Psychosozial oder Neurobiologisch: Was hat Zukunft? Einführung in die Thematik

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1 Institut für evidenzbasierte Psychopharmakotherapie (IEP) Psychosozial oder Neurobiologisch: Was hat Zukunft? Einführung in die Thematik Prof. Dr.med. Dipl.-Psych. Gerd Laux Wasserburg am Inn / München Institut für Psychologische Medizin (IPM)

2 Aktuelle psychiatrische Biologismus Debatte Grundsätzliche methodologische Unterschiede: Psyche läßt sich nicht auf Moleküle, Gene und Neuronen beschränken Gefahr das materiell Greifbare und Sichtbare sei auch das eigentlich Wirkliche (FUCHS 2010) Ontological oversimplification durch die biologische Psychiatrie (PARNASS et al 2013) Individuelles subjektives Erleben nicht darauf reduzierbar Social Neuropsychiatry (social environmental and genetic risk in brain- MEYER-LINDENBERG & TOST 2012)) Prof.Dr.G.Laux GESENT 2013 Quellenangabe 2 Stier et al Nervenarzt 2013

3 Entwicklung von Burnout und Depression Alltagsstressoren Doppelbelastungen Beruf und Familie Patchwork-Familie Freizeitstress Private Stressoren Kritische Lebensereignisse ( life events ) Scheidung/Trennung Verlust wichtiger Bezugspersonen Krankheit Arbeitsplatzbezogene Stressoren Alltagsstressoren Arbeitsverdichtung Fehlende Autonomie Fremdbestimmung Ständige Erreichbarkeit Jobrotation Pendeln Kritische Lebensereignisse ( life events ) Kündigung Gratifikationskrisen Persönlichkeit Gesellschaftliche Situation Naturell /Struktur Biografie Leistung, Konsum, Erlebnis; Reizüberflutung Kompensationsversuche Erhöhte Anstrengungen Alkohol, Medikamente Burnout / Depression

4 S3 Leitlinie Depression 2010 (2)

5 Klassifikation psychischer Störungen nach ätio Nach FISCHER 2000

6 Gründer & Benkert 2012

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9 EbM-Probleme Psychopharmakotherapie vs. Psychotherapie Grundsätzliche methodologische Unterschiede: Psychotherapie-Studien nie doppelblind Meist keine LOCF-Auswertung Pseudoplacebo-Bedingung erhöht wegen unzureichendem Placebo-Effekt die Effektstärke Oft unscharfe Einschlußkriterien ( kombinierte Angst- Depressions-Störung, psychosomatisches Störungsmuster ) Patienten-Selektion (Motivation, Introspektion; Alterspatienten) Grobrastrige Evidenzgraduierung Prof.Dr.G.Laux GESENT 2013 Quellenangabe 9 Möller & Maier Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2010

10 Ökonomie Psychosozial oder Neurobiologisch... Kosten von Ergotherapie in Kliniken Ambulante Psychotherapie-Kosten: ca. 100 pro h, pro Patient durchschnittlich 50 Psychotherapie-Stunden in D Prof.Dr.G.Laux GESENT 2013 Quellenangabe 10 Möller & Maier Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2010

11 Wissen und Verständnis von EbM und Leitlinien Implementierung bislang kaum gelungen Subjektive Repräsentation (Verständnis, Interpretation, Wahrnehmung der Verbindlichkeit) von Leitlinien- Empfehlungen stark divergierend z.b. Empfehlungsstärken soll, sollte, kann. Abhängigkeit von beruflicher Qualifikation Männer nehmen Empfehlungen generell mit geringerer Verbindlichkeit wahr als Frauen... (NAST et al Dtsch Ärztebl Int 2013; 110: 663-8) Prof.Dr.G.Laux GESENT 2013 Quellenangabe 11 Betsch Dtsch Ärztebl Int 2013; 110:661 Division of Evidence Based Medicine Charite Berlin

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13 Biologische Leitlinien 2003

14 2013

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16 2009

17 Evidenzebenen

18 Evidenzgrade

19 2013

20 Was brauchen wir zum Evidenzbeleg von Therapeutika? Hinlänglich gepowerte RCT mit suffizientem Design Metaanalysen können missbraucht werden vor allem unter wirtschaftlichemmetaanalysen stellen nicht die höchste Evidenzstufe dar. Replikationen Zugang zu und Analyse von allen einschlägigen Studien Metaanalysen können missbraucht werden vor allem unter wirtschaftlichem Balancierte, umfassende systematische Reviews

21 Interpretationsprobleme bei Metaanalysen Aus unterschiedlicher Studienqualität können unterschiedliche Schlussfolgerungen resultieren. Metaanalysen betrachten alle Studien (mit methodischer Mindestqualität) als gleichwertig; sie sind nicht in der Lage, die Qualitäten der unterschiedlichen Designs zu gewichten. Die Variation über die einzelnen Studien wird als "random noise" betrachtet, obwohl sie hoch informativ ist. Metaanalysen stützen sich auf eine bestimmte, aber willkürliche Auswahl der eingeschlossenen Studien; die von einander abweichenden Ergebnisse sind möglicherweise durch die Auswahlkriterien bedingt. Verschiedene Metaanalysen können zu widersprüchlichen Schluss-folgerungen kommen, auch wenn identischer Evidenzbestand vorliegt. Statistische Evidenz erfolgt durch Spezifikation einer Hypothese, Designs und Durchführung einer Studie mit ausreichender Power; Metaanalysen folgen a priori keinem Design und verfügen über keine angemessene Power. Metaanalysen stellen nicht die höchste Evidenzstufe dar. Metaanalysen können missbraucht werden vor allem unter wirtschaftlichem Druck.