/-therapie Atemgymnastik/-therapie Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Bewegungsbad/Wassergymnastik Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Manuelle Lymphdrainage Wärme- und Kälteanwendungen Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Seite 8 von 53

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM11 NM10 NM60 NM42 NM05 NM07 NM49 NM30 NM01 NM66 NM67 NM36 NM50 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Seelsorge Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Schwimmbad/Bewegungsbad Kinderbetreuung A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Trifft nicht zu. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Angebote für besondere Ernährungsgewohnheit en: diätische, kulturelle und vegetarische Kost Nr. FL03 FL01 FL04 A-8.2 Nr. HB03 HB06 HB17 HB01 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten Betten 247 Seite 9 von 53

10 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 2079 Teilstationäre Fallzahl 0 Ambulante Fallzahl 3286 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 38,5 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 22,26 Stationär 18,97 Ambulant 3,29 Direkt 22,26 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 8,78 Stationär 6,47 Ambulant 2,31 Seite 10 von 53

11 Direkt 8,78 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Stationär 0 Direkt 0 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Stationär 0 Direkt 0 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Seite 11 von 53

12 Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 68,57 Stationär 67,57 Ambulant 1 Direkt 64,7 Nicht Direkt 3,87 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Seite 12 von 53

13 : 0,95 Stationär 0,95 Direkt 0,95 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal insgesamt : 3,44 Seite 13 von 53

14 Stationär 3,44 Direkt 3,44 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal insgesamt : 20,13 Stationär 20,13 Seite 14 von 53

15 Direkt 20,13 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt : 4,44 Stationär 4,44 Direkt 4,44 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Seite 15 von 53

16 : 0 Stationär 0 Direkt 0 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 3,54 Stationär 0,97 Ambulant 2,57 Direkt 3,54 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Seite 16 von 53

17 Stationär 0 Direkt 0 A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 3,31 Stationär 3,31 Direkt 3,31 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 5,47 Stationär 5,47 Seite 17 von 53

18 Direkt 5,47 Ergotherapeuten : 4,76 Stationär 4,76 Direkt 4,76 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 4,41 Stationär 4,41 Direkt 4,41 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen : 4,11 Seite 18 von 53

19 Stationär 4,11 Direkt 4,08,03 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP15 - Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin : 0,5 Stationär 0,5 Direkt 0,5 SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin : 6,31 Stationär 6,31 Seite 19 von 53

20 Direkt 6,31 SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin : 5 Stationär 5 Direkt 5 SP16 - Musiktherapeut und Musiktherapeutin : 0,4 Stationär 0,4 Direkt 0,4 SP20 - Pädagoge und Pädagogin/Lehrer und Lehrerin Seite 20 von 53

21 : 0,97 Stationär 0,97 Direkt 0,97 SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin : 3,31 Stationär 3,31 Direkt 3,31 SP58 - Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Absatz 3, Nummer 3 PsychThG) : 5,47 Stationär 5,47 Seite 21 von 53

22 Direkt 5,47 SP56 - Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) : 0,52 Stationär 0,52 Direkt 0,52 SP26 - Sozialpädagoge und Sozialpädagogin : 4,36 Stationär 4,36 Direkt 4,36 Seite 22 von 53

23 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Qualitätsmanagerin Titel, Vorname, Name Frau Sina Kaden Telefon 04561/ Fax 04561/ A Lenkungsgremium Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Krankenhausdirektion, ärztliche Direktoren, Chefärzte, Pflegedirektoren, Betriebsräte, Qualitäts- und Risikomanagement quartalsweise A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Angaben zur Person Angaben zur Person Eigenständige Position für Risikomanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement Funktion Risikomanager Titel, Vorname, Name Herr Dr. med. Holger Schmidt-Gebauer Telefon 04561/ Fax 04561/ hgeb.psy@neustadt.ameos.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich Tagungsfrequenz des Gremiums Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Krankenhausdirektion, ärztliche Direktoren, Chefärzte, Pflegedirektoren, Betriebsräte, Qualitäts- und Risikomanagement halbjährlich Seite 23 von 53

24 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: ein über Jahre gepflegtes und ständig aktualisiertes Qualitätshandbuch mit integriertem Risikomanagement liegt vor, Datum: RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Name: langjährige evaluierte PDCA-Zyklen vorhanden, Nationaler Expertenstandard umgesetzt Datum: RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Name: diverse Standards werden vorgehalten, derzeit ist eine Sicherheitserweiterung in Bearbeitung Datum: RM12 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Name: PatientInnenarmbänder sollen eingeführt werden. Operative Eingriffe gehören nicht zu unserem Leistungsspektrum. Datum: RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) A Internes Fehlermeldesystem Internes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums Verbesserung Patientensicherheit Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Ja Ja quartalsweise Medikation im Vier-Augen-Prinzip, Umsetzung der nationalen Expertenstandards, Überarbeitung von pflegerischen Standards, Optimierung der formalen und inhaltlichen Dokumentation Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF02 IF01 IF03 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem quartalsweise quartalsweise Seite 24 von 53

25 A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem Übergreifendes Fehlermeldesystem Nein A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal (Personen) Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 9 1 extern 1 1 Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet Tagungsfrequenz des Gremiums Ja halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ atue.psy@neustadt.ameos.de A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Am Standort werden keine zentralen Venenkatheter eingesetzt, wodurch ein standortspezifischer Standard für zentrale Venenverweilkatheter nicht nötig ist. A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Am Standort werden keine Operationen durchgeführt A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Nein Seite 25 von 53

26 A Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch Händedesinfektionsmittelverbrauch Allgemeinstationen - Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Nein Händedesinfektionsmittelverbrauch Intensivstationen - Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Nein Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs Nein A MRSA Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA- Netzwerke Informationsmanagement für MRSA liegt vor Ja Ja Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen) Ja Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro-Viren Ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM03 HM09 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Name: Teilnahme am MRSA (MRE)-Netzwerk östliches Holstein ( A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja / Erläuterungen Seite 26 von 53

27 Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt Link Ja Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt Link Ja Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Möglich Ja Link Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Titel, Vorname, Name Qualitätsmanagerin Frau Sina Kaden Telefon 04561/ Fax 04561/ Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein Seite 27 von 53

28 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie B-1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Fachabteilungsschlüssel 2900 Art Hauptabteilung Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Herr Prof. Dr. Jörn Conell Telefon 04561/ Fax 04561/ jcon.psy@neustadt.ameos.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Wiesenhof Neustadt i. H. B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG Keine Vereinbarung geschlossen B-1.3 Nr. VP00 VP12 VP05 VP07 VP03 VP01 VP02 VP04 VP06 VP10 VP11 VP00 VR01 VR02 VR03 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Sonstiges Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter Sonstige im Bereich Psychiatrie Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Seite 28 von 53

29 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu. B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl 1793 Teilstationäre Fallzahl 0 B-1.6 B Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 2 F Rezidivierende depressive Störung 3 F Schizophrenie 4 F Depressive Episode 5 F Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt 6 F11 83 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide 7 F31 71 Bipolare affektive Störung 8 F25 58 Schizoaffektive Störungen 9 F60 56 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 10 F12 33 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide B B-1.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen (PDF-Sicht) Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Umgangssprachliche Bezeichnung der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 1 Merkmal Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 2 Merkmalen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 3 Merkmalen Elektrokonvulsionstherapie [EKT] Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Seite 29 von 53

30 B B-1.8 Weitere Kompetenzprozeduren (PDF-Sicht) Ambulante Behandlungsmöglichkeiten AMEOS Psychiatrische Institutsambulanz am Standort Neustadt Ambulanzart Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) B-1.9 Trifft nicht zu. B-1.10 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Zulassung vorhanden Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden Stationäre BG-Zulassung vorhanden Nein Nein B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 38,5 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 19,46 Stationär 16,17 Ambulant 3,29 Direkt 19,46 stationäre Fälle je Vollkraft: 110,88435 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 7,96 Seite 30 von 53

31 Stationär 5,65 Ambulant 2,31 Direkt 7,96 stationäre Fälle je Vollkraft: 317,34513 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ60 Urologie AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie AQ42 Neurologie AQ63 Allgemeinmedizin AQ32 Kinder- und Jugendmedizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF09 Geriatrie ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 60,92 Seite 31 von 53

32 Stationär 59,92 Ambulant 1 Direkt 57,05 Nicht Direkt 3,87 stationäre Fälle je Vollkraft: 29,92323 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,95 Stationär 0,95 Direkt 0,95 stationäre Fälle je Vollkraft: 1887,36842 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal in Fachabteilung Seite 32 von 53

33 : 3,44 Stationär 3,44 Direkt 3,44 stationäre Fälle je Vollkraft: 521,22093 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung : 17,12 Stationär 17,12 Direkt 17,12 stationäre Fälle je Vollkraft: 104,73131 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Seite 33 von 53

34 Personal in Fachabteilung : 3,6 Stationär 3,6 Direkt 3,6 stationäre Fälle je Vollkraft: 498,05556 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 3,54 Stationär 0,97 Ambulant 2,57 Direkt 3,54 stationäre Fälle je Vollkraft: 1848,45361 Seite 34 von 53

35 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ02 Diplom PQ10 Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP16 Wundmanagement ZP13 Qualitätsmanagement ZP01 Basale Stimulation ZP02 Bobath B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 3,31 Stationär 3,31 Direkt 3,31 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 5,47 Stationär 5,47 Seite 35 von 53

36 Direkt 5,47 Ergotherapeuten : 4,76 Stationär 4,76 Direkt 4,76 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 4,41 Stationär 4,41 Direkt 4,41 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Personen: 4,11 Seite 36 von 53

37 Stationär 4,11 Direkt 4,08,03 B-2 Klinik für Neurologie und Neurophysiologie B-2.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Klinik für Neurologie und Neurophysiologie Fachabteilungsschlüssel 2800 Art Hauptabteilung Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Titel, Vorname, Name Chefarzt Herr Dr. med. Jonas Repenthin Telefon 04561/ Fax 04561/ jrep.neuro@neustadt.ameos.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Wiesenhof Neustadt i. H. B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG Keine Vereinbarung geschlossen Seite 37 von 53

38 B-2.3 Nr. VN23 VN06 VN04 VN15 VN02 VN10 VN17 VN01 VN22 VN16 VN07 VN14 VN12 VN13 VN05 VN11 VN19 VN03 VN08 VN20 VN00 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Schmerztherapie Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Schlafmedizin Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Spezialsprechstunde Komplexbehandlungen in der Neurologie B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu. B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl 286 Teilstationäre Fallzahl 0 Seite 38 von 53

39 B-2.6 B Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 G20 48 Primäres Parkinson-Syndrom 2 I63 31 Hirninfarkt 3 S72 15 Fraktur des Femurs 4 R26 14 Störungen des Ganges und der Mobilität 5 M48 11 Sonstige Spondylopathien 6 I50 9 Herzinsuffizienz 7 I21 8 Akuter Myokardinfarkt 8 I70 8 Atherosklerose 9 S32 8 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens 10 G91 6 Hydrozephalus B B-2.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen (PDF-Sicht) Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Umgangssprachliche Bezeichnung der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 1 Merkmal Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 2 Merkmalen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 3 Merkmalen Elektrokonvulsionstherapie [EKT] Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie B B-2.8 Privatambulanz Ambulanzart Weitere Kompetenzprozeduren (PDF-Sicht) Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz (AM07) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu. Seite 39 von 53

40 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Zulassung vorhanden Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden Stationäre BG-Zulassung vorhanden Nein Nein B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 38,5 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 2,8 Stationär 2,8 Direkt 2,8 stationäre Fälle je Vollkraft: 102,14286 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 0,82 Stationär 0,82 Seite 40 von 53

41 Direkt 0,82 stationäre Fälle je Vollkraft: 348,78049 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ23 Innere Medizin AQ42 Neurologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden einschließlich CT ZF09 Geriatrie ZF22 Labordiagnostik fachgebunden B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 7,65 Stationär 7,65 Seite 41 von 53

42 Direkt 7,65 stationäre Fälle je Vollkraft: 37,38562 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung : 3,01 Stationär 3,01 Direkt 3,01 stationäre Fälle je Vollkraft: 95,01661 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung : 0,84 Stationär 0,84 Seite 42 von 53

43 Direkt 0,84 stationäre Fälle je Vollkraft: 340,47619 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP16 Wundmanagement ZP07 Geriatrie ZP02 Bobath ZP08 Kinästhetik B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Seite 43 von 53

44 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Seite 44 von 53

45 Leistungsbereich Fallzahl Dokumentation srate Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU) 5 100,0 Seite 45 von 53 Geburtshilfe (16/1) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) (15/1) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Implantation (09/1) Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittm acher-aggregatwechsel (09/2) Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittm acher-revision/-systemwechsel/- Explantation (09/3) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Hüftendoprothesenversorgung (HEP) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur (HEP_IMP) Hüftendoprothesenversorgung: Hüft- Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel (HEP_WE) Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (17/1) Implantierbare Defibrillatoren- Aggregatwechsel (09/5) Implantierbare Defibrillatoren-Implantation (09/4) Implantierbare Defibrillatoren- Revision/Systemwechsel/Explantation (09/6) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Karotis-Revaskularisation (10/2) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Knieendoprothesenversorgung (KEP) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesen-Erstimplantation einschl. Knie-Schlittenprothesen (KEP_IMP) Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesenwechsel und komponentenwechsel (KEP_WE) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Mammachirurgie (18/1) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Neonatologie (NEO) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) ,0 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (HCH) 1 Aortenklappenchirurgie, isoliert (HCH) Koronarchirurgie, isoliert (HCH) In diesem Leistungsbereich wurde keine In diesem Leistungsbereich wurde keine In diesem Leistungsbereich wurde keine

46 Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_ENDO) Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_TRAPI) Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Herztransplantation (HTXM_TX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM_MKU) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Leberlebendspende (LLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Lebertransplantation (LTX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Lungen- und Herz-Lungentransplantation (LUTX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Nierenlebendspende (NLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine Nierentransplantation (PNTX) 2 Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation (PNTX) In diesem Leistungsbereich wurde keine In diesem Leistungsbereich wurde keine C-1.2.[1] C-1.2.[1] A Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren. C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 1 In den Leistungsbereichen isolierte Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. 2 In den Leistungsbereichen Nierentransplantation und Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. Seite 46 von 53

47 Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie Qualitätsindikator (QI) Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 98,39-98,48% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Ambulant erworbene Pneumonie Antimikrobielle Therapie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Behandlung der Lungenentzündung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde nicht aus anderem Krankenhaus aufgenommen) entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 95,18-95,35% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Seite 47 von 53

48 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Ambulant erworbene Pneumonie Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 2 (CRB-65-Index = 1 oder 2) Frühes Mobilisieren innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme von Patienten mit mittlerem Risiko, an der Lungenentzündung zu versterben entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 93,88-94,13% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Ambulant erworbene Pneumonie Vollständige Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung Feststellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 95,49-95,68% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Seite 48 von 53

49 Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) <= 1,58 Vertrauensbereich (bundesweit) 1,03-1,05 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Ambulant erworbene Pneumonie Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme Messen der der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus entfällt entfällt Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 96,18-96,32% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Seite 49 von 53

50 Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie Qualitätsindikator (QI) Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Referenzbereich (bundesweit) Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde nicht aus anderem Krankenhaus aufgenommen) entfällt entfällt nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 98,45-98,54 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie Qualitätsindikator (QI) Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (aus anderem Krankenhaus) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Referenzbereich (bundesweit) Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde aus anderem Krankenhaus aufgenommen) entfällt entfällt nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 96,25-96,97 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Geschäftsstelle entfällt N01 Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Seite 50 von 53

51 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 2010 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 0,00 Referenzbereich (bundesweit) Pflege: Dekubitusprophylaxe Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 Patientinnen und Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts eine erhebliche Schädigung der Haut durch Druck erworben haben, die bis auf die Muskeln, Knochen oder Gelenke reicht (Grad/ Kategorie 4) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01-0,01 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-0,18 Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 C-1.2.[1] A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind A41 A42 A43 A99 D50 D51 D99 H20 H99 N01 N02 N99 R10 S90 S91 S91 S99 U31 U32 U33 U34 U99 Legende - Bewertung durch den Strukturierten Dialog = Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel = Keine (ausreichend erklärenden) Gründe für die rechnerische Auffälligkeit benannt = Unzureichende Qualität bei einem planungsrelevanten Qualitätsindikator = Sonstiges (im erläutert) = Unvollzählige oder falsche Dokumentation = Softwareprobleme haben eine falsche Dokumentation verursacht = Sonstiges (im erläutert) = Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit = Sonstiges (im erläutert) = Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind = Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert = Sonstiges (im erläutert) = Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich = Verzicht auf Maßnahmen im Strukturierten Dialog = Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen = Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen = Sonstiges (im erläutert) = Besondere klinische Situation = Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle = Kein Hinweis auf Mängel der medizinischen Qualität (vereinzelte Dokumentationsprobleme) = Ausnahmetatbestände erklären statistisch auffälliges Ergebnis bei einem planungsrelevanten Qualitätsindikator = Sonstiges (im erläutert) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu. Seite 51 von 53

52 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V Trifft nicht zu. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr ] derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA- Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1] Seite 52 von 53

53 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 53 von 53