Strukturierter Qualitätsbericht St. Marien Hospital Eickel. Berichtsjahr 2012

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1 Strukturierter Qualitätsbericht St. Marien Hospital Eickel Berichtsjahr 2012 Berichtsjahr 2016

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 4 A... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 52 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V 52 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 2 / 64

3 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 3 / 64

4 - Einleitung - Einleitung Qualitätsbericht 2016 St. Marien Hospital Eickel Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion Referentin Controlling Titel, Vorname, Name Beyza Tatar Telefon 02325/ Fax 02325/ Beyza.Tatar@elisabethgruppe.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Geschäftsführer St. Elisabeth Gruppe GmbH Titel, Vorname, Name Theo Freitag Telefon 02325/ Fax 02325/ geschaeftsfuehrer@elisabethgruppe.de Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Link Beschreibung Homepage der St. Elisabeth Gruppe Katholische Kliniken Rhein-Ruhr Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 4 / 64

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname St. Marien Hospital Eickel Hausanschrift Marienstraße Herne Telefon 02325/374-0 Fax 02325/ Institutionskennzeichen Standortnummer 00 URL Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Leitende Oberärztin Telefon 02325/374-0 Dr. med. Cornelia Bombosch Fax 02325/ Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Telefon 02325/374-0 cornelia.bombosch@elisabethgruppe.de Chefarzt und Ärztlicher Direktor Dr. med. Peter Wilhelm Nyhuis Fax 02325/ Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name peter.nyhuis@elisabethgruppe.de Pflegedienstleiter Herbert Rzyski Telefon 02325/374-0 Fax 02325/ herbert.rzyski@elisabethgruppe.de Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 5 / 64

6 Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Kaufmännischer Leiter Baumhoer Alois Telefon 02325/ Fax 02325/ Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Geschäftsführer St. Elisabeth Gruppe Theo Freitag Telefon 02325/ Fax 02325/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Name Art St. Elisabeth Gruppe Katholische Kliniken Rhein Ruhr GmbH Freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Krankenhausart Krankenhausart Universität Akademisches Lehrkrankenhaus Ruhr-Universität Bochum A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus Regionale Versorgungsverpflichtung Ja Ja Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 6 / 64

7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP04 MP56 MP08 MP11 MP14 MP15 MP59 MP20 MP23 MP27 MP30 MP31 MP32 MP33 MP34 MP63 MP64 MP39 MP40 MP65 MP47 MP68 MP52 MP16 MP02 MP28 MP03 Atemgymnastik/-therapie Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Sporttherapie/Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Ergotherapie/Arbeitstherapie Akupunktur Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 7 / 64

8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM01 NM02 NM03 NM05 NM07 NM14 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,0 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,0 NM19 NM30 NM40 NM42 NM67 NM60 NM11 NM15 Wertfach / Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Seelsorge Andachtsraum Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Stunde maximal: 0,0 Kosten pro Tag maximal: 0 Kosten pro Tag: 0 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 8 / 64

9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF16 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF24 BF27 BF14 BF13 BF04 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Diätetische Angebote Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit" Arbeit mit Piktogrammen Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Ausbildung angehender psychologischer Psychotherpeuten Ausbildung Studierender der Bewegungstherapie und Rehabiltitationspädagogik FL04 FL07 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Psychotherapie der Alkoholabhängigkeit, Resilienzfaktoren gegen suizidales Verhalten, Gewaltvermeidung in psychiatrischen Kliniken Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 9 / 64

10 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Die St. Elisabeth Gruppe verfügt über eine gruppeneigene Akademie der Physiotherapie. Ab dem Jahr 2016 wird die Akademie der Physiotherapie um den Bereich der Ergotherapie erweitert. HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Die St. Elisabeth Gruppe verfügt über eine gruppeneigene Akademie der Physiotherapie. Ab dem Jahr 2016 wird die Akademie der Physiotherapie um den Bereich der Ergotherapie erweitert. A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten Betten 167 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 2446 Teilstationäre Fallzahl 688 Ambulante Fallzahl 6407 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 10 / 64

11 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 19,44 Stationär 19,44 Direkt 19,44 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 7,46 Stationär 7,46 Direkt 7,46 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 11 / 64

12 Stationär 0 Direkt 0 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Stationär 0 Direkt 0 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 12 / 64

13 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 84,21 Stationär 84,21 Direkt 84,21 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 13 / 64

14 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 13,87 Stationär 13,87 Direkt 13,87 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 14 / 64

15 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal insgesamt : 2,61 Stationär 2,61 Direkt 2,61 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 15 / 64

16 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt : 20,96 Stationär 20,96 Direkt 20,96 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 16 / 64

17 Operationstechnische Assistenten(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 0,31 Stationär 0,31 Direkt 0,31 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 17 / 64

18 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 4,73 Stationär 4,73 Direkt 4,73 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 18 / 64

19 A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 7,92 Stationär 7,92 Direkt 7,92 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 5,4 Stationär 5,4 Direkt 5,4 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 19 / 64

20 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 3,38 Stationär 3,38 Direkt 3,38 Ergotherapeuten : 4,5 Stationär 4,5 Direkt 4,5 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 20 / 64

21 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 1,64 Stationär 1,64 Direkt 1,64 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen : 11,12 Stationär 11,12 Direkt 11,12 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 21 / 64

22 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin : 4,5 Stationär 4,5 Direkt 4,5 SP13 - Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin : 2,57 Stationär 2,57 Direkt 2,57 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 22 / 64

23 SP15 - Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin : 1,02 Stationär 1,02 Direkt 1,02 SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin : 1,64 Stationär 1,64 Direkt 1,64 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 23 / 64

24 SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin : 7,92 Stationär 7,92 Direkt 7,92 SP24 - Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin : 5,4 Stationär 5,4 Direkt 5,4 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 24 / 64

25 SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin : 6,93 Stationär 6,93 Direkt 6,93 SP26 - Sozialpädagoge und Sozialpädagogin : 4,19 Stationär 4,19 Direkt 4,19 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 25 / 64

26 SP31 - Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin : 1 Stationär 1 Direkt 1 SP36 - Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin : 1 Stationär 1 Direkt 1 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 26 / 64

27 SP42 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie : 0,64 Stationär 0,64 Direkt 0,64 SP58 - Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Absatz 3, Nummer 3 PsychThG) : 3,38 Stationär 3,38 Direkt 3,38 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 27 / 64

28 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Pflegedienstleiter Titel, Vorname, Name Herbert Rzyski Telefon 02325/374-0 Fax 02325/ A Lenkungsgremium Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Treffen der Qualitätsbeauftragten der Bereiche zur Besprechung von Standards, Leitlinien, Problemen. monatlich A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Angaben zur Person Angaben zur Person Eigenständige Position für Risikomanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement Funktion Chefarzt und Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name Dr. med. Peter Wilhelm Nyhuis Telefon 02325/374-0 Fax 02325/ Peter.Nyhuis@elisabethgruppe.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich Tagungsfrequenz des Gremiums Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Das Lenkungsgremium besteht aus den Prokuristen der Einrichtungen, dem Geschäftsführer sowie der Leitung des Qualitätsmanagements und den QMBs der Häuser. monatlich Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 28 / 64

29 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Name: Intranet der St. Elisabeth Gruppe Datum: Alle übergreifenden Prozesse und Standards sind im Qualitätsmanagem enthandbuch der St. Elisabeth Gruppe hinterlegt. Zusätzlich gibt es Standards für das ärztliche Vorgehen. Es erfolgen regelmäßige Schulungsmaßnah men in risikorelevanten Bereichen: - Reanimationsschul ungen - Brandschutzunterw eisungen - Hygieneschulungen Dazu kommen anlassbezogen weitere Schulungen, z. B. zu den Themen Fixierung, Sturz u.ä.. RM03 Mitarbeiterbefragungen Mitarbeiterbefragun gen werden im 2 jährigen Abstand mit dem Unternehmen Great Place to Work durchgeführt. Maßnahmen aufgrund der Ergebnisse der Befragungen werden mit den Leitungen vereinbart und von der Personalabteilung regelmäßig abgefragt. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 29 / 64

30 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM05 Schmerzmanagement Name: Schmerzbehandlung Datum: RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM07 RM08 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Das klinische Notfallmanagement ist beschrieben und wird in jährlichen, verbindlichen Unterweisungen trainiert. Erfolgt individuell für jeden Patienten als Teil der Therapie. In das bestehende Sturzkonzept fließen die Evaluationsergebni sse der Sturzerfassung ein. Das Dekubitusrisiko wird regelhaft in der Pflegeanamnese erfasst, bewertet und ggf. Prophylaxemaßnah men ergriffen. Die Analyse der Dekubiti dient der Überprüfung und Verbesserung dieses Konzeptes. Das Konzept zum Umgang mit freiheitsentziehend en Maßnahmen wird im Rahmen von Pflichtunterweisung en geschult. Regelhafte unangemeldete Überprüfung durch eine Kommission des Regierungspräsidiu ms Arnsberg. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 30 / 64

31 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM09 RM10 RM11 RM12 RM16 RM17 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Andere: Regelmäßige Patientenbezogene Konferenzen mit interdisziplinärer Besetzung (Psychiater, Psychologien, Pflege, Sozialarbeiter und weiteres therapeutisches Personal Name: Medikation Datum: Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Es existieren interne Vorgaben, nach extern erfolgt bei Problemen die Meldung an das BfArM. Medikation als Therapie, 4-Augenprinzip bei der Medikamentenausg abe ist sichergestellt, immer persönliche Ausgabe der Medikamente. Standardisierte Aufklärungsbögen werden verwendet. Patienten mit gleichen oder ähnlichen Namen werden auf unterschiedlichen Stationen untergebracht Bei Ehepaaren erfolgt eine farbliche Differenzierung. Beobachtung im Aufwachraum nach Narkosen Integraler Bestandteil der Therapie Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 31 / 64

32 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem Internes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums Verbesserung Patientensicherheit Ja Ja wöchentlich Die Meldungen werden auf ihre Relevanz für die Patientensicherheit analysiert und ggf. Maßnahmen festgelegt. Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF02 A Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem Übergreifendes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums Ja Ja halbjährlich Nr. Instrument und Maßnahme EF06 EF13 CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein- Westfalen, Kassenärztliche Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) DokuPIK (Dokumentation Pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus beim Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA)) Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 32 / 64

33 A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 6 (Personen) 2 Beratender KH-Hygieniker: Prof. Dr. med. Walter Popp, HyKoMed GmbH Dortmund Beratende KH-Hygienikerin: Dr. med. Nina Parohl, HyKoMed GmbH Dortmund 2 1 Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet Tagungsfrequenz des Gremiums Ja halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion Chefarzt und Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name Dr. med Peter Wilhelm Nyhuis Telefon 02325/374-0 Fax 02325/ peter.nyhuis@elisabethgruppe.de A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage Der Standard liegt vor Trifft nicht zu 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern Der Standard liegt vor Trifft nicht zu Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 33 / 64

34 A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Trifft nicht zu A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Der interne Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel- /Hygienekom. autorisiert Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja A Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch Der Händedesinfektionsmittelverbr auch wurde erhoben Ja Händedesinfektionsmittelverbrauch - auf allen Intensivstationen 0 ml/patiententag - auf allen Allgemeinstationen Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs 6,00 ml/patiententag Ja Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 34 / 64

35 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRSA Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke Informationsmanagement für MRSA liegt vor Ja Ja Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen) Ja Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro- Viren Ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM03 HM09 HM01 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten Name: Teilnahme am Netzwerk URL: ospitaleickel.de/home/wir/ qualitaet/hygiene.ht ml Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 35 / 64

36 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja / Erläuterungen Eine Delegiertenkonferenz unter der Anleitung von ehrenamtlichen Mitarbeitern tagt im wöchentlichen Turnus und leitet ein Protokoll über Beschwerden, Kritik und Lob an die Verantwortlichen aus der Betriebsleitung weiter. Von dort erfolgt die weitere Bearbeitung mit dem Ziel einer Rückmeldung an die Delegiertenkonferenz binnen Wochenfrist. Jede Beschwerde, jeder zur Arbeit des Krankenhauses hilft bei der Verbesserung unserer Qualität. Daher ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagementsystem etabliert, dessen zentrales und gelebtes Konzept die Delegiertenkonferenz ist. Sind die Beschwerdeführer stationär im Hause, so wird eine direkte Kontaktaufnahme angestrebt. Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt Link Ja Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt Link Einweiserbefragungen werden für ausgewählte Patientengruppen durchgeführt. Sie erleichtern die Identifizierung von Maßnahmen zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Einweisern und Klinik. Ja Patientenbefragungen erfolgen regelmäßig. Eine repräsentative Stichprobe von Patienten des Krankenhauses wird alle 2 Jahre durch ein externes Institut (BQS) im Anschluss an ihren Krankenhausaufenthalt befragt. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 36 / 64

37 Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Möglich Link Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Titel, Vorname, Name Ja In der Klinik über den Briefkasten des Patientenfürsprechers möglich. Kaufmännischer Leiter Alois Baumhoer Telefon 02325/ Fax 02325/ Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Titel, Vorname, Name Telefon 02325/374-0 Beauftragter Begleiter der Delegiertenkonferenz Dipl. Psychologe Wilhelm Hamer Fax 02325/ Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherinnen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion Titel, Vorname, Name Sie erreichen über die Internetseite des St. Marien-Hospital Eickel, im Bereich "Wir" Menüpunkt "Anregungen und Kritik" ein Feedback- Formular. Dort können Sie uns Lob- und Tadel auch schriftlich mitteilen. Pfarrer Bernd Stelte Telefon 02325/374-0 Fax 02325/ Zusatzinformationen zu den Patientenfürsprechern oder Patientenfürsprecherinnen A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 37 / 64

38 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie B-1.1 Allgemeine Angaben Allgemeine Psychiatrie Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel Art Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Titel, Vorname, Name Allgemeine Psychiatrie Hauptabteilung Telefon 02325/374-0 Chefarzt und Ärztlicher Direktor Dr. med. Peter Wilhelm Nyhuis Fax 02325/ Öffentliche Zugänge peter.nyhuis@elisabethgruppe.de B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG Keine Vereinbarung geschlossen Verträge mit leitenden Ärzten beinhalten generell keine Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei einzelnen Leistungen abstellen. Ärzte treffen ihre medizinischen Entscheidungen unabhängig. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 38 / 64

39 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Allgemeine Psychiatrie Nr. Medizinische Leistungsangebote Allgemeine Psychiatrie VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP10 VP12 VP14 VP15 VP00 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Psychoonkologie Psychiatrische Tagesklinik Suchtambulanz B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Allgemeine Psychiatrie Nr. Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Allgemeine Psychiatrie BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Polnisch, Türkisch, Russisch, Serbo-kroatisch, Griechisch, Spanisch B-1.5 Fallzahlen Allgemeine Psychiatrie Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl 2446 Teilstationäre Fallzahl 688 Die Klinik rechnet die stationären Leistungen bereits nach dem neuen System der pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP-Vereinbarung) ab. Daher richtet sich die Fallzählung nach 1 Absatz 5 PEPP-Vereinbarung. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 39 / 64

40 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.6 B Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 F Rezidivierende depressive Störung 2 F Depressive Episode 3 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 4 F Schizophrenie 5 F Bipolare affektive Störung 6 F05 83 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt 7 F25 80 Schizoaffektive Störungen 8 F11 64 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide 9 F06 56 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 10 F43 47 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 11 F41 40 Andere Angststörungen 12 F12 37 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide 13 F19 31 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen 14 F22 30 Anhaltende wahnhafte Störungen 15 F60 27 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 16 F13 17 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika 17 F14 15 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain 18 F01 14 Vaskuläre Demenz 19 F63 14 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle 20 G30 14 Alzheimer-Krankheit 21 F15 13 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein 22 F23 12 Akute vorübergehende psychotische Störungen 23 F42 11 Zwangsstörung 24 F71 9 Mittelgradige Intelligenzminderung 25 F07 8 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 26 F40 8 Phobische Störungen 27 F50 8 Essstörungen 28 F03 5 Nicht näher bezeichnete Demenz 29 F44 5 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] 30 F45 5 Somatoforme Störungen 31 F70 5 Leichte Intelligenzminderung 32 G31 5 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, anderenorts nicht klassifiziert Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 40 / 64

41 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B B-1.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Umgangssprachliche Bezeichnung der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 1 Merkmal Erbringung von Behandlungsmaßnahmen im stationsersetzenden Umfeld und als halbtägige tagesklinische Behandlung bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 2 Merkmalen Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Pflegebedürftigkeit B B-1.8 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Spezialsprechstunde (VP12) Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 41 / 64

42 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Chefarztsprechstunde Ambulanzart Privatambulanz (AM07) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 42 / 64

43 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 19,44 Stationär 19,44 Direkt 19,44 stationäre Fälle je Vollkraft: 125,82305 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 7,46 Stationär 7,46 Direkt 7,46 stationäre Fälle je Vollkraft: 327,88204 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 43 / 64

44 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 stationäre Fälle je Vollkraft: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ63 AQ23 AQ42 AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinmedizin Innere Medizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 44 / 64

45 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 84,21 Stationär 84,21 Direkt 84,21 stationäre Fälle je Vollkraft: 29,04643 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 13,87 Stationär 13,87 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 45 / 64

46 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Direkt 13,87 stationäre Fälle je Vollkraft: 176,35184 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal in Fachabteilung : 2,61 Stationär 2,61 Direkt 2,61 stationäre Fälle je Vollkraft: 937,16475 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung : 20,96 Stationär 20,96 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 46 / 64

47 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Direkt 20,96 stationäre Fälle je Vollkraft: 116,69847 Operationstechnische Assistenten(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,31 Stationär 0,31 Direkt 0,31 stationäre Fälle je Vollkraft: 7890,32258 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 47 / 64

48 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 4,73 Stationär 4,73 Direkt 4,73 stationäre Fälle je Vollkraft: 517,12474 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP07 Geriatrie ZP08 Kinästhetik Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 48 / 64

49 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 7,92 Stationär 7,92 Direkt 7,92 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 5,4 Stationär 5,4 Direkt 5,4 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 49 / 64

50 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 3,38 Stationär 3,38 Direkt 3,38 Ergotherapeuten : 4,5 Stationär 4,5 Direkt 4,5 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 50 / 64

51 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 1,64 Stationär 1,64 Direkt 1,64 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Personen: 11,12 Stationär 11,12 Direkt 11,12 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 51 / 64

52 C Qualitätssicherung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V Trifft nicht zu. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr ] derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1] Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 52 / 64

53 D Qualitätsmanagement D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die St. Elisabeth Gruppe steht in einer langen Tradition katholischer Krankenhäuser in Herne und Witten. Sie verbindet Wissenschaft und Spitzenmedizin, bei der Ärzte und Pflegemitarbeiter fachlich und zwischenmenschlich individuell auf die Bedürfnisse der Patienten eingehen. So erhalten Patienten Behandlungen, deren Ergebnisqualität sich an nationalen und internationalen Standards messen lassen kann. Gleichzeitig wird die Qualität der Leistungen kontinuierlich erhöht und so die Attraktivität gesteigert. Hierfür investiert die St. Elisabeth Gruppe alle Überschüsse in medizinische Innovationen, Medizintechnik, Mitarbeiterqualifikation, Bau- sowie Sanierungsmaßnahmen und in zusätzliche Arbeitsplätze. Qualität erfordert Investitionskraft und diese setzt wirtschaftliches Handeln voraus. Dank großer Abnahmemengen bei medizinischen Geräten, Medikamenten und Pflegematerial lassen sich an vielen Stellen die Kosten optimieren und gleichzeitig die Qualität steigern. Aus diesem Grund ist für die St. Elisabeth Gruppe das stetige Wachstum u.a. durch erweiterte und neue Versorgungsangebote ein wichtiges Unternehmensziel. Hierfür sind Partnerschaften mit niedergelassenen Ärzten sowie die Zusammenarbeit mit Wohlfahrtsverbänden, Kostenträgern und weiteren Gesundheitsunternehmen eine zentrale Voraussetzung. Mit über stationären Patienten jährlich ist die St. Elisabeth Gruppe für über Mitarbeiter ein attraktiver Arbeitgeber, der langfristig Mitarbeiter binden möchte. Insbesondere für Ärzte und Pflegende bietet sie alle Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten. Zur St. Elisabeth Gruppe zählen verschiedene Akutkliniken, Fachkliniken, unterschiedliche Gesundheitsdienstleister und Bildungseinrichtungen des Gesundheitswesens: Krankenhäuser mit St. Anna Hospital Herne maximaler Versorgung: Marien Hospital Herne Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum Marien Hospital Witten Fachkliniken: Weitere Einrichtungen: Rheumazentrum Ruhrgebiet St. Marien Hospital Eickel Medizinische Reha Eickel für psychische Gesundheit Gästehaus St. Elisabeth Herne Ambulante Pflege MVZ Herne Ärzte Hölkeskampring MVZ Wanne Ärzte Am Ruschenhof MVZ Witten Ärzte Marienplatz Lukas Hospiz Herne St. Elisabeth Hospiz Witten Bildungszentrum Ruhr Bildungswerk e.v. Krankenpflegeschule Akademie für Physio- und Ergotherapie Kinder in der St. Elisabeth Gruppe (Kindertagesstätte) Alle diese unterschiedlichen Einrichtungen folgen einer gemeinsamen Qualitätspolitik. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 53 / 64

54 D Qualitätsmanagement Die St. Elisabeth Gruppe richtet sich in ihrem Handeln nach dem Strategischen Dreiklang. Dessen drei Komponenten: Qualität, Wirtschaftlichkeit und Mitarbeiterbindung sind die Basis für die bestmögliche Patientenbehandlung. Erst die gleiche Berücksichtigung aller drei Aspekte ermöglicht es uns, für die Patienten die optimale Behandlung anzubieten. Denn in Qualität können wir nur dann investieren, wenn uns dafür die finanziellen Mittel zur Verfügung stehen. Die verfügbaren Mittel, die nur durch wirtschaftliches Handeln generiert werden können, investieren wir in die Qualifikation guter Mitarbeiter und die Ausstattung der Häuser, wovon wiederum die Patienten profitieren. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 54 / 64

55 D Qualitätsmanagement D-2 Qualitätsziele Der strategische Dreiklang bildet den Rahmen für die jährlichen Ziele der St. Elisabeth Gruppe. Unter Berücksichtigung des gesellschaftlichen Kontextes, der gesundheitspolitischen Entwicklung und den Erwartungen unserer vielfältigen Interessengruppen wird die kontinuierliche Verbesserung in konkreten Qualitätszielen operationalisiert. Zielschwerpunkte des Jahres 2016/17 der St. Elisabeth Gruppe Qualität Optimierung der Behandlung Patientensicherheit Patientenzufriedenheit Das Herzstück unserer Qualität: Kontinuierliche Anpassung der medizinischen und pflegerischen Behandlung an den Stand der Wissenschaft und Forschung. Die onkologische Kompetenz der St. Elisabeth Gruppe wird kontinuierlich ausgebaut. Die Chemotherapiebehandlung erfolgt in allen Bereichen der St. Elisabeth Gruppe auf einem einheitlich hohen wissenschaftlichen und klinischen Niveau. Ein immer aktuelles Antibiotikaregime kommt den Patienten zugute. Kinästhetik ist als Pflegerische Haltung in allen Einrichtungen der St. Elisabeth Gruppe etabliert. Ein Schmerzkonzept für alle Patientengruppen ist in den Kliniken der Gruppe umgesetzt. Demenzbegleiterinnen unterstützen (interkulturell) die Pflege von Demenzerkrankten. Im Fokus: Verbesserung der Sicherheit von Patienten Fehler werden erfasst und zu Verbesserungen genutzt (CIRS). Risikomanagement als Vorbeugemaßnahme ist etabliert. Die Hygieneanforderungen der St. Elisabeth Gruppe werden umfassend umgesetzt. Informationen über Patienten liegen EDV basiert vor und sind in allen Behandlungsbereichen verfügbar. Alle hygienischen Anforderungen werden bereits bei der Bauplanung berücksichtigt. Die Anforderungen der Qualitätsrichtlinie (QM-RL) werden im Klinikalltag gelebt. Das Labor der St. Elisabeth Gruppe analysiert sicher und zuverlässig, auf dem aktuellen Stand der Technik und in enger Kooperation mit den Einsendern. Die Zufriedenheit unserer Patienten, die wir kontinuierlich über Rückmeldebögen und in regelmäßigen Abständen über Patientenbefragungen erheben, ist weit überdurchschnittlich. Verschiedene Baumaßnahmen und Neuausstattungen steigern die Attraktivität der St. Elisabeth Gruppe für Patienten. Patienten der St. Elisabeth Gruppe sind durch eine aktuelle Homepage, durch Ausgabe von Informationsbroschüren sowie durch Patientenveranstaltungen und Flyer gut informiert. Beschwerden von Patienten werden erfasst und zur Verbesserung von Abläufen genutzt. Entlassungsmanagement als gemeinsame Aufgabe von Ärzten, Pflegeund Sozialberatung ist eingeführt und ermöglicht eine optimale Versorgung von Patienten im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt. Die Einbeziehung von Angehörigen ist essentieller Anspruch der Gruppe Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 55 / 64

56 D Qualitätsmanagement Die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement der St. Elisabeth Gruppe entwickeln sich kontinuierlich weiter. Die Messbarkeit von Ergebnis-Qualität wird vorangetrieben. Unterjährige Analysen von Qualitätskennzahlen zur Qualitätsverbesserung sind etabliert. Alle zertifizierten Einrichtungen der St. Elisabeth Gruppe erfüllen die Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2015 Zusätzliche Zertifizierungen von Fachgesellschaften dokumentieren die Qualität medizinischer Schwerpunkte wo möglich und notwendig. Qualitätsmanagement Mitarbeiterbindung Mitarbeiterorientierung Unser Ziel die Arbeitsplatzkultur ist weit überdurchschnittlich. Das Intranet dient für alle Mitarbeiter der St. Elisabeth Gruppe als Kommunikationsplattform und als Qualitätsmanagement-Handbuch. Die Vereinbarkeit von Beruf und Familie wird über bedarfsgerechte Arbeitszeitmodelle sowie einen Betriebskindergarten mit flexiblen und langen Öffnungszeiten ermöglicht. Mitarbeiterqualifikation Patientenversorgung wird kontinuierlich weiterentwickelt. Die Qualität unserer Mitarbeiter als Voraussetzung für eine hohe Qualität der Die Ausbildungsquote der St Elisabeth Gruppe ist überdurchschnittlich. Führungskräfte der St. Elisabeth Gruppe sind kompetent und gut ausgebildet. Gut ausgebildeter Nachwuchs wird durch eine eigene Krankenpflegeschule und Akademie auf dem Campus der St. Elisabeth Gruppe sichergestellt. Ein ausgeweitetes Einarbeitungskonzept (Onboarding-Konzept) bereitet neue Mitarbeiter optimal auf ihre Tätigkeit in der St. Elisabeth Gruppe vor. Wirtschaftlichkeit Medizinische Die St. Elisabeth Gruppe bietet ein breites Spektrum an medizinischen Angebote Leistungen. Wo sinnvoll und möglich werden medizinische Angebote ausgebaut, die Effizienz der Behandlung gesteigert, neue Patienten angesprochen und das ambulante Angebot ausgeweitet. Organisation Aktivitäten der Verwaltung im Hintergrund sind effizient und sicher. Datensicherheit ist gewährleistet. Die EDV der Elisabeth Gruppe läuft zuverlässig und sicher. Die Umstellung auf edv gestützte Datenerfassung wird vorangetrieben. Baumaßnahmen werden zeitgerecht umgesetzt. Wirtschaftliche Verwendung von Geldern durch optimale Beschaffungsprozesse. Wirtschaftlichkeit durch schmale, flexible und bedarfsgerechte Verwaltungsstrukturen und Abläufe. Übergeordnete Ziele der gesamten St. Elisabeth Gruppe werden durch spezifische Zielsetzungen der einzelnen Einrichtungen ergänzt und in aktuellen Qualitätsprojekten bearbeitet (siehe Teil D 5). Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 56 / 64

57 D Qualitätsmanagement D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die St. Elisabeth Gruppe besteht aus verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens, die sich innerhalb der letzten Jahre zu einer GmbH zusammengeschlossen haben. Begleitend zum Fusionierungsprozess wird ein Qualitätsmanagementsystem nach einheitlichen Regeln für die gesamte St. Elisabeth Gruppe aufgebaut. Dabei wird aufgrund der Größe und Komplexität der St. Elisabeth Gruppe schrittweise vorgegangen. Zertifizierungsbasis Basis des Qualitätsmanagementsystems ist die DIN EN ISO 9001:2008, die derzeitig schrittweise auf die DIN EN ISO 9001:2015 umgestellt wird. Die Implementierung und Weiterentwicklung des QM wird durch die Abteilung Qualitätsmanagement der St. Elisabeth Gruppe koordiniert. Zertifizierungen werden sukzessive in verschiedenen Einrichtungen oder Teilbereichen angestrebt (siehe D Bewertung des QM-Systems). Neben der Basiszertifizierung wird in den Kliniken und Einrichtungen der St. Elisabeth Gruppe die hohe Qualität durch fachspezifische Zertifizierungen überprüft und bestätigt. Organisation Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement ist Aufgabe der Geschäftsführung, eines jeden Chefarztes, der Pflegedienstleitung und der Abteilungsleitungen sowie aller Mitarbeiter. Alle grundsätzlichen Entscheidungen zum Aufbau des Qualitätsmanagements werden von der Geschäftsführung getroffen. Auf der Abteilungsebene sind die Chefärzte der Kliniken und Leiter der Abteilungen verantwortlich für die Sicherung der Qualität und die Umsetzung verbindlich aufgestellter Regeln im Rahmen des Qualitätsmanagements. Alle Mitarbeiter sind für die Mitarbeit und Umsetzung verantwortlich. Die Abteilung Qualitätsmanagement unterstützt als zentrale Abteilung der St. Elisabeth Gruppe alle Einrichtungen. Die Mitarbeiter der Abteilung organisieren und begleiten die qualitätsrelevanten Aktivitäten und Projekte sowie die Zertifizierungen. Interdisziplinäre Qualitätsmanagement Teams der Einrichtungen Für die einzelnen Abteilungen sind Qualitätsmanagementbeauftragte benannt. In den medizinischen Bereichen wird für jede Fachabteilung ein QMB-Duo aus Medizin (Ärztlicher Dienst) und Pflege (Pflegedienst) benannt. Sie teilen sich die Aufgaben ihrem Verantwortungsbereich entsprechend auf und arbeiten zusammen. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 57 / 64