Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 217 Mariaberg - Fachkrankenhaus Kinder- und Jugendpsychiatrie ggmbh Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM 2. am um 14:47 Uhr erstellt. netfutura Deutschland GmbH: promato QBM: 1

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 4 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 1 A-1 Gesamtfallzahlen 1 A-11 Personal des Krankenhauses 1 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 1 A-11.2 Pflegepersonal 11 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 12 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 13 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 15 A-12.1 Qualitätsmanagement 15 A-12.2 Klinisches Risikomanagement 15 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 17 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 18 A-13 Besondere apparative Ausstattung 19 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 2 B-[1].1 Kinder- und Jugendpsychiatrie 2 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 2 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 2 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 21 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 21 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 21 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 22 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 22 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 24 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 24 B-[1].11 Personelle Ausstattung 24 2

3 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 24 B-11.2 Pflegepersonal 25 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 26 Teil C - Qualitätssicherung 28 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 28 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 28 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 28 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 28 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 28 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 28 3

4 Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit Mariaberg - Haupteingang Fachkrankenhaus Kinder- und Jugendpsychiatrie ggmbh Einleitungstext Im Mariaberg-Fachkrankenhaus werden seit 1977 junge Menschen mit psychischen Erkrankungen und Verhaltensschwierigkeiten behandelt. Neben der regionalen kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung wird eine überregionale Versorgung für Patienten mit Intelligenzminderungen angeboten. Für die regionale Versorgung, einschließlich der Pflichtversorgung für die Landkreise Zollernalb und weite Bereiche des Landkreises Sigmaringen, stehen 16 stationäre Behandlungsplätze zur Verfügung. Diese gliedern sich in eine Jugendlichen- und eine Kinderstation. Im Fachkrankenhaus stehen 16 weitere stationäre Behandlungsplätze für die Behandlung intelligenzgeminderter Kinder zur Verfügung. Hier besteht eine enge Verflechtung mit der seit 27 gemeinsam mit der St.-Lukas-Klinik betriebenen Tagesklinik Bernsteinstrasse in Stuttgart-Heumaden mit 2 Behandlungsplätzen. Die Psychiatrischen Institutsambulanzen" bieten Diagnostik und Therapie für junge Menschen bis zum achtzehnten, in Ausnahmefällen bis zu dem einundzwanzigsten Lebensjahr. Die wesentlichen Aufgaben des Mariaberg Fachkrankenhauses mit Standort 1 Mariaberg sind detailliert im Gesamtbericht beschrieben. Ebenso die Diagnostik, Therapie, die Schule für Kranke sowie Kooperationen mit Einrichtungen, Schulen und komplementären Diensten. Unser Ziel ist es, Einrichtungen, Schulen und Institutionen über psychische Erkrankungen, insbesondere bei Kindern mit mentalen und körperlichen Behinderungen, zu informieren. Neben Informationsveranstaltungen am Fachkrankenhaus werden Vorträge und Referate von Klinikmitarbeitern angeboten. Die Aus- und Weiterbildung wird wie im Gesamtbericht beschrieben, für die 4

5 Mitarbeiter/innen des Standortes Mariaberg angeboten und ist je nach Angebot auch verpflichtend. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Ursula Schrade Position Chefsekretariat Telefon 7124 / Fax 7124 / u.schrade@mariaberg.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Dr. med. Martin Menzel Position Geschäftsführer und Chefarzt Telefon / Fax 7124 / m.menzel@mariaberg.de Weiterführende Links URL zur Homepage URL für weitere Informationen 5

6 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus Name: Mariaberg - Fachkrankenhaus Kinder- und Jugendpsychiatrie ggmbh Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 Hausanschrift: Burghaldenstraße Gammertingen - Mariaberg Postanschrift: Burghaldenstr Gammertingen Internet Ärztliche Leitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Dr. med. Martin Geschäftsführer und 7124 / / m.menzel@mariaberg Menzel Chefarzt.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Thomas Pfeil Stationsdienstleiter 7124 / / t.pfeil@mariaberg.de und Sozialdienst Verwaltungsleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Andreas Scheffner Verwaltungsleitung 7124 / / a.scheffner@mariaber g.de II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird Name: Mariaberg - Fachkrankenhaus Kinder- und Jugendpsychiatrie gemeinnützige GmbH Institutionskennzeichen: Standortnummer: 1 Hausanschrift: Burghaldenstr Gammertingen Postanschrift: Burghaldenstr Gammertingen Internet Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax Dr. med. Martin Geschäftsführer, 7124 / / m.menzel@mariaberg Menzel Chefarzt.de Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts 6

7 Name Position Telefon Fax Thomas Pfeil Pflegedienstleiter und Sozialdienst Regelversorgung 7124 / / t.pfeil@mariaberg.de Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax Andreas Scheffner Verwaltungsleitung 7124 / / a.scheffner@mariaber g.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Mariaberg - Fachkrankenhaus Kinder- und Jugendpsychiatrie ggmbh freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? trifft nicht zu Ja Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP6 Basale Stimulation MP8 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP1 Bewegungsbad/Wassergymnastik Sowohl ein Bewegungsbad als auch ein höhenverstellbares Bad wird in krankengymnastische Behandlung mit einbezogen MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP2 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie MP27 Musiktherapie MP3 Pädagogisches Leistungsangebot MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst 7

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten MKT, Elterntraining, Triple P und Patientinnen sowie Angehörigen MP4 Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Auf 2 Stationen mit jeweils 8 Betten werden geistig behinderte und psychisch erkrankte Kinder und Jugendliche behandelt, gepflegt und betreut. MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP55 Audiometrie/Hördiagnostik MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung MP57 Biofeedback-Therapie MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining MP62 Snoezelen Ein Snoezelen Raum steht vor allem den Behandlungseinheiten der Sonderversorgung zur Verfügung MP63 Sozialdienst Der Sozialdienst (insgesamt 3 Mitarbeiter/innen) unterstützt und berät einerseits die Angehörigen bei der Suche nach unterstützenden Maßnahmen für die Zeit nach der Behandlung. Andererseits führt er mit den Patienten Einzel- und Gruppentherapieeinheiten Sozial- Kompetenztraining durch. MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM2 Ein-Bett-Zimmer nach Patientenbedarf NM9 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Im Appartement möglich NM1 Zwei-Bett-Zimmer nach Patientenbedarf NM3 Klinikeigene Parkplätze für, EUR pro Stunde kostenlos Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen (max), EUR pro Tag NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad NM42 Seelsorge NM48 Geldautomat NM6 Zusammenarbeit mit NM62 NM63 Selbsthilfeorganisationen Schulteilnahme in externer Schule/Einrichtung Schule im Krankenhaus wird bei Bedarf des Patienten organisiert 8

9 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Religiöse Ernährung und vegetarische bzw. vegane Ernährung wird angeboten. besondere Essenswünsche werden berücksichtigt, z. B. jüdische / muslimische Ernährung, vegetarische / vegane Küche NM67 Andachtsraum Kirche im Ortsteil Mariaberg A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF4 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF5 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für personelle Unterstützung sehbehinderte oder blinde Menschen BF6 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. mit rollstuhlgerechter Dusche und Zugang zu den meisten Serviceeinrichtungen BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF1 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE BF14 Arbeit mit Piktogrammen BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung sowie von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst und fremdsprachliches Personal BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL1 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Kommentar / Erläuterung 9

10 Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte Kommentar / Erläuterung wissenschaftliche Tätigkeiten FL2 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Zusammenarbeit mit der FHS Weingarten FL3 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) FL4 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl der Betten 32 A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 354 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: 167 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 5,48 5,48 Ambulante Versorgung 1, Unsere Oberärzte behandeln sowohl stationäre als auch ambulante Patienten. Die Stellenaufteilung richtet sich nach dem jeweiligen Bedarf. Stationäre Versorgung 4,48 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 3,96 3,96 Ambulante Versorgung 1, Stationäre Versorgung 2,96 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Personen Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 1

11 Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 2 2 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,25 1,25 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1,25 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 4,78 4,78 11

12 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 4,78 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte (gesamt) 2,4 2,4 Ambulante Versorgung 1,1 Stationäre Versorgung 1,3 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39, A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte 6,34 6,34 Ambulante Versorgung 1,3 Stationäre Versorgung 5,4 Kinder Jugendpsychotherapeuten Anzahl Vollkräfte,8,8 12

13 Ambulante Versorgung,8 Stationäre Versorgung Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit Anzahl Vollkräfte 3,71 Praktikanten-Vertrag 3,71 Ambulante Versorgung,5 Stationäre Versorgung 3,21 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte 1, 1, Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1, Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 1,85 1,85 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1,85 Sozialpädagogen Anzahl Vollkräfte 4,28 4,28 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 4,28 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP5 Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anza hl (Vollk räfte) Personal mit direktem Beschäftigun gsverhältnis Personal ohne direktem Beschäftigun gsverhältnis Ambulante Versorgung 1, 1, 1, Stationäre Versorgung Kommentar/ Erläuterung 13

14 Nr. SP6 SP8 SP9 SP13 SP14 SP16 SP2 SP21 SP23 SP24 SP25 SP26 SP32 Spezielles therapeutisches Personal Anza hl (Vollk räfte) Personal mit direktem Beschäftigun gsverhältnis Personal ohne direktem Beschäftigun gsverhältnis Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Erzieher und Erzieherin 15,31 15,31 15,31 Heilerziehungspfleger 14,72 14,72 14,72 und Heilerziehungspfleger in Heilpädagoge und Heilpädagogin Kommentar/ Erläuterung 1,35 1,35 1,35 davon,75 Erlebnispädag ogik Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin,8,8,8 Logopäde und,1,1,1 Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwis senschaftler und Sprechwissenschaftle rin/phonetiker und Phonetikerin Musiktherapeut und,8,8,8 Musiktherapeutin Pädagoge und 8,7 8,7 8,7 Pädagogin/Lehrer und Lehrerin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Diplom-Psychologe und Diplom- Psychologin Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 1,85 1,85 1,85 6,34 6,34 1,3 5,4 1,8 1,8 1,8 1,75 1,75 1,75 4,28 4,28 4,28,5,5,5 14

15 Nr. SP43 SP54 SP58 Spezielles therapeutisches Personal Medizinischtechnischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinischtechnische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Kinder- und Jugendlichenpsychoth erapeut und Kinderund Jugendlichenpsychoth erapeutin Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Abs. 3, Nr. 3 PsychThG Anza hl (Vollk räfte) Personal mit direktem Beschäftigun gsverhältnis Personal ohne direktem Beschäftigun gsverhältnis Ambulante Versorgung,2,2,2,8,8,8 1,63 1,63 1,63 Stationäre Versorgung Kommentar/ Erläuterung A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Name Dr. med. Martin Menzel Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Telefon Fax m.menzel@mariaberg.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Kinder- und Jugendpsychiatrie: Geschäftsführer, Chefarzt, Verwaltungsleitung, Pflegedienstleitung monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement 15

16 A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Kinder- und Jugendpsychiatrie: Geschäftsführer, Verwaltungsleitung, Pflegedienstleitung wöchentlich A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Hygieneplan, Handbuch Pflege Dokumentation) liegt vor RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und RM8 RM1 Schulungsmaßnahmen Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Umgang mit freiheitsentziehender Maßnahme Ja Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Sichere Medikamentenvergabe RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Entlassungsmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme Ja Ja Ja Ja bei Bedarf sofortige Umsetzung von Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit werden bei Feststellung von Gefährdungen gemacht. Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem monatlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen 16

17 Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Nein Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der 1 Pflege Eine Hygienekommission wurde eingerichtet Tagungsfrequenz der Hygienekommission Vorsitzender der Hygienekommission 1 Erstellen von Routinen für die Kernprozesse des Fachkrankenhauses und Steuerung von Arbeitsgruppen der Schnittstellenarbeit 1 Teilnahme an den gängigen Screeningverfahren, wie MRSA etc. Ja Ja halbjährlich Name Dr. Karen-Anja Moder Funktion / Arbeitsschwerpunkt Fachärztin für Med. Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie, Krankenhaushygienikerin Telefon Fax service@labor-gaertner.de A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Nein nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Ja ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Ja ja Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ja ja Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Ja ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Ja ja Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine Ja ja postoperative Wundinfektion 17

18 Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? Ja ja A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Nein Nein Berichtsjahr erhoben? Ist eine Intensivstation vorhanden? Nein Nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ml)? Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? Ja ja Ja ja Ja ja Ja ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja 18

19 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Nein Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Ja Ja Patientenbefragungen Ja Ja Einweiserbefragungen Nein Nein Ab Herbst 217 bekommen alle stationären Patienten sowie deren Eltern oder Vertreter einen Fragebogen mit. Patientenbefragungen wurden in der Vergangenheit im Abstand von mehreren Jahren gemacht. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Hildegard Reiser Qualitätssicherung h.reiser@mariaberg.d e A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung Bezeichnung AA1 Elektroenzephalograp hiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja Mit Videoüberwachung und EKG 19

20 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Kinder- und Jugendpsychiatrie Name der Organisationseinheit / Kinder- und Jugendpsychiatrie Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 3 Art der Abteilung Hauptabteilung Zugänge Straße PLZ / Ort Internet Burghaldenstr Gammertingen Chefärztinnen/-ärzte: Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Dr. med. Martin Chefarzt und Menzel Geschäftsführer Telefon Fax / / m.menzel@mariaberg.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 135c SGB V: Kommentar/Erläuterung: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VP Behandlung von Kindern- und Jugendlichen mit psychischer Erkrankung Normalbegabte Kinder und Jugendliche, Regelversorgung für die Landkreise Sigmaringen und VP VP1 VP2 VP3 VP4 VP5 VP6 VP7 VP8 Behandlung von Kindern- und Jugendlichen mit psychischer Erkrankung und Intelligenzminderung / Schwermehrfachbehinderung Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Zollernalb Überregionaler Versorgungsauftrag für geistig behinderte Kinder und Jugendliche mit psychischer Erkrankung 2

21 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VP9 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP11 Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter VP12 Spezialsprechstunde VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung VR2 Native Sonographie B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF2 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung BF6 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF11 Besondere personelle Unterstützung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 354 Teilstationäre Fallzahl B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer F43 66 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F32 51 Depressive Episode F92 49 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen F9 46 Hyperkinetische Störungen F91 29 Störungen des Sozialverhaltens F63 27 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F2 1 Schizophrenie F41 8 Andere Angststörungen F5 8 Essstörungen F93 8 Emotionale Störungen des Kindesalters F94 7 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F25 6 Schizoaffektive Störungen F84 6 Tief greifende Entwicklungsstörungen F7 5 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F42 5 Zwangsstörung F7 4 Leichte Intelligenzminderung F6 < 4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F19 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F23 < 4 Akute vorübergehende psychotische Störungen F31 < 4 Bipolare affektive Störung F45 < 4 Somatoforme Störungen 21

22 ICD-1-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer F98 < 4 Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F6 < 4 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F21 < 4 Schizotype Störung F22 < 4 Anhaltende wahnhafte Störungen F33 < 4 Rezidivierende depressive Störung F38 < 4 Andere affektive Störungen G4 < 4 Epilepsie B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung Behandlung von Kindern und jugendlichen mit psychischer Erkrankung (VP) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP1) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeit en mit körperlichen Störungen und Kinder- und Jugendpsychiatrische Behandlung von normalbegabten Kindern und Jugendlichen sowie lern- und geistig behinderten Kindern und Jugendlichen 22

23 Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörunge n (VP8) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP9) Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindesund Jugendalter (VP11) Spezialsprechstunde (VP12) Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13) AM4 Ermächtigung zur dto. ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM7 Privatambulanz dto. AM8 Notfallambulanz (24h) dto 23

24 Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM1 Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung dto. B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Nein stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-[1].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte 5,48 5,48 Ambulante Versorgung 1, Stationäre Versorgung 4,48 Fälle je VK/Person 79,1785 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 3,96 3,96 Ambulante Versorgung 1, Stationäre Versorgung 2,96 Fälle je VK/Person 119,59459 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 4, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung Schwerpunktkompetenzen) AQ21 Humangenetik AQ32 Kinder- und Jugendmedizin AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ63 Allgemeinmedizin Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung 24

25 Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ21 Humangenetik ZF28 Notfallmedizin ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie fachgebunden Kommentar / Erläuterung B-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 2 2 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2 Fälle je VK/Person 177, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 1,25 1,25 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1,25 Fälle je VK/Person 283,2 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte 4,78 4,78 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 4,78 Fälle je VK/Person 74,5857 Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte 2,4 Die Medizinischen Fachangestellten versorgen vom Standort Mariaberg auch die TAK A-Ebingen mit. 2,4 Ambulante Versorgung 1,1 Stationäre Versorgung 1,3 Fälle je VK/Person 272,3769 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39, 25

26 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher Kommentar / Erläuterung akademischer Abschluss PQ13 Hygienefachkraft PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege PQ15 Familien Gesundheits- und Kinderkrankenpflege PQ2 Praxisanleitung PQ21 Casemanagement Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung ZP1 Basale Stimulation ZP2 Bobath ZP5 Entlassungsmanagement ZP9 Kontinenzmanagement ZP13 Qualitätsmanagement ZP24 Deeskalationstraining ZP26 Epilepsieberatung B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte 6,34 6,34 Ambulante Versorgung 1,3 Stationäre Versorgung 5,4 Fälle je VK/Person 7,2389 Kinder Jugendpsychotherapeuten Anzahl Vollkräfte,8,8 Ambulante Versorgung,8 Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit Anzahl Vollkräfte 3,71 3,71 Ambulante Versorgung,5 Stationäre Versorgung 3,21 Fälle je VK/Person 11,

27 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte 1, 1, Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1, Fälle je VK/Person 354, Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 1,85 1,85 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1,85 Fälle je VK/Person 191,35135 Sozialpädagogen Anzahl Vollkräfte 4,28 4,28 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 4,28 Fälle je VK/Person 82,

28 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 136a und 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V keine Angaben C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") keine Angaben C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und 6 Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre 5 Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 5 (*) nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe 28