Swiss Registry of Cardiac Arrest SWISSRECA

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1 WAS IST SWISSRECA? WARUM EIN REGISTER? WIE FUNKTIONIERT ES? WO STEHEN WIR HEUTE? WIE SIEHT DIE ZUKUNFT AUS? WIEVIEL KOSTET ES? IVR SWISSRECA Zwischenbericht 2018-Q Swiss Registry of Cardiac Arrest SWISSRECA EINFÜHRUNG Antworten auf diese und weitere Fragen werden sie in diesem Zwischenbericht finden. SWISSETHICS Swiss Registry of Out-of-Hospital Cardiac Arrest (SWISSRECA) Project-ID Der Interverband für Rettungswesen (IVR) ist der schweizerische Dachverband von Organisationen, die sich mit der präklinischen Versorgung von Notfallpatienten im Rahmen des Rettungswesens befassen. Der IVR fördert und koordiniert als Dachorganisation das medizinische Rettungswesen der Schweiz. In seinen Statuten gehört nebst anderen Aufgaben, die Förderung der Qualitätssicherung im Rettungswesen zum Kerngeschäft (Art.2 Statuten IVR, Vers. 2013). Die Vereinbarung des IVR mit der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -Direktoren (GDK) in Bern, sieht unter anderem vor, dass der IVR die Schaffung einer Datenbasis über Kenndaten des Rettungswesens unterstützt. In Bezug auf klinische und epidemiologische Aspekte des Rettungswesens ist sich die medizinische Literatur ziemlich einig darüber, die Anstrengungen der Qualitätssicherung und Kenndatenerhebung primär auf spezifische Krankheitsbilder zu fokussieren. Es handelt sich um medizinische Notfallsituationen, welche ohne adäquate präklinische Versorgung zu gravierenden Folgeschäden oder dem Tod innert kürzester Zeit führen. Davon betroffen sind IVR SWISSRECA Zwischenbericht

2 Patienten mit einem Herz-Kreislaufstillstand, Herzinfarkt, Schlaganfall, akuter Atemnot oder schwerem Trauma. Diese fünf Notfallsituationen werden unter dem Begriff First Hour Quintet (FHQ), neuerdings mit Einbezug der schweren Sepsis auch als First Hour Sextet (FHS), synthetisiert beschrieben. Obwohl der Herz-Kreislaufstillstand nur 1 bis 2% aller Einsätze eines Rettungsdienstes ausmacht, ist gemäss der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die Herzkreislauferkrankung bei weitem die häufigste Ursache für einen vorzeitigen Tod (vor Vollendung des 65. Lebensjahres) in den Ländern mit hohem Einkommen (Abbildung1). In Europa sind zirka 2'000 Personen täglich von einem Herzkreislaufstillstand betroffen, davon 22 Schweizer und Schweizerinnen. Abbildung 1:Top 10 causes of deaths (Quelle: Geneva, World Health Organization, 2018) Die Erkenntnis dieses Dramas hat dazu geführt, dass sich in den frühen 90er-Jahren die internationalen Gesellschaften, welche sich mit Herzkreislaufstillstand und Wiederbelebung (Reanimation) auseinandersetzten, unter dem Dach eines Internationalen Verbindungsausschusses für Reanimation (International Liaison Committee on Resuscitation ILCOR) vereint haben. Zu den Zielen von ILCOR gehört unter anderem die Verbreitung und Schulung von wissenschaftlichen Erkenntnissen sowie die Standardisierung der therapeutischen Massnahmen (Richtlinien). Als Basis dazu dienen Forschungen des epidemiologischen Phänomens, welche auf einen international anerkannten standardisierten Datensatz basieren. An diesem Datensatz und den IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

3 Richtlinien ILCOR orientiert sich auch der Interverband für Rettungswesen IVR in der Planung und dem Betrieb des Schweizer Reanimationsregisters. Eine vereinfachte, graphische Darstellung des aktuellen Standards der medizinischen, präklinischen Versorgung ist die Rettungskette (Abbildung 2), welche den Ablauf, die zu unternehmenden Massnahmen und die Zuständigkeit schematisiert. Da der Herzkreislaufstillstand ein extrem zeitabhängiges Krankheitsbild darstellt, ist die Laienhilfe unerlässlich und überbrückt die Zeit bis zum Eintreffen der professionellen Rettung. Abbildung 2: Rettungskette (Quelle: Mai 2018) Damit die maximale Nutzung dieser Kette gewährleistet ist, müssen verschiedene Akteure (Laienhelfer, professionelle Rettung, Spital) effizient und ineinandergreifend agieren. Diese Effizienz kann stark beeinträchtigt werden, wenn diese Leistungsbringer zwar patienten- aber nicht systemorientiert miteinander harmonieren. Damit die Rettungskette nicht nur den Prozess, und somit den zeitlichen Ablauf der therapeutischen Betreuung vorgibt, sondern ein strukturiertes System darstellt, braucht es gewisse Rahmenbedingen. Zu den massgebenden Voraussetzungen einer optimal funktionierenden Rettungskette gehören die Schulung, das Qualitätsmanagement, die Leadership und eine Kultur der Exzellenz (Abbildung 3). Letzteres ist etwas, was in der Führungsebene der verschiedenen involvierten Organisationen oder übergeordneten Strukturen (lokal, regional, kantonal und national) nicht gelehrt, sondern vorgelebt werden sollte. Es sind das Bestreben und die Lust auf «wir wollen dem Patienten das Beste geben» welche den Antrieb zur kontinuierlichen Verbesserung des Systems fördern. Ein solcher Kulturwandel kann nicht entstehen, wenn die involvierten Organisationen im Silodenken nicht systemorientiert zusammenarbeiten. Damit dies vermieden werden IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

4 kann, ist es wichtig, dass die verschiedenen Akteure die einheitlichen Informationen besitzen, darauf basierend gemeinsame Strategien entwickeln und gemeinsame Ziele verfolgen. Die weltweit führenden Systeme, darunter auch der Kanton Tessin, haben bewiesen, dass dies möglich ist, wenn eine Organisation den Lead übernimmt und als Katalysator und Motivator agiert. Diese Rolle kann der Interverband für Rettungswesen IVR übernehmen. Gemäss des Mandates der GDK ist der IVR für die präklinische Versorgung auf nationaler Ebene zu sehen. Abbildung 3: Modifizierte Rettungskette Schulung Leadership Qualitätsmanagement Kultur der Exzellenz Voraussetzung für ein System, dass sich weiterentwickeln möchte, ist die kontinuierliche Messung der erbrachten Leistungen. Der US-amerikanische Ökonom und Philosoph Peter F. Drucker ( ), ein Pionierdenker des modernen Managements, pflegte zu sagen «was du nicht messen kannst, kannst du nicht lenken». Dies wird heute, in einer leicht veränderten Form «du kannst nichts verbessern, was du nicht misst» auch seitens der Global Resuscitation Alliance, ein Netzwerk von Best Practice-Orten, in Bezug auf Herzkreislaufstillstand als die Basis für den Aufbau eines effizienten Systems deklariert. Jedes Glied in der Rettungskette muss wissen, wo es Momentan steht in Bezug auf die aktuellen medizinischen Standards und um mit gemessenen und validierten Daten Optimierungen zu konzipieren und umzusetzen. Es gibt einen Bedarf die Leistung zu messen, sei es auf Stufe des einzelnen Gliedes (z. B. der Rettungsdienst) oder als gesamte Kette auf lokaler, regionaler, kantonaler oder nationaler Ebene. Dies bildet die Basis für strategische Entscheidungen und Entwicklungen. Im Rahmen der Anerkennungsverfahren IVR der Rettungsdienste ist die Erhebung der Reanimationsdaten schon seit 2010 ein Muss- Kriterium. Nur wurde die Verarbeitung dieser Daten dem Qualitätsmanagement den einzelnen Organisationen überlassen, ohne dass sie schweizweit zur Analyse des IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

5 Phänomens dienten. Die Qualitätssicherung, wie es der Interverband für Rettungswesen IVR versteht, basiert auf Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien und deren kontinuierliche Optimierung mit dem Plan-Do-Check-Act (PDCA) oder allgemein Deming- Zyklus. Vor allem im Bereich der Ergebnisse, das heisst den messbaren Einfluss der Qualität auf die Patientenversorgung, bietet das Krankheitsbild des Herzkreislaufstillstandes eine ziemlich standardisierte und überschaubare Patientengruppe, welche aber die Quintessenz der medizinischen Versorgung (Leben retten) und die absolute Notwendigkeit eines Systems (es braucht ein System, um ein Leben zu retten) repräsentieren. Es liegt also auf der Hand, dass der Interverband für Rettungswesen im Rahmen seiner Aktivität als Zertifizierungsstelle (IVR Qualitätslabel) für First Aid, Sanitätsnotrufzentralen und Rettungsdienste an der Messung der Rettungskette interessiert ist. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Schulung aller Leistungsbringer der Rettungskette. Ohne eine adäquate Ausbildung drohen Schwachpunkte in der Rettungskette, welche einen massiven Einfluss auf den Prozess und im Endeffekt auf den Outcome des Patienten haben könnten. Auch hier spielt der Interverband für Rettungswesen IVR eine wichtige Rolle, sei es im First Aid Bereich als Kursanbieter, oder bei der Sanitätsnotrufzentrale im Rahmen der Vorgaben und Abnahme für die Berufsprüfung der Leitstellendisponenten. DAS PROJEKT SWISSRECA DES IVR Der Bedarf, den Prozess der präklinischen Versorgung bei reanimationspflichtigen Patienten auf Schweizer Boden zu erfassen, hat den Vorstand des IVR im Jahr 2014 dazu bewogen, das Projekt eines nationalen Registers zu lancieren. Der Auftrag des Vorstandes wurde an eine teils externe Projektgruppe erteilt, welche vor allem von Kompetenzen und Erfahrungen aus dem Kanton Tessin - betreibt ein präklinisches Reanimationsregister seit profitieren konnte. Ziel des Auftrages, ist ein webbasiertes, bedienerfreundliches und zugleich aussagekräftiges Register zu erstellen, welches den präklinischen Ablauf erfassen kann. In der Schweiz liegt die mittlere Anfahrtszeit eines Rettungswagens bei zirka zehn Minuten, ein Intervall der sich im städtischen Bereich natürlich eher verkürzt, im ländlichen aber exponentiell zunimmt. Da der Herzkreislaufstillstand das absolut zeitabhängigste Krankheitsbild ist - mit jeder Minute ohne Basisreanimation die vergeht, schwindet die Überlebenschance um zirka 10% - ist der Rettungsdienst auf externe (Laien) Hilfe angewiesen. Damit ein Patient bessere Überlebenschance hat, braucht es also ein ausgeklügeltes regionales Netzwerk von Ersthelfern, welches die Wartezeit bestmöglich überbrücken hilft (Abbildung 4). Mit der Erkenntnis, dass man nichts verbessern kann was man nicht misst, sollte das Reanimationsregister das ganze System (Rettungskette) berücksichtigen und Daten zu dessen Verbesserung liefern. Da es auch bei der Datenerfassung für ein klinisches Register um humane Forschung handelt, mussten für die ganze Schweiz gültige, gesetzliche und ethische Grundlagen sowie die Good Clinical Practice Richtlinien, gemäss Deklaration von Helsinki, berücksichtigt werden. Die Bewilligung erteilte die Schweizerische Ethikkommissionen für die Forschung am Menschen (Swissethics) dem IVR im Oktober Sie gab damit den Startschuss für das IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

6 Schweizerische Herzkreislauf Register mit der englischen Bezeichnung von Swiss Registry of Cardiac Arrest - SWISSRECA. Gemäss den Vorgaben von Swissethics, muss der IVR einen Antrag für jeden SWISSRECA Studienstandort an die zuständige regionale Ethikkommission stellen. Dies dient hauptsächlich dazu, den Datenschutz und das Selbstbestimmungsrecht der Patienten zu gewährleisten. Betroffen davon sind in erster Linie die Rettungsdienste und die Spitäler. Es wurden drei zweisprachige (Deutsch und Französisch) Videotutorials entwickelt, welche neben der sehr intuitiven Dateneingabemaske des Registers den Bedarf an Schulung der Nutzer praktisch vollumfänglich abdecken. Die Videotutorials sind im Youtube Kanal vom IVR frei zugänglich. Abbildung 4: Quality CPR matters (Quelle: Mai 2018) WIE FUNKTIONIERT SWISSRECA? Zuständig für die Registrierung der präklinischen Herzkreislaufstillstände ist in erster Linie der beteiligte Rettungsdienst. Es ist dem jeweiligen Rettungsdienst überlassen, wer intern für die Dateneingabe zuständig ist. Das kann ein Mitarbeiter sein (Stufe «user») oder auch ein Führungsmitglied (Stufe «super-user»). Nach Speicherung der Daten bekommen die SWISSRECA-Ansprechpartner (Stufe «superuser») der direkt involvierten Institution (z.b.- SNZ 144, Luftrettung und Spital) eine automatisierte -Benachrichtigung, welche sie darüber informiert, dass ein neuer, sie betreffender Einsatz soeben eingegeben wurde (Abbildung 5). Ein in der platzierter verschlüsselter Link wird den SWISSRECA-Ansprechpartner der Partnerorganisation gezielt zur eben gespeicherten Eingabe bringen. Sinn und Zweck IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

7 dieser Benachrichtigung ist es, den verschiedenen Akteuren die Möglichkeit zu geben, die «eigenen» Daten zu kontrollieren, zu vervollständigen oder zu korrigieren. Auf der Stufe «user» ist nur die Dateneingabe möglich. Späteres Zugreifen auf die eigenen Daten, respektive einen Überblick über die gesamten Einträge des eigenen Rettungsdienstes, ist nicht möglich. Auf der Stufe «super-user» stehen hingegen alle Daten der eigenen Organisation zu Verfügung. Mittels eines Report- und Exports Button hat der super-user die Möglichkeit, jederzeit die Resultate seiner Organisation in einem von ihm definierten Zeitfenster zu sehen und bearbeiten. Abbildung 5: SWISSRECA Eingabe u. Validierung der Daten SWISSRECA HEUTE Der IVR ist im Besitz eines webbasierten langzeit-multizentrischem klinischen Registers für die Erfassung aller präklinischen Herzkreislaufstillstände, welches auf dem als «Utstein» bekannten, international anerkannten Datensatz basiert. Es beschreibt den Ablauf der akuten Versorgung der Patienten und wiederspiegelt die Komplexität des Prozesses, vom Ersthelfer bis zur Klinikentlassung: über die Notrufzentrale 144, den Rettungsdienst und die Luftrettung. Die Daten im SWISSRECA dienen als Grundlage für ein kontinuierliches Qualitätsmanagement und für die Begleitung von systemorientierten Projekten im Rettungswesen. (Abbildung 6). Sie leisten gleichzeitig einen wichtigen Impuls für die ganze Rettungskette, das Patienten-wohl sowie für das Schweizer Gesundheitswesen. Ziel und Zweck dieses Registers ist es, ein IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

8 Wissensmanagement zu ermöglichen, basierend auf Daten welche dem IVR relevante Informationen liefern und somit als Basis sowohl für die Qualitätssicherung wie auch für klinisch relevanten Projekte dienen können. Der offizielle Start von SWISSRECA war die Freischaltung der ersten sieben Standorte am 1. Juli Mittlerweile hat der IVR 83 Dossiers von SWISSRECA Studienstandorten bearbeitet. Davon sind 59 komplett und 24 noch in Bearbeitung. Von den 59 Dossiers haben 50 bereits die Bewilligung durch die verschiedenen Ethikkommissionen erhalten (Abbildung 7), die restlichen neun werden auf Ende Mai 2018 eingereicht. Bis jetzt hat nur ein Standort eine minimale Auflage ein Dokument wurde nicht vollständig eingereicht bekommen. Abbildung 6: Utstein Überlebensformel (Quelle: The formula for survival in resuscitation EldarSøreide et al. Resuscitation: Volume 84, Issue 11, November 2013, Pages ) Utstein Überlebensformel European Resuscitation Council Die Bewilligung zur SWISSRECA-Teilnahme haben 33 eigenständige Rettungsdienste, 12 Spital gebundene Rettungsdienste (Standort ist sowohl Rettungsdienst als auch Spital) und vier eigenständige Spitäler bekommen. Die insgesamt 45 bewilligten SWISSRECA Rettungsdienst-Standorte decken eine präklinische Versorgung von 62.5% der Wohnbevölkerung ab (catchment area). Mit den zusätzlichen neun Standorten wären 84,5% der Bevölkerung repräsentiert (Abbildung 8). IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

9 Abbildung 7: SWISSRECA - Bewilligungsverfahren Swissethics Abbildung 8: SWISSRECA - Repräsentativität Studienorte. IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

10 Abbildung 9: SWISSRECA - Studienorte Rettungsdienste Abbildung 10: SWISSRECA - Studienorte Notrufzentralen IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

11 Abbildung 11: SWISSRECA - Studienorte Luftrettung Abbildung 12: SWISSRECA - Studienorte Spital IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

12 Dank SWISSRECA konnte die Schweiz bereits einen erfolgreichen internationalen Beitrag an die europäische «EuReCa-Two» Studie (European Resuscitation Council), leisten. Eine multizentrische Studie welche 3-Monate Reanimationsdaten von 29 Europäischen Ländern miteinander vergleicht. ZUKUNFT VON SWISSRECA Im Jahr 2018 werden weitere Standorte rekrutiert, Ziel ist es, alle IVR anerkannten (Qualitätslabel) Rettungsdienste in SWISSRECA zu integrieren. Weiter wird der Interverband für Rettungswesen IVR versuchen, die Spitäler mit Fokus auf hochspezialisierter Medizin (HSM) als Studienorte zu gewinnen. Diese gelten in den internationalen Reanimationsrichtlinien als bevorzugte Zielspitäler, weil sie ein Spektrum an einer erweiterten therapeutischen Versorgung und eine effiziente Bekämpfung der Ursache garantieren. Die aktuellen Vorgaben für Targeted Temperature Management (TTM), Invasive Kardiologie, ecpr, usw, sind nur in diesen Spitalzentren möglich und gehören heute zu den medizinischen Standards. Nach einer primär erfolgreichen präklinischen Reanimation (Wiederherstellung eines spontanen Kreislaufes) ist es massgebend, den innerklinischen Verlauf und Outcome des Patienten zu verfolgen. Eine erfolgreiche Reanimation wird bezeichnet, wenn der Patient das Spital ohne (oder minimale nicht die Lebensqualität beeinträchtigende) neurologische Schäden verlässt und wieder in sein gewohntes Umfeld und Leben zurückkehren kann. Da der IVR als Dachorganisation des Rettungswesens nur für die präklinische Versorgung zuständig ist, hat er keinen direkten Einfluss auf die Spitalteilnahme am Register. Im Sinne eines systemorientierten Denkens ist der IVR aber überzeugt, dass SWISSRECA durchaus auch für das Spital ein interessantes Projekt sein könnte. Der modulartige Aufbau des Registers erlaubt es, den Datensatz mit minimalem Aufwand den innerklinischen Bedürfnissen anzupassen und zu erweitern. Die Datensammlung von in-house Reanimationen bis zu hochspezialisierten, therapeutischen Versorgungen könnten in einem nur für sie zugänglichen Bereich zustande kommen. SWISSRECA ermöglicht erstmals, den ganzen therapeutischen Ablauf von der Präklinik bis zur Rehabilitation zu erfassen. Dies ist im Schweizer Gesundheitswesen eine Neuigkeit und ein Unikat, weil dies über diverse Organisationen, von Laienhilfe bis zur hochspezialisierten Medizin stattfindet. In keinem anderen Bereich der Medizin existiert etwas Ähnliches. Dies eröffnet vor allem den Universitätskliniken eine grosse Chance, diese Daten wissenschaftlich zu verarbeiten und einen konkreten Einfluss auf die Optimierung des Systems zu haben. Nebst den internationalen Vorgaben für die Verarbeitung und der Analyse von Reanimationsdaten existieren weitere mögliche Indikatoren, die für die verschiedenen Studienstandorte extrem wichtig sein könnten. Diese geben ihnen die Möglichkeit, sich zu vergleichen und voneinander zu lernen. Um welche Indikatoren es sich hier handelt und in welcher Form sie umgesetzt werden, muss im Laufe der nächsten Jahre definiert werden. Eine weitere Analyse der Bedürfnisse der SWISSRECA Studienstandorte sowie die strategische Nutzung der gewonnenen Erkenntnisse sollte durch Begleitgruppen (operativ + wissenschaftlich) betreut und weiterentwickelt werden. IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

13 Wie sich diese Begleitgruppen konkret zusammenstellen (Anteil prä- und innerklinische Mitglieder) und welchen Aufgaben sie sich widmen, wird IVR-Intern in 2. Semester 2018 definiert. Ziele für das Jahr 2018 sind in erster Linie eine erste epidemiologische Semesteranalyse des Phänomens «präklinischer Herz-Kreislaufstillstand in der Schweiz». Ein Jahresbericht 2018 mit dem ILCOR vorgegebenen Reporting (Leistungsresultaten) wird auf Anfang 2019 (Q1) auf der IVR Homepage aufgeschaltet. FINANZIERUNG Ein systemorientiertes klinisches Register wie SWISSRECA ist mit einem grossen finanziellen Aufwand verbunden. Es ist dem Interverband für Rettungswesen deshalb ein grosses Anliegen die damit verbundenen Kosten klar und transparent darzustellen. Die finanzielle Darstellung der Jahre (Tabelle 1) zeigt, dass die Projektkosten bis anhin fast eine halbe Million Schweizer Franken betrugen. Dies ist für ein Register dieser Art kein ausserordentlicher Betrag, sollte aber bestmöglich von allen beteiligten potentiellen Nutzern der daraus gewonnenen Erkenntnisse mitgetragen und nach Möglichkeit mitfinanziert werden. Zur Sicherstellung der langfristigen Finanzierung des SWISSRECA-Projekts (Tabelle 2) ist es für den Interverband für Rettungswesen deshalb sehr wichtig, zusätzliche Partner oder Sponsoren zu finden um das Projekt gezielt weiterentwickeln zu können. Tabelle 2: Projekt SWISSRECA Laufende Kosten IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

14 Tabelle 1: Projekt SWISSRECA - Kostenaufstellung IVR SWISSRECA Zwischenbericht _

15 KONTAKT UND FRAGEN Für Fragen oder Diskussionen wenden Sie sich bitte direkt an den Projektleiter: Roman Burkart, Bereichsleiter IVR Klinik & Wissenschaft Tel: +41 (0) GSM: +41 (0) Mail: Bern, 17. Mai 2018 Interverband für Rettungswesen IVR Bereichsleiter Klinik und Wissenschaft Roman Burkart IVR SWISSRECA Zwischenbericht _