Klinische Ethik was bringt das uns Ärzten?

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1 Klinische Ethik was bringt das uns Ärzten? PD Dr. med. Georg Bosshard Oberarzt Klinische Ethik USZ Übersicht 1. Einleitung 2. Struktur der Klinischen Ethik am USZ 3. Klinische Ethik: Theorie 4. Klinische Ethik: Praxis konkrete Beispiele 2.1 Konzept Klinische Ethik USZ 2-Säulen-Modell: -> Klinischer Ethiker -> Klinischer Ethikkomitee 2.2 Aufgaben Klinisches Ethikkomitee - Reflexionsplattform für ethische Fragen von genereller Bedeutung für das USZ - Ausarbeitung von Leitlinien / Stellungnahmen unter Bildung zeitlich begrenzter Subgruppen - Beratung / Unterstützung / Ergänzung der Tätigkeit des Klinischen Ethikers - Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen 2.3 Aufgaben Klinischer Ethiker - Klinische Ethikberatung - Aus- / Weiter- / Fortbildung - Geschäftsführung Ethikkomitee - Forschung 3. Klinische Ethik: Theorie - Was ist Ethik? Medizinethik? Klinische Ethik? - Entwicklung zur Klinischen Ethik - Sachfragen und Wertfragen - Umgang mit Wertfragen in der Medizin - Ebene der Wertkonflikte - Fallstricke bei der Implementierung Klinischer Ethik - Ethik und Recht - Was ist Klinische Ethik nicht? 1

2 3.1 Was ist Ethik? - Ethik = Wissenschaft von der Moral - Standesethik - normative Fragen - Gefühle <-> Argumente 3.2 Entwicklung zur Klinischen Ethik - Hippokrates, Standesethik - Seither: - Technische Fortschritte - Bedeutung der Selbstbestimmung -> Konsequenzen für Forschung und Klinik PS: Autonomie der Caregivers 3.3 Sachfragen und Wertfragen in der Medizin - Wie heilt die Lungenentzündung am schnellsten, mit Augmentin oder Klacid? -> keine Wertfrage - Soll die Lungenentzündung überhaupt behandelt werden? -> Wertfrage 3.4 Umgang mit Wertfragen in der Medizin - Fachwissen alleine hilft nicht weiter - Lebenserfahrung, ethische Kompetenz aller Beteiligten - Meist mehrere Lösungen möglich ( Dilemmaentscheid ) -> subversives Potential der Ethik 3.5 Wertkonflikte typischerweise u. a. zwischen - Patienten <-> Behandlungsteam - Innerhalb des Behandlungsteams: Pflegende <-> Ärzte 3.6 Fallstricke bei der Implementierung Klinischer Ethik - Einseitiges von-oben-nach-unten Modell - Trennung von Handlungs- und Entscheidungsverantwortung - Nur patientenbezogene (Mikroebene) Entscheidungen, oder auch Entscheidungen auf der Makroebene: Organisationsethik (inkl. Allokationsentscheidungen)? 2

3 3.7 Verhältnis von Ethik und Recht - Ethik: feineres Netzwerk - Selten, und wenn, dann auf Makroebene: Antwort der Ethik im Widerspruch zur Antwort des Rechts 3.8 Was ist klinische Ethik nicht? (Abgrenzung zu anderen Beratungsangeboten) - Ombudskommission - Patientenberatung - Spitalseelsorge 4.1 Beispiel einer Empfehlung / Weisung Empfehlungen der Arbeitsgruppe Suizidbeihilfe und Spital Umgang mit Patienten des USZ, die sich mit Hilfe einer Sterbehilfeorganisation das Leben nehmen wollen Art. 115 StGB Wer aus selbstsüchtigen Beweggründen jemanden zum Selbstmord verleitet oder ihm dazu Hilfe leistet, wird, wenn der Selbstmord ausgeführt oder versucht wurde, mit Zuchthaus bis zu fünf Jahren oder mit Gefängnis bestraft. Mitglieder der Arbeitsgruppe Suizidbeihilfe in der Schweiz *durch IRMZ erhoben gemäss Angabe Sterbehilfeorganisation ^geschätzt USZ-intern: Georg Bosshard (Vorsitz), Tatjana Disteli, Francesca Giuliani, Alexandra Just, Beatrix Kissling, Urs-Martin Lütolf, Christiane Roth extern: Nikola Biller-Andorno, Dominique Freymond, Ulrich Gabathuler, Christian Schwarzenegger Anzahl assistierte Suizide OO O2 O4 Dignitas* Exit international ^ Exit Suisse romande ^ Exit deutsche Schweiz* ^ Jahr 3

4 Grenzen der Suizidbeihilfe in der Schweiz: Wichtige Texte Schweizerische Nationale Ethikkommission. "Beihilfe zum Suizid". Stellungnahme Nr. 9 / Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften. Betreuung von Patienten am Lebensende. Medizinisch-ethische Richtlinien. Schweiz Ärztezeitung 2005;86: Schweizerischer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner. Ethische Standpunkte 1 Beihilfe zum Suizid ist nicht Teil des pflegerischen Auftrages. Mai Suizidbeihilfe und Spital in der Schweiz: Wichtige Texte Stadtrat der Stadt Zürich. Wunsch nach Suizid unter Beihilfe von Sterbehilfeorganisationen in den Einrichtungen des Gesundheits- und Umweltdepartements (Oktober 2000). Assistance au suicide. Directive institutionelle du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois CHUV (Dezember 2005). Durch die AG zu beantwortende Fragen: Zeugnisse / Rezepte zur Suizidbeihilfe durch USZ-Ärzte? Beihilfe in den Räumlichkeiten des USZ? Besuch von Patienten des USZ durch Mitarbeiter von Sterbehilfe-Organisationen? Ist folgendes schon Beihilfe: Ausstellen eines medizinischen Berichts? Nicht-Entfernen von Infusionen? Hilfe bei der Entlassung in ein Exit- Sterbezimmer? Stand der Empfehlungen Im November / Dezember 2006 hausinterner Vernehmlassungsprozess (KIDK, PDK) Genehmigung der Empfehlungen durch Spitalleitung am 20. Dezember > Weisungen Vorstellung gegenüber der Öffentlichkeit (Medienkonferenz) demnächst 4.1 Fallbeispiel 2: Ethische Fallbesprechungen auf Intensivstation 4.3 Fallbeispiel 3: Prophylaxe heterotoper Ossifikationen und Informed consent - Anfragen primär von der Pflege - hauptsächlich Fragen aus der Retroperspektive - Teilnahme von Ärzten eher selten - Teaching-Aspekt 4

5 Zusammenfassung der medizinischen Evidenz - Prophylaxe grundsätzlich klar indiziert - Sowohl Rad als auch NSAR möglich, insgesamt bei Rad in der Traumatologie günstigeres Verhältnis Wirksamkeit / Nebenwirkungen - Aber: Unabhängig von der medizinischen Evidenz kann Bestrahlung von manchen Patienten negativ assoziiert werden Typische situative Begleitbedingungen der Entscheidung - Oftmals akute Notfall-OP (in Traumatologie) - Patienten postoperativ oftmals IPS- / respiratorpflichtig - HO-Prophylaxe eilt Rechtlicher Rahmen: Zürcher Patientengesetz 13 Die behandelnden Personen klären im Rahmen ihrer Verantwortlichkeit Patientinnen und Patienten rechtzeitig, angemessen und in verständlicher Form über die Vor- und Nachteile sowie die Risiken der Behandlung und möglicher Alternativen auf. Bei nicht urteilsfähigen Patientinnen und Patienten ohne gesetzliche Vertretung steht dieses Recht auf Aufklärung auch den Bezugspersonen zu. 14 Ist eine vorgängige Aufklärung nicht möglich, wird sie sobald als möglich nachgeholt Aber auch 20 Urteilsfähige Patientinnen und Patienten dürfen nur mit deren Einwilligung behandelt werden. 21 Haben nicht urteilsfähige Patientinnen und Patienten keine gesetzliche Vertretung, entscheiden die behandelnden Ärztinnen und Ärzte in deren Interesse und entsprechend deren mutmasslichem Willen. Wenn möglich werden die Bezugspersonen angehört. In Notfällen wird die Einwilligung vermutet. Offene Fragen / Diskussionspunkte - Möglichkeit der präoperativen Besprechung? - Erwachenlassen des IPS-Patienten zwecks Einholen des Informed consent? - Aufklärung im Nachhinein (gem Pat.-Gesetz zwingend) 5