Handbuch AOK-FacharztProgramm Kardiologie, Gastroenterologie und Modul Psychotherapie Stand: ( 73c SGB V)

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1 Handbuch AOK-FacharztProgramm Kardiologie, Gastroenterologie und Modul Psychotherapie Stand: ( 73c SGB V) Abendsprechstunde... 3 Abrechnung über KV... 3 Altersbegrenzung... 3 AOK-FacharztProgramm... 3 Arzneimitteltool... 3 Auftragsleistungen... 4 Behandlung außerhalb Baden-Württembergs... 4 Belegärztliche Leistungen... 4 Bereinigung KV-Budget... 4 Datenübermittlung... 4 Datenschutz... 5 DMP... 5 Einschreibung Arzt... 5 Einschreibung Versicherter... 6 Faxbestellblatt... 6 Finanzierung des Vertrages... 7 Fremdkassenausgleich... 7 Fristen im AOK-FacharztProgramm... 7 Gemeinschaftspraxis/Berufsausübungsgemeinschaft (BAG)/MVZ... 8 Gesamtziffernkranz... 8 Impfungen Kinderkardiologen Kündigung Vertragsteilnahme Facharzt/Psychotherapeut Kündigung Vertragsteilnahme Versicherte Laborleistungen Meldepflicht des teilnehmenden Facharztes... 11

2 2 Nicht-obligatorische Leistungen Notfallbehandlung Praxisgebühr Qualitätsmanagement Qualitätsverbesserung Qualitätszirkel und Fortbildungen Rationale Pharmakotherapie Sachkosten Schnittstellen Hausarzt Facharzt Schrittmacherimplantation Sicherstellungsauftrag Sofortabrechnung nach Einschreibung Ab ist im AOK-FacharztProgramm die Sofortabrechnung nach Einschreibung möglich Teilnahme Facharzt Teilnahmebeginn Facharzt/Psychotherapeut Teilnahmeende Facharzt/Psychotherapeut Teilnahme Versicherte Teilnahmebeginn Versicherte Teilnahmeende Versicherte Teilnehmende Fachärzte/Psychotherapeuten 73c-Verträge Therapiefreiheit Überweisungen Vergütungsstruktur Verjährung der Vergütung Vertragssoftware Vertretungsarzt Vorteile AOK-FacharztProgramm Ziele des Vertrages Zuzahlungsbefreiung Rabattarzneimittel bei Vertragsteilnahme... 23

3 3 Abendsprechstunde Die Abendsprechstunde ist ein besonderer Service für die berufstätigen AOK- FacharztProgramm-Teilnehmer. An einem Abend der Woche hat der teilnehmende Arzt eine Abendsprechstunde (als Terminsprechstunde) bis Uhr anzubieten. Abrechnung über KV Weiterhin können über die KV folgende Leistungen abgerechnet werden: Fremdkassenzahlungsausgleich Organisierter Notfalldienst (Kardiologen betrifft das nur in Ausnahmefällen) Alle Leistungen, die nicht im Gesamtziffernkranz aufgeführt sind Altersbegrenzung Es gibt keine Altersbegrenzung. Auch Kinder und Jugendliche können am AOK- FacharztProgramm teilnehmen, wenn die Erziehungsberechtigten zustimmen. AOK-FacharztProgramm Am AOK-Facharztprogramm können nur die Versicherten teilnehmen, die im AOK- HausarztProgramm (Hausarztzentrierte Versorgung, HZV) eingeschrieben sind. Es besteht derzeit aus folgenden Modulen: Kardiologie Gastroenterologie Psychotherapie Arzneimitteltool Das Arzneimitteltool ist Teil der Vertragssoftware und unterstützt den FACHARZT bei der Rationalen Pharmakotherapie. Das Arzneimitteltool ist im AOK- FacharztProgramm in allen Aspekten (farbliche Markierung der Arzneimittel, Zuschlagsermittlung) identisch mit dem Arzneimitteltool in der HZV. Die Zuschlagshöhen sind vertragsindividuell. Zudem gibt es im PNP-Vertrag zusätzliche indikationsspezifische Arzneimittelzuschläge. Weitere aktuelle Informationen über das Arzneimitteltool und über Rationale Pharmakotherapie finden sich unter den folgenden Links: Fragen und Antworten zum Arzneimitteltool Rationale Pharmakotherapie Internetseite AOK Baden-Württemberg zu Rabattarzneimittel Übersicht ausgeschriebene Rabattverträge zu patentfreien Wirkstoffen Stand

4 4 Bitte beachten, dass bei den wirkstoffausgeschriebenen Rabattverträgen nicht regelmäßig alle verfügbaren Packungsgrößen rabattiert sind, sondern insbesondere die jeweils umsatzstärksten Packungsgrößen. Auftragsleistungen Gültig nur für Kardiovertrag Auftragsleistungen sind, soweit für die jeweilige Vergütungsposition in der Spalte Vergütungsregeln der Anlage 12 nichts abweichendes geregelt ist, pro Patient nur einmal im Quartal abrechenbar. Hiervon ausgenommen sind begründete Verschlechterungen und Notfälle. Der FACHARZT kann nicht für denselben Versicherten im selben Quartal Auftragsleistungen und Einzelleistungen nebeneinander abrechnen. Die Abrechnung von Auftragsleistungen schließt die Abrechnung von P1 aus. Behandlung außerhalb Baden-Württembergs Muss ein Teilnehmer am AOK-FacharztProgramm im Akutfall außerhalb Baden- Württembergs (z.b. in Hamburg) behandelt werden, so genügt es, die Versichertenkarte der AOK vorzulegen. Es entstehen keine zusätzlichen Kosten. Belegärztliche Leistungen Belegärztliche Leistungen sind nicht Vertragsbestandteil des AOK- FacharztProgramms Kardiologie. Sie sind also weiterhin über die KV abrechenbar.. Belegärztliche Leistungen, die im Ziffernkranz abgebildet sind, können wahlweise über den jeweiligen Vertrag statt über die KV abgerechnet werden eine Doppelabrechnung ist nicht vertragskonform. Bereinigung KV-Budget Der Bereinigungsvertrag der AOK Baden-Württemberg mit der KV sieht vor, dass für Teilnehmer am AOK-FacharztProgramm die MGV (Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung) gegenüber der KV Baden-Württemberg bereinigt wird. Dies deshalb, weil die AOK den Sicherstellungsauftrag für diese Versicherten von der KV übernimmt. Datenübermittlung Datenfluss von der Praxis zur Managementgesellschaft/Abrechnungszentrum: bei Überweisungsfällen die LANR des überweisenden Arztes Art der Inanspruchnahme oder Behandlung Tag der Behandlung

5 5 Abgerechnete Gebührenpositionen Abrechnungsunterlagen für erbrachte Leistungen einschließlich Diagnosen Praxisgebührziffern Datenschutz Die Vertragspartner haben sich verpflichtet, strenge Datenschutzmaßnahmen umzusetzen. Die gesetzliche Neuregelung des 295a SGB V wurde im AOK- FacharztProgramm umgesetzt. Die AOK bekommt im Rahmen des AOK- FacharztProgramms nicht mehr versichertenbezogene Daten übermittelt als bislang in der Regelversorgung. Wie sieht der Datenübermittlung konkret aus? Der FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT versendet die Abrechnungsdaten aus der Vertragssoftware über den Konnektor an die Managementgesellschaft/das Abrechnungszentrum. Hier findet eine Prüfung der Daten statt. Nach Abschluss der Prüfung werden die Abrechnungsdaten an die AOK weitergeleitet, wo eine Nachprüfung der Abrechnungsdaten erfolgt. Anschließend erfolgt die Auszahlung der Honorare von der AOK an die Managementgesellschaft und von der Managementgesellschaft an die FACHÄRZTE/PSYCHOTHERAPEUTEN. Die Daten werden verschlüsselt übermittelt und sind somit vor unberechtigtem Zugriff geschützt. DMP Gültig derzeit nur für Kardiovertrag FACHÄRZTE haben sich vertraglich verpflichtet, an DMPs teilzunehmen und diese aktiv zu unterstützen. Dies betrifft derzeit konkret DMP KHK, Stufe 2. Von dieser Regelung ausgenommen sind Fachärzte für Innere Medizin, die keine stressechokardiographischen Leistungen erbringen. Sollte das Stressecho als jetzige individuell zu erfüllende Teilnahmevoraussetzung zum DMP entfallen, verpflichten sich die Fachärzte für Innere Medizin, ab diesem Zeitpunkt dem DMP beizutreten. Einschreibung Arzt Der FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT bzw. MVZ füllt die Teilnahmeerklärung (Anlage 1) aus und sendet diese per Fax an die Managementgesellschaft. Fehlen für die Teilnahme relevante Informationen in der ausgefüllten Teilnahmeerklärung, nimmt die Managementgesellschaft Kontakt mit dem FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUTEN/MVZ auf und fordert die fehlende Information schriftlich an. Bei Teilnahme von Gemeinschaftspraxen muss jeder Vertragsarzt in der Gemeinschaftspraxis, der an dem Vertrag teilnehmen möchte, eine gesonderte Teilnahmeerklärung einreichen. Bei Teilnahme eines MVZ ist nur die Abgabe einer Teilnahmeerklärung durch den ärztlichen Leiter erforderlich.

6 6 Teilnahmeerklärung Arzt Kardiovertrag Teilnahmeerklärung Arzt Gastrovertrag Teilnahmeerklärung Arzt/Psychotherapeut PNP-Vertrag und Ausfüllhilfe Einschreibung Versicherter Der Versicherte, der am AOK-FacharztProgramm teilnehmen möchte, schreibt sich in das AOK-FacharztProgramm insgesamt ein (also für alle Facharzt-Module). Dies kann er bei seinem vertragsteilnehmenden FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT bzw. HZV-Hausarzt tun. Im Gegensatz zur HZV ist die Einschreibung nicht an einen bestimmten Arzt/Psychotherapeuten gebunden. Teilnehmen können alle Versicherten der AOK Baden-Württemberg, die bereits am AOK-HausarztProgramm teilnehmen. Es gibt keine Altersbegrenzung, außer es wird im Merkblatt explizit unter dem Kapitel Fachgebiete darauf hingewiesen. Der FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT bzw. HZV-Hausarzt, der die Einschreibung vornimmt, gibt die Patientendaten per Vertragssoftware ein und bedruckt die im Starterpaket gelieferten Formulare Teilnahmeerklärung. Das Original schickt der FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT bzw. HZV-Hausarzt unverzüglich an die AOK Baden-Württemberg AOK- FacharztProgramm Stuttgart Den ersten Durchschlag erhält der Patient, der zweite verbleibt beim FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT in seiner Praxis (Aufbewahrung mind. 10 Jahre). Mit der Teilnahmeerklärung am AOK-FacharztProgramm wird insbesondere: die Teilnahme am AOK-FacharztProgramm für mind. 12 Monate verbindlich vereinbart (Bindung an Facharztebene) der Patient auf grundlegende Teilnahmebedingungen hingewiesen (z.b. Inanspruchnahme von Fachärzten nur auf Überweisung des HZV-Hausarztes usw.) eine datenschutzrechtliche Einwilligung des Patienten eingeholt Ebenso ist der FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT bzw. HZV-Hausarzt verpflichtet, dem Versicherten das dazugehörige Merkblatt auszugeben. Die AOK informiert den teilnehmenden Versicherten über den Teilnahmestatus und das Beginndatum. Faxbestellblatt Die teilnehmenden Fachärzte können beim Kohlhammerverlag die Unterlagen direkt per Faxbestellblatt anfordern. Dieses finden die Fachärzte unter der Medi-Verbund Internetseite.

7 7 Finanzierung des Vertrages Die Finanzierung des AOK-FacharztProgramms erfolgt durch 1. die Bereinigung der fachärztlichen Leistungen aus der Regelversorgung, 2. die Vermeidung von Unter-, Über- oder Fehlversorgung durch eine verbesserte Koordination aller relevanten Versorgungsprozesse und 3. durch Einsparungen bei der Arzneimittelverordnung durch eine rationale und transparente Pharmakotherapie 4. Realisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven mittels zielgenauer Leistungssteuerung nach dem Grundsatz ambulant vor stationär, d.h. Vermeidung von stationären Aufenthalten, wenn eine qualitätsgesicherte ambulante Versorgung medizinisch indiziert und sinnvoll ist. Fremdkassenausgleich Der Fremdkassenausgleich ist ein interner Zahlungsausgleich zwischen den KVen. Nimmt ein Versicherter einen Vertragsarzt in Anspruch, dessen KV keine Vertragsbeziehungen zur Krankenkasse des Versicherten hat (Fremdarztfälle), werden diese Leistungen intern verrechnet. Die KBV stellt in Richtlinien sicher, dass die KV, in deren Bezirk die Leistungen erbracht wurden, von der KV, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat, für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen erhält ( 75 SGB V). Fristen im AOK-FacharztProgramm Abgabefrist Teilnahmeerklärungen Für 1. Quartal: 1. November Für 2. Quartal: 1. Februar Für 3. Quartal: 1. Mai Für 4. Quartal: 1. August Maßgeblich ist der Postfacheingang. Fällt die Abgabefrist auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag, endet die Frist mit dem Ablauf des nächstfolgenden Werktages. Die Verarbeitung später eingereichter TE s und deren Berücksichtigung für das Folgequartal kann nicht garantiert werden. Fristen für die Abrechnung: Für das 1. Quartal: 05. April Für das 2. Quartal: 05. Juli Für das 3. Quartal: 05. Oktober Für das 4. Quartal: 05. Januar Übermittlung der Abrechnungsdaten erfolgt ausschließlich mittels Vertragssoftware Maßgeblich für die Abrechnung ist der Zeitpunkt des Eingangs der Facharzt- Abrechnungsdaten bei der Managementgesellschaft.

8 8 Gemeinschaftspraxis/Berufsausübungsgemeinschaft (BAG)/MVZ Teilnehmer am AOK-FacharztProgramm ist im Falle einer Gemeinschaftspraxis der jeweilige FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT und nicht die Praxis. Der teilnehmende FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT in einer BAG bzw. einem MVZ kann für die Angabe und Abrechnung der Qualitätssicherungszuschläge und der Einzelleistungen das Leistungsspektrum der BAG bzw. des MVZ berücksichtigen. Grundsätzlich: Für Leistungserbringung und Abrechnung gilt das Leistungsspektrum der BAG/ des MVZ. Die Abrechnung von Zielaufträgen/Auftragsleistungen innerhalb einer BAG oder eines MVZ auch fachgruppenübergreifend sind nicht möglich. Ausnahme im Kardiovertrag: in BAG s zwischen Hausarzt und FACHARZT sind Auftragsleistungen/Zielaufträge möglich (Anlage 12 Abschnitt III, IV. Abs. 4 Kardiovertrag) Folgende Zielaufträge vom Hausarzt sind möglich: 1. A12:Erbringung Langzeit EKG 2. A13: Auswertung Langzeit EKG 3. A14: Ergometrie (Belastungs-EKG) (Anlage 12, Seite 20 Kardiovertrag) Die Abrechnung von Vertreterfällen innerhalb einer BAG/eines MVZ auch fachgruppenübergreifend sind nicht möglich. WICHTIG: rechnet ein Facharzt/Psychotherapeut, der nicht am AOK FacharztProgramm teilnimmt, in einer BAG eine Leistung gem. Anhang 1 (Ziffernkranz) für einen Versicherten gegenüber der KV ab, obwohl der BAG ein anderer teilnehmender FACHARZT angehört, so ist dies: Im Kardiovertrag eine Doppelabrechnung im Sinne des 19 Abs. 1 des Vertrages. (siehe Anlage 12 Abschnitt III, IV. Abs. 2) Im Gastrovertrag eine Doppelabrechnung im Sinne des 19 Abs. 1 des Vertrages. (siehe Anlage 12 Abschnitt III, IV. Abs. 3) Im PNP-Vertrag eine Doppelabrechnung im Sinne des 19 Abs. 1 des Vertrages (siehe Anlage 12 Abschnitt III, IV. Abs. 3) Gesamtziffernkranz Die Vertragspartner haben vereinbart, zum den sogenannten Gesamtziffernkranz (GZK) einzuführen. Schon bisher galt vertraglich die Verknüpfung der AOK-FacharztProgramme untereinander und mit dem AOK- HausarztProgramm. Diese Verbindung wird jetzt weiter konkretisiert. In einem ersten Schritt gilt ab der Gesamtziffernkranz (GZK) HZV/ Kardiologie/ Gastroenterologie. Weitere Module des FacharztProgramms z.b. Psychotherapie, Neurologie u. Psychiatrie werden folgen.

9 9 Warum wird ein GZK eingeführt? Patienten, die in das FacharztProgramm eingeschrieben sind, sollten von Ärzten versorgt werden, die auch in die Verträge eingeschrieben sind. Der Patient und seine in den Verträgen abgebildete Versorgung wird durch die AOK bei der KV-Vergütung bereinigt. Die Bereinigung kommt dem Selektivvertragshonorar zugute. D.h., dass bei der KV keine Gelder mehr für eine Abrechnung über die KV zur Verfügung stehen. Selektivverträge sollen sich zum zweiten Sektor neben der Regelversorgung entwickeln. Die Intention ist, dass eine Vermischung ärztlicher Leistung in den beiden Systemen möglichst vermieden wird. Im Sinne eines geordneten Miteinanders von Kollektivvertrag und Selektivvertrag werden die Vertragspartner trotzdem darauf achten, dass Ihre Leistung auch in Zukunft adäquat abgebildet wird und die Verträge entsprechend weiterentwickelt werden. Was bedeutet das? Eine Auswirkung ergibt sich nur für die Versicherten, die sich in das AOK- FacharztProgramm eingeschrieben haben. Für diese Versicherten dürfen FACHÄRZTE, die an einem 73c-Vertrag (Kardiologie oder Gastroenterologie) teilnehmen (und auch andere Ärzte in der selben Praxis/BAG/MVZ), keine Leistungen aus dem Ziffernkranz des AOK-HausarztProgramms (HZV), des 73c- Kardiologievertrages und des 73c-Gastroenterologie-Vertrages über die KV abrechnen. Bei Bedarf werden diese Leistungen von den am jeweiligen Vertrag teilnehmenden Ärzten erbracht. Ein Beispiel: In einer BAG aus Kardiologe A (Teilnehmer am 73c-Kardiologievertrag) und einem Internisten ohne Schwerpunkt B (kein Teilnehmer am AOK-FacharztProgramm) erhält ein in das AOK-FacharztProgramm eingeschriebener Versicherter C eine Gastroskopie. Abrechnung: Aus den Regelungen des AOK-FacharztProgramms ergibt sich, dass diese Leistung für diese Versicherten durch in das AOK-FacharztProgramm eingeschriebene Ärzte erbracht werden soll. Wenn die Praxis die Leistung dennoch erbringt, ist sie mit der Kardiologiepauschale P1 oder der Kardiologie- Vertreterpauschale V1 abgegolten. Eine zusätzliche Abrechnung dieser Leistung über die KV ist nicht möglich. Wie wird das konkret umgesetzt? Werden Leistungen des GZKes für Versicherte, die im AOK-FacharztProgramm eingeschrieben sind (Online-Prüfung durch Vertragssoftware), gegenüber der KV abgerechnet, sind dies Fehl- bzw. Doppelabrechnungen und werden zurückgefordert. Dies gilt ebenso für Abrechnungen von Praxispartnern in einer BAG oder einem MVZ, auch wenn diese selbst nicht an einem Selektivvertrag teilnehmen. Derzeit wird mit der KV ein Verfahren vereinbart, das die Abweisung solcher Leistungen durch die KV ermöglichen soll. Aus Gründen der flächendeckenden Versorgung und zur Vermeidung von unzumutbaren betriebswirtschaftlichen Belastungen können Ausnahmeregelungen getroffen werden. Die FACHÄRZTE/PSYCHOTHERAPEUTEN können sich zur Abklärung an den MEDIVERBUND wenden.

10 10 Impfungen Impfungen sind in der HZV obligatorische Leistungen. Falls sie im Einzelfall vom FACHARZT im AOK-FacharztProgramm erbracht werden, sind sie mit der Pauschale P1 abgegolten. Die Impfziffern sind vom Arzt dem Abrechnungszentrum zu übermitteln. Kinderkardiologen Kinderkardiologen können nicht am Vertrag teilnehmen. Versicherte unter 18 Jahren, die am Vertrag teilnehmen, können weiterhin den Kinderkardiologen gem. 73b Abs. 3 SGB V direkt in Anspruch nehmen. Kündigung Vertragsteilnahme Facharzt/Psychotherapeut Der am AOK-FacharztProgramm teilnehmende FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT kann seine Teilnahme 6 Monate zum Quartalsende kündigen. Die Kündigung muss der FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT gegenüber der Managementgesellschaft schriftlich erklären. Kündigung Vertragsteilnahme Versicherte Frühestens zum Ablauf der 12 Monate kann die Teilnahme am AOK-FacharztProgramm ohne Angabe von Gründen mit einer Frist von 1 Monat vor Ablauf gekündigt werden. Erfolgt keine Kündigung, verlängert sich die Teilnahme jeweils automatisch um weitere 12 Monate. Eine Kündigung ist schriftlich zu richten an: AOK Baden-Württemberg AOK-FacharztProgramm Stuttgart Sollte der Versicherte die Mitgliedschaft bei der AOK Baden-Württemberg kündigen, so endet die Teilnahme am AOK-FacharztProgramm mit dem Ende der Mitgliedschaft zum Quartalsende (Sondertatbestand). Laborleistungen Laborleistungen sind über die Pauschalen abgedeckt, soweit sie in Anhang 1 zu Anlage 12 des Vertrages aufgeführt sind. Diese im Ziffernkranz als obligatorisch gekennzeichneten Laborziffern sind analog Privatpatienten ausschließlich direkt mit den Laborgemeinschaften bzw. Laborarztpraxen zu verrechnen. Das Muster 10A (Laborüberweisungsschein für Laborgemeinschaften) darf für teilnehmende Versicherte am AOK FacharztProgramm nicht verwendet werden.

11 11 Werden diese Laborziffern trotzdem über die KV Baden-Württemberg abgerechnet, handelt es sich um eine Doppelabrechnung (Abrechnung einer Leistung sowohl über Facharztvertrag als auch KV) gemäß 19 des HZV-Vertrages i.v.m. Anlage 12 Abschnitt III, VII. (1). Diese Doppelabrechnungen werden bei den betroffenen Ärzten zurückgefordert und im Rahmen der Abrechnung verrechnet. Kennnummern zur Kennzeichnung von Patienten mit besonders aufwändigen Laborleistungen (32005ff.) spielen im Vertrag keine Rolle und können daher in der Vertragssoftware nicht dokumentiert werden. Wenn ein FACHARZT für Versicherte mit einem entsprechenden Krankheitsbild eine Überweisung an ein Labor ausstellt, sollte er jedoch gemäß den Regelungen des EBM, Kapitel 32.2, Ziffer 6, diese Kennnummern entsprechend des vorliegenden Krankheitsbildes auf dem Überweisungsschein vermerken. Meldepflicht des teilnehmenden Facharztes Der teilnehmende Facharzt verpflichtet sich, die gemäß 6 Abs. 2 des AOK- FacharztProgramms genannten Änderungen spätestens 6 Monate vor Eintritt der Änderung an die Managementgesellschaft zu melden (Stammdatenblatt Anhang 2 zu Anlage 1). Dies betrifft insbesondere: Umzug der Praxis oder Praxisaufgaben sowie Praxisübernahmen Rückgabe/ Ruhen/ Entzug der Kassenzulassung Änderung sämtlicher Arztstammdaten und der Bankverbindung Entfallen der Teilnahmeberechtigung nach 2 Abs. 2 (z.b. Wechsel in ein Angestelltenverhältnis) Entfallen einer der Teilnahmevoraussetzungen nach 3 Abs. 3 oder der Qualifikationsanforderungen gemäß 5 Abs. 2 und 3 Stellung eines Insolvenzantrages bezogen auf das Vermögen des FACHARZTES Nicht-obligatorische Leistungen Nicht-obligatorische Leistungen sind vom FACHARZT als Bestandteil der Pauschale zu erbringen, sofern er sie nach seiner Qualifikation und/oder Ausstattung selbst erbringen kann. Andernfalls kann, soweit medizinisch erforderlich, eine Auftragsüberweisung für die Erbringung der jeweiligen Einzelleistung erfolgen. Zur Situation in BAG/MVZ, vgl. dort. Notfallbehandlung Leistungen im organisierten Notfalldienst sind nicht Bestandteil des Vertrages und werden auch weiterhin über die KV abgerechnet. Nimmt der Versicherte einen FACHARZT im Notfall, aber außerhalb des organisierten Notfalldienstes in Anspruch, wird diese Leistung über den Vertrag abgerechnet, z.b. Pauschale P1.

12 12 Praxisgebühr Der FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT ist gemäß 22 Abs. 1 des AOK FacharztProgramms verpflichtet, die gesetzliche Praxisgebühr gemäß 28 Abs. 4 SGB V von eingeschriebenen Versicherten gemäß den gesetzlichen Bestimmungen in 43 b SGB V und nach Maßgabe von 18 BMV-Ä einzuziehen. (Anlage 14) Es gibt keine Befreiung von der Praxisgebühr, d.h. Teilnehmer am AOK- FacharztProgramm haben grundsätzlich die gesetzliche Praxisgebühr zu bezahlen. DMP-Teilnehmer und gemäß 62 von der Zuzahlung befreite Versicherte müssen als Teilnehmer am AOK-FacharztProgramm keine Praxisgebühr bezahlen. Zu beachten: Teilnehmer am AOK-FacharztProgramm benötigen eine Überweisung ihres HZV-Arztes, da der HZV-Versicherte sich verpflichtet hat, grundsätzlich nur per Überweisung Fachärzte aufzusuchen. Bei Patienten, bei dem der Arzt die Praxisgebühr angemahnt hat, muss bei der Abrechnung über die Managementgesellschaft die entsprechende Pseudoziffer gesetzt und übermittelt worden sein. Die AOK sieht anhand der entsprechenden Pseudoziffer, dass die Praxisgebühr noch nicht bezahlt wurde. Das Praxisgebühr- Einzugsverfahren innerhalb des FacharztProgramms wird mit den anderen Zuzahlungen aus den Leistungsbereichen, wie z.b. Fahrtkosten, KH-Zuzahlung, Praxisgebühr Zahnärzte maschinell angefordert. Die FACHARZT-Praxen können in der Vertragssoftware folgende Pseudoziffern für die Praxisgebühr dokumentieren: Praxisgebühr Nur Kardio & PNP PG: gezahlt (Notfall) PG: befreit, Überweisungsschein PG: befreit, 62 liegt vor PG: befreit, Quittung (Notfall) PG: befreit, Teilnahme DMP PG: ZA erfolgt, Frist abgelaufen PG: befreit unter 18/Notfall 80030N N N Qualitätsmanagement Gültig nur für Kardiovertrag Anlage 2, Abschnitt V des Vertrages regelt:

13 13 Die Teilnahme an einem elektronischen Qualitätsmanagement-System für invasiv tätige Teilnehmer ist gemäß 5 Abs. 3 d des Vertrages für FACHÄRZTE verpflichtend. Die Wahl eines Systems, beispielsweise QuIK, BQS, ALKK, steht dem FACHARZT frei. Die Vertragspartner streben ab 2013 die Teilnahme an einem einheitlichen System an. Die FACHÄRZTE werden hierüber rechtzeitig informiert. Qualitätsverbesserung Die teilnehmenden FACHÄRZTE müssen unter anderem durch eine Mindestanzahl relevanter Untersuchungen ihre besondere Qualifikation nachweisen. Des Weiteren verpflichten sie sich dazu, regelmäßig an Fortbildungsveranstaltungen und beim Kardiologievertrag an einem auf die Besonderheiten invasiv tätiger Fachärzte zugeschnittenen Qualitätssicherungssystem teilzunehmen. Vorausgesetzt wird auch die Bereitschaft, strukturierte Qualitätszirkel auch zusammen mit Hausärzten zur Arzneimitteltherapie zu unterstützen. Die Vertragsteilnehmer verpflichten sich darüber hinaus zu einer konsequent leitlinienorientierten Behandlung. Die entsprechenden evidenzbasierten, praxiserprobten kardiologischen Behandlungsempfehlungen können die Fachärzte auf der Internetseite des MEDIVERBUNDs ( oder ihres Berufsverbandes einsehen. Die dort veröffentlichten Behandlungsempfehlungen werden von der Arbeitsgruppe Qualitätsförderung, die sich aus Vertretern der Vertragspartner zusammensetzt, bei Bedarf überprüft und angepasst, sodass sie dem aktuellen wissenschaftlichen Stand entsprechen. Die Informationspflicht der teilnehmenden FACHÄRZTE über spezifische AOK- Angebote, wie z. B. Gesundheits- und Präventionsangebote, versetzt die Versicherten in die Lage, aktiv einen Beitrag zur Verbesserung ihrer Gesundheit zu leisten, indem sie diese nutzen. Zur Qualitätssicherung im Gastroenterologievertrag haben die Vertragspartner die Einrichtung einer Qualitätskommission beschlossen. Diese Qualitätskommission wacht insbesondere über die Einhaltung der Hygienevorschriften für Endoskopien und überwacht die Qualität der durchgeführten Gastroskopien im Vertrag. Qualitätszirkel und Fortbildungen Qualitätszirkel Kardiovertrag: Anlage 2, Abschnitt II regelt: Gastrovertrag: Anlage 2, Abschnitt III regelt: PNP-Vertrag: Anlage 2, Abschnitt II regelt: Im Rahmen des Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung in Baden- Württemberg mit der AOK wurden bereits Qualitätszirkel zur Arzneimitteltherapie etabliert. Je Kalenderjahr nehmen die am Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Hausärzte an 4 Qualitätszirkelsitzungen teil. Den am AOK- FacharztProgramm Kardiologie/ Gastroenterologie/PNP teilnehmenden

14 14 FACHÄRZTEN wird die Teilnahme an einer Qualitätszirkelsitzung empfohlen, welche fachgebietsrelevante, indikationsbezogene Pharmakotherapie-Module beinhaltet. Fortbildungen Kardiovertrag Anlage 2, Abschnitt IV des Vertrages regelt: Die kardiologisch tätigen Ärzte bilden sich bereits jetzt entsprechend den berufs- und vertragsarztrechtlichen Pflichten fort. Pro Kalenderjahr sind vom FACHARZT nach Rückfrage durch die Managementgesellschaft mindestens zwei Fortbildungsveranstaltungen mit kardiologischem Schwerpunkt nachzuweisen. Fortbildungen Gastrovertrag Anlage 2, Abschnitt V des Vertrages regelt: Die gastroenterologisch tätigen Ärzte bilden sich bereits jetzt entsprechend den berufs- und vertragsrechtlichen Pflichten fort. Pro Kalenderjahr sind vom FACHARZT 1. Kurse zu den beiden Themen Chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Hepatologie mit jeweils 8 CME-Punkten nachzuweisen 2. weitere Fortbildungen zu gastroenterologischen Themen (Sonstige Oberbauchorgane, Onkologie, Arzneimitteltherapie oder Ernährungsmedizin) mit zusammen mindestens 5 CME-Punkten zu belegen. Fortbildungen PNP-Vertrag Anlage 2, Abschnitt V des Vertrages regelt: Pro Kalenderjahr sind vom FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUTEN Kurse bzw. Fortbildungen zur Diagnostik und Behandlung der Krankheitsbilder der jeweiligen Fachgruppen zu absolvieren. Die ärztlichen Verbände geben ihren Mitgliedern im Einvernehmen mit dem IFFM in ihren Rundbriefen Empfehlungen zu spezifischen Fortbildungsinhalten- und Veranstaltungen. Im ärztlichen Bereich ist jährlich der Besuch von mindestens zwei solcher Präsenzveranstaltungen mit insgesamt mindestens 8 Fortbildungspunkten nachzuweisen. Die psychotherapeutischen Verbände geben ihren Mitgliedern im Einvernehmen mit dem IFFM in ihren Rundbriefen Empfehlungen zu spezifischen Fortbildungsinhalten und -veranstaltungen. Jährlich sind zwei solcher Präsenzveranstaltungen von den PSYCHOTHERAPEUTEN zu absolvieren. Rationale Pharmakotherapie In der Vertragssoftware sind Informationen zu Arzneimitteln (z.b. AOK- Rabattverträge) hinterlegt, die einen Arzt dabei unterstützen, wirtschaftlich zu verordnen. Diese Empfehlungen in der Software (Arzneimitteltool) wurden von der Arzneimittelkommission der Vertragspartner entwickelt.

15 15 Beschreibung der rationalen Pharmakotherapie finden Sie hier. Sachkosten Sachkosten im Sinne des AOK-FacharztProgramms nach 73c SGB V (siehe Information Geschäftsführung Nr. 241/09 vom ) sind in den vereinbarten Pauschalen enthalten und können grundsätzlich mit Umsetzung des Vertrages nicht mehr über die KV BW und über die AOK-Bezirksdirektionen abgerechnet werden. Schnittstellen Hausarzt Facharzt Ein Ziel der AOK-FacharztProgramme ist die enge Abstimmung der gesamten Behandlung zwischen niedergelassenen FACHÄRZTEN, Haus- und Facharztkollegen und Krankenhäusern sowie die zeitnahe und umfassende Befundübermittlung zwischen Hausarzt- und Facharzt Im Mittelpunkt der Versorgung und Schnittstellenbeschreibung stehen Patienten im Kardiologievertrag mit chronischen Herzerkrankungen, wie Herzinsuffizienz, KHK, Rhythmusstörungen und Vitien und im Gastroenterologievertrag mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, mit chronischen Erkrankungen der Oberbauchorgane und gastroenterologischen Karzinomen. Die Grundlage bildet hier das Sachverständigenratsgutachten aus dem Jahr ( Hausärztliche Kernaufgaben wie Anamnese, körperliche Untersuchung und Labordiagnostik auch zur Erhebung von Risikofaktoren werden fachärztlich interdisziplinär erweitert je nach Krankheitsart und -schweregrad. Die Diagnostik und Therapie als vorausschauend koordinierte Betreuung ist der Schwerpunkt der Schnittstellenbeschreibung und koordination. Ebenso frühzeitig sind Angebote zur Prävention und Lebensstil zu integrieren. Im Versorgungsablauf sind die Anlagen 2, Anlage 12 sowie die Anhänge 1 und 2 der Anlage 17 maßgebend. Schrittmacherimplantation Nur im Kardiovertrag: Seit Q1/2011 ist diese neue Leistung in den Facharztvertrag Kardiologie aufgenommen worden. Die Qualifikations- und Qualitätsanforderungen an die ambulante Implantation und Explantation von Herzschrittmachern und Ereignisrekordern ist im Anhang 2 zu Anlage 2 festgehalten. Ebenso wurde die Teilnahmeerklärung und Stammdatenblatt für die Ärzte entsprechen angepasst. Die Anlage 12 wurde durch die entsprechenden Einzelleistungen und Auftragsleistungen erweitert.

16 16 Schrittmacherimplantation (1-Kammer) E15 / A Schrittmacherimplantation (2-Kammer) E16 / A Implantation Eventrekorder E17 / A Aggregatwechsel 1-Kammer-HSM E18 / A Aggregatwechsel 2-Kammer-HSM E19 / A Revision HSM ohne Aggregatwechsel E20 / A Explantation Eventrekorder E21 / A Sicherstellungsauftrag Krankenkassen haben bisher mit befreiender Wirkung ein Gesamtbudget für die Sicherstellung der Versorgung ihrer Versicherten an die KV Baden-Württemberg gezahlt. Die KV Baden-Württemberg hatte den gesetzlichen Auftrag, diese Versorgung sicher zu stellen. Sofortabrechnung nach Einschreibung Ab ist im AOK-FacharztProgramm die Sofortabrechnung nach Einschreibung möglich. Worum geht es bei der Sofortabrechnung? Im Normalfall ohne die Sofortabrechnung gilt, dass der Versicherte wirksam erst im nächsten oder übernächsten Quartal in das AOK-FacharztProgramm eingeschrieben ist. Ob dies bereits im nächsten oder erst im übernächsten Quartal der Fall ist, hängt davon ab, ob der Stichtag (Eingang der vom Versicherten unterzeichneten Teilnahmeerklärung bei der Krankenkasse bis zum 1. Februar, 1. Mai, 1. August oder 1. November) eingehalten wurde. Dieser zeitliche Vorlauf führt dazu, dass der eingeschriebene Versicherte erst im nächsten oder übernächsten Quartal über den Facharztvertrag behandelt und abgerechnet werden kann und bis dahin weiter über die KV abgerechnet wird. Möglicherweise besteht dann absehbar keine Behandlungsbedürftigkeit mehr (etwa dann, wenn z. B. nach einer (Vorsorge-) Koloskopie der Versicherte erst nach Jahren wiederkommt). Zum schafft die Sofortabrechnung Abhilfe: Unter der Voraussetzung, dass der Versicherte bereits wirksam in den HZV-Vertrag eingeschrieben ist, ist sofort nach Unterzeichnung der Versichertenteilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung, Abrechnung und Vergütung auf der Grundlage des Facharztprogramms möglich. Die Sofortabrechnung auf dem Niveau des Facharztvertrags ist maximal für zwei aufeinander folgende Quartale zulässig. In den wenigen Fällen, in denen ein Versicherter spätestens nach diesen 2 Quartalen nicht wirksam eingeschrieben werden kann (etwa weil er seine Teilnahme widerruft oder der FACHARZT die Teilnahmeerklärung nicht oder verspätet abschickt), erfolgt eine Vergütungsabsenkung um 15 v. H.. Was ist sonst noch zu beachten? Damit eine Bereinigung für das Quartal der Sofortabrechnung stattfinden kann, ist eine sehr zeitnahe Information der KV über die Sofortabrechnung vonnöten. Dies

17 17 führt dazu, dass nach Einreichung der Sofortabrechnung bei der Managementgesellschaft bis zum 5. des auf das Abrechnungsquartal folgenden Monats (5. Januar, 5. April, 5. Juli, 5. Oktober) Korrekturen oder Ergänzungen der Sofortabrechnung nicht mehr vorgenommen werden können. Noch nicht abgerechnete Patienten, die nach dem 5. eingereicht werden, müssen über die KV abgerechnet werden. Die Sofortabrechnung ist für die am AOK-Facharztvertrag teilnehmenden Ärzte und Therapeuten nicht verpflichtend! Gleichwohl ist sie eine sinnvolle Option zur Verbesserung der Versorgung im AOK-Facharztvertrag! FACHÄRZTE/PSYCHO- THERAPEUTEN, die die Vorteile der Sofortabrechnung nutzen wollen, müssen sich hierzu bei MEDI anmelden. Auch dann können sie bei jedem einzelnen eingeschriebenen Versicherten für jedes Quartal noch entscheiden, ob die Leistungen über die Sofortabrechnung nach 73c SGB V oder über die KV abgerechnet werden. Bei einem Patienten in einem Quartal ist aber immer nur entweder die Sofortabrechnung oder die Abrechnung über die KV möglich. Im PNP-Vertrag ist die Sofortabrechnung nach Einschreibung aus bereinigungstechnischen Gründen bisher für Hausärzte, Psychiater und Nervenärzte noch nicht möglich. Sofortabrechnung Übersicht von Medi Teilnahme Facharzt Gültig für Kardiovertrag Teilnehmen können am AOK-FacharztProgramm Kardiologie Fachärzte für Innere Medizin mit oder ohne Schwerpunkt Kardiologie und als Arzt oder MVZ an der fachärztlichen Versorgung gemäß 73 Abs. 1a Satz 2 SGB V teilnehmen. Diese müssen folgende Voraussetzungen erfüllen: mit Zulassung und Hauptbetriebsstätte in Baden-Württemberg, die die besonderen Qualitäts- und Qualifikationsanforderungen des Vertrages erfüllen. Teilnehmende Ärzte müssen eine Mindestanzahl kardiologisch relevanter Untersuchungen sowie spezielle Fortbildungen nachweisen am DMP KHK der AOK Baden-Württemberg teilnehmen zudem müssen sie einige technische Voraussetzungen im Hinblick auf die Praxisverwaltung erfüllen ( z.b. die Ausstattung mit einer Vertragssoftware und der dazu nötigen Hardware, insbesondere der Konnektor für eine hochsichere Datenübertragung teilnehmende Ärzte und MVZ müssen eine apparative Mindestausstattung vorhalten (z.b. Gewebedoppler, Ergometrie mit 12-Kanal-EKG-Registrierung) Siehe Teilnahmeerklärung Gültig für Gastrovertrag Teilnehmen können am AOK-FacharztProgramm Gastroenterologie Fachärzte für Innere Medizin mit oder ohne Schwerpunkt Gastroenterologie und als Arzt oder MVZ an der fachärztlichen Versorgung gemäß 73 Abs. 1a Satz 2 SGB V teilnehmen. Diese müssen folgende Voraussetzungen erfüllen:

18 18 mit Zulassung und Hauptbetriebsstätte in Baden-Württemberg, die die besonderen Qualitäts- und Qualifikationsanforderungen des Vertrages erfüllen. Teilnehmende Ärzte müssen eine Mindestanzahl gastroenterologisch relevanter Untersuchungen sowie spezielle Fortbildungen nachweisen zudem müssen sie einige technische Voraussetzungen im Hinblick auf die Praxisverwaltung erfüllen ( z.b. die Ausstattung mit einer Vertragssoftware und der dazu nötigen Hardware, insbesondere der Konnektor für eine hochsichere Datenübertragung teilnehmende Ärzte und MVZ müssen eine apparative Mindestausstattung vorhalten (z.b. Abdominalsonographiegerät, Videoendoskopie mit digitaler Bildspeicherung und Farbdrucker, usw.) Siehe Teilnahmeerklärung Gültig für alle AOK-Facharztverträge Bei Teilnahme einer BAG muss jeder Vertragsarzt in der BAG, der am Vertrag teilnehmen möchte, eine gesonderte Teilnahmeerklärung einreichen. Bei Teilnahme eines MVZ ist nur die Abgabe einer Teilnahmeerklärung durch den ärztlichen Leiter erforderlich. Darüber hinaus verpflichten sich FACHÄRZTE mit Vertragsbeitritt zu besonderen Leistungen, allen voran die konsequente Berücksichtigung medizinischer Leitlinien bei der Behandlung eingeschriebener Versicherter. Die teilnehmenden FACHÄRZTE profitieren von einer attraktiveren Vergütung für qualitätsgesicherte Behandlungen, die gut kalkulierbar und planungssicher ist. Im Gegensatz zur budgetierten Regelversorgung muss der FACHARZT keine Kürzungen bei der Vergütung befürchten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot für Verordnungen und Behandlungen gilt auch für das AOK-FacharztProgramm. Zudem kann er über seinen Berufsverband (BNK, bng, BNFI) Einfluss auf die Weiterentwicklung des Vertrags nehmen und somit zu einer auf regionale Besonderheiten angepassten Versorgung beitragen. Teilnahmebeginn Facharzt/Psychotherapeut Erfüllt der Facharzt/ das MVZ alle Teilnahmevoraussetzungen, erhält der Facharzt/ das MVZ von der Managementgesellschaft eine Bestätigung über seine Vertragsteilnahme (Vorbehalt: Erreichen des Quorums). Die Teilnahme beginnt mit dem Tag, an dem beim FACHARZT das Bestätigungsschreiben über seine Vertragsteilnahme eingeht (i.d.r. per Fax). In dem Bestätigungsschreiben ist der Tag des Vertragsbeginns noch einmal genannt. Erfüllt der Facharzt/MVZ die Teilnahmevoraussetzungen nicht, erhält der Vertragsarzt in einem Zwei-Wochen-Rhythmus ein Schreiben mit Angabe der fehlenden Teilnahmevoraussetzungen.

19 19 Erfüllt ein FACHARZT nach drei Monaten noch immer nicht die Teilnahmevoraussetzungen, wird sein Teilnahmeantrag storniert. Teilnahmeende Facharzt/Psychotherapeut Die Teilnahme endet grundsätzlich mit der Kündigung zum Quartalsende, mit dem Wegfall von Vertragsteilnahmevoraussetzungen oder dem Tod. Teilnahme Versicherte Alle Versicherten der AOK Baden-Württemberg, die in die HZV eingeschrieben sind, können unabhängig von ihrem Wohnort am AOK-FacharztProgramm teilnehmen. Das vorliegen einer kardiologischen bzw. gastroenterologischen Erkrankung ist keine Teilnahmevoraussetzung. Es gibt keine Altersbegrenzung, d.h. auch Kleinkinder und Jugendliche können mit der Zustimmung ihrer Erziehungsberechtigten teilnehmen. Voraussetzung ist eine gültige Mitgliedschaft oder Familienversicherung. Nicht teilnehmen können: a) Auftragsfälle b) Versicherte, die bereits in ein anderes Hausarztprogramm eingeschrieben sind (HAM, HQM, IVKinzigtal), Siehe Information Geschäftsführung Nr. 84/09 vom (keine Verlinkung möglich) Teilnahmebeginn Versicherte Entschließt sich ein Versicherter der AOK zur Teilnahme am AOK-FacharztProgramm, so ist zunächst eine Teilnahmeerklärung vom FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT bzw. HZV-Hausarzt und Versicherten zu unterschreiben. Diese wird vom FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT bzw. HZV- Hausarzt an die AOK geschickt und dort weiter verarbeitet. Sind die Teilnahmevoraussetzungen (HZV-Teilnahme) und die Anforderung an einen rechtzeitigen Eingang erfüllt, so beginnt die Teilnahme mit dem Quartal, das auf den Eingang der Teilnahmeerklärung bei der AOK folgt. Durch die Sofortabrechnung nach Einschreibung ist bei Einhaltung der Voraussetzungen faktisch ein sofortiger Teilnahmebeginn möglich. Ein Beispielanschreiben für die Teilnahme am 73c-Kardiologievertrag finden Sie hier. Teilnahmeende Versicherte Die Teilnahme endet grundsätzlich mit der Kündigung, dem Wegfall von Vertragsteilnahmevoraussetzungen oder dem Tod.

20 20 Teilnehmende Fachärzte/Psychotherapeuten 73c-Verträge Unter können tagesaktuell die teilnehmenden Fachärzte abgerufen werden. Therapiefreiheit Die Therapiefreiheit bleibt auch im Rahmen des Vertrages gewahrt. Der FACHARZT entscheidet weiterhin über die Art der Intervention, über zu verordnende Wirkstoffe etc. Überweisungen Grundsätzlich kann für jede Leistung, die gemäß Anhang 1 zu Anlage 12 (EBM- Ziffernkranz) nicht obligatorischer Bestandteil der Pauschalen ist und die der betreuende Facharzt nicht selbst erbringen kann, eine Überweisung ausgestellt werden. Gleiches gilt für alle Leistungen, die im Gesamtziffernkranz nicht abgebildet sind. Die Überweisung muss mittels einer Vertragssoftware ausgestellt werden. Gültig für Kardiologievertrag: Erfolgt die Überweisung innerhalb des Kardiologievertrags, ist hierfür der Zielauftrag KARDIOLOGIEVERTRAG zu verwenden. Wird an einen nicht an dem Kardiologievertrag teilnehmenden Arzt überwiesen, ist auf dem Überweisungsschein zu dokumentieren, dass der Versicherte am Kardiologievertrag teilnimmt. Das Ausstellen einer Überweisung wird nicht zusätzlich vergütet. Wird die Leistung durch einen am Kardiologievertrag teilnehmenden Facharzt erbracht, so ist diese innerhalb des Kardiologievertrags über Auftragsleistung abzurechnen. Wird die Leistung durch einen nicht am Kardiologievertrag teilnehmenden Arzt erbracht, so ist die Leistung gemäß EBM gegenüber der KV abzurechnen. Vergütungsstruktur Gültig für Kardiologievertrag: Die Vergütung besteht aus einer kontaktabhängigen Grundpauschale pro Quartal, Zuschlägen, krankheitsbezogenen Zusatzpauschalen und Einzelleistungsvergütungen. Die Grundpauschale beträgt 32 Euro (P1). Voraussetzung ist neben dem Arzt-Patienten-Kontakt eine Überweisung durch den Hausarzt. Hinzu kommen verschiedene Qualitätszuschläge.Je nach Krankheit und erbrachten Leistungen werden zusätzlich Zusatzpauschalen in unterschiedlicher Höhe fällig.

21 21 Hinzu kommen gesonderte Vergütungen für verschiedene Einzelleistungen. Es wird erwartet, dass niedergelassene Kardiologen mit dieser Vergütungsstruktur einen durchschnittlichen Fallwert von 100 bis 110 Euro gegenüber knapp 80 Euro im Kollektivsystem erreichen. Abrechnungssystematik Kardiologievertrag Zur Abrechnungssystematik vgl. Anlage 12 des Vertrages und die Vergütungselemente. Zusatzinfo zu Z2 (Aufklärungszuschlag): Die Geltungsdauer für den Zuschlag Z 2 wurde unter bestimmten Bedingungen erhöht. In den beiden ersten Abrechnungsquartalen erhält der Kardiologe auf jede abgerechnete P1 (abgerechnete kontaktabhängige Grundpauschale) ohne Begrenzung einen Zuschlag Z 2. Die Möglichkeit zur Erlangung eines Zuschlags Z 2 wird von 2 auf 4 Quartale dann verlängert, wenn in den ersten beiden Abrechnungsquartalen die Zahl von 300 P1 bzw. Z 2 nicht erreicht wurde. In den Abrechnungsquartalen 3 und 4 kann dann der Ausgleich bis max. 300 Z 2 erfolgen. Z2 wird maximal bis Q2/2011 vergütet. Beispiel: Kardiologe rechnet in den beiden ersten Abrechnungsquartalen (Q3-Q4/ 2010) 284 P1 ab und erhält 284 Z 2. Er kann dann in den Quartalen 1 und 2/ 2011 noch max. 16 Z 2 erhalten, auch wenn er mehr P1 abrechnet. Hat der Kardiologe dagegen im ersten und/oder zweiten Abrechnungsquartal bereits 300 oder mehr P1 abgerechnet, entfällt für ihn die Option der Verlängerung um 2 Quartale. Abrechnungssystematik Gastroenterologievertrag Zur Abrechnungssystematik vgl. Anlage 12 des Vertrages und die Vergütungselemente. Seit Q1/2011 wurden in die Anlage 12 die Einzelleistungen Praxisklinikziffern ambulante praxisklinische Betreuung und Nachsorge E7a, E7b und E7c aufgenommen. Diese sind nur additiv zum Zuschlag Onko 2 abrechenbar. Verjährung der Vergütung Die Ansprüche auf die Vergütung verjähren innerhalb von 12 Monaten. Diese Frist beginnt mit dem Ende des Quartals der Leistungserbringung. (siehe 19 Abs. 4 der Facharztverträge) Vertragssoftware Die Vertragssoftware muss gemäß Vertrag insbesondere folgendes leisten: Unterstützung bei Einschreibung der Versicherten auf elektronischem Weg, Verwaltung der Teilnehmer,

22 22 Dokumentation und Abrechnung der Vergütungspositionen gemäß Vertrag, Unterstützung bei rationaler Pharmakotherapie, Online-Datenübertragung auf höchster Sicherheitsstufe mittels Konnektor, Befüllen eines elektronischen Patientenpasses. Teilnehmende FACHÄRZTE/PSYCHOTHERAPEUTEN verpflichten sich zur Nutzung einer Vertragssoftware, die durch den MEDIVERBUND und den Berufsverbänden in Absprache mit der AOK festgelegt wird. Die weiteren Details sind in Anlage 3 beschrieben. Vertretungsarzt Vertretungsarzt im Falle von Urlaub und Krankheit des Arztes kann grundsätzlich nur ein ebenfalls am Vertrag teilnehmender FACHARZT sein. Die Vergütung von Vertretungsfällen erfolgt über die Pauschale V1, ggf. mit Zuschlägen (vgl. Anhang 12 des Vertrages). Vorteile AOK-FacharztProgramm Der Hauptvorteil für Versicherte ist eine verbesserte Versorgungsqualität durch die engere Zusammenarbeit zwischen Haus- und Fachärzten. Dies geschieht konkret durch die zeitnahe Übermittlung aller Befunde in beide Richtungen und die Behandlung nach fachübergreifenden Behandlungspfaden. Weitere Vorteile für die Versicherten sind: Werktägliche Sprechstunden (Mo-Fr) Mind. eine Abendsprechstunde pro Woche bis 20 Uhr für Berufstätige Nach Möglichkeit Reduzierung der Wartezeit auf maximal 30 Minuten bei vorheriger Anmeldung Schnelle Terminvergabe: reguläre Sprechstundentermine bis 2 Wochen nach Anmeldung Behandlung von Akutfällen am Tag des Anrufs des Hausarztes, sofern diese bis 1 Stunde vor Sprechstundende eingehen Wiedervorstellungsmanagement Wegfall der Zuzahlung auf viele rabattierte Medikamente Ziele des Vertrages Das Hauptziel der Vertragspartner ist die dauerhafte Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen und finanzierbaren fachärztlichen Versorgung in Baden-Württemberg. Die Umsetzung wird durch folgende Bausteine erreicht: Qualitätsgesicherte und leitlinienorientierte Behandlung Hohe Patientenzufriedenheit durch verbesserte Service- und Behandlungsangebote

23 23 Enge Abstimmung der gesamten Behandlung zwischen niedergelassenen Kardiologen, Haus- und Facharztkollegen und Krankenhäusern Zeitnahe und umfassende Befundübermittlung an den Hausarzt Vermeidung von Doppeluntersuchungen und verzichtbaren Krankenhauseinweisungen Rationale Pharmakotherapie Verringerung der Anzahl von Arbeitsunfähigkeitstagen durch Verbesserung der Zusammenarbeit der Leistungserbringer Steuerung der stationären Behandlungen und Vermeidung von Rehospitalisierungen Effizienter Einsatz der Ressourcen Ziffernkranz Psychotherapie Zum wurde das Modul Psychotherapie noch nicht in den Gesamtziffernkranz aufgenommen. Es gibt einstweilen weiterhin einen entsprechenden Ziffernkranz. Zuzahlungsbefreiung Rabattarzneimittel bei Vertragsteilnahme Wie in der HZV gilt auch in den AOK-FacharztProgrammen eine Zuzahlungsbefreiung für eingeschriebene Versicherte, wenn der FACHARZT rabattierte Medikamente verordnet. Dies gilt für: Tranche 5: 1. Oktober September 2012: Verträge über zwölf Wirkstoffe/Wirkstoffkombinationen mit neun Partnerunternehmen Tranche 6: 1. Juni 2011 bis 31. Mai 2013 Verträge für 80 Wirkstoffe/Wirkstoffkombinationen mit 30 Partnerunternehmen (63 Präparate der dritten Vertragstranche, die am 31. Mai 2011 ausgelaufen ist). Tranche 7: 1. April 2012 bis 31. März 2014 Verträge für 95 Wirkstoffe/Wirkstoffkombinationen mit 34 Partnerunternehmen (80 Präparate der ausgelaufenen vierten Vertragstranche) Tranche 8: 1. Oktober 2012 bis 30. September 2014 Verträge für 18 Wirkstoffe/Wirkstoffkombinationen mit 14 Partnerunternehmen. Übersicht ausgeschriebener Rabattverträge der AOK Baden-Württemberg finden Sie hier. Praktisch wird dies über ein spezielles AOK-HZV-IK (10) gesteuert, das auf die Arzneimittelverordnung gedruckt wird. Mittels IK wird in der Apotheke erkannt, ob es sich um einen HZV-Versicherten/ Facharztprogrammteilnehmer handelt. Dieses IK wird jedes Mal bei einer Medikamentenverordnung im Feld Kassen-Nr. eingedruckt.

24 24 Sollte auf der Verordnung kein rabattiertes Arzneimittel sein, ist die Zuzahlungsfreiheit nicht gegeben und der Apotheker verlangt die Zuzahlung vom Versicherten. Auf diese Weise haben die Ärzte keinen zusätzlichen Aufwand. Hinweis: die ersten beiden Stellen ("10") sind nicht zu drucken, da laut KBV- Vorgaben nur die letzten 7 Stellen zu verwenden sind!

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