Augenklinik, Kliniken Merheim der Stadt Köln, ACTO e. V., RWTH Aachen. Augenklinik, Ortenau Klinikum, Offenburg

Transkript

1 Leitthema Ophthalmologe : DOI /s Online publiziert: 13. November 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 N. Schrage 1 K. Hille 2 C. Cursiefen 3 1 Augenklinik, Kliniken Merheim der Stadt Köln, ACTO e. V., RWTH Aachen 2 Augenklinik, Ortenau Klinikum, Offenburg 3 Universitätsaugenklinik Köln, Universität zu Köln Aktuelle Versorgungsmöglichkeiten mit Keratoprothesen Boston-Keratoprothese, Osteoodontokeratoprothese, Miro Cornea und KeraKlear Die Hornhauttransplantationschirurgie hat in den letzten Jahren eine Revolution erlebt, und sie befindet sich immer noch in der Phase der Evolution [1, 2]. Weltweit ist der Anteil der lamellären Transplantationsverfahren bei Normalrisikoaugen dramatisch angestiegen [1, 2, 3]. Bei Erkrankungen des Hornhautendothels wie der Fuchs-Dystrophie oder der pseudophaken bullösen Keratopathie sind posteriore lamelläre Transplantationsverfahren wie die DMEK ( Descemet membrane endothelial keratoplasty ) und die DSAEK ( Descemet stripping automated endothelial keratoplasty ) inzwischen der Goldstandard [1, 2, 3, 4]. Auch bei Erkrankungen des vorderen Stromas wie beim Keratokonus gewinnen minimalinvasive lamelläre Verfahren wie die DALK ( Deep anterior lamellar keratoplasty ) immer mehr an Bedeutung [5, 6]. Während also das Feld der Normalrisikokeratoplastiken, die etwa 90% der Operationsindikationen ausmachen, sich signifikant Richtung minimalinvasiver Verfahren mit immer kürzeren Erholungsphasen und sehr guten Visusergebnissen entwickelt, hat sich die Transplantationschirurgie im Bereich der (vaskularisierten) Hochrisikoaugen in den letzten Jahren nur unmerklich verändert. Hier gab es vor allem Verbesserungen im Bereich der Therapie pathologischer kornealer Blutgefäße [7, 8], der systemischen Immunsuppression [9] und der HLA-Typisierung von Spendergeweben [10]. Dennoch verbleibt eine kleine, aber klinisch relevante Gruppe von Patienten mit schweren Hornhauterkrankungen, denen auch mit einer HLA-typisierten Hornhauttransplantation und lokaler und systemischer Immunsuppression therapeutisch nicht beizukommen ist [11]. Dies ist die kleine, aber wichtige Nische für den Einsatz künstlicher Hornhäute als letzte Therapieoption [11, 12, 13]. Ziel dieses Beitrags ist es, aus der Vielzahl der mehr oder weniger erfolgreich getesteten künstlichen Hornhäute (Keratoprothesen) die aktuell verfügbaren Implantate vorzustellen und Hinweise zu den klinischen Erfahrungen zu geben sowie Einsatzmöglichkeiten, Operationstechniken, Nachsorgemodalitäten und Komplikationen aufzuzeigen. Prinzipiell handelt es sich bei der Implantation einer Keratoprothese im Sinne der Osteoodontokeratoprothese (OOKP) und der Boston-Keratoprothese (Boston Kpro) um eine Ultima-Ratio-Therapie. Sie kommt daher nur infrage, wenn das Sehvermögen des Patienten am besseren Auge auf bzw. unter ein orientierendes Sehvermögen gefallen ist (1/20). Die Indikation für eine Boston Kpro ist weniger eng zu stellen, da der Eingriff nicht so einschneidend ist. Andererseits muss insbesondere auch bei der Boston Kpro in Betracht gezogen werden, dass das Risiko für dauerhaft den Visus bedrohende Komplikationen relativ hoch ist. Da es sich bei der Implantation einer Keratoprothese immer um einen schwerwiegenden Eingriff handelt, bei dem auch später Komplikationen auftreten können, die das Sehvermögen unwiederbringlich beeinflussen bzw. schädigen können, sollte prinzipiell eine Keratoprothese nur an einem Auge durchgeführt werden, um das zweite Auge als Reserveauge zu erhalten. D Unbedingte Voraussetzungen für die Implantation einer Keratoprothese sind intakte Netzhaut und (relativ) intakter Sehnerv. Eine grobe präoperative Abschätzung des potenziellen postoperativen Visus ist essenziell. Als Anhaltspunkt sollte mindestens eine intakte Lichtscheinprojektion am zu operierenden Auge vorliegen. Unterstützung: EU (COST BM1302; C.C.), Der Ophthalmologe

2 Zusammenfassung Abstract Ophthalmologe : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 N. Schrage K. Hille C. Cursiefen Aktuelle Versorgungsmöglichkeiten mit Keratoprothesen. Boston-Keratoprothese, Osteoodontokeratoprothese, Miro Cornea und KeraKlear Eine positive Entoptik ist bei schweren Trübungen der brechenden Medien nicht unbedingte Voraussetzung für die Indikation zur Operation, da die entoptischen Phänomene in diesen Fällen manchmal schlecht wahrnehmbar sind, insbesondere wenn die korneale Erblindung schon längere Zeit zurückliegt. Auch wenn keine Entoptik präoperativ wahrgenommen wurde, kann postoperativ ein Sehvermögen von 1,0 möglich sein. Umgekehrt ist allerdings eine positive Entoptik bzw. die Wahrnehmung von Handbewegungen ein prognostisch gutes Zeichen. Die Hälfte aller für eine Keratoprothese infrage kommenden Patienten haben aufgrund ihrer ophthalmologischen Grunderkrankung ein präexistierendes Glaukom [14, 15]. Daher sind regelmäßige Überwachungen dieser Patienten mit Druckkontrollen sei es applanatorisch, mittels Schiötz-Tonometrie oder palpatorisch sowie eine konsequente drucksenkende Therapie erforderlich. Funduskopisch und im Ultraschall kann gelegentlich auch eine glaukomatös exkavierte Papille dargestellt werden und ggf. eine chirurgische Druckregulation durch Implantation eines Drainagesystems oder Zyklophotokoagulation im Vorfeld durchgeführt werden, da die Lokaltherapien bei Keratoprothesen wegen der fehlenden kornealen Resorption nicht sicher wirken. Die weltweit größte publizierte Erfahrung im Bereich der Keratoprothesen gibt es mit der Boston Kpro [16, 17, 18, 19]. Diese an der Augenklinik der Harvard Medical School von Prof. Claes Dohlmann et al. entwickelte Prothese ist seit über 20 Jahren im Einsatz und in ständiger Weiterentwicklung. Weltweit wurden in den letzten Jahren über Boston Kpro implantiert [16, 17, 18, 19]. Noch längere Erfahrungen in etwas kleinerer Gesamtzahl gibt es mit der OOKP, einem wesentlich von Strampelli und später von Falcinelli in Italien vorangetriebenem Verfahren, das inzwischen ebenfalls weltweite Verbreitung gefunden hat [20, 21, 22]. Erste klinische Erfahrungen gibt es mit der KeraKlear - [23] und der Miro Cornea -Technologie sowie anderen in Deutschland entwickelten Verfahren [24]. Auf diese verfügbaren Therapiemöglichkeiten wird im Folgenden eingegangen. Neuere Ansätze zur Entwicklung von biointegrierbaren Prothesen (Biokorneas) werden im Artikel von Hos et al. sowie Fuchsluger et al. in diesem Heft thematisiert [25]. Zusammenfassung Hintergrund. Während die Transplantationschirurgie der Hornhaut im Normalrisikobereich immer minimalinvasiver und erfolgreicher wird, sind Patienten mit Hochrisikoaugen nach wie vor schwerer behandelbar. Hier können neben HLA-typisierten allogenen Transplantaten auch künstliche Hornhäute (Keratoprothesen) zum Einsatz kommen. Methoden. Es erfolgten eine PUBMED-Literaturübersicht und das Einbringen eigener Erfahrungen zum Einsatz gängiger Keratoprothesen. Ergebnisse. Neben der Osteoodontokeratoprothese (OOKP) gibt es mit der Boston-Keratoprothese (Boston Kpro) weltweit die meisten Erfahrungen. Miro Cornea und KeraKlear sind neue Verfahren, die erste klinische Ergebnisse vorlegen können und noch weiterer Evaluation bedürfen. Mit der OOKP bestehen die längsten Erfahrungen und bisher die besten anatomischen Langzeitergebnisse. Vergleichbare Kohorten existieren für die Boston Kpro. Funktionell bedrohlich ist bei allen 4 Keratoprothesen ein Sekundärglaukom. Die KeraKlear -Prothese ist schwierig intrastromal zu implantieren. Die Miro Cornea zeigt initial ein stabiles Einwachsverhalten. Schlussfolgerung. Keratoprothesen wie OOKP und Boston Kpro bieten eine Therapieoption bei Augen mit schwersten Hornhauterkrankungen, die mittels allogener Hornhautransplantation nicht mehr therapierbar sind. Neuere Keratoprothesen sind vielfach entwickelt worden und bedürfen der prospektiven klinischen Bewertung. Schlüsselwörter Hochrisikoauge Hornhauterkrankung Künstliche Hornhäute Langzeitergebnis Sekundärglaukom Current treatment options with artificial corneas. Boston Kpro, Osteo-odontokeratoprosthesis, Miro Cornea and KeraKlear Abstract Background. Although corneal transplant surgery in avascular normal risk eyes is becoming even more minimally invasive and successful, treatment options for difficult to treat patients with high risk eyes are still limited. In these cases HLA typed allogeneic transplants and artificial corneas (keratoprostheses) can be used. Methods. This article combines a review of the literature in PubMed and own clinical experiences on the use of artificial corneas in high risk eyes. Osteo-odontokeratoprosthesis (OOKP), Boston Kpro, Miro Cornea and KeraKlear corneas were used as clinical keratoprostheses. Results. Worldwide, the most experience exists for the use of Boston Kpro and OO- KP in high risk eyes. Miro Cornea and KeraKlear are new procedures where only preliminary results are available and further evaluation is necessary. The longest experience and best anatomical long-term results have been achieved with OOKPs. Comparable cohorts are available for the Boston Kpro. The function of all keratoprostheses is threatened by secondary glaucoma. Implantation of the KeraKlear prosthesis remains difficult. The Miro Cornea shows an initially stable integration behavior. Conclusion. Keratoprostheses, such as the Boston Kpro and OOKP are valid treatment options for eyes which are not open to therapy with allogeneic corneal transplantation. Modern implants such as KeraKlear prosthesis and Miro Cornea need further prospective clinical evaluation. Keywords High risk eye Corneal disease Artificial corneas Long-term results Secondary glaucoma Etablierte Keratoprothesen Boston-Keratoprothese Indikationen für die Boston Kpro umfassen unseres Erachtens schwerste Ver- Der Ophthalmologe

3 Leitthema Abb jähriger Patient der Kölner Universitätsaugenklinik mit Zustand nach Verätzung mit einem Visus von intakter Lichtscheinprojektion a vor der Operation und b einem Visus von 0,6 9 Monate nach der Boston-Keratoprothese, kombiniert mit Aphakisierung und vorderer Vitrektomie des Auges Abb. 2 8 Grundprinzip der Boston-Keratoprothese (Boston Kpro). a Bestandteile der Prothese unmittelbar vor Implantation: Man sieht den optischen Zylinder in der Mitte (von hinten), der durch die gelöcherte Titanplatte in der Trägerhornhaut fixiert wird. b Die postoperative Spectralis-OCT (optische Kohärenztomographie) zeigt den guten Sitz der Boston Kpro in der Trägerhornhaut. Man beachte die präkorneale Verbandslinse (Patient aus. Abb. 1) ätzungsfolgen der Augenoberfläche, immunologische Erkrankungen der Augenoberfläche wie das okuläre Pemphigoid und das Fuchs-Steven-Johnson-Syndrom sowie Transplantatversagen. In Augen mit schwerster Sicca ist die OOKP zu bevorzugen. Die Boston Kpro ist weltweit verfügbar und besitzt inzwischen auch ein CE- Zeichen. Die Kostenübernahme muss im Einzelfall geklärt werden. Die Boston Kpro benötigt eine Trägerhornhaut und wird zentral in diese implantiert. Sie besteht aus einem optischen Zylinder durch den auch dann weiterhin klar gesehen werden kann, wenn sich die Trägerhornhaut wie zu erwarten postoperativ eintrübt (. Abb. 1). Der zentrale optische Zylinder wird in die Trägerhornhaut eingeklemmt. Es gibt 2 Typen der Boston Kpro: F Typ 1 für noch einigermaßen befeuchtete Augen und F Typ 2 (mit einem wesentlich längeren optischen Zylinder und daher auch kleinerem Gesichtsfeld) für die transkutane Implantation in extrem trockenen Augen. Die meisten Erfahrungen gibt es mit der Boston Kpro Typ 1, die ein Gesichtsfeld von etwa 60 sicherstellt. Unsere initialen Erfahrungen mit einzelnen Implantationen der Boston Kpro sind gut: Sie ist operativ gut zu fixieren und lässt sich in der Regel mit einer Aphakisierung oder Kunstlinsenimplantation im Open-Sky-Verfahren und glaukomchirurgischen Eingriffen (z. B. Baerveldt-Implantat, Zyklophotokoagulation) in einem Eingriff kombinieren. Bei unseren ersten Patienten kam es zum Teil zu einer erheblichen Sehverbesserung, so z. B. von Lichtschein auf 0,6 (. Abb. 2). In der größten Verlaufsstudie lag der präoperative Visus nur bei 2% der Augen über 0,1 [16]. Der postoperative Visus lag dagegen bei 70% (nach 6 Monaten), 68% (nach 1 Jahr), und 59% (nach 2 Jahren) der Patienten immerhin >0,1. Die Boston Kpro wurde weltweit inzwischen etwa mal implantiert und ist damit die derzeit am meisten verwendete Keratoprothese [16].» Die Boston-Keratoprothese ist die derzeit am meisten verwendete Keratoprothese Hauptkomplikation der Boston Kpro ist gemäß publizierter Literatur eine retroprothetische Membran, die mit einem YAG (Yttrium-Aluminium-Granat)-Laser behandelt werden kann. Elementar sind regelmäßige morphologische Kontrollen der Keratoprothese und Augendruckkontrollen. Die optische Kohärenztomographie (OCT) hilft sowohl intra- als auch postoperativ sehr in der Nachsorge des korrekten Sitzes der Prothese und kann stromale Verdünnungen frühzeitig aufdecken. Ebenfalls wichtig sind rechtzeitige glaukomchirurgische Maßnahmen, da ein progressiver Glaukomschaden gerade nach Verätzungen mit defekten Kammerwinkelstrukturen ein Hauptgrund 1012 Der Ophthalmologe

4

5 Leitthema für einen protrahierten Visusverlust darstellt [16, 17, 18, 19]. Das Risiko von Infiltraten oder Keratolysen kann durch das lebenslange Tragen von Kontaktlinsen (Verbandlinse) und durch die lebenslange Anwendung von antibiotischen Augentropfen 1-mal am Tag deutlich minimiert werden. In der Arbeitsgruppe von Prof. Dohlmann wurde die 1-mal tägliche Antibiose mit Vancomycin als derzeit am besten geeignet beschrieben, da Gram-negative Infektionen die häufigste Komplikation mit Extrusion darstellten [16]. Mit diesen Schutzmaßnahmen ist die Retentionsrate der Prothese auch in Hochrisikoaugen in der bisher größten vorliegenden Studie selbst nach 5 Jahren immer noch bei über 80% [16, 17, 18, 19]. Die Prognose ist bei nichtautoimmunen Grunderkrankungen deutlich besser. Die 5-Jahres-Retensionsrate liegt aber auch beim okulären Pemphigoid immer noch über 80%. Risikofaktoren für einen Verlust der Prothese sind Autoimmunerkrankungen, die Notwendigkeit der Tarsorhaphie am Operationsende und die Zahl vorheriger frustraner Keratoplastiken [16, 17, 18, 19]. Zusammenfassend stellt die Boston Kpro eine zuverlässige und gangbare Therapieoption bei Patienten mit schwersten Erkrankungen der Augenoberfläche dar und führt in der Regel zu einer deutlichen und schnellen Visusverbesserung. Die Langzeitprognose ist vor allem durch Glaukomschäden und Prothesenextrusion beeinträchtigt. Osteoodontokeratoprothese Im Jahr 1963 hatte der italienische Augenarzt Professor Strampelli [26] erstmals die Verwendung eines eigenen Zahns zur Fixierung einer Keratoprothese veröffentlicht. Obwohl dies bereits mehr als 50 Jahre her ist, gilt diese Methode mit leichten Abwandlungen weiterhin als Standard in der Keratoprothetik. Im Gegensatz zu anderen Keratoprothesen wird bei der OOKP die Optik biologisch in die Körperoberfläche integriert. Dies geschieht durch die Benutzung einer Zahnwurzel eines einwurzeligen Zahnes. Das Dentin der Zahnwurzel besteht aus mineralischem Material, das nach vollständiger Entwicklung der Zähne nicht mehr umgebaut wird. Es ist daher möglich, eine dauerhafte Fixierung eines nichtbiologischen Materials mittels Verbundmaterialien mit dem mineralischen Material der Zahnwurzel zu gewährleisten. In der Zahnmedizin werden Plomben, Inlays und Kronen regelmäßig mit Dentin verklebt. Diese Klebung ist so dicht, dass sie selbst im bakteriell problematischen Milieu des Mundes über Jahre und Jahrzehnte hält. Den Übergang zwischen Dentin, Knochen und Schleimhautdeckung hat die Natur hervorragend gelöst. Trotz massiver Keimbelastung im Mund kommt es nicht zu einer Einwanderung von Bakterien und oder zu einem Abstoßen des mineralischen Materials. Diese biologische Barriere macht man sich bei der Implantation einer OOKP zunutze.» Bei der Osteoodontokeratoprothese wird die Optik biologisch in die Körperoberfläche integriert Abb. 3 9 Präparation einer Osteoodontokeratoprothese a vor Einkleben des optischen Zylinders, b nach Abtrennung der Zahnkrone vor Implantation in das Subkutangewebe am Lid Für die Implantation einer OOKP sind prinzipiell 3 Schritte erforderlich, wobei meistens der erste und zweite Schritt zusammengefasst werden [20, 26]. Zunächst müssen das Auge und die Sklera mit einem großen Mundschleimhautlappen aus der Wange gedeckt werden. Dies ist erforderlich, um später die Prothesenhaptik zu decken und die gleiche anatomische Situation herzustellen, die auch im Mund vorliegt. Meistens wird gleichzeitig die Haptik der Prothese präpariert, indem ein einwurzeliger Zahn (Eckzahn, Schneidezahn oder erster Prämolar) mit dem die Wurzel umgebenden Knochen beim Patienten entnommen wird. Die Zahnwurzel wird der Länge nach halbiert und einschließlich des Pulpakanals abgeschliffen. In die so entstandene Lamina aus Zahnwurzel und umgebenden Knochen wird ein Loch gebohrt, in das mittels eines PMMA (Polymethylmethacrylat)-Monomer-Pulver-Gemischs ein Plexiglaszylinder eingeklebt wird, in dessen Oberfläche eine Linse von ca dpt eingeschliffen ist (. Abb. 3). Dieser Plexiglaszylinder steht sowohl zahnseitig als auch knochenseitig über die Zahn-Knochen-Haptik hervor. Nach Abtrennen der Zahnkrone wird dieses Implantat subkutan in das Lid des Patienten implantiert und einer biologischen Passage unterzogen. Dies ist unter anderem erforderlich, damit das Monomer des Klebers vollständig abdampfen kann und der Knochen sich mit periostalem Bindegewebe umhüllt. Drei Monate später wird im letzten Schritt das Implantat aus der Hauttasche befreit und auf Integrität untersucht. Die Mundschleimhautdeckung des Auges wird von kranial abgetragen und nach kaudal zurückgeklappt, sodass die gesamte Hornhaut frei liegt. Die Hornhaut wird zentral trepaniert, und gleichzeitig werden die Regenbogenhaut und Linse entfernt sowie eine vordere Vitrektomie durchgeführt. Danach wird der zahnseitige Plexiglaszylinder durch die Hornhaut in das Auge eingeführt, die Prothese 1014 Der Ophthalmologe

6 Abb. 4 9 Auge nach Implantation einer Osteoodontokeratoprothese. Das Auge ist mit Mundschleimhaut gedeckt, der optische Zylinder ragt aus der Schleimhautoberfläche heraus und das Auge werden wieder mit Mundschleimhaut gedeckt, und der knochenseitige Zylinder wird durch eine Öffnung in der Mundschleimhaut nach außen geführt (. Abb. 4). Wie bei allen Keratoprothesen, die eine klare Optik aufweisen (PMMA ist biologisch inert, postoperative Veränderungen und Einlagerungen sind im Gegensatz zu hydrophilen Materialien, wie z. B. bei der AlphaCor bis auf mechanische Alteration nicht zu erwarten), ist das beste erreichte postoperative Sehvermögen bei korrekter Indikationsstellung sehr zufriedenstellend und erreicht bei einem Drittel der Patienten ein Sehvermögen von mehr als 0,8 sowie bei zwei Drittel von mehr als 0,5 [27]. Im Prinzip ist das Sehvermögen lediglich abhängig von den anatomischen Gegebenheiten im Bereich der Netzhaut und des Sehnerven. Durch die Einführung eines nach innen erweiterten Zylinders konnte das Gesichtsfeld dieser Patienten trotz des langen optischen Zylinders auf Gesamtdurchmesser verbessert werden [28]. Neben dem präoperativ vorhandenen Glaukom besteht auch bei einer OOKP das Risiko eines Rezidivs bzw. des erneuten Auftretens eines Glaukoms, was jeweils mit ca. 20 bzw. 7% beziffert werden kann [20]. Neben Schleimhautulzerationen, die in der Regel chirurgisch gut beherrschbar sind, ist eine weitere wichtige Komplikation das Risiko einer Netzhautablösung (ca. 10%; [20]). Unsere eigenen Erfahrungen zeigen mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 8 Jahren (maximal 18 Jahre), dass der beste Visus von 0,8 von 31% der Patienten auf 18% fällt, jeweils zur Hälfte aufgrund von prothesenassoziierten Komplikationen (Glaukom, epiretinale Membran) sowie nicht protheseninduzierten Erkrankungen (altersbedingte Makuladegeneration, diabetische Retinopathie). Im selben Zeitraum beobachteten wir dagegen bei einem besten Sehvermögen >0,1 bei 80% der Patienten lediglich einen Verlust auf 71%. Dies zeigt, dass die Langzeitergebnisse mit einer biologisch fixierten Haptik bisher unübertroffen sind. Eine Ursache mag auch darin zu sehen sein, dass diese Keratoprothesen im Gegensatz zur Boston Kpro äußerst selten eine retroprothetische Membran entwickeln. Diese Membranen sind einer YAG-Behandlung erfahrungsgemäß eher schlecht zugänglich, sodass chirurgische Zugänge zur Behandlung dieser seltenen Komplikation gewählt werden müssen.» Die Langzeitergebnisse mit einer biologisch fixierten Haptik sind bisher unübertroffen Im Laufe der Zeit besteht allerdings auch die Möglichkeit, dass die Zahn-Knochen- Haptik der Prothese resorbiert wird. Dieses geschieht erstaunlicherweise extrem selten, kann aber zum Verlust der Prothese führen. Daher sollte in regelmäßigen Abständen ein hochauflösendes Computertomogramm der Orbita zur Überwachung des Zahn-Knochen-Materials durchgeführt werden. Im Gegensatz zu anderen Keratoprothesen gibt es für OOKP Kaplan-Meyer-Analysen mit mehr als 10 Jahren Follow-up [20, 21]. Diese zeigen eine anatomische Überlebensrate der Prothesen von ca. 90% über mehr als 20 Jahre. Sollte ein Patient keinen einwurzeligen Zahn besitzen, kann alternativ eine 10 mm große Kortikalisscheibe aus der Tibia entnommen werden und in gleicher Weise als Haptik für einen optischen Zylinder benutzt werden (Tibiakeratoprothese oder Prothese nach Temprano). Bei diesen Prothesen besteht ein etwas größeres Risiko der Resorption des Knochenmaterials als bei einer OOKP. Dennoch sind die mittelfristigen Ergebnisse durchaus mit einer OOKP vergleichbar (. Abb. 5). Bei der postoperativen Betreuung der Patienten ist zu beachten, dass ein Sekundärglaukom, das sich relativ schnell entwickeln kann, engmaschig ausgeschlossen, behandelt und überwacht werden muss. Das Auge muss insbesondere bei mangelndem Lidschluss konsequent feucht gehalten werden (regelmäßige, auch stündliche Applikation von Sicca-Präparaten). Insbesondere ist die Schleimhautoberfläche auf Intaktheit zu überprüfen. Sollte sie Läsionen aufweisen, durch die Knochenmaterial spießt, ist der Patient umgehend einem OOKP-Spezialisten zur Abtragung des prolabierten Knochenmaterials und zur Reimplantation mit einer Bindehautplastik vorzustellen. Osteoodontokeratoprothese oder Boston-Keratoprothese? Aufgrund der hervorragenden anatomischen und visuellen Langzeitergebnisse ist die OOKP derzeit neben der Boston Kpro der Goldstandard, an dem sich andere Prothesen messen müssen. Das derzeit beste Verfahren ist nicht wirklich bestimmbar. Die Entscheidung, welches Implantat genommen wird, hängt von vielen Aspekten ab: F Ist ein entsprechender einwurzeliger Zahn vorhanden? F Besteht die Bereitschaft, ein Tibiaexplantat zu gewinnen? F Ist neben einem ophthalmologischen Operateur und einem für die OOKP erforderlichen interdisziplinären Team mit Kieferchirurg auch die für einen solchen Eingriff notwendige Koordination vorhanden? F Gibt es eine Hornhaut als Träger für eine Boston Kpro? F Besteht die Bereitschaft, langfristig mit Vancomycin zu tropfen, und Der Ophthalmologe

7 Leitthema 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% OOKP TKPro Pintucci Legeais Anatomisches Überleben (Jahre) Abb. 5 9 Kaplan-Meier- Kurve des anatomischen Überlebens von sämtlichen 77 Keratoprothesen, die vom Autor K. Hille in einer konsekutiven Serie implantiert wurden: 45 Patienten mit einer Osteoodontokeratoprothese (OOKP, rot), 25 Tibiakeratoprothesen (violett) sowie zum Vergleich 6 Patienten mit einer Pintucci-Keratoprothese (epikorneale Fixierung eines Plexiglaszylinders mittels Dakrongewebe, das wie bei einer OOKP mit Mundschleimhaut gedeckt wurde, braun) und einer Keratoprothese nach Legeais (schwarz) KeraKlear Abb. 6 8 Patient mit KeraKlear -Implantat. Das Implantat wurde in eine tiefe Stromatasche eingesetzt. Allerdings zeigte sich hier bereits die Komplikation, die zur Explantation führte: Bei 6 Uhr kam es zur Extrusion des Implantates, das nach 6 Monaten entfernt wurde. Besonders problematisch ist in diesem Fall eine nach unten dezentrierte Pupille im Bereich einer Descemetnahen Trübung, sodass das Visusergebnis unbefriedigend war. (Abbildung Augenklinik Merheim, Köln) absolut wichtig die Bereitschaft des Patienten, monatliche Kontrolltermine wahrzunehmen? F Wie steht der Patient zur kosmetischen Situation nach einer OOKP bzw. einer Boston Kpro? Dies sind Fragen, die geklärt, und Voraussetzungen, die erfüllt sein müssen. Sofern dies der Fall ist, können beide Implantate mit gutem Erfolg angewandt werden. Letztendlich ist die OOKP derzeit der Goldstandard der Keratoprothetik, die aber aufgrund der erforderlichen Interdisziplinarität und verschiedener anderer Voraussetzungen deutlich schwieriger zu realisieren ist. Neuere Entwicklungen Die neueren Entwicklungen in der Keratoprothetik zielen auf flexible Implantate ab. Auf dem Markt verfügbare Entwicklungen dieser Art wurden durch Innovationen in den Werkstoffen mittels der Acrylat-Technologie ermöglicht. Auf dem Markt befindlich ist die KeraKlear -Prothese als ein großflächiges lamelläres Implantat mit einer Optik von 4 mm Durchmesser und einer 2-mm-Haptik. Dieses Implantat stammt aus Südamerika und wird dort unter Nutzung eines Femtosekundenlasers implantiert. Eigene Erfahrungen der AG Schrage mit diesem Implantat wurden mittels der Präparation einer tiefen Hornhauttasche und anschließender Stanzung eines zentralen 4-mm-Zylinders gegen ein LensGlide gemacht. In einem weiteren Fall wurde versucht, das Implantat in eine mittels Femtosekundenlaser präparierte Hornhauttasche einzusetzen. Dies scheiterte zumindest teilweise an Hornhauttrübungen, die der Laser nicht suffizient schneiden konnte. In 2 Fällen wurde das zarte Implantat im Verlauf von 4 Monaten langsam extrudiert und musste dann durch eine konventionelle Hornhauttransplantation bzw. Boston Kpro ersetzt werden. Es stehen damit weder eigene noch publizierte gute Erfahrungen zur Verfügung (. Abb. 6). Miro Cornea Anders hingegen ist die Miro Cornea als biologisch beschichteter Zylinder mit einer gelochten Haptik von 3 mm Durchmesser aus einer Acrylatstruktur zu bewerten. Dieses Implantat hat bei aller Der Ophthalmologe

8 dings sehr geringen Fallzahlen inzwischen reizfreie Retentionszeiten von mehr als 3 Jahren (. Abb. 7, 8; mündliche Mitteilung Prof. Dunker, Halle). Bei einem eigenen Patienten, der nach einer schweren Verätzung das Implantat bei Zustand nach Mundschleimhautdeckung bekam, findet sich nach nunmehr 1 Jahr ein reizfrei eingeheiltes Implantat. Allerdings ist die Oberflächenbeschichtung so, dass die sehr kleine Optik häufig von Epithelüberwachsungen gereinigt werden musste. Da der Patient vor der Prothesenimplantation interkurrent an einem Glaukom erblindet ist, wurden weitere Freilegungsversuche nach 1 Jahr eingestellt. Schlussfolgerung Für beide neuen Implantate fehlen verlässliche publizierte Daten. Auch ist der hohe Preis dieser Implantate einer weiten Verbreitung eher nicht förderlich. Daher ist es fraglich, ob diese Implantate in Registerstudien die valide Datenbasis erreichen werden, die die Boston Kpro und die OOKP haben. Fazit für die Praxis Abb. 7 9 Miro Cornea, modifizierte Oberfläche und typischer Aufbau mit optischem Zylinder und Haptik, das Implantat ist flexibel (Foto: N. Schrage) Abb. 8 9 Implantierte Miro Cornea nach 1 Jahr. Wiederfreilegung und -fixierung der sehr wulstig wuchernden Mundschleimhaut. Der optische Zylinder ist perfekt und stabil eingewachsen (Abbildung Augenklinik Merheim, Köln) F Die OOKP ist bei extrem trockenen Augen bei entsprechend sorgfältiger Indikationsstellung und Verfügbarkeit der chirurgischen und interdisziplinären Versorgung die derzeit beste Option zur Versorgung von nichttransplantablen Augen. F Wegen der eingreifenden chirurgischen Maßnahmen mit Mundschleimhautplastik und Opfern eines Eckoder Schneidezahns bei der OOKP ist die weniger invasive und reversible Boston Kpro mit rein ophthalmochirurgischem Vorgehen eine sinnvolle Alternative. Sie setzt allerdings die Verfügbarkeit eines tektonischen Hornhauttransplantates voraus. F Neuere Implantate wie die Miro Cornea benötigen klinische Studien und kontrollierte publizierte Untersuchungen vor einem Routineeinsatz in der Klinik. F Wesentlich in der Nachsorge aller durchgreifenden Keratoprothesen sind die sorgfältige lebenslange Überwachung sowie die Suche nach Leckagen und Frühzeichen des Glaukoms. F Bei der Boston Kpro sind das lebenslange Tragen einer Verbandlinse und die 1-mal tägliche topische Antibiose mit einer deutlichen Reduktion von Infektionen assoziiert. F Die rechtzeitige Behandlung des Glaukoms wie auch der Austausch der Prothese bei Verdacht auf Infektion sind wesentliche Maßnahmen, die Augen dieser extrem erblindungsgefährdeten Patienten zu erhalten, um später ggf. mit neueren Implantaten eine Visusrehabilitation zu ermöglichen. Korrespondenzadresse Prof. Dr. C. Cursiefen Universitätsaugenklinik Köln, Universität zu Köln Kerpener Str. 62, Köln claus.cursiefen@uk-koeln.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. N. Schrage, K. Hille und C. Cursiefen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor. Literatur 1. Maier P, Reinhard T, Cursiefen C (2013) Descemet stripping endothelial keratoplasty rapid recovery of visual acuity. Dtsch Arztebl Int 110(21): Cursiefen C (2013) Descemet membrane endothelial keratoplasty: the taming of the shrew. JAMA Ophthalmol 131(1): Steven P, Hos D, Heindl LM et al (2013) Immune reactions after DMEK, DSAEK and DALK. Klin Monatsbl Augenheilkd 230(5): Heindl LM, Riss S, Adler W et al (2013) Split cornea transplantation: relationship between storage time of split donor tissue and outcome. Ophthalmology 120(5): Cursiefen C, Heindl LM (2011) Perspectives of deep anterior lamellar keratoplasty. Ophthalmologe 108: Seitz B, Cursiefen C, El-Husseiny M et al (2013) DALK and penetrating laser keratoplasty for advanced keratoconus. Ophthalmologe 110(9): Koenig Y, Bock F, Kruse FE et al (2012) Angioregressive pretreatment of mature corneal blood vessels before keratoplasty: fine-needle vessel coagulation combined with anti-vegfs. Cornea 31: Der Ophthalmologe

9 Fachnachrichten 8. Cursiefen C, Viaud E, Bock F et al (2014) Aganirsen antisense oligonucleotide eye drops inhibit keratitis-induced corneal neovascularization and reduce need for transplantation: the I-CAN study. Ophthalmology 121(9): Böhringer D, Schwartzkopff J, Maier PC, Reinhard T (2013) HLA matching in keratoplasty: lessons learned from lamellar techniques. Klin Monatsbl Augenheilkd 230(5): Lapp T, Maier P, Birnbaum F et al (2014) Immunosuppressives to prevent rejection reactions after allogeneic corneal transplantation. Ophthalmologe 111(3): Liu C, Hille K, Tan D et al (2008) Keratoprosthesis surgery. Dev Ophthalmol 41: doi: / (Review) 12. Hille K (2002) Keratoprostheses. Clinical aspects. Ophthalmologe 99(7): Hille K (2002) Keratoprostheses. Historical overview, materials and status of current research. Ophthalmologe 99(7): Marchi V, Ricci R, Pecorella I et al (1994) Osteoodonto-keratoprosthesis. Description of surgical technique with results in 85 patients. Cornea 13: Netland PA, Terada H, Dohlman CH (1998) Glaucoma associated with keratoprosthesis. Ophthalmology 105: Ciolino JB, Belin MW, Todani A et al (2013) Retention of the Boston keratoprosthesis type 1: multicenter study results. Ophthalmology 120(6): Aldave AJ, Sangwan VS, Basu S et al (2012) International results with the Boston type I keratoprosthesis. Ophthalmology 119(8): Koller B, Neuhann T, Neuhann I (2012) Results with the Boston keratoprosthesis. Ophthalmologe 109(5): Paz MF de la, Stoiber J, Rezende Couto Nascimento V de et al (2014) Anatomical survival and visual prognosis of Boston type I keratoprosthesis in challenging cases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 252(1): Hille K, Grabner G, Liu C et al (2005) Standards for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli: the Rome-Vienna Protocol. Cornea 24(8): Hille K, Landau H, Ruprecht KW (2002) Osteoodonto-keratoprosthesis. A summary of 6 years surgical experience. Ophthalmologe 99(2): Tan A, Tan DT, Tan XW, Mehta JS (2012) Osteoodonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates. Ocul Surf 10(1): Alio JL, Abbouda A, Vega-Estrada A (2014) An innovative intrastromal keratoprosthesis surgery assisted by femtosecond laser. Eur J Ophthalmol 24(4): Schrage N, Cordes AK, Storsberg J et al (2014) In vitro and in vivo investigations of a modified textile keratoprosthesis: ACTO TexKPRO. Ophthalmologe 111(3): Koch KR, Heindl LM, Cursiefen C, Koch HR (2014) Artificial iris devices: benefits, limitations, and management of complications. J Cataract Refract Surg 40(3): Strampelli B (1963) Osteo-Odontocheratoprotesi. Ann Ottalmol Clin Ocul 89: Hille K, Hille A, Ruprecht KW (2006) Medium term results in keratoprostheses with biocompatible and biological haptic. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 244(6): Hille K, Landau H, Ruprecht KW (1999) Improvement of the osteo-odonto-keratoprosthesis according to Strampelli: influence of diameter of PMMA cylinder on visual field. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 237(4): Neue Genorte für Glaukom und erhöhten Augeninnendruck entdeckt Neue, bisher nicht bekannt Genorte, die mit erhöhtem Augeninnendruck und mit Glaukom assoziiert sind, haben Wissenschaftler des International Glaucoma Genetics Consortium (IGGC) unter Beteiligung der Universitätsmedizin Mainz entdeckt. Das Forschungsteam analysierte die genetischen Determinationen für erhöhten Augeninnendruck und für Glaukomerkrankung. Die Wissenschaftler haben in einer Meta-Analyse Daten aus 18 Studien mit insgesamt Probanden ausgewertet. Die Ergebnisse haben sie wiederum mit weiteren Studien, die genetische Informationen zu Glaukompatienten beinhalten, abgeglichen. Die Studien ergaben, dass die Genorte für erhöhten Augeninnendruck und Glaukom keineswegs alle identisch sind. Diese Ergebnisse bestätigen die klinische Erfahrung, dass nicht alle Patienten mit Glaukom einen erhöhten Augeninnendruck haben und dass wiederum nicht alle Menschen mit erhöhtem Augeninnendruck ein Glaukom entwickeln Originalpublikaktion Genome-wide analysis of multi-ancestry cohorts identifies new loci influencing intraocular pressure and susceptibility to glaucoma, Nature Genetics (2014) doi: /ng.3087 Quelle: Universitätsmedizin Mainz ( Der Ophthalmologe