Qualitätsbericht 2016

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1 Qualitätsbericht 2016

2 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2016 GLG Fachklinik Wolletzsee GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde am 18. November 2017 erstellt.

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 4 A A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 A-7 A-8 A-9 A-10 A-11 A-12 A-13 B B-1 C C-1 C-1.1 C-2 C-3 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 7 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 Name und Art des Krankenhausträgers... 9 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 9 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 9 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Aspekte der Barrierefreiheit Forschung und Lehre des Krankenhauses der Betten im gesamten Krankenhaus Gesamtfallzahlen Personal des Krankenhauses Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung Besondere apparative Ausstattung Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Neurologie akut Qualitätssicherung Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... 38

4 C-4 C-5 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs.1 Satz 1 Nr. 2 SGBV C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V... 39

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion Ltrn. Unternehmensstrategie & Medizincontrolling Titel, Vorname, Name Dr. Heide Wiechmann Telefon 03334/ Fax 03334/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Verwaltungsdirektor Titel, Vorname, Name Herr Günter nz Telefon / Fax / Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses:

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8 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 3%&$%'$(%&(4 D! $ )(%&(?! $)K *0!, "!5, 8 $K8! F # * $), C0, K!$! #+>&&I. D+(-&I.3,+:JI.$ <,! $ Krankenhaus Krankenhausname GLG Fachklinik Wolletzsee GmbH Hausanschrift Zur Welse Angermünde / OT Wolletz Telefon /49-0 Fax / Institutionskennzeichen Standortnummer 00 URL Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Chefarzt Neurologie Titel, Vorname, Name Dr. Christian Brüggemann Telefon / Fax / christian.brueggemann@glg-fachklinik-wolletzsee.de

9 Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Ltd. Oberärztin Fachkrankenhaus Titel, Vorname, Name Ruth Kirsch Telefon / Fax / Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Pflegedienstleitung Titel, Vorname, Name Petra Rosenkranz Telefon / Fax / Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Verwaltungsdirektor Titel, Vorname, Name Günter nz Telefon / Fax / Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Verwaltungsleiterin Titel, Vorname, Name Christin Walsh Telefon / Fax / D )//36E%%& $

10 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Name Art GLG Gesellschaft für Leben und Gesundheit mbh Öffentlich )!!"#$ ) &3(%# *! #!$! B 0$ A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu. A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Trifft nicht zu.

11 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP03 MP04 MP11 MP12 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP59 MP22 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 MP60 MP34 MP35 MP37 MP38 MP63 MP39 MP40 MP13 MP66 MP42 MP44 MP45 MP47 MP67 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Sehschule/Orthoptik Sozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von PatientenInnen und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder

12 Nr. MP48 MP51 MP68 MP52 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen

13 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM30 NM36 NM01 NM09 NM49 NM60 NM03 NM66 NM17 Klinikeigene Parkplätze für BesucherInnen sowie Patienten und Patientinnen Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Schwimmbad/Bewegungsbad Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: Schweinefleischfreie Essensangebote, vegetarisch, vegan, krankheitsbedingte Wunschkost Kosten pro Tag: 0,00 Das Ernährungsangebot der Klinik berücksichtigt Ernährungsgewohnheiten im Sinne von Kultursensibilität.

14 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF06 BF08 BF09 BF10 BF11 BF24 BF26 BF14 BF16 BF17 BF20 BF21 BF22 BF32 BF25 Aspekt der Barrierefreiheit Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche oder Ähnliches Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Diätetische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Arbeit mit Piktogrammen Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Räumlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden Dolmetscherdienst A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Trifft nicht zu. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen ) *7 * #"75,**0$ Nr. HB06 HB01 Ausbildung in anderen Heilberufen Ergotherapeut und Ergotherapeutin Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

15 A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus )(&%#! " 8! $(%#!!*# * $ )! $ Betten Betten 20 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 167 Teilstationäre Fallzahl 0 Ambulante Fallzahl 0 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 3,2 Stationär 3,2 Direkt 3,2

16 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 3,2 Stationär 3,2 Direkt 3,2 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 20,7 Stationär 20,7 Direkt 20,7

17 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 2 Stationär 2 Direkt 2 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 hre Personal insgesamt : 0,75 Stationär 0,75 Direkt 0,75 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 hre Personal insgesamt : 1,5 Stationär 1,5 Direkt 1,5

18 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt : 1,5 Stationär 1,5 Direkt 1,5 A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Trifft nicht zu. A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP04 - Diätassistent und Diätassistentin : 0,2 Stationär 0,2 Direkt 0,2 SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin : 5

19 Stationär 5 Direkt 5 SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin : 1 Stationär 1 Direkt 1 SP32 - Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta : 4 Stationär 4 Direkt 4 SP42 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie : 1 Stationär 1 Direkt 1

20 SP14 - Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin : 2 Stationär 2 Direkt 2 SP35 - Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin : 0,1 Stationär 0,1 Direkt 0,1 SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement : 1 Stationär 1 Direkt 1

21 SP57 - Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin : 1 Stationär 1 Direkt 1 SP43 - Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinischtechnische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) : 0,8 Stationär 0,8 Direkt 0,8 SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin : 5 Stationär 5 Direkt 5

22 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name Ruth Kirsch Telefon / Fax / A Lenkungsgremium Das Qualitätsmanagementsystem der Fachklinik Wolletzsee ist nach DIN EN 9001:2008 zertifiziert und erfüllt die rehabilitationsspezifischen Anforderungen der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED) einschließlich der Anforderungen der BAR nach 20 Abs.2a SGB IX. Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Zur Umsetzung der Anforderungen an das Interne Qualitätsmanagement ist ein Qualitätsmanagementteam eingerichtet. Dieses koordiniert die Umsetzung der Qualitätsanforderungen in allen Funktionsbereichen. quartalsweise A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Angaben zur Person Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name Ruth Kirsch Telefon / Fax / ruth.kirsch@glg-fachklinik-wolletzsee.de

23 A Lenkungsgremium Die Umsetzung der Anforderungen an das Risikomanagement wird durch das Qualitätsmanagemntteam koordiniert. Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich Tagungsfrequenz des Gremiums - Wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Zur Umsetzung der Anforderungen an das Interne Qualitätsmanagement ist ein Qualitätsmanagementteam eingerichtet. Dieses koordiniert die Umsetzung der Qualitätsanforderungen in allen Funktionsbereichen. quartalsweise

24 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: Qualitätsmanagementhandbuch Datum: RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM07 RM08 RM09 RM10 RM11 RM12 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) wöchentliche interdisziplinäre Teambesprechung unter Beteiligung des Ärztlichen, Pflegerischen und Therapeutischen Bereiches Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Fortbildungsplan und zertifizierte Fortbildung für Ärzte Pflegestandards Pflegestandards Verfahrensanweisung Verfahrensanweisung Verfahrensanweisung

25 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem Internes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums Verbesserung Patientensicherheit bei Bedarf Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit werden regelmäßig aus den Ergebnissen des Qualitäts-/Risikomanagements abgeleitet. Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen "bei Bedarf" IF03 A Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem jährlich Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem Übergreifendes Fehlermeldesystem Nein A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal (Personen) Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 1 1 Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise

26 Hygienekommission Vorsitzender Funktion Oberärztin Kardiologie/Angiologie Titel, Vorname, Name Andrea Hülle Telefon / Fax / A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage Der Standard liegt vor Trifft nicht zu 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern Der Standard liegt vor Standard durch Geschäftsführung/ Hygienekommission autorisiert A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Leitlinie an aktuelle hauseigene Resistenzlage angepasst Leitlinie durch Geschäftsführung/ Arzneimittel-/Hygienekommission autorisiert Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Trifft nicht zu

27 A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Der interne Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert A Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Händedesinfektionsmittelverbrauch - auf allen Intensivstationen 85,00 ml/patiententag - auf allen Allgemeinstationen 30,00 ml/patiententag Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs /K D " $) 0$ A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRSA Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA- Netzwerke Informationsmanagement für MRSA liegt vor Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen) Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro-Viren

28 A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM02 HM03 HM04 HM05 HM09 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance- System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen HAND-KISS Name: MRE Netzwerk Brandenburg Zertifikat Bronze A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, -bearbeitung, -auswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt Nein Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Möglich Kommentar Patientfragebogen anonymisiert, Briefkasten für Rückmeldungen von Patienten

29 Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Ltd. Oberärztin Titel, Vorname, Name Frau Ruth Kirsch Telefon / Fax / Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Verwaltungsleiterin Titel, Vorname, Name Frau Christin Walsh Telefon / Fax / Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Case-Managerin Titel, Vorname, Name Frau Annett Bretsch Telefon / Fax / Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherinnen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name Frau Viola Küst Telefon Fax /

30 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA10 AA43 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Hirnstrommessung Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden 24h verfügbar -

31 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Neurologie akut B-1.1 Allgemeine Angaben Neurologie akut Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Neurologie akut Fachabteilungsschlüssel 2800 Art Hauptabteilung Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Chefarzt Titel, Vorname, Name Dr. med. Christian Brüggemann Telefon / Fax / christian.brueggemann@glg-fachklinik-wolletzsee.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Zur Welse Angermünde / OT Wolletz B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG

32 B-1.3 Nr. VN01 VN02 VN03 VN04 VN05 VN06 VN07 VN08 VN10 VN11 VN12 VN13 VN14 VN15 VN16 VN17 VN21 VN23 Medizinische Leistungsangebote Neurologie akut Medizinische Leistungsangebote Neurologie akut Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Neurologische Frührehabilitation Schmerztherapie B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Neurologie akut Entspricht den Angaben in Pkt. A-7.

33 B-1.5 Fallzahlen Neurologie akut Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl 167 Teilstationäre Fallzahl 0 )(&%#! " 8! $ (%#!!*# * $ )! $ B-1.6 B Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 I Hirninfarkt 2 G62 17 Sonstige Polyneuropathien 3 I61 13 Intrazerebrale Blutung 4 S06 4 Intrakranielle Verletzung 5 B02 <= 5 Zoster [Herpes zoster] 6 C70 <= 5 Bösartige Neubildung der Meningen 7 C71 <= 5 Bösartige Neubildung des Gehirns 8 G20 <= 5 Primäres Parkinson-Syndrom 9 G35 <= 5 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] 10 G61 <= 5 Polyneuritis B-1.7 B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Umgangssprachliche Bezeichnung Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Elektroenzephalographie (EEG) Native Computertomographie des Schädels <= 5 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark <= 5 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel

34 B-1.8 Trifft nicht zu. B-1.9 Trifft nicht zu. B-1.10 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Zulassung vorhanden Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden Stationäre BG-Zulassung vorhanden Nein Nein B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 3,2 Stationär 3,2 Direkt 3,2 stationäre Fälle je Vollkraft: 52,1875 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 3,2 Stationär 3,2 Direkt 3,2 stationäre Fälle je Vollkraft: 52,1875

35 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ42 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Neurologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. ZF01 ZF32 ZF37 ZF40 Zusatz-Weiterbildung Ärztliches Qualitätsmanagement Physikalische Therapie und Balneologie Rehabilitationswesen Sozialmedizin B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 20,7 Stationär 20,7 Direkt 20,7 stationäre Fälle je Vollkraft: 8,06763

36 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 2 Stationär 2 Direkt 2 stationäre Fälle je Vollkraft: 83,5 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 hre Personal in Fachabteilung : 0,75 Stationär 0,75 Direkt 0,75 stationäre Fälle je Vollkraft: 222,66667 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 hre Personal in Fachabteilung : 1,5

37 Stationär 1,5 Direkt 1,5 stationäre Fälle je Vollkraft: 111,33333 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung : 1,5 Stationär 1,5 Direkt 1,5 stationäre Fälle je Vollkraft: 111,33333 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP02 ZP03 ZP16 Zusatzqualifikation Bobath Diabetesberatung (DDG) Wundmanagement B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein

38 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) 6 83,3 C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS- Verfahren für das Krankenhaus C-1.2.[1] A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren. C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 166 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse 0,88 Ergebnis (Einheit) 0,00 Referenzbereich (bundesweit) <= 1,95 Vertrauensbereich (bundesweit) 0,94-0,96 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt entfällt R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich

39 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 166 Beobachtete Ereignisse 0 Ergebnis (Einheit) 0,00% Referenzbereich (bundesweit) Pflege: Dekubitusprophylaxe Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01-0,01% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog entfällt R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs.1 Satz 1 Nr. 2 SGBV Trifft nicht zu. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V Trifft nicht zu.

40 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr ] derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1] 3 3 3

41 Wir tun mehr... für Ihre Gesundheit IMPRESSUM HERAUSGEBER GLG Fachklinik Wolletzsee GmbH VERANTWORTLICH FÜR DEN INHALT Dr. Steffi Miroslau, Geschäftsführerin Dr. Jörg Mocek, Geschäftsführer REDAKTION Dr. Heide Wiechmann Chefärzte der Abteilungen Verwaltungsdirektorium FOTO AUF DEM COVER Andreas Gericke Gesellschaft für Leben und Gesundheit mbh Rudolf-Breitscheid-Straße Eberswalde Telefon