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1 Management im Gesundheitswesen IV (Evaluation) Messung von direkten und indirekten Kosten, Studientypen der Kostenanalyse Dipl.-Vw. Tom Stargardt Messung von Kosten Kosten = Preisvektor X Mengenvektor Bewertung Erfassung Dipl.-Vw. Tom Stargardt 2 1

2 Kostenkategorien 1) Direkte medizinische Kosten 2) Direkte nicht-medizinische Kosten 3) Indirekte Kosten 4) (intangible Kosten) Dipl.-Vw. Tom Stargardt 3 1) Direkte medizinische Kosten - Ressourcenverbrauch, der durch die Behandlung entsteht Leistungen der Krankenhäuser Ambulante Leistungen Arznei- und Hilfsmittel Dipl.-Vw. Tom Stargardt 4 2

3 1) Erfassung direkter medizinischer Kosten - Identifikation: Kosten, die proportional abhängig von Behandlungsintensität bzw. dem Schweregrad der Erkrankung sind - Beispiele: Arzneimittelkosten, Heil- und Hilfsmittel, Kosten der Pflege, etc. - Trennung von fixen und variablen Kosten (Zeitdimension der Erfassung berücksichtigen) Dipl.-Vw. Tom Stargardt 5 1) Messung und Bewertung von direkten medizinischen Kosten - Erfassung tatsächliche Zeit- und Ressourcenmessung - Erfassung der Personalzeiten mit Stoppuhr - Kostenwochenbücher Schätzungen gemeinsam mit ärztlichem Personal Abrechnung der Leistungserbringer / Erfassungsinstrumente der Leistungserbringer - z. B. tägliche Einstufung in Pflegestufe bei Pflegeleistungen - Punktzahlen aus Leistungskatalogen/Gebührenordnungen (GOÄ, DKG-NT) Befragung der Patienten Dipl.-Vw. Tom Stargardt 6 3

4 1) Messung und Bewertung von direkten medizinischen Kosten - Bewertung: Opportunitätskostenansatz [entgangener Nutzen bei alternativer Verwendung der Ressourcen] Aus gesellschaftlicher Sicht: - Marktpreise - Administrierte Preise (z. B. Arzneimittel) Aus Sicht des Ausgabenträgers - Erstattungssätze / Kollektivvertraglich vereinbarte Preise Dipl.-Vw. Tom Stargardt 7 Beispiel: Bewertung einer Arztminute im ambulanten Bereich (Bsp. Kinderarzt) Ø Arbeitszeit eines Kassenarztes in der Woche - Zeit nicht am Patienten a) administrative Tätigkeit (Verwaltung, Dokumentation) b) Leerzeit/Auslastung Kinderarzt ~51 Stunden/Woche 1) 6 Stunden/Woche 1) 87.5% 1) Nettoarbeitszeit (Minuten/Jahr) ) alternatives Vorgehen: basierend auf dem Gehalt Durchschnittliches Einkommen ) eines Oberarztes im Kosten je Arztminute Krankenhaus: Quellen: 1) Kassenärztliche Bundesvereinigung, Kalkulationsgrundlage für EBM 2) Berechnet auf Grundlage von Statistiken der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Dipl.-Vw. Tom Stargardt 8 4

5 2) Direkte nicht-medizinische Kosten - Ressourcenverbrauch, der aufgrund der Krankheit außerhalb der Intervention anfallen: Fahrtkosten, Krankheitsbedingte Anschaffungen, Haushaltshilfe Angehörigenzeit (nicht Arbeitsausfall!) Dipl.-Vw. Tom Stargardt 9 2) Direkte nicht-medizinische Kosten - Identifikation: erneut Kosten, die proportional abhängig von Behandlungsintensität bzw. dem Schweregrad der Erkrankung sind - Beispiele: Krankheitsbedingte Haushaltshilfe, Fahrtkosten etc. - Messung: in der Regel durch Fragebögen bzw. Patientenbefragungen - Bewertung: ebenfalls Marktpreise; auch bei Sonderfall Angehörigenzeit Dipl.-Vw. Tom Stargardt 10 5

6 Messung und Bewertung von direkten Kosten Kosten = Preis X Menge a) Marktpreise b) administrative Preise (z. B. Gebührenordnungen) c) Daten aus anderen Studien d) Expertenschätzungen a) Erhebung des Ressourcenverbrauchs b) Daten aus anderen Studien c) Herleitung aus Abrechnungsdaten d) Expertenschätzungen Dipl.-Vw. Tom Stargardt 11 3) Indirekte Kosten - krankheits- oder interventionsbedingter Produktivitätsausfall kurzfristiger Arbeitsausfall, Berufs- und Erwerbsunfähigkeit Berentung krankheitsbedingte Produktivitätseinbußen Dipl.-Vw. Tom Stargardt 12 6

7 3.1) Humankapitalansatz - Ermittelt den Verlust an Produktionspotential infolge einer Krankheit Annahme: Einkommen einer Person entspricht dem Gegenwert seiner Arbeitsleistung Indikator: in der Regel das durch Krankheit entgangene Arbeitseinkommen - Bei Erwerbsunfähigkeit und Tod wird das gesamte zukünftige Arbeitseinkommen bis zum durchschnittlichen Renteneintrittsalter berücksichtigt Dipl.-Vw. Tom Stargardt ) Humankapitalansatz - Eigentlich müßte das Einkommen jedes Teilnehmers der Studie ermittelt werden z. B. Bruttolohn (inkl. Lohnnebenkosten) Hoher Aufwand Hohe Verweigerungsquote - Vereinfachung: Bruttoeinkommen aus unselbständiger Tätigkeit Produktivitätsverlust = Tage * Zahl abhängig Erwerbstätiger * 365 Tage Dipl.-Vw. Tom Stargardt 14 7

8 3.2 Friktionskostenansatz - Ermittelt tatsächlichen Ausfall der Produktion (nicht nur den potentiellen Ausfall) Zeitspanne bis ein Unternehmen infolge des krankheitsbed. Arbeitsausfalls das ursprüngliche Produktionslevel erreicht (Friktionsperiode) - Kurzfristig: z. B. Ressourcenverbrauch, wenn Arbeitsausfall von Kollegen kompensiert wird - langfristig: Suchkosten für neuen Mitarbeiter, Zeit bis zur Einarbeitung des neuen Mitarbeiters Dipl.-Vw. Tom Stargardt 15 Kritik an den produktionstheoretischen Ansätzen 3.1) und 3.2) - Ethische Sicht: Wertschätzung des Menschen wird allein durch den Betrag bestimmt, den er zum Wohlergehen der Gesellschaft leistet -> Personen mit geringerem Einkommen haben einen geringeren Lebenswert - Ökonomische Sicht: Unzureichende Berücksichtigung der Krankheitsfolgen von denjenigen, die nicht am Arbeitsmarkt tätig sind (Rentner, Erwerbsunfähige) - Medizinische Sicht: Lebensqualität wird nicht berücksichtigt Dipl.-Vw. Tom Stargardt 16 8

9 3.3) Zahlungsbereitschaft - Der individuelle Wert des Verlustes an Leben wird in Geldeinheiten ausgedrückt - Informationen über die monetäre Bewertung des Mortalitätsrisikos - nicht nur produktive Lebenszeit (Unterschied zu Friktions- und Humankapitalansatz), sondern auch die Lebensqualität geht ein Dipl.-Vw. Tom Stargardt ) Zahlungsbereitschaft - Messung von Zahlungsbereitschaft Direkte Befragung nach Geldäquivalent Vorgabe von Wertmustern Auktionen Rückgriff auf im Leben getroffene Risikoabwägungen (bei der Wahl von Versicherungen, bei der Ablehnung von Sicherheitsausstattung beim Kauf von Autos) Dipl.-Vw. Tom Stargardt 18 9

10 3.3) Zahlungsbereitschaft - Probleme bei der Messung/Bewertung von Zahlungsbereitschaft etsc a t Situation 1 Situation 2 Tod optimale Gesundheit -> Zahlungsbereitschaft variiert je nach eigener gesundheitlicher Situation (auf einem Kontinuum gesundheitlicher Zustände von optimaler Gesundheit bis unmittelbarer Todesbedrohung)/ In Situation 1 (Todesnähe) geht Zahlungsbereitschaft gegen Unendlich, in Situation 2 ist Zahlungsbereitschaft für eine kleine Erhöhung der Wahrscheinlichkeit, erst in t=x zu sterben deutlich geringer. Dipl.-Vw. Tom Stargardt ) Zahlungsbereitschaft - Probleme bei der Messung von Nutzen / Zahlungsbereitschaft: Inkonsistenz der Entscheidungen bei Wiederholung Befragung nicht immer möglich: Kinder, Bewusstlose, Demenz Zeitpunkt / Häufigkeit der Befragung Multimorbidität (keine eindeutige Zuordnung der Emotionen) Befragten nicht vollständig informiert / Risiko nicht bewusst Zahlungsfähigkeit / Zahlungswilligkeit Dipl.-Vw. Tom Stargardt 20 10

11 3) Ansätze zur Messung von indirekten Kosten Praktische Sicht: 3.1) Humankapitalansatz: am häufigsten angewendet, da Informationen relativ einfach zu beschaffen 3.2) Friktionskostenansatz: genauer als Humankapitalansatz, aber viele Informationen notwendig 3.3) Zahlungsbereitschaft: wohlfahrtstheoretisch das korrekteste Verfahren, aber Meßprobleme Dipl.-Vw. Tom Stargardt 21 Studientypen der Kostenanalyse a) Krankheitskostenanalyse (cost-of-illness-study) - Ziel: Ermittlung der gesamtgesellschaftlichen Bedeutung von Krankheiten, um Forschungsgelder sinnvoll einzusetzen - Verfahren: Bottom-up-Ansatz: geht von den Patienten aus und ermittelt die Normalkosten (durchschnittlichen Istkosten über mehrere Perioden) )je Patient Top-down-Ansatz: hochaggregierte volkswirtschaftliche Daten werden geschlüsselt Beispiel: Daten aus einer Stichprobe zur Verteilung der Patientenkontakte auf Krankheiten (mittels Diagnose) werden hochgerechnet Dipl.-Vw. Tom Stargardt 22 11

12 Studientypen der Kostenanalyse a) Krankheitskostenanalyse (cost-of-illness-study) - Durchführung: 1. Phase: Ermittlung des Studienzeitraumes - Prävalenzansatz: fixierter Betrachtungszeitraum, zeigt Kosten der Krankheit innerhalb einer Periode auf (i. d. R. 1 Jahr) - Inzidenzansatz: alle mit einer Krankheit verbundenen direkten und indirekten Kosten bis zum Lebensende werden dem Zeitraum angelastet, in dem die Krankheit diagnostiziert werden 2. Ermittlung der direkten (und indirekten Kosten) im gewählten Zeitraum 3. Sensitivitätsanalysen oder andere statistische Verfahren zur Validierung der Ergebnisse - Zielgruppen: primär Staat/Politik Dipl.-Vw. Tom Stargardt 23 Studientypen der Kostenanalyse b) Cost of care (wird häufig unter Krankheitskostenanalyse subsumiert) - Ziel: Ermittlung der Kosten der Versorgung für ein bestimmtes Krankheitsbild - Durchführung: 1. Phase: Festlegung der Perspektive (damit Entscheidung tatsächliche vs. administrative Kosten) 2. Phase: Ermittlung des Studienzeitraumes 3. Ermittlung der direkten (und indirekten Kosten) im gewählten Zeitraum 4. Sensitivitätsanalysen oder andere statistische Verfahren zur Validierung der Ergebnisse - Zielgruppen: Leistungserbringer, Krankenversicherungen Dipl.-Vw. Tom Stargardt 24 12

13 Studientypen der Kostenanalyse c) Kosten-Kosten-Analyse (Kostenminimierungsanalyse) - Ziel: Ermittlung der kostengünstigsten Alternative, u.u. auch Einbeziehung von indirekten Kosten - Ökonomisches Prinzip: bei fixiertem Ziel die Alternative des geringsten Mitteleinsatzes wählen - Annahme: Output bzw. Outcome müssen gleich sein (z. B. Nachweis durch andere Publikationen zu Outcomes oder Expertenbefragungen) - Beispiel: Vergleich zweier Verfahren zur Entfernung eines Blinddarms (gleiches medizinisches Outcome) - Hauptzielgruppen: Leistungserbringer, Krankenversicherungen Dipl.-Vw. Tom Stargardt 25 13