Qualifizierter Entzug - Psychoedukation bei Alkoholabhängigen Was ist das und was bringt es?

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1 Qualifizierter Entzug - Psychoedukation bei Alkoholabhängigen Was ist das und was bringt es? Norbert Wodarz Grundlagen Entgiftung (qualifizierter) Entzug Psychoedukation Definition, Evidenz Neue S3-Behandlungsleitlinie Ausblick Prof. Dr. N. Wodarz Grundlagen Vermeidbare Risikofaktoren verlorene Lebensjahre DALY: disability adjusted life years Westliche Industrieländer (Murray et al., 2002) Seite 3

2 Seite 4 Grundlagen (IFT, 2006) Grundlagen Gaebel et al., 2013 Seite 5 Grundlagen Seite 6

3 Grundlagen Grundlagen Mann et al., 2002 Grundlagen Salize et al., 2002

4 Grundlagen Entgiftung (qualifizierter) Entzug Psychoedukation Definition, Evidenz Neue S3-Behandlungsleitlinie Ausblick Prof. Dr. N. Wodarz Körperliche Entgiftung Traditionell: 3 8 Tage nach 4 Wochen 50% abstinent nach 12 Wochen 25% nach 52 Wochen weniger als 5% abstinent nach 8 Jahren 5% abstinent 40% verstorben Wieserund Kunad 1965; Fleischmann et al 2001 Qualifizierter Entzug Entgiftungs-/Entzugsbehandlung = Behandlung einer Komplikation der Grunderkrankung! Behandlungsbausteine zur Grunderkrankung Motivationsförderung zu Auseinandersetzung mit der Grunderkrankung Veränderungsbereitschaft Annahme von Hilfen Psychiatrische Diagnostik (> 50% psychiatrische Komorbidität) Wodarz et al., im Druck

5 Qualifizierter Entzug ohne Selektion (auch Wiederaufnahmen!) abwehrende Aufnahmeprozeduren abwertende Konfrontation motivationsprüfende Schwellen Dauer: i.d.r. 21 Tage, stationär, teilstationär, ambulant. Wodarz et al., im Druck Qualifizierter Entzug Qualifizierter Entzug Loeber et al., 2009

6 Qualifizierter Entzug Loeber et al., 2009 Qualifizierter Entzug Loeber et al., 2009 Qualifizierter Entzug Evidenz höhere Abstinenzrate (Driessen et al., 1999; Loeber et al., 2009; Lange et al., 1999) höhere Rate von Vermittlungen in eine weiterführende Therapie, z.b. Postakutbehandlung (Rehabilitation) (Stetter et al., 1997) bessere Therapieerfolg einer nachfolgenden Rehabilitationsbehandlung (Bauer et al., 2000) reduzierte Wiederaufnahmerate (Reker et al., 2004) für die Kostenträger der Akutbehandlung kosteneffizient (Driessen et al., 1999) längere Behandlungsdauer positiv für den Behandlungserfolg (Sonntag et al., 2000) die Wiederaufnahmerate reduziert (Wodarz et al., 2007) QE bei geeigneten Pat. auch ambulant und teilstationär durchführbar (Hintz et al., 2005; Reymann et al., 2001) Wodarz et al., im Druck

7 Aber was ist nun qualifiziert Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker [Qualifizierter Entzug] Mindestmerkmale multidisziplinär zusammengesetztes, systematisch supervisiertes Behandlungsteam (Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten oder Suchttherapeuten, Sozialpädagogen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Krankenpflege mit suchtmedizinischer Zusatzqualifikation wie z.b. Fortbildung in motivierender Gesprächsführung) unter Leitung eines Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie, eines Arztes mit der Zusatzweiterbildung Spezielle Schmerztherapie oder eines Facharztes für Innere Medizin mit belegter Fachkunde bzw. Zusatzweiterbildung Suchtmedizinische Grundversorgung. Im letztgenannten Fall muss das für den qualifizierten Entzug zuständige Team über kontinuierlichen psychiatrischpsychotherapeutischen Sachverstand verfügen (z.b. mehrmals wöchentliche Konsiliartätigkeit eines Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie) Somatische Entgiftung, differenzierte somatische und psychiatrische Befunderhebung mit Behandlung der Folge- und Begleiterkrankungen, Aufklärung über Abhängigkeitserkrankungen, soziale Stabilisierung, Motivierung zur Weiterbehandlung und Einleitung suchtspezifischer Anschlussbehandlungen Aber was ist nun qualifiziert Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker [Qualifizierter Entzug] Mindestmerkmale Standardisiertes suchtmedizinisches und soziales Assessment Ressourcen- und lösungsorientiertes Therapiemanagement unter Einsatz differenzierter Therapieelemente in patientenbezogener Kombination von Gruppen- und Einzelarbeit mindestens drei Stunden pro Tag: Psychoedukative Informationsgruppen, medizinische Informationsgruppen, Ergotherapie, Krankengymnastik/Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren, Angehörigeninformation und -beratung, externe Selbsthilfegruppen, Informationsveranstaltungen von Einrichtungen des Suchthilfesystems Eingliederung des Patienten in das bestehende regionale ambulante und stationäre Suchthilfesystem Grundlagen Entgiftung (qualifizierter) Entzug Psychoedukation Definition, Evidenz Neue S3-Behandlungsleitlinie Ausblick Prof. Dr. N. Wodarz

8 Leitlinien Leitlinien Leitlinien

9 Leitlinien Leitlinien Qualifizierter Entzug Definitionen in der neuen S3-Behandlungsleitlinie Körperliche Entgiftung Qualifizierte Entzugsbehandlung Eine körperliche Entgiftung umfasst die Behandlung von Alkoholintoxikationen mit körperlich-neurologischen Ausfallerscheinungen und/oder von Alkoholentzugssymptomen, wie sie bei einem relevanten Anteil der alkoholabhängigen Patienten auftreten können. Ziel ist die Sicherstellung der Vitalfunktionen und die Vermeidung von Komplikationen (z.b. epileptische Anfälle oder Delirium tremens) sowie die Reduzierung/ Linderung von Entzugserscheinungen. Suchtpsychiatrische bzw. suchtmedizinische Akutbehandlung, die über die reine körperliche Entgiftung hinausgeht. Grundsätzlich erfolgt eine Behandlung der Intoxikations- und Entzugssymptome und eine Diagnostik und Behandlung der psychischen und somatischen Begleitund Folgeerkrankungen. Essentiell für eine qualifizierte Entzugsbehandlung sind psycho- und soziotherapeutische sowie psychosoziale Interventionen zur Förderung der Änderungsbereitschaft, der Änderungskompetenz und der Stabilisierung der Abstinenz. Im Rahmen der QE soll die Motivation zur Inanspruchnahme weiterführender Hilfen gesteigert und entsprechende Kontakte in das regionale Hilfesystem gebahnt werden (z.b. Selbsthilfe, Psychotherapie, Soziale Arbeit). Bei entsprechender Indikation erfolgt die Vermittlung in spezifische Behandlungsangebote, wie z.b. in die soziale oder medizinische Rehabilitation. Aufgrund der o.a. multidisziplinär zu erbringenden Behandlungsleistungen und zur suffizienten Differenzialdiagnostik und Behandlung psychischer und somatischer Folge- und Begleiterkrankungen ist die Dauer einer qualifizierten Entzugsbehandlung länger als bei einer reinen körperlichen Entgiftung. Die Behandlungsdauer sollte bei unkompliziertem Verlauf in der Regel 21 Tage betragen. Wodarz et al., im Druck

10 Empfehlungsvereinbarung NRW zum Qualifizierten Entzug Die Behandlungsdauer bemisst sich nach dem akuten Alkoholentzugssyndrom, der (häufig mehrere Wochen andauernden) Restitution neuropsychologischer und kognitiver Fähigkeiten und der emotionalen Stabilität sowie den komorbiden psychischen und somatischen Erkrankungen. Zudem muss die Behandlungsdauer den häufig auftretenden psychosozialen Krisensituationen Rechnung tragen. Für eine bei Behandlungsbeginn eingeräumte Behandlungsdauer von drei bis vier Wochen ist für die qualifizierte Entzugsbehandlung alkoholkranker Menschen die Wirksamkeit und Kosteneffizienz wissenschaftlich nachgewiesen. Die Behandlungsdauer der Q.E. beträgt in der Regel bis zu drei Wochen, bei kompliziertem Verlauf der Detoxifikationsphase und in besonders gelagerten und begründeten Einzelfällen kann sie bis zu sechs Wochen dauern. Wodarz et al., im Druck Grundlagen Entgiftung (qualifizierter) Entzug Psychoedukation Definition, Evidenz Neue S3-Behandlungsleitlinie Ausblick Prof. Dr. N. Wodarz Evaluation qualifizierter Entzug Untersuchungsdesign Prospektive, offene, randomisierte, kontrollierte, klinische Interventionsstudie mit Kontroll- und Interventionsgruppe. Durchführung hrung Manualisierte Gruppenpsychoedukation vs. unstrukturiertes supportives Therapieprogramm

11 Prof. Dr. N. Wodarz Wirkfaktoren nach Grawe (1995) 1. Problemaktualisierung 2. Motivationsförderung 3. Ressourcenaktivierung 4. Konkrete Hilfe 5. Therapeut-Patient Beziehung Evaluation qualifizierter Entzug a) Selbsterfahrungsbezogene Informationsvermittlung zu Definition, Kriterien und Folgen der Abhängigkeit. b) Erarbeitung der Ausgangslage anhand der Vier-Felder-Tafel (motivationale Intervention) mit Entwicklung der individuellen Veränderungsziele in den relevanten Lebensbereichen und dem daraus abgeleiteten Hilfebedarf. c) Information über die Möglichkeiten der Postakutbehandlung. Explizit werden hier auch eventuell vorhandene frühere Erfahrungen und die Erfolgswahrscheinlichkeit der Therapieoptionen integriert. d) gemeinsame Einordnung des Hilfebedarfs auf den Ebenen Selbsthilfe, Hilfen durch Partner, Eltern, Freunde, Selbsthilfegruppe und professionelle Therapien. Therapeutengeleitete aktive Auseinandersetzung mit den eigenen Erwartungen und Einstellungen zur Therapie und konkrete Empfehlung zur Postakutbehandlung. Evaluation qualifizierter Entzug

12 Evaluation qualifizierter Entzug Evaluation qualifizierter Entzug Haupthypothese: Die Rate des Antrittes einer weiterführenden Postakutbehandlung ist signifikant höher Hypothesen zu den sekundären Zielparametern: Die Haltequote in der weiterführenden Behandlung ist signifikant höher Die Abstinenzquote ist nach 6 (12) Monaten signifikant höher Die direkten Krankheitskosten in den folgenden 12 Monaten sind signifikant niedriger Die Effekte sind unabhängig von potentiell interferierenden Variablen, wie Geschlecht, Alter, sozioökonomischer Status (z.b. Arbeitslosigkeit), Dauer der Abhängigkeit. Die psychoedukative Intervention ist gegenüber der Vergleichsgruppe kosteneffektiv. Evaluation qualifizierter Entzug Einschlusskriterien Männer und Frauen zwischen 18 und 65 Jahren Alkoholabhängigkeit nach ICD-10 und DSM-IV Leichtgradige Entzugssymptome (CIWA < 8) bei Interventionsbeginn Geplante Dauer der stationären Entzugsbehandlung von mindestens 2 Wochen Schriftliches Einverständnis ndnis liegt nach ausführlicher Aufklärung vor (Written( informed Consent)

13 Evaluation qualifizierter Entzug Ausschlusskriterien Aktuell oder während der letzten 12 Monate behandlungsbedürftige psychiatrische Achse-I-Störung: Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störung (F00 F09) Substanzmissbrauch / Substanzabhängigkeit (Urintests) außer Alkohol und Nikotin (F11 F16, F18 & F19) Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störung (F20 F29) Manische Episode, mittelgradige oder schwere depressive Episode (F30 F33) behandlungsbedürftige Angst-, Zwangsstörung oder dissoziative Störung (F40 - F42, F44) Essstörungen (F50), Missbrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen (F55) Akute Suizidalität Psychotrope Medikation in den letzten vier Wochen außer zur Entgiftungsbehandlung (z.b. Benzodiazepine, Antikonvulsiva, Antidepressiva, Distraneurin) Geplante Teilnahme an einer psychotherapeutischen Intervention während der Treatmentphase (außer Selbsthilfegruppe), oder bereits im Vorfeld eingeleitete Postakutbehandlung Bereits früher Einschluss in diese Studie (Wiederaufnahme) Vorgeschichte mit schwerem Schädelhirntrauma oder einer anderen schweren neurologischen Erkrankung Unzureichende deutsche Sprachkenntnisse Eingeschränkte Geschäftsfähigkeit bzw. mangelnde Fähigkeit zur Zustimmung nach ausführlicher Aufklärung (Written Informed Consent) Nicht freiwillige Behandlung (UBG, BGB) Evaluation qualifizierter Entzug Manualisierte, bedarfsorientierte Psychoedukation in der Akutbehandlung Alkoholabhängiger Treatment (2 x pro Woche) Follow up (Monate) Visite (PR: Prä-Randomisierung; R: Random.) Min. PR R Zeit (E: Entlassungstag) -1 0 Woche 1 Woche 2 E Randomisierung 2 Persönlichkeit (TCI, NEO-FFI) 30 ADHS (WURS, CAARS, ADHS-SB) 20 Abstinenzzuversicht, -ziel (KAZ) 15 Veränderungsstadium (URICA) 5 Selbstwirksamkeit (AASE) 5 Trinkfolgen (DRINC) 10 Craving (OCDS / VAS) 10 Schwere Nikotinabhängigkeit (FTND) 5 Emotional State Scale (ESS) 2 Ängste, Depressivität (STAI, BDI) 15 Gruppenerfahrungsbogen (GEB) 5 Stationsbeurteilungsbogen (SBB) 5 Lebensqualität (WHO-QOL) 10 Alkoholentzugssyndrom (CIWA) 2 Diagnostik (DIA-X & SKID II) 60 Einschluss- / Ausschlusskriterien 5 Demographie 15 Alkoholanamnese 30 Substanzkonsum (F90) 15 Gesundheitsökonomie (CSSRI) 10 Patientenaufklärung 5 Atemalkoholtest 5 Drogenscreening 5 Psychoedukation 120 (Gruppe, Einzel) Selbstbeurteilung Alkoholabhängigkeit Befindlichkeit Fremdbeurteilung Untersuchungen / Interventionen Verweildauern Destatis

14 Entwicklung qualifizierter Entzug Regensburg absolute Verweildauer sinkt (ca %) Zahl der Wiederaufnahmen steigt Schweregrad bei Aufnahme steigt erzielte Besserung steigt + benötigt weniger Zeit Weniger Besserung höhere Wiederaufnahmerate zunehmend über die Jahre (d.h., durch verkürzte Verweildauer mussten Pat. vor ausreichender Besserung entlassen werden) Wodarz et al., 2007 Ausblick Ausblick 1. Vergütungsstufe 2. Vergütungsstufe 3. Vergütungsstufe PEPP Bezeichnung Verweildauer von bis Bewertungs - relation/tag Verweildauer von bis Bewertungs - relation/tag Verweildauer von bis Bewertungs - relation/tag PA02C Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, ohne Heroinkonsum, ohne intravenösen Gebrauch sonstiger Substanzen, ohne komplizierende Konstellation, mit Qualifiziertem Entzug ab 7 Behandlungstagen 1 5 1, , ,7813 PA02D Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, ohne Heroinkonsum, ohne intravenösen Gebrauch sonstiger Substanzen, ohne komplizierende Konstellation, ohne Qualifizierten Entzug ab 7 Behandlungstagen 1 5 1, , ,7466