Katamnese-Fragebogen. 1. Lebenssituation. 2. Wohnverhältnisse Erwerbssituation. Ausfülldatum: Tag Monat Jahr Katamnesenummer:

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1 Katamnese-Fragebogen Ausfülldatum: Tag Monat Jahr Katamnesenummer: 1. Lebenssituation 1.1 Ich hatte in den letzten 12 Monaten überwiegend Bitte jeweils nur eine Aussage ankreuzen eine/n Partner/in keine/n Partner/in Wenn nicht alleine gelebt: Ich habe in den letzten 12 Monaten zusammengelebt mit Bitte in jeder Zeile angeben ob ja oder nein Partner oder Partnerin... Ja mit Kind oder Kindern... Ja 1.2 Ich habe in den letzten 12 Monaten überwiegend Bitte jeweils nur eine Aussage ankreuzen alleine gelebt nicht alleine gelebt Eltern oder Elternteil... Ja (einer) sonstigen Bezugsperson/en... Ja (einer) sonstigen Person/en... Ja 2. Wohnverhältnisse 2.1 Ich habe in den letzten 12 Monaten überwiegend gewohnt selbständig (in eigenem/r oder gemietetem/r Zimmer, Wohnung oder Haus) bei anderen Personen im ambulant betreuten Wohnen (BeWo, ABW) in einer Fachklinik, Klinik oder stationären Reha-Einrichtung in einem Wohnheim oder Übergangswohnheim in Haft in einer Notunterkunft oder Übernachtungsstelle Ich war ohne Wohnung Sonstiges Erwerbssituation 3.1 Ich war in den letzten 12 Monaten überwiegend Auszubildende/r Arbeiter/in, Angestellte/r oder Beamt/er/in Selbständige/r oder Freiberufl er/in anders erwerbstätig (in einem besonderen Dienstverhältnis wie z.b. im Freiwilligendienst, als Abgeordnete/r oder Richter/in oder ein/e mithelfende/r Familienangehörige/r) in berufl icher Rehabilitation (LTA Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben) in Elternzeit Arbeitslos nach SGB III (ALG I) Arbeitslos nach SGB II (ALG II) Schüler/in oder Studierende/r Hausfrau oder Hausmann Rentner/in oder Pensionär/in Nichterwerbsperson (mit Bezug von Leistungen der Sozialhilfe) Nichterwerbsperson (ohne Bezug von Leistungen der Sozialhilfe) im (längerfristigen) Krankenstand... Katamnese-Fragebogen (Stand 10/2018) Seite 1

2 4 Wie lange waren Sie nach Ihrer Entlassung aus der Einrichtung insgesamt arbeitsunfähig, also krankgeschrieben? 4.1 keine Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit bis unter 3 Monate und mehr Monate Arbeitsunfähigkeit nicht erwerbstätig bis unter 6 Monate Arbeitsunfähigkeit... 5 Sind Sie zurzeit arbeitsunfähig, also krankgeschrieben? 5.1 ja, zurzeit arbeitsunfähig Waren Sie seit Ihrer Entlassung aus der Klinik arbeitslos gemeldet? 6.1 Ja, und zwar insgesamt Monate 6.3 trifft nicht zu (z.b. Hausfrau, Rentner) Sind Sie zurzeit arbeitslos gemeldet 7.1 ja, zurzeit arbeitslos gemeldet Wie ist Ihre Rentensituation heute? 8.1 befristete Rente unbefristete Rente Rentenstreit keine Rente und kein Rentenverfahren Rentenantrag Suchtbezogene Hilfen 9.1 Ich habe in den letzten 12 Monaten in folgenden Einrichtungen Hilfen im Zusammenhang mit der Suchterkrankung in Anspruch genommen Bitte in jeder Zeile angeben ob ja oder nein Selbsthilfe... Ja Einrichtung im Strafvollzug... Ja Ambulante Einrichtung... Ja Stationäre Reha-Einrichtung... Ja Krankenhaus oder Krankenhausabteilung... Ja Ärztliche oder psychotherapeutische Praxis... Ja Soziotherapeutische Einrichtung oder Einrichtung der Eingliederungshilfe... Ja Maßnahmen zur Beschäftigung, Qualifizierung oder Arbeitsförderung, (z.b. arbeitsmarktorientierte Beratung, berufliche Reha, Beschäftigung für behinderte Menschen)... Ja Andere Einrichtung / Institution / Maßnahme... Ja 10 Falls Selbsthilfegruppen für Abhängige seit Ihrer Entlassung aus der Einrichtung besucht wurden, geben Sie bitte den Zeitraum an Ja, während des gesamten Zeitraums Ja, aber weniger als ein halbes Jahr lang Ja, nicht während des gesamten Zeitraums, aber mindestens ein halbes Jahr lang... Katamnese-Fragebogen (Stand 10/2018) Seite 2

3 Lebensbereiche und Problemfelder 11. In den letzten 12 Monaten ergaben sich im Hinblick auf eine in den unten aufgeführten Lebensbereichen oder Problemfeldern folgende Entwicklungen/Veränderungen: Bitte in jeder Zeile nur eine zutreffende Aussage ankreuzen gebessert gleich geblieben verschlimmert neu aufgetreten zu keiner Zeit vorhanden 11.1 Suchtmittel, Substanzkonsum, Suchtverhalten körperliche Gesundheit, körperliches Befinden psychische Gesundheit, seelischer Zustand familiäre Situation (Partner, Kinder, Eltern) weiteres soziales Umfeld Schule, Ausbildungsplatz, Arbeitsplatz, Beschäftigungssituation Freizeitverhalten Alltagsstrukturierung und Tagesstruktur finanzielle Situation Wohnsituation Straftaten bzw. Justizielle Situation Fahreignung sexuelle Gewalterfahrungen andere Gewalterfahrungen Gewaltausübung Nachfolgend finden Sie verschiedene Lebensbereiche aufgeführt. Bitte geben Sie an, wie zufrieden Sie heute mit diesen Bereichen sind Kategorien: 1 sehr zufrieden; 2 zufrieden; 3 eher zufrieden; 4 eher unzufrieden; 5 unzufrieden; 6 sehr unzufrieden; 7 trifft nicht zu 12.1 Suchtmittel, Substanzkonsum, Suchtverhalten körperliche Gesundheit, körperliches Befinden psychische Gesundheit, seelischer Zustand familiäre Situation (Partner, Kinder, Eltern) Freizeitverhalten Alltagsstrukturierung und Tagesstruktur finanzielle Situation Wohnsituation weiteres soziales Umfeld Straftaten bzw. Justizielle Situation Schule, Ausbildungsplatz, Arbeitsplatz, Beschäftigungssituation... Katamnese-Fragebogen (Stand 10/2018) Seite 3

4 Konsum von Substanzen 13.1 Ich bin seit Ende der Behandlung von Alkohol, Drogen und nicht verordneten Medikamenten nicht durchgehend abstinent... falls nicht durchgehend abstinent weiter mit Frage durchgehend abstinent... falls durchgehend abstinent weiter mit Frage Ich bin in den letzten 30 Tagen wieder abstinent gewesen Ja Dauer der Abstinenz in unmittelbar nach Ende der Behandlung bei durchgehendem Konsum oder weniger als einer Woche Abstinenz bitte 00 eintragen Dauer der aktuellen Abstinenz in zum Zeitpunkt der Befragung bei durchgehendem Konsum oder weniger als einer Woche Abstinenz bitte 00 eintragen Substanzkonzum und Konsumveränderung 13.3 Wenn Sie nicht durchgehend abstinent waren, welche Substanzen haben Sie seit Ende der Behandlung konsumiert? Bitte jede konsumierte Substanz ankreuzen 13.4 Wenn Sie nicht durchgehend abstinent waren, an wie vielen Tagen innerhalb der letzten 30 Tage haben Sie konsumiert? Bitte für jede konsumierte Substanz eine Zahl zwischen 0 und 30 angeben und rechts die Veränderung der Konsummenge dokumentieren 13.5 Wenn Sie nicht durchgehend abstinent waren, wie hat sich Ihre Dosis bzw. Konsummenge gegenüber der Zeit vor Beginn der Behandlung verändert? deutlich verringert leicht verringert gleich geblieben leicht gesteigert deutlich gesteigert Alkohol Cannabis Hypnotika/Sedativa (Schlaf-/Beruhigungsmittel) Opiate/Opioide Kokain Stimulanzien (Aufputschmittel) Halluzinogene Flüchtige Lösungsmittel Andere Substanzen Konsum von Tabak seit Behandlungsende Konsumveränderung gegenüber der Zeit vor Beginn der Behandlung?... Ja Katamnese-Fragebogen (Stand 10/2018) Seite 4

5 14 Falls Sie Suchtmittel, aufgrund derer Sie in Behandlung waren, eingenommen haben, in welchen Situationen haben Sie diese eingenommen? Mehrere Aussagen sind möglich Ärger Frustration, Enttäuschung Langeweile Depression Innere Spannung, Unruhe Angst Einsamkeit gute Stimmung, Glücksgefühl Stressgefühle Hemmungen in schwierigen Lebenssituationen Konflikte mit anderen Personen körperliche Schmerzen entzugsähnliche Beschwerden Schlafschwierigkeiten unwiderstehliches Verlangen/Suchtdruck Überzeugung, kontrolliert trinken zu können nicht sagen können in Gesellschaft der Versuchung nicht widerstehen können Sonstiges und zwar Wenn Sie ausschließlich wegen Alkohol, Drogen oder nicht verordneten Medikamenten in Behandlung waren, sind Sie jetzt mit dem Ausfüllen des Fragebogens fertig Vielen Dank! Wenn Sie wegen pathologischem Glücksspiel oder exzessiver Mediennutzung in Behandlung waren, fahren Sie bitte ab Nummer 15 fort! Katamnese-Fragebogen (Stand 10/2018) Seite 5

6 15. Glücksspielverhalten 15.1 Ich bin seit Ende der Behandlung () nicht durchgehend spielfrei... falls nicht durchgehend spielfrei weiter mit Frage durchgehend spielfrei... (keine Glücksspielteilnahme) falls durchgehend spielfrei weiter mit Frage Ich bin in den letzten 30 Tagen wieder spielfrei gewesen Ja Dauer der Spielfreiheit in unmittelbar nach Ende der Behandlung bei durchgängigem Spielen oder weniger als einer Woche Spielfreiheit bitte 00 eintragen Dauer der aktuellen Spielfreiheit in zum Zeitpunkt der Befragung bei durchgängigem Spielen oder weniger als einer Woche Spielfreiheit bitte 00 eintragen 16. Exzessive Mediennutzung 16.1 Ich bin seit Ende der Behandlung () nicht durchgehend nutzungsfrei... (exzessive Nutzung) falls nicht durchgehend nutzungsfrei weiter mit Frage Ich bin in den letzten 30 Tagen wieder nutzungsfrei gewesen Ja Dauer der Nutzungsfreiheit in unmittelbar nach Ende der Behandlung bei durchgängiger Nutzung oder weniger als einer Woche Nutzungsfreiheit bitte 00 eintragen durchgehend nutzungsfrei... (keine exzessive Nutzung) falls durchgehend nutzungsfrei, aber nicht durchgehend spielfrei weiter mit Frage 15.3/16.3 ansonsten fertig! Dauer der aktuellen Nutzungsfreiheit in zum Zeitpunkt der Befragung bei durchgängiger Nutzung oder weniger als einer Woche Nutzungsfreiheit bitte 00 eintragen Glücksspielverhalten, Mediennutzung und Veränderung 15.3/ Wenn Sie nicht durchgehend 16.3 spielfrei bzw. nutzungsfrei waren, welche Spiel- oder Nutzungsformen haben Sie seit Ende der Behandlung praktiziert? Bitte jede praktizierte Spielbzw. exzessiv praktizierte Nutzungsform ankreuzen 15.4/ Wenn Sie nicht spielfrei bzw nutzungsfrei waren, an wie vielen Tagen innerhalb der letzten 30 Tage haben Sie gespielt oder Medien exzessiv genutzt? Bitte für jede angekreuzte Spieloder Nutzungsform eine Zahl zwischen 0 und 30 angeben und rechts die Veränderung der Spiel- bzw. Nutzungsdauer dokumentieren 15.5/ Wenn Sie nicht durchgehend 16.5 spielfrei bzw. nutzungsfrei waren, wie hat sich Ihre Spielbzw. Nutzungsdauer gegenüber der Zeit vor Beginn der Behandlung verändert?.1 Glücksspiele in Spielhalle, Gastronomie, Sportwettbüro, Lotterieannahmestelle etc Glücksspiel online (Automaten, Casino, Poker, Sportwetten, Lotterien etc.)....3 Exzessive Mediennutzung (Gamen, Chatten, Surfen etc.)... deutlich verringert leicht verringert gleich geblieben leicht gesteigert deutlich gesteigert Katamnese-Fragebogen (Stand 10/2018) Seite 6

7 17 Falls Sie nicht spielfrei/nutzungsfrei waren, in welchen Situationen haben Sie wieder gespielt/exzessiv Medien genutzt? Mehrere Aussagen sind möglich Ärger Frustration, Enttäuschung Langeweile Depression innere Spannung, Unruhe Angst Einsamkeit gute Stimmung, Glücksgefühl Stressgefühle Hemmungen in schwierigen Lebenssituationen Konflikte mit anderen Personen körperliche Schmerzen entzugsähnliche Beschwerden Schlafschwierigkeiten unwiderstehliches Verlangen/Suchtdruck Überzeugung, kontrolliert spielen/ Medien nutzen zu können nicht sagen können in Gesellschaft der Versuchung nicht widerstehen können Wunsch nach Nervenkitzel und Spannung Sonstiges und zwar Ende des Fragebogens Vielen Dank für Ihre Mitarbeit Bitte Rücksendung nicht vergessen! Katamnese-Fragebogen (Stand 10/2018) Seite 7