Strukturierter Qualitätsbericht. für das. Berichtsjahr 2017

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 Orthopädisches Krankenhaus Dieser Qualitätsbericht wurde am 06. Dezember 2018 erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit...10 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses...11 A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus...11 A-10 Gesamtfallzahlen...11 A-11 Personal des Krankenhauses...12 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung...20 A-13 Besondere apparative Ausstattung...29 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...30 B-1 Orthopädie...30 C Qualitätssicherung...41 C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V...41 C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate...41 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...60 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...60 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...60 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V...60 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V...60 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Seite 2 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

3 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion Qualitätsmanagementleiter Titel, Vorname, Name Dipl.-Betriebswirt (FH) Christian Engert Telefon 09722/ Fax 09722/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Dipl.-Kfm. Bernd Pallasch Telefon 09722/ Fax 09722/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: - Seite 3 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

4 Verehrte Frau Patientin, sehr geehrter Herr Patient! Warum lesen Sie diesen Qualitätsbericht? Wahrscheinlich weniger, weil bei Ihnen die Besuchsmöglichkeit und das gute Essen an erster Stelle stehen (beides gibt es bei uns natürlich auch), sondern weil Sie den Unterschied suchen, den es bei Kliniken auch und gerade für "Standardeingriffe" natürlich gibt. Lassen Sie uns kurz vorstellen: Das Orthopädische Krankenhaus ist seit 1952 ein spezialisiertes Krankenhaus nur für die Orthopädie. Unser Motto ist: "Personalisierte Spitzenmedizin im Barockschloss". Die Personalisierung - das Kümmern um jeden einzelnen Patienten - steht bei uns im Mittelpunkt. Hierzu gehört auch die Erfahrung unserer Einzeloperateure: Neben dem Ärztlichen Direktor gehören 6 Oberärzte zum leitenden ärztlichen Team. Wir führten im hr 2017 ca Operationen, darunter über Hüft- und ca Knie-Endoprothesen durch. Damit operiert bei uns jeder leitende Arzt mehr als anderswo das ganze Krankenhaus. Im Bereich Endoprothetik zählt unsere im Rahmen des Qualitätsmanagements mehrfach zertifizierte Klinik als Endoprothesenzentrum der Maximalversorgung" zu den Top-10 in Deutschland. Lange bevor die Diskussionen über eine Zweitmeinung die Medien erreicht hat, haben wir bereits für 18,00 eine Zweitmeinungssprechstunde angeboten, in der der Patient seinen Operateur persönlich vorab kennen lernen kann - ein Privileg, das anderswo nur Privatpatienten haben. Die ärztliche Zuwendung wird in der aktuellen Umfrage der Forschungsgruppe Metrik mit einem Prozentrang von 99/100 bewertet. Auch unsere Pflege erhält mit einem Prozentrang von 95/100 Bestnoten. In der aktuellen Fokus-Liste werden wir gleich dreimal genannt: Der Ärztliche Direktor als ein TOP-Mediziner für die Bereiche Hüfte und Knie, die ganze Klinik als Nationales Krankenhaus für Orthopädie. Unsere technische Ausstattung sucht in Deutschland ihresgleichen. Ein im Haus befindliches MRT, die Möglichkeit der elektrischen Facettenkoagulation, plättchenreiches Plasma für Sportverletzungen und die Behandlung von Knochendefekten mit Stammzellen. Wir sind die erste Klinik in Deutschland, die ein neuartiges Verfahren aus den USA für die patientenschonende Endoprothetik des Knie- und Hüftgelenkes eingeführt hat: die MAKOplasty. Hygiene steht bei uns an erster Stelle - der Ärztliche Direktor verfügt gleichzeitig über die Zusatzweiterbildung Krankenhaushygiene. Wir haben ein auf orthopädische Eingriffe spezialisiertes Operationszentrum, alle Endoprothesen werden mit speziellen Infektionsschutzhelmen ("Astronautenhelmen") operiert. Risikopatienten - Seite 4 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

5 werden mit einem Schnelltest untersucht, so dass wir seit 2011 keine einzige Infektion mit dem gefürchteten MRSA-Keim im Hause hatten. Bayernweit hat seit hren extrem niedrige Infektionsraten. Kommen wir zurück zur Unterbringung. Unser Krankenhaus befindet sich in einem komplett renovierten Barockschloss - der von Balthasar Neumann erbauten Residenz der Würzburger Fürstbischöfe. Alle Zimmer haben Parkblick, Parkettfußboden und teilweise glasverkleidete Nasszellen sowie moderne Kommunikationstechnik. Durch die großzügige Schlossanlage können wir meistens den Wunsch nach einem Einbettzimmer erfüllen. Unser Café "Balthasar" im historischen Gartensaal des Schlosses steht allen Patienten und ihren Besuchern ganzjährig zur Verfügung. Brauchen Sie weitere Informationen? Wenn Sie uns unverbindlich kennen lernen möchten, freuen sich Frau Tanja Heigl in der Hotline stationär unter der Tel. Nr / und Frau Martina Schmitt in der Hotline ambulant unter der Tel. Nr / auf Ihren Anruf. Bis dahin verbleiben wir - Seite 5 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname Orthopädisches Krankenhaus Hausanschrift Balthasar-Neumann-Platz Werneck Telefon 09722/21-0 Fax 09722/ Postanschrift Balthasar-Neumann-Platz Werneck Institutionskennzeichen Standortnummer 00 URL Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Telefon 09722/ Fax 09722/ Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Prof. Dr. med. Christian Hendrich christian.hendrich@kh-schloss-werneck.de ltd. Pflegedirektor Telefon 09722/ Fax 09722/ B.A. Pflege- und Gesundheitsmanagement Thilo Staab thilo.staab@kh-schloss-werneck.de - Seite 6 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

7 Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Dipl. Kfm. Bernd Pallasch Telefon 09722/ Fax 09722/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Name Art Bezirk Unterfranken Öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu. A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Trifft nicht zu. - Seite 7 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP02 MP04 MP11 MP14 MP15 MP18 MP24 MP25 MP26 MP29 MP32 MP35 MP37 MP39 MP40 MP42 MP47 MP48 MP51 MP52 MP63 Akupunktur Atemgymnastik/-therapie Sporttherapie/Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspfleg e Fußreflexzonenmassage Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymna stik Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Hüft-, Knie- und Wirbelsäulentag - Seite 8 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM01 NM02 NM03 NM05 NM09 NM10 NM11 NM14 NM15 NM17 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 2,70 Kosten pro Tag: 2 Kosten pro Tag: 0 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,90 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,14 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 NM19 NM30 NM42 NM49 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Seelsorge Informationsveranstalt ungen für Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0 Kosten pro Tag maximal: 0 Grundgebühr 5,70 Knie-, Hüft-, Wirbelsäulenund Fußtag - Seite 9 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

10 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM63 NM65 NM66 Schule im Krankenhaus Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnhei ten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgew ohnheiten: Nahrungsmittelu nverträglichkeite n wie z. B. Gluten NM67 Andachtsraum eigene Schlosskirche A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF02 BF04 BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF15 BF17 BF18 BF19 BF20 BF21 BF22 BF24 BF26 BF32 Aspekt der Barrierefreiheit Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche oder Ähnliches Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Räumlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden - Seite 10 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL04 FL03 FL08 FL07 FL06 FL09 FL01 A-8.2 Nr. HB01 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches hr) Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Doktorandenbetreuung Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten Betten 110 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 4239 Teilstationäre Fallzahl 0 Ambulante Fallzahl Seite 11 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

12 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 34,45 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 34,45 Ambulant 0 Ambulanzpersonal sowohl stationär als auch ambulant tätig (VK-Anteil im stationären Bereich enthalten) Beschäftigungsverhältnis Direkt 34,45 Nicht Direkt 0 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 19,11 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 19,11 Ambulant 0 Ambulanzpersonal sowohl stationär als auch ambulant tätig (VK-Anteil im stationären Bereich enthalten) Beschäftigungsverhältnis Direkt 19,11 Nicht Direkt 0 - Seite 12 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

13 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 - Seite 13 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

14 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 88,4 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 88,4 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 88,4 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 1 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1 Ambulant 0 - Seite 14 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

15 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 hre Personal insgesamt : 1,89 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,89 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1,89 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 - Seite 15 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

16 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Operationstechnische Assistenten(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 4,99 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 4,99 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 4,99 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 - Seite 16 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

17 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 7,76 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 7,76 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 7,76 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 A-11.3 Trifft nicht zu. A-11.4 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin : 5,97 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 5,97 Ambulant 0 - Seite 17 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

18 Beschäftigungsverhältnis Direkt 5,97 Nicht Direkt 0 SP26 - Sozialpädagoge und Sozialpädagogin : 0,36 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0,36 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0,36 Nicht Direkt 0 SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement : 1 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1 Nicht Direkt 0 SP42 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie : 1 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1 Ambulant 0 - Seite 18 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

19 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1 Nicht Direkt 0 SP15 - Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin : 1,42 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,42 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1,42 Nicht Direkt 0 SP55 - Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) : 1,88 : zzgl. MFA mit Fachweiterbildung Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,88 zzgl. 1,09 VK mit Med.-Fachangestellten besetzt Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1,88 Nicht Direkt 0 - Seite 19 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

20 SP56 - Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) : 1,38 : zzgl. MFA mit Fachweiterbildung Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,38 zzgl. 6,21 VK mit Med.-Fachangestellten besetzt Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1,38 Nicht Direkt 0 SP04 - Diätassistent und Diätassistentin : 0,45 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0,45 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0,45 Nicht Direkt 0 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Qualitätsmanagementleiter Titel, Vorname, Name Dipl.-Betriebswirt (FH) Christian Engert Telefon 09722/ christian.engert@kh-schloss-werneck.de - Seite 20 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

21 A Lenkungsgremium Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Krankenhausdirektion Ärztlicher Direktor Pflegedirektion Qualitätsmanagementleitung monatlich A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Angaben zur Person Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement Funktion Qualitätsmanagementleiter Titel, Vorname, Name Dipl.-Betriebswirt (FH) Christian Engert Telefon 09722/ christian.engert@kh-schloss-werneck.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich Tagungsfrequenz des Gremiums - Wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Krankenhausdirektion Ärztlicher Direktor Pflegedirektion Qualitätsmanagementleitung monatlich - Seite 21 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

22 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: "Risikomanagementkonzept" Datum: RM04 Klinisches Notfallmanagement Name: OKH-75-VA-99 "Stationärer Notfall" Datum: RM05 Schmerzmanagement Name: OKH-AN-75-AA-03 "Postoperative Schmerztherapie" Datum: RM06 Sturzprophylaxe Name: OKH-75-PS-85 "Sturzprophylaxe" Datum: RM07 RM08 RM09 RM10 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Name: OKH-75-PS-151 "Dekubitusprophylaxe" Datum: Name: OKH-75-VA-151 "Fixation eines Patienten" Datum: Name: KHV-63-AH-215 "Organisationshandbuch Medizintechnik" Datum: Qualitätszirkel Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen RM11 RM12 RM13 RM14 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP- Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Name: OKH-75-VA-15 "Medikamente" Datum: Name: OKH-82-FB-14 "Schnittstellen-Management- Bogen" Datum: Seite 22 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

23 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM16 RM17 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Name: OKH-82-AA-01 "Handlungsanleitung Schnittstellen-Management- Bogen" Datum: Name: OKH-AN-75-AA-02 "Übernahme eines Patienten auf den Aufwachraum/IMC" Datum: RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem Internes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums Verbesserung Patientensicherheit monatlich z. B. Einführung Team-Time-Out Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF02 IF03 IF01 A Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor monatlich jährlich Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem Übergreifendes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich - Seite 23 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

24 Nr. EF02 EF01 EF03 A-12.3 A Instrument und Maßnahme CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) CIRS AINS (Berufsverband Deutscher Anästhesisten und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) (Personen) 1 ÄDir Prof. Dr. Hendrich 1 Dr. Michael Schellenberger 1 Luitgard Dorsch Hygienebeauftragte in der Pflege 12 siehe KHV-62-AH-215 "Übersicht der Beauftragten" Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet Tagungsfrequenz des Gremiums halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Christian Hendrich Telefon 09722/ christian.hendrich@kh-schloss-werneck.de - Seite 24 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

25 A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Am Standort werden zentrale Venenkatheter eingesetzt. 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage Der Standard liegt vor Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion b) Adäquate Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle c) Beachtung der Einwirkzeit d) Weitere Hygienemaßnahmen - sterile Handschuhe - steriler Kittel - Kopfhaube - Mund-Nasen- Schutz - steriles Abdecktuch Standard durch Geschäftsführung/Hygien ekom. autorisiert 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern Der Standard liegt vor Standard durch Geschäftsführung/Hygien ekom. autorisiert A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst Leitlinie durch Geschäftsführung/Arznei mittel-/hygienekom. autorisiert - Seite 25 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

26 Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor 1. Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe b) Zu verwendende Antibiotika c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe 2. Standard durch Geschäftsführung/Arznei mittel-/hygienekom. autorisiert 3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Der interne Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage e) Meldung/Dokumentatio n bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion Standard durch Geschäftsführung/Arznei mittel-/hygienekom. autorisiert - Seite 26 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

27 A Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch Händedesinfektionsmittelverbrauch Allgemeinstationen - Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben - Händedesinfektionsmittelverbrauch 41,00 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch Intensivstationen - Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Nein Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs A MRSA Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Informationsmanagement für MRSA liegt vor Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI- Empfehlungen) Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro-Viren - Seite 27 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

28 A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM05 HM09 HM02 HM04 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) HAND-KISS Zertifikat Silber A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lobund Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimu lierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert / Erläuterungen Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt Link alle 3 jahre - Seite 28 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

29 Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt Link laufende Patientenbefragung und zusätzliche alle 5 hre durch externe Firma Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Möglich Link Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion ltd. Pflegedirektor Titel, Vorname, Name Thilo Staab Telefon 09722/ Fax 09722/ thilo.staab@kh-schloss-werneck.de Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen 24h verfügba r - Seite 29 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

30 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Orthopädie B-1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Orthopädie Fachabteilungsschlüssel 2300 Art Hauptabteilung Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name Prof. Dr. med. Christian Hendrich Telefon 09722/ christian.hendrich@kh-schloss-werneck.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Balthasar-Neumann-Platz Werneck B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG - - Seite 30 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

31 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC26 VC27 VC28 VC30 VC31 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC51 VC56 VC58 VC65 VC66 VI39 VI40 VI42 VK00 VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO09 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Metall-/Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/Plastiken Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen Minimalinvasive endoskopische Operationen Spezialsprechstunde Wirbelsäulenchirurgie Arthroskopische Operationen Physikalische Therapie Schmerztherapie Transfusionsmedizin Kindertraumatologie Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien - Seite 31 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

32 Nr. VO10 VO11 VO12 VO13 VO14 VO15 VO16 VO19 VO20 VR01 VR02 VR08 VR09 VR22 VR23 VR24 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Kinderorthopädie Spezialsprechstunde Endoprothetik Fußchirurgie Handchirurgie Schulterchirurgie Sportmedizin/Sporttraumatologie Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Fluoroskopie/Durchleuchtung als selbständige Leistung Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren B-1.4 Trifft nicht zu. B-1.5 Fallzahlen Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 4239 Teilstationäre Fallzahl 0 - Seite 32 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

33 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD (Top 10) Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 M Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] 2 M Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] 3 T Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate 4 M Sonstige Spondylopathien 5 S Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes 6 M Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] 7 M75 95 Schulterläsionen 8 M51 85 Sonstige Bandscheibenschäden 9 S72 63 Fraktur des Femurs 10 M43 59 Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens B Trifft nicht zu. B-1.7 Weitere Kompetenzdiagnosen (PDF-Sicht) Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS (Top 10) Rang OPS-301 Umgangssprachliche Bezeichnung Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Hüftgelenk Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Inzision am Knochen, septisch und aseptisch Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk Arthroskopische Operation an der Synovialis Andere Operationen an Rückenmark und Rückenmarkstrukturen - Seite 33 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

34 B B-1.8 Weitere Kompetenzprozeduren (PDF-Sicht) Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08) Ambulanzart D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Ran g OPS-30 1 Umgangssprachliche Bezeichnung Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Entfernung von Osteosynthesematerial Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Arthroskopische Operation an der Synovialis Arthroskopische Gelenkoperation < 4 Diagnostische Arthroskopie < 4 Neurolyse und Dekompression eines Nerven < 4 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese < 4 Operationen an Sehnen der Hand < 4 Exzision an Muskel, Sehne und Faszie B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Zulassung vorhanden Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden Stationäre BG-Zulassung vorhanden - Seite 34 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

35 B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 34,45 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 34,45 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 34,45 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 123,0479 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 19,11 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 19,11 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 19,11 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 221, Seite 35 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

36 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ01 AQ41 AQ10 AQ59 AQ06 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Anästhesiologie Neurochirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Transfusionsmedizin Allgemeinchirurgie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF41 Spezielle Orthopädische Chirurgie ZF42 Spezielle Schmerztherapie ZF43 Spezielle Unfallchirurgie ZF44 Sportmedizin ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie ZF02 Akupunktur ZF15 Intensivmedizin ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF27 Naturheilverfahren ZF28 Notfallmedizin - Seite 36 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

37 B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 88,4 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 88,4 Ambulant 0 Ambulanzpersonal sowohl stationär als auch ambulant tätig (VK-Anteil im stationären Bereich enthalten) Beschäftigungsverhältnis Direkt 88,4 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 47,95249 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 1 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1 Ambulant 0 Ambulanzpersonal sowohl stationär als auch ambulant tätig (VK-Anteil im stationären Bereich enthalten) Beschäftigungsverhältnis Direkt 1 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: Seite 37 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

38 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 hre Personal in Fachabteilung : 1,89 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,89 Ambulant 0 Ambulanzpersonal sowohl stationär als auch ambulant tätig (VK-Anteil im stationären Bereich enthalten) Beschäftigungsverhältnis Direkt 1,89 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 2242,85714 Operationstechnische Assistenten(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 4,99 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 4,99 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 4,99 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 849,499 - Seite 38 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

39 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 7,76 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 7,76 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 7,76 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 546,26289 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ04 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Intensivpflege und Anästhesie PQ01 Bachelor B.A. Gesundheitsmanagement PQ08 Operationsdienst PQ02 Diplom Pflegewirt PQ12 PQ20 PQ13 PQ14 PQ17 Notfallpflege Praxisanleitung Hygienefachkraft Hygienebeauftragte in der Pflege Rehabilitation - Seite 39 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

40 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP14 ZP19 ZP16 ZP13 ZP18 ZP05 Zusatzqualifikation Schmerzmanagement Sturzmanagement Wundmanagement Qualitätsmanagement Dekubitusmanagement Entlassungsmanagement B Trifft nicht zu. Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik - Seite 40 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

41 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokument ationsrate Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Geburtshilfe (16/1) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) (15/1) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher- Implantation (09/1) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher- Aggregatwechsel (09/2) Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Revision/- Systemwechsel/-Explantation (09/3) Hüftendoprothesenversorgung (HEP) Hüftendoprothesenversorgung : Hüftendoprothesen- Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur (HEP_IMP) Hüftendoprothesenversorgung : Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel (HEP_WE) Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (17/1) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht , , , ,0 - Seite 41 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

42 Leistungsbereich Fallzahl Dokument ationsrate Implantierbare Defibrillatoren- Aggregatwechsel (09/5) Implantierbare Defibrillatoren- Implantation (09/4) Implantierbare Defibrillatoren- Revision/Systemwechsel/Expl antation (09/6) Karotis-Revaskularisation (10/2) Knieendoprothesenversorgun g (KEP) Knieendoprothesenversorgun g : Knieendoprothesen- Erstimplantation einschl. Knie- Schlittenprothesen (KEP_IMP) Knieendoprothesenversorgun g : Knieendoprothesenwechsel und komponentenwechsel (KEP_WE) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht , , ,0 Mammachirurgie (18/1) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Neonatologie (NEO) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (HCH) ,0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 1 In den Leistungsbereichen isolierte Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronarund Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. - Seite 42 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

43 Leistungsbereich Fallzahl Dokument ationsrate Aortenklappenchirurgie, isoliert (HCH) Koronarchirurgie, isoliert (HCH) Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_ENDO) Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_TRAPI) Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/K unstherzen (HTXM) Herztransplantation (HTXM_TX) Herzunterstützungssysteme/K unstherzen (HTXM_MKU) In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Leberlebendspende (LLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Lebertransplantation (LTX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Lungen- und Herz- Lungentransplantation (LUTX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Nierenlebendspende (NLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. - Seite 43 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

44 Leistungsbereich Fallzahl Dokument ationsrate Nierentransplantation (PNTX) 2 Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation (PNTX) In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS- Verfahren für das Krankenhaus C-1.2.[1] A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren. C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 1392 Beobachtete Ereignisse 1392 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 100,00% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 96,56-96,73% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 99,72-100,00% Bewertung durch den Strukturierten Dialog Hüftendoprothesenversorgung Indikation zur elektiven Hüftendoprothesen- Erstimplantation Angebrachter Grund für das geplante, erstmalige Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks R10 2 In den Leistungsbereichen Nierentransplantation und Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. - Seite 44 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

45 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 130 Beobachtete Ereignisse 127 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 97,69% Referenzbereich (bundesweit) >= 86,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 92,56-93,17% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 93,43-99,21% Bewertung durch den Strukturierten Dialog Hüftendoprothesenversorgung Indikation zum Hüftendoprothesen- Wechsel bzw. - Komponentenwechsel Angebrachter Grund für den Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile R10 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 6 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 0,00% Referenzbereich (bundesweit) <= 15,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 15,34-15,93% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-39,03% Bewertung durch den Strukturierten Dialog Hüftendoprothesenversorgung Präoperative Verweildauer bei endoprothetischer Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur Wartezeit im Krankenhaus vor der hüftgelenkersetzenden Operation, die infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet R10 - Seite 45 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

46 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 773 Beobachtete Ereignisse 773 Erwartete Ereignisse Hüftendoprothesenversorgung Sturzprophylaxe Ergebnis (Einheit) 100,00% Referenzbereich (bundesweit) >= 80,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 94,90-95,10% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 99,51-100,00% Bewertung durch den Strukturierten Dialog Vorbeugende Maßnahmen, um einen Sturz des Patienten nach der Operation zu vermeiden R10 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit < 4 Beobachtete Ereignisse < 4 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Referenzbereich (bundesweit) <= 24,30% Vertrauensbereich (bundesweit) 10,85-11,37% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Hüftendoprothesenversorgung Allgemeine Komplikationen bei endoprothetischer Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur Allgemeine Komplikationen im Zusammenhang mit dem Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks, das infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet entfällt R10 - Seite 46 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

47 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 1394 Beobachtete Ereignisse 12 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 0,86% Referenzbereich (bundesweit) <= 6,03% Vertrauensbereich (bundesweit) 1,56-1,68% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,49-1,50% Bewertung durch den Strukturierten Dialog Hüftendoprothesenversorgung Allgemeine Komplikationen bei elektiver Hüftendoprothesen-Erstimplantation Allgemeine Komplikationen, die mit dem geplanten, erstmaligen Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks in Zusammenhang stehen R10 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit < 4 Beobachtete Ereignisse < 4 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) - Referenzbereich (bundesweit) <= 17,46% Vertrauensbereich (bundesweit) 5,93-6,51% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Bewertung durch den Strukturierten Dialog Hüftendoprothesenversorgung Allgemeine Komplikationen bei Hüftendoprothesen-Wechsel bzw. - Komponentenwechsel Allgemeine Komplikationen, die im Zusammenhang mit dem Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile auftreten entfällt R10 - Seite 47 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

48 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 6 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 0,00% Referenzbereich (bundesweit) <= 11,11% Vertrauensbereich (bundesweit) 4,35-4,69% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-39,03% Bewertung durch den Strukturierten Dialog Hüftendoprothesenversorgung Spezifische Komplikationen bei endoprothetischer Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur Spezifische Komplikationen im Zusammenhang mit dem Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks, das infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet R10 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 1394 Beobachtete Ereignisse 34 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 2,44% Referenzbereich (bundesweit) <= 7,42% Vertrauensbereich (bundesweit) 2,34-2,48% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 1,75-3,39% Bewertung durch den Strukturierten Dialog Hüftendoprothesenversorgung Spezifische Komplikationen bei elektiver Hüftendoprothesen-Erstimplantation Spezifische Komplikationen, die mit dem geplanten, erstmaligen Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks in Zusammenhang stehen R10 - Seite 48 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus

49 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 127 Beobachtete Ereignisse 4 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 3,15% Referenzbereich (bundesweit) <= 29,42% Vertrauensbereich (bundesweit) 11,39-12,15% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 1,23-7,82% Bewertung durch den Strukturierten Dialog Hüftendoprothesenversorgung Spezifische Komplikationen bei Hüftendoprothesen-Wechsel bzw. - Komponentenwechsel Spezifische Komplikationen, die im Zusammenhang mit dem Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile auftreten R10 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 1394 Beobachtete Ereignisse 1390 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 99,71% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 97,95-98,08% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 99,26-99,89% Bewertung durch den Strukturierten Dialog Hüftendoprothesenversorgung Beweglichkeit bei Entlassung Beweglichkeit des Gelenks nach einem geplanten Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus R10 - Seite 49 von 61 - Orthopädisches Krankenhaus