MASTERARBEIT zur Erlangung des akademischen Grades Master of Medicine (M Med) der Medizinischen Fakultät der Universität Zürich

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1 Universitätsspital Zürich, Zürich Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie Direktor: Prof. Dr. med. Rudolf Probst Betreuung der Masterarbeit: Dr. med. Michael Soyka Leitung der Masterarbeit: Prof. Dr. med. David Holzmann Erstellen einer Datenbank für Schädelbasis- und Nasennebenhöhlen- Operationen mit anschliessender retrospektiv deskriptiver Analyse einer Patientenkohorte MASTERARBEIT zur Erlangung des akademischen Grades Master of Medicine (M Med) der Medizinischen Fakultät der Universität Zürich vorgelegt von Orlando Burkhardt (S ) Kalenderjahr 2014

2 Danksagung Ein Projekt wie die Masterarbeit kann nicht durch eine einzelne Person durchgeführt werden. Nur durch Unterstützung, gute Betreuung und viel Engagement aller Beteiligten kann dies gelingen. An dieser Stelle bedanke ich mich herzlich für die Betreuung und die gute Zusammenarbeit bei der Vorbereitung, Durchführung und der Auswertung der Masterarbeit zur Erstellung einer Datenbank für Schädelbasis- und Nasennebenhöhlen- Operationen. Ein ausserordentliches Dankeschön geht hierbei an den Leiter des Projekts, Prof. Dr. med. David Holzmann, welcher diese Arbeit ermöglicht hat. Ganz speziell möchte ich mich bei Dr. med. Michael Soyka, dem direkten Betreuer der Arbeit, für sein ausserordentliches Engagement bedanken. Ein ebenfalls herzlicher Dank geht an Dr. sc. nat. René Holzreuter für die Programmierung der Datenbank und seine Hilfe bei der retrospektiven Analyse. Ich bedanke mich ausserdem bei meiner Familie, meiner Partnerin Daniela Wüschner und meinen Freunden, die mich in meinem bisherigen Werdegang durch alle Höhen und Tiefen stets begleitet und unterstützt haben. 2

3 Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung Liste der verwendeten Abkürzungen Einleitung Allgemeine Einführung und Ziele Theoretische Grundlagen und Definitionen OP-Indikationen Therapien 14 4 Material und Methoden Ethik Setting Patienten Parameterevaluation Programmierung Retrospektive Analyse 19 5 Resultate Parameterevaluation Diagnosen Therapien Postoperativer Verlauf Retrospektive Analyse 31 6 Diskussion Wichtigste Resultate Parameterevaluation/Erstellen der Datenbank Retrospektive Analyse Vergleich der Resultate aus der Analyse mit anderen Publikationen Stärken und Limitationen der Datenbank Parameterevaluation/Erstellen der Datenbank Retrospektive Analyse Bedeutung der Untersuchung Unbeantwortete Fragen 38 7 Literaturverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis

4 10 Anhang Lebenslauf Erklärung

5 1 Zusammenfassung Einleitung, Fragestellung: Endonasal endoskopische Eingriffe sind moderne und häufig gebrauchte Verfahren zur Behandlung entzündlicher sowie neoplastischer Pathologien an der Schädelbasis und den Nasennebenhöhlen. In den letzten Jahren wurde viel in die Entwicklung neuer endonasaler Instrumente, verbesserter intraoperativer Bildgebung und neuer Zugangswege investiert. Die Techniken bringen Vorteile wie das Vermeiden von externen Hautschnitten, vermindertes Trauma an Weichteilen/Knochen und schnellere postoperative Erholung, aber auch erhöhte Anforderungen wie eine ungewohnte endoskopische Anatomie und eine lange Lernkurve für den Operateur. Um fundierte Erkenntnisse zu postoperativen Verläufen und potentiellen Komplikationen zu erlangen, sind aktuell kritische Analysen bezüglich Outcome von endoskopischen Schädelbasis- und Nasenebenhöhleneingriffen notwendig. Deshalb sollte im Rahmen der vorliegenden Masterarbeit eine Datenbank geplant, umgesetzt und mit einer retrospektiven Analyse getestet werden. Die Datenbank soll dem einfachen Erfassen von prospektiven Daten dienen und zukünftig grössere Analysen zum Outcome der oben genannten Eingriffe ermöglichen. Methoden: Zur Evaluation relevanter Parameter wurden Fachliteratur, Krankengeschichten und Operationsberichte eingehend studiert. So konnte eine Liste von Parametern erstellt werden, welche in die Datenbank aufgenommen werden sollten. Die Programmierung erfolgte durch den klinikinternen Informatikspezialisten. Für die retrospektive Analyse wurden 46 Patienten mit malignen Tumorleiden in die Datenbank erfasst. Mit Hilfe einer Exceltabelle, auf welcher die nun erfassten Datensätze aufgetragen waren, konnte dann eine rein deskriptive Analyse zu Rezidiven nach Resektion von Adenokarzinomen, Ästhesioneuroblastomen und sinunasalen Melanomen und Komplikationen nach transcribiformen Eingriffen durchgeführt werden. Resultate: Die Evaluation brachte die wichtigsten Parameter zu Diagnose, Therapie und postoperativem Verlauf hervor, welche in die Datenbank einflossen. Für den Diagnoseteil des Erfassungsformulars wurden chronische sowie akute Rhinosinusitiden, die wichtigsten benignen und maligen Tumore, Rhinoliquorrhoe und die interventionsbedürftige Epistaxis festgehalten. Im Therapieteil konnten die wichtigsten Operationen sowie Chemo- und Radiotherapie angewählt werden. Der postoperative 5

6 Verlauf enthielt subjektive wie auch objektive Parameter, die Bildgebung, die wichtigsten Komplikationen und das weitere Prozedere. Die deskriptiv retrospektive Analyse zeigte eine Rezidivrate bei Adenokarzinomen nach alleiniger Resektion oder nach Resektion plus Bestrahlung von 9%. Bei den sinunasalen Melanomen liegt dieser Wert bei 30%. Die untersuchten Patienten mit einem diagnostizierten Ästhesioneuroblastom entwickelten kein Rezidiv. Fasst man alle drei Tumorgruppen zusammen, ergibt dies eine Rezidivrate von 11%. Komplikationen nach transcribiformen Tumorresektionen erlitten 25% der untersuchten Patienten. 11% der Patienten hatten eine alleinige Epistaxis, 7% eine alleinige Infektion und weitere 7% eine Epistaxis plus eine Infektion. Zusammengefasst erlitten postoperativ also 18% der Patienten eine Epistaxis und 14% eine Infektion. Schlussfolgerungen: Die erstellte Datenbank stellt ein einfach und effizient zu handhabendes Tool dar, mit welchem prospektiv Daten operierter Patienten gesammelt werden können. Zukünftig wird sie grössere Analysen zu Outcome von Schädelbasis- und Nasennebenhöhleneingriffen ermöglichen. Die retrospektiv deskriptive Analyse diente primär der Austestung der umgesetzten Datenbank. Angesichts der Malignität der drei Tumorarten konnte im Rahmen der Analyse aufgezeigt werden, dass ein Grossteil der Patienten nach Behandlung im Verlauf kein Rezidiv aufweist. Bezüglich Komplikationen nach transcribiformen Resektionen ergab sich zwar eine Komplikationsrate von 25%, es konnte aber gezeigt werden, dass diese grösstenteils leichten Grades waren. Eine abschliessend aussagekräftige Beurteilung des Outcomes konnte im Rahmen der Masterarbeit aufgrund des kleinen Patientenkollektives nicht gemacht werden. Dies wird Gegenstand zukünftiger Studien sein. Hinweis zur Formulierung: Aufgrund der besseren Lesbarkeit wurde in der vorliegenden Arbeit auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung (z. B. Patient/Innen) verzichtet. Es wurde jeweils die männliche oder weibliche Form gewählt und wo möglich neutralisierende Formen verwendet. Im Sinne der Gleichberechtigung beziehen sich selbstverständlich alle personenbezogenen Bezeichnungen gleichermassen auf das männliche und weibliche Geschlecht. 6

7 2 Liste der verwendeten Abkürzungen ASS Ca CRS CRSsNP CRSwNP CSF CT EEA IMRT KEK KG NAB NNH OP PSI ORL USZ Acetylsalicylsäure Karzinom Chronische Rhinosinusitis Chronische Rhinosinusitis ohne nasale Polypen Chronische Rhinosinusitis mit nasalen Polypen Cerebrospinal fluid, Liquor Computertomografie Expanded endonasal approach Intensity Modulated Radiotherapy Kantonale Ethikkommission Krankengeschichte Nasenatmungsbehinderung Nasennebenhöhlen Operation Paul Scherrer Institut, Protonentherapie Otorhinolaryngologie Universitätsspital Zürich 7

8 3 Einleitung 3.1 Allgemeine Einführung und Ziele Seit der Einführung des Begriffs der funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlen-Operation durch Stammberger Mitte der 1980er Jahre, erlebt die endoskopische Operationstechnik in der ORL-Chirurgie eine rasante Entwicklung. Zu Beginn wurden diese Techniken vor allem zur Behandlung der chronischen Rhinosinusitis, durch chirurgisches Wiederherstellen von Ventilation und mukozilliärer Clearance der NNH, angewandt [1, 2]. Die stetige Verbesserung des Instrumentariums, die Entwicklung neuer technischer Lösungen wie die intraoperative Bildgebung, respektive Navigation und nicht zuletzt das immer besser werdende anatomische Verständnis, erweiterten im Laufe der Zeit die Möglichkeiten der endoskopischen endonasalen OP-Techniken enorm [3]. So werden heute neben der chronischen Rhinosinusitis verschiedenste Pathologien, wie ausgedehnte Tumoren der NNH, auf endonasal endoskopischem Wege reseziert. Nicht nur das Spektrum der operablen Pathologien vergrösserte sich, auch die Ausdehnung des OP-Feldes konnte stetig erweitert werden. Durch die Entwicklung erweiterter endonasaler Zugänge entstand die Möglichkeit, auch Läsionen der gesamten vorderen Schädelbasis endoskopisch zu behandeln [4]. Angefangen bei Verschlüssen von Duradefekten mit Rhinoliquorrhoe, können heute eine ganze Reihe von Tumoren der Schädelbasis bis hin zu ausgewählten intrakraniellen Läsionen endoskopisch endonasal operiert werden [3, 5]. Dies birgt im Vergleich zu traditionellen Zugängen zur vorderen Schädelbasis mittels externem Hautschnitt und Kraniotomie gewisse Vorzüge. Mögliche Vorteile der endoskopischen Schädelbasischirurgie sind der verbesserte Zugang ohne externen Hautschnitt und folgender Narbe, kleineres Trauma von Weichteilen und Knochen, verbesserte Visualisierung, geringere Komplikationsrate, schnellere postoperative Erholung des Patienten, kürzere Hospitalisationszeit und Kosten [3]. Ausserdem ist der endonasale Korridor für viele Tumore der direkteste Zugang mit der geringsten Manipulation von vaskulären und neuronalen Strukturen [4], was sich direkt auf die Komplikationsrate auswirkt. Potentielle Nachteile bzw. Erschwernisse sind die ungewohnte endoskopische Anatomie, postoperative Komplikationen, eine lange Lernkurve für die Chirurgen und nach wie vor einige technische Limitationen [3]. 8

9 In den letzten Jahren hat sich viel in der Entwicklung von neuen endonasalen Instrumenten, intraoperativer Bildgebung und Navigation sowie neuen Zugängen getan, und diese Entwicklung wird sicher weiter fortschreiten [3, 5-7]. Nebst den bereits etablierten Eingriffen [3, 5, 6] verspricht die Zukunft weitere Optionen in der endoskopischen Schädelbasischirurgie, wie beispielsweise sogenannte Stereoendoskope mit der Möglichkeit zur intraoperativen 3D-Sicht [8]. Aktuell von grosser Notwendigkeit sind kritische Analysen des Outcomes von endoskopischen Schädelbasiseingriffen [3, 5], wobei zusätzlich die postoperative Morbidität und postoperative Komplikationen ebenso analysiert werden müssen. Es existieren zwar schon einzelne Arbeiten zu Outcome, Quality of Life und Komplikationen, jedoch sind die Patientenzahlen, welche bis anhin untersucht wurden, noch relativ klein [9, 10]. Am Universitätsspital Zürich werden endoskopisch endonasale Eingriffe sowohl der NNH als auch der Schädelbasis durchgeführt. Bis anhin wurden die Patientendaten im klinikinternen System mittels ausformulierten Berichten erfasst, was zwar eine sorgfältige Dokumentation darstellt, eine einfache Auswertung bezüglich Outcome jedoch unverhältnismässig schwierig macht. Deshalb und aus oben genannten Gründen wurde vorgeschlagen, im Rahmen einer Masterarbeit eine chirurgische Datenbank für Schädelbasis- und NNH-Eingriffe zu erstellen, welche das Erfassen sowie Auswerten der Daten vereinfacht. In die Datenbank sollen dann Patienten prospektiv erfasst werden, um zukünftig retrospektive Analysen von Outcome, der am USZ durchgeführten endoskopisch endonasalen Eingriffe, zu ermöglichen. Die Datenbank soll folgende Ziele verfolgen: Prospektives Sammeln von Daten Einfaches und effizientes Erfassen der Daten im klinischen Alltag Einfaches und effizientes Auswerten der Daten bezüglich Outcome Daraus ergeben sich für die vorliegende Masterarbeit folgende Aufgaben: Planung der Datenbank anhand eines ausführlichen Aktenstudiums Programmierung der Datenbank durch klinikinternen Informatikspezialisten Erstes Austesten der Datenbank durch eine retrospektive Analyse von bereits operierten Patienten Strukturierte Dokumentation der einzelnen Schritte 9

10 3.2 Theoretische Grundlagen und Definitionen OP-Indikationen Chronische Rhinosinusitis Die CRS zählt weltweit zu den häufigsten chronischen Krankheiten. Sie verursacht starke Einschränkungen der Lebensqualität bei Betroffenen und hohe Gesundheitskosten. Allgemeine Symptome einer Rhinosinusitis sind Nasenatmungsbehinderung, Rhinorrhoe, Gesichts- und/oder Kopfschmerzen sowie eine Verminderung oder völliger Ausfall des Geruchssinns. Die CRS kann diagnostiziert werden, wenn ein Symptomenkomplex aus zwei oder mehr von oben genannten Symptomen über eine Zeit von mehr als 12 Wochen besteht, wobei eines der Symptome zwingend eine NAB oder Rhinorrhoe sein muss. Zusätzlich sollten Veränderungen der Schleimhaut endoskopisch oder mittels Computertomografie nachgewiesen werden können. Wichtige Faktoren welche mit einer CRS assoziiert sein können sind Allergien, Asthma und die Aspirin-Intoleranz [11]. Die CRS kann aufgrund unterschiedlicher klinischer Erscheinungs- und immunologischer Entzündungsmuster in zwei Formen unterteilt werden. Bei Auftreten von glasig polypösen Schleimhautwucherungen spricht man von einer chronischen Rhinosinusitis mit Polypen (CRSwNP), bei welcher die Entzündung hauptsächlich durch typ-2 T- Helferzellen mediiert wird. Einer chronischen Rhinosinusitis ohne Polypen (CRSsNP) hingegen liegt eher eine typ-1 T-Helferzellen Prädominanz zu Grunde [11]. Polypen können in drei Grade eingeteilt werden. Bei einem Grad 1 befindet sich der Polyp ausschliesslich im mittleren Nasengang. Grad 2 Polypen wachsen aus dem mittleren Nasengang hinaus und blockieren die Nase teilweise. Grad 3 Polypen schliesslich obstruieren die Nase komplett [11]. Die CRS wird zunächst medikamentös (Corticosteroide, Antibiotika) behandelt. Wird damit keine Besserung erzielt, ist die chirurgische Behandlung angezeigt [11]. Akute Rhinosinusitis Zur Diagnose einer ARS gilt der gleiche Symptomkomplex wie für die CRS, jedoch persistieren die Symptome weniger als 12 Wochen. Eine ARS klingt in den meisten Fällen ohne Antibiotikagabe wieder ab, eine primär symptomatische Therapie steht deshalb im Vordergrund [11]. 10

11 Bei einer ARS kann es jedoch zu Komplikationen wie Entzündungen und Abszesse der Orbita, des knöchernen Gesichtsschädels und intrakraniellen Strukturen kommen. Liegen Abszesse vor, oder kann mit einer aggressiven Antibiotikatherapie innerhalb von Stunden keine Besserung erreicht werden, muss das Problem häufiger chirurgisch, vorzugsweise endoskopisch, angegangen werden [11]. Antrochoanalpolyp Der Antrochoanalpolyp ist eine benigne Läsion, welche ausgehend von der Schleimhaut des Sinus maxillaris durch das natürliche oder ein akzessorisches Ostium in den mittleren Nasengang und dann nach posterior in Richtung Choanen und Nasopharynx wächst. Erste klinische Manifestation ist oftmals eine unilaterale Obstruktion der oberen Atemwege bei Kindern, Adoleszenten und jungen Erwachsenen. Die Therapie besteht in der endoskopischen Entfernung der Läsion [12]. Liqourfistel Ein CSF-Leak (Liquorfistel) der vorderen Schädelbasis ist definiert als eine Kommunikation zwischen Subarachnoidalraum und Nasenhöhle und/oder NNH. Man unterscheidet grundsätzlich zwischen sekundär, z.b. traumatisch/iatrogen bedingten und primär spontanen Liquorfisteln. Bei einer Rhinoliqourrhoe, welche aufgrund einer offensichtlichen Ätiologie wie Tumore, Infektionen, angeborene Fehlbildungen der Schädelbasis oder intrakranieller Hypertension entstehen, spricht man von sekundären Fisteln. Von diesen zu unterscheiden sind die primären idiopathischen Liquorfisteln. Eine Rhinoliqourrhoe zeigt sich oft durch eine wässrige Rhinorrhoe und stellt ein Risiko für eine aufsteigende Infektion wie eine Meningitis dar. Das Risiko scheint umso höher zu sein, je länger eine Kommunikation zwischen Subarachnoidalraum und Nasenhöhle respektive NNH schon vorhanden ist. Im Bereich der vorderen Schädelbasis ist der chirurgisch endoskopische Verschluss Therapie der Wahl [13]. Epistaxis Die Epistaxis stellt, obwohl nicht immer eine medizinische Behandlung erforderlich ist, den häufigsten Notfall in der ORL dar. Am Universitätsspital Zürich wird eine anteriore Epistaxis in erster Linie durch elektrische oder chemische Kauterisierung behandelt. Bei einer posterioren Epistaxis wird eine gründliche Nasenendoskopie durchgeführt, um wenn möglich die Blutung zu lokalisieren und ebenfalls mittels Kautertechnik zu stoppen. Da dies selten realisierbar ist, wird bei posterioren Blutun- 11

12 gen eine Tamponade eingelegt. Versagt dieser Therapieansatz so muss abhängig vom Gesundheitszustand und Wunsch des Patienten entweder eine weiterführende Tamponade appliziert oder aber eine chirurgische Behandlung erfolgen. Wird die Operation gewählt, so werden Äste der A. sphenopalatina endoskopisch und ggf. die Ethmoidalarterien (endoskopisch oder offen) unter Vollnarkose koaguliert und durchtrennt [14]. Tumore Es existiert eine ganze Reihe von verschiedenen Tumoren, welche die Nase, Nasenhöhle und Schädelbasis befallen können. Diese Tumore sind insgesamt gesehen eher selten, spielen aber an einem grossen Zentrumspital wie dem Universitätsspital Zürich eine wichtige Rolle. Im Bereich der NNH und Schädelbasis kann wie überall zwischen benignen und malignen Tumoren unterschieden werden. Sie können von der Nasenhöhle, den NNH, aber auch von intrakraniellen Strukturen wie der Hypophyse ausgehen. Beispiele für den ORL-Bereich wichtige Neoplasien sind: Benigne Invertiertes Papillom Angiofibrom Hypophysenadenom Hämangiom Meningeom Kraniopharyngeom Maligne Plattenepithel-Ca Adeno-Ca Ästhesioneuroblastom Chondrosarkom Clivus-Chordom Sinunasales Melanom Schwannom Tabelle 1: Wichtige Neoplasien der Nase/NNH [eigene Darstellung] Die endoskopische endonasale Entfernung der Läsion stellt bei vielen Tumorerkrankungen im Bereich NNH und Schädelbasis eine gute Behandlungsoption mit niedriger Komplikationsrate dar und ist mit Resultaten von etablierten konventionellen Operationsmethoden vergleichbar [3, 5, 6]. 12

13 Die Durchführbarkeit sowie Erfolg einer endoskopischen Resektion eines Tumors hängt von verschiedenen Faktoren wie Charakteristik und Ausdehnung des Tumors, Komorbiditäten des Patienten und Erfahrung des Operateurs ab. Aufgrund der hohen Variabilität der Tumoren im NNH- und Schädelbasisbereich bezüglich Ausdehnung, Lokalisation und biologischem Verhalten, ist die genaue präoperative Abklärung der vorliegenden Pathologie im Hinblick auf das anzuwendende Prozedere äusserst wichtig. Bezüglich endoskopischem Management von allen relevanten Tumoren der NNH und Schädelbasis existiert eine umfassende Übersichtsarbeit [15]. 13

14 3.2.2 Therapien Endoskopische NNH-Operationen OP Chirurgische Schritte Infundibulotomie IT Partielle anteriore Ethmoidektomie PAE Sphenoethmoidektomie SE Frontoethmoidektomie FE Frontosphenoethmoidektomie FSE Endonasal mediale Maxillektomie EMM Komplettes Entfernen des Processus uncinatus, mit oder ohne Entfernen der Bulla ethmoidalis und Erweitern des natürlichen Ostiums des Sinus maxillaris IT + Eröffnen des Recessus supra- oder retrobullaris oder durchbrechen der Grundlamelle der mittleren Muschel PAE + Eröffnen des Sinus sphenoidalis durch Erweitern seines natürlichen Ostiums und verbinden der PAE-Route mit dem Sinus sphenoidalis IT oder PAE + Exploration des Recessus frontalis und identifizieren und darstellen des Sinus frontalis SE + Exploration des Recessus frontalis und identifizieren und darstellen des Sinus frontalis FSE + komplettes Entfernen der mittleren sowie unteren Muschel, darstellen des Saccus lacrimalis und entfernen dessen unterer zwei Drittel, komplettes Entfernen der medialen Wand des Sinus maxillaris Stirnhöhlendrainage Draf I-III [16] Tabelle 2: Zusammenstellung relevanter Operationen [17] 14

15 Zugänge zur Schädelbasis Für die operative Behandlung von Pathologien an der Schädelbasis werden je nach Lokalisation folgende Zugänge benötigt: A B C D E F transfrontal transcribiform transplanum trans-sellär transclival transodontoid Abbildung 1: Schädelbasiszugänge [1] Am Universitätsspital Zürich werden zusätzlich auch Operationen an der Schädelbasis mit transpterygoidalem Zugang durchgeführt. Alle diese genannten Zugänge werden als Expanded Endonasal Approaches bezeichnet. Sie ermöglichen den Zugang zur vorderen, mittleren und hinteren Schädelgrube und somit auch die operative Behandlung von intrakraniellen Läsionen. Defektdeckung der Schädelbasis Durch die Anwendung von erweiterten endonasalen Zugängen entstehen intraoperativ zwangsläufig relativ grosse Schädelbasisdefekte, welche nach Entfernung der Läsion geschlossen werden müssen, um postoperativ persistierende Liquorfisteln zu verhindern. Bei grösseren Schädelbasisdefekten haben sich zum Verschluss vaskularisierte Schleimhautlappen des Nasenseptums oder der mittleren Nasenmuschel bewährt [15]. Sogenannte free graft Materialien können zum Verschluss kleinerer Liquorfisteln o- der in Kombination mit vaskularisierten Schleimhautlappen auch für grössere Defekte verwendet werden. Gut geeignet sind Faszie der Bauchmuskulatur oder Fascia lata, welche relativ schnell heilen, gut mit anderen Materialien kombiniert werden können und von der Textur her der Dura mater ähneln. Fett kann in Kombination mit Faszie zur Obliteration des Sinus sphenoidalis dienen. Bei Bedarf werden auch Komponen- 15

16 ten wie native kollagene Biomatrix (Tissudura ) und Fibrinkleber zur sicheren Defektdeckung herangezogen [15]. Die genannten Materialien können im Sinne einer Underlay- oder Overlay-Technik oder einer Kombination der beiden eingesetzt werden. Bei einer Underlay-Technik wird der Graft zwischen Dura und Knochen der Schädelbasis eingelegt, bei einer Overlay-Technik hingegen zwischen Knochen und Schleimhaut [15]. Radio- und Chemotherapie Wie bei allen Tumorerkrankungen reicht auch bei Tumoren im Bereich der NNH und Schädelbasis die alleinige Resektion als Therapie nicht immer aus. In Abhängigkeit der Tumorgrösse, Malignität und Resektabilität muss daher die chirurgische Therapie in manchen Fällen mit einer Chemo- und oder Radiotherapie prä- oder postoperativ kombiniert werden. Zur Radiotherapie wird die Intensity Modulated Radiotherapy am USZ oder eine Protonentherapie am Paul Scherrer Institut durchgeführt. Die Fälle werden zuvor an interdisziplinären Tumorboards besprochen, um das Therapievorgehen für jeden betroffenen Patienten individuell festzulegen. ASS-Desaktivierung Aspirin-Intoleranz bei Patienten mit einer CRS mit Polypen und Asthma ist assoziiert mit gelegentlichen Exazerbationen und einer teilweise therapieresistenten Form der Krankheit mit hoher Rezidivrate. Mehrere Studien zeigen Tendenzen auf, dass durch eine konstante systemische Verabreichung von Acetylsalicylsäure das Volumen an Polypen und die Rezidivrate vermindert werden konnte [11, 18, 19]. 16

17 4 Material und Methoden 4.1 Ethik Um die unter 3.1 aufgeführten Ziele erreichen zu können, war die Einsicht in die Krankengeschichten der Patienten unabdingbar, weshalb ein Gesuch an die Ethikkommission (KEK) Zürich und ein Antrag an das Clinical Trial Center des USZ erstellt wurde. Da es sich bei dieser Masterarbeit weder um eine Eigenforschung handelte, noch die Zustimmung der einwilligungsberechtigten Personen eingeholt werden konnte, das USZ jedoch über eine generelle Bewilligung der Expertenkommission für das Berufsgeheimnis in der medizinischen Forschung besitzt, galt die im Folgenden beschriebene Vorgehensweise: In einem ersten Schritt musste ein Gesuch an die kantonale Ethikkommission Zürich erstellt werden. In einem zweiten Schritt wurde der Antrag für den Zugriff auf Patientendaten zu Forschungszwecken (Anhang 2) zusammen mit dem positiven Beschluss der KEK vom (KEK-ZH-Nr , Anhang 3) dem Direktor Forschung und Lehre des Clinical Trials Center des USZ vorgelegt. Durch dessen Unterschrift war die definitive Bewilligung zur Einsicht in die Patientendaten erteilt und ein Account für den Zugang zum MIS-ORL-System konnte durch die Klinik für ORL erstellt werden. Das Erstellen der Gesuche und Anträge war Teil der Masterarbeit. Zu den ethischen Überlegungen, welche die Einsicht in die Krankengeschichten rechtfertigen sollen, gehört insbesondere die Wichtigkeit einer prospektiv geführten Datenbank bezüglich zukünftig grösserer Studien, deren Resultate neue Erkenntnisse und bessere Einschätzungen von Komplikationen, Risikofaktoren und Folgeschäden ermöglichen. Wohingegen das Risiko für den Patienten durch eine solche Untersuchung verschwindend klein und irrelevant ist. 4.2 Setting In der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals Zürich werden jährlich zwischen NNH-Operationen durchgeführt. Darin eingeschlossen sind benigne und ca. 10 maligne Tumoren. Bezüglich Schädelba- 17

18 sis sind im Zeitraum Oktober 2012 bis Mai 2013 ca. 20 Hypophysenadenome und 4 Kraniopharyngeome operiert worden. Die Krankengeschichten werden im klinikinternen System MIS-ORL erfasst und gespeichert. Die Daten sind in freien Textfeldern schriftlich ausformuliert und bieten daher keine Möglichkeit der systematischen elektronischen Auswertung. Zukünftig sollen mit der geplanten Datenbank Punkte wie Diagnose, Therapie und postoperativer Verlauf mit Hilfe einer übersichtlichen Eingabemaske erfasst werden. Die auf diese Weise fortlaufend gesammelten Daten können später jederzeit durch einfache Parameterabfragen ausgewertet, anonymisiert und für retrospektive Studien beziehungsweise Publikationen verwendet werden. Die geplante Datenbank soll eine Funktion des bestehenden Systems MIS-ORL sein und durch einen Button aufgerufen werden können. Die zu erfassenden Datensätze werden somit in die KG des jeweiligen Patienten integriert. 4.3 Patienten Die KG s von Patienten, welche zwischen 1995 und 2012 an NNH und/oder Schädelbasis in der Klinik für ORL des Universitätsspitals Zürich operiert wurden, standen für die Masterarbeit zu Verfügung. Zur Evaluation relevanter Parameter, welche in die Datenbank aufgenommen werden sollten, wurden rund 60 KG s respektive Operationsberichte aus oben genanntem Zeitraum studiert. Diese Anzahl genügte, um die wichtigsten OP-Indikationen, Therapien und Parameter bezüglich postoperativem Verlauf zu identifizieren. Für die retrospektive Analyse wurden Daten von insgesamt 46 Patienten mit der programmierten Datenbank erfasst. Um eine einfache und übersichtliche erste Analyse durchzuführen, wurden ausschliesslich Patienten mit einem malignen Tumorleiden als OP-Indikation eingeschlossen. Darunter befanden sich Adenokarzinome, Ästhesioneuroblastome und sinunasale Melanome. Die Patienten waren zum Zeitpunkt der Analyse zwischen 17 und 99 Jahre alt. 4.4 Parameterevaluation Um eine effiziente Datenbank zu planen, mussten zuerst relevante Parameter, welche in der Datenbank enthalten sein sollten, evaluiert werden. Dies erfolgte durch sorgfältiges Studium von Fachliteratur zum Thema Komplikationen, Outcome und 18

19 Quality of Life von Schädelbasis- und NNH-Eingriffen, sowie der genannten KG s und OP-Berichte. Das Lesen der Fachliteratur verschaffte vor allem einen Überblick über die Thematik und erleichterte so das Verstehen der KG s und OP-Berichte. Ausserdem bestand die Möglichkeit auch direkt den Schädelbasis- und NNH-OP s beizuwohnen, um eigene Beobachtungen vor Ort im OP-Saal zu machen. Die KG s und OP-Berichte standen in der Klinik für ORL des USZ in elektronischer Form (MIS-ORL) zu Verfügung. Das Studium der Patientendaten diente einem ersten Zusammentragen von potentiellen Parametern für die Datenbank. Diese wurden in einer Excel-Tabelle notiert. In die Tabelle wurde jeder Parameter nur einmal aufgenommen. Daher diente sie nicht dem Auszählen der einzelnen Parameter, sondern vielmehr sollte eine Übersicht der wichtigsten Diagnosen, Therapien und postoperativen Verläufen erhalten werden. Aus dieser Tabelle konnten einerseits durch Diskussion mit dem Betreuer der Masterarbeit, andererseits durch bereits vorhandene Zahlen in der Fachliteratur, Parameter, welche in die Datenbank aufgenommen werden sollten, identifiziert werden. Insbesondere für die Evaluation hilfreich war die Arbeit über Korrelation von Komplikationen während endoskopischen NNH- Operationen mit Fertigkeiten des Operateurs und Umfang der Operation von Soyka und Holzmann [17]. Auf diese Weise entstand ein erster Entwurf für die Eingabemaske. Der Entwurf wurde wiederum in einer Sitzung mit Betreuer und Leiter der Arbeit besprochen, um auch ein Feedback des Schädelbasisoperateurs zu bekommen. Durch die darauffolgende Überarbeitung entstand ein Entwurf, welcher alle relevanten Parameter enthielt (Anhang 1), und als Vorlage beziehungsweise Orientierung für die Programmierung der Datenbank diente. 4.5 Programmierung Da die korrekte Programmierung und Integration der Datenbank ins bestehende MIS- ORL ohne Programmierkenntnisse eine schwierig zu meisternde Aufgabe darstellte und den zeitlichen Rahmen der Masterarbeit gesprengt hätte, wurde diese Aufgabe dem klinikinternen Informatikspezialisten überlassen. 4.6 Retrospektive Analyse Die retrospektive Analyse diente in erster Linie dem Testen der Funktionen der nun programmierten Datenbank und dem Aufzeigen, wie eine zukünftige Auswertung aussehen könnte. Um dies zu bewerkstelligen, wurden die Daten der unter Punkt

20 beschriebenen Patienten aus den jeweiligen KG s retrospektiv erfasst. Die KG s wurden nach den zu erfassenden Parametern durchsucht und diese dann direkt in die Datenbank aufgenommen. Die Schwierigkeit dabei war, aus den zahlreichen, ausformulierten Berichten der KG s die für die Datenbank relevanten Parameter ausfindig zu machen. Da bei einigen Patienten mehrere Resektionen und Bestrahlungen durchgeführt wurden, enthielten die einzelnen KG s dementsprechend auch mehrere Verlaufseinträge, was eine chronologische retrospektive Erfassung erschwerte. Grund dafür war, dass beim Erstellen eines neuen Verlaufseintrags mit der Datenbank, dieser automatisch mit dem zum Zeitpunkt der Erfassung aktuellen Datum versehen wurde, und dadurch die Zuordnung zur entsprechenden Therapie nicht mehr ersichtlich war. Es wurde daher beschlossen, alle durchgeführten Therapien, und für den postoperativen Verlauf die jeweilig letzten aktuellen Parameter, welche in den KG s gefunden wurden, zu erfassen. Somit wurde mit der retrospektiven Erfassung nicht nach jeder Therapie ein zugehöriger Verlaufseintrag erstellt, sondern im Prinzip den Zustand des Patienten nach allen bisher durchgeführten Therapien festgehalten. Die Resultate in Kapitel 5 beziehen sich deshalb jeweils immer auf den Zeitpunkt der letzten Verlaufskontrolle in den KG s. Das System konnte schliesslich aus den erfassten Datensätzen eine Excel-Tabelle kreieren, welche der deskriptiven Analyse diente und aus welcher die Resultate in Punkt 5.2 festgehalten wurden. Es wurde eine deskriptive Statistik mittels Microsoft Excel (für Mac 2011 Version ) durchgeführt. Exemplarisch sollten Tendenzen zu folgenden Punkten mit der Analyse aufgezeigt werden können: Häufigkeit des Auftretens von Rezidiven in den 3 Tumorgruppen zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle Häufigkeit des Auftretens von Komplikationen (Epistaxis, CSF-Rhinorrhoe, Infektionen) nach transcribiformen Resektionen Als Rezidiv wurden nur Fälle gewertet, welche postoperativ in der Verlaufskontrolle und in der Bildgebung eine entsprechende Pathologie aufwiesen. Lokale und systemische Infektionen sowie Meningitiden wurden in der Analyse zusammengefasst und als Infektion gezählt. Die Patienten wurden zwischen 1999 und 2013 behandelt, woraus sich unterschiedlich lange Beobachtungszeiträume ergeben. In der Analyse wurde bezüglich Auftre- 20

21 ten von Rezidiven immer der letzte aktuelle KG-Eintrag respektive die letzte aktuelle Bildgebung berücksichtigt. 21

22 5 Resultate 5.1 Parameterevaluation Aus der Evaluation durch das Studium der Fachliteratur und der KG s gingen die in den folgenden Kapiteln beschriebenen Parameter, welche definitiv in die Datenbank übernommen wurden, hervor. Die Parameter wurden den Bereichen Diagnosen, Therapien und postoperativem Verlauf zugeordnet und zusammengefasst. Der ganze postoperative Verlauf gliedert sich in der Datenbank in die Abschnitte Anamnese, Befund und Komplikationen. Wenn Zahlen bezüglich Häufigkeiten der einzelnen Parameter in der Fachliteratur vorhanden waren, werden diese in den entsprechenden Abschnitten erwähnt. Abbildung 2: Übersicht Eingabemaske [Screenshot] 22

23 5.1.1 Diagnosen Um eine Diagnose schnell und übersichtlich erfassen zu können, wurde die Eingabemaske in diesem Bereich in Form von Zeilen, welche in verschiedene Spalten unterteilt sind, gestaltet. Eine Zeile repräsentiert dabei jeweils eine Diagnose und beinhaltet die Spalten Datum, Seite, OP-Indikation und bei malignen Tumoren die TNM- Klassifikation. Die Auswahlmöglichkeiten der Spalte OP-Indikation befinden sich in einem Dropdown-Menu. Für Bemerkungen steht zudem am Ende jeder Zeile ein freies Textfeld zu Verfügung. Durch Hinzufügen weiterer Zeilen können mehrere Diagnosen erfasst werden. Dies ist vor allem dann wichtig, wenn bei einem Patienten im Verlauf neue Erkrankungen dazukommen, Rezidive auftreten oder sich die Diagnose ändert. Auf diese Weise ist eine chronologische Übersicht aller gestellten Diagnosen gewährleistet. Abbildung 3: Dropdown Diagnosen [Screenshot] Folgende OP-Indikationen wurden aufgrund der Häufigkeiten, welche in den offiziellen Zahlen des USZ zu ersehen waren und sich auch im Studium der KG s und OP- Berichte widerspiegelte, in den Abschnitt Diagnose der Datenbank übernommen: Chronische Rhinosinusitis Am USZ machen beide Formen der CRS (mit und ohne Polypen) zusammen mit rund 70% den grössten Anteil der endoskopischen OP-Indikationen für eine endoskopische NNH-OP aus [17]. In der Eingabemaske besteht die Möglichkeit zwischen den beiden Formen zu wählen. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, die mit einer CRS assoziierten Faktoren Asthma, ASS-Hypersensitivität und Allergie zu erfassen. 23

24 Akute Rhinosinusitis mit Komplikationen Bei einer ARS kann es wie unter Punkt beschrieben zu Komplikationen kommen, welche oft chirurgisch behoben werden müssen. Der Anteil der ARS mit Komplikationen als endoskopische OP-Indikation beträgt ca. 0.5% [17]. Antrochoanalpolyp Der Antrochoanalpolyp hat einen Anteil von ca. 3% an allen endoskopischen OP- Indikationen [17]. CSF-Leak Verschlüsse von Rhinobasisdefekten bei Liqourfisteln machen ebenfalls ca. 3% der endoskopischen OP-Indikationen aus [17]. Epistaxis Von 659 Interventionen, welche bei 537 Patienten zwischen März 2007 und April 2008 durchgeführt wurden, mussten 31-mal die zuführenden Gefässe endonasal und 5-mal endonasal plus von extern verschlossen werden [14]. D.h. bei rund 5-6% der interventionsbedürftigen Epistaxisfälle kam eine operative Behandlung zum Zuge. Diese Grössenordnung zeigte sich auch beim Studium der KG s, weshalb auch dieser Punkt als OP-Indikation übernommen wurde. Tumore Ungefähr 7% der NNH- und Schädelbasis-Operationen werden aufgrund von benignen Tumoren durchgeführt [17]. Die Häufigsten, welche am USZ operiert werden, wurden durch das Studium der KG s identifiziert. In die Datenbank direkt aufgenommen wurden die oben beschriebenen benignen Tumore (Tabelle 1). Maligne Tumore machen rund 2.5% der OP-Indikationen aus und sind damit deutlich seltener als benigne [17]. Die in die Datenbank aufgenommenen malignen Tumore sind ebenfalls in Tabelle 1 ersichtlich. Zusätzlich kann bei Vorliegen eines malignen Tumors die TNM-Klassifikation in die Datenbank erfasst werden. Andere Es existieren noch einige weitere OP-Indikationen, welche aufgrund eher seltenen Vorkommens nicht einzeln in die Datenbank miteinbezogen wurden. Um seltenen Indikationen dennoch Rechnung zu tragen, besteht die Möglichkeit, im Dropdown die 24

25 Option andere anzuwählen und die jeweilige Diagnose dann in einem freien Textfeld am Ende der Zeile zu erfassen Therapien Die Eingabemaske wurde wie im Abschnitt Diagnose wiederum in Form von Zeilen gestaltet, damit bei neuen Erkrankungen, Rezidiven oder Diagnose-Switch allfällig weitere Operationen chronologisch erfasst werden können. Abbildung 4: Dropdown Therapien [Screenshot] Analog zum Abschnitt Diagnose sind die Zeilen in verschiedene Spalten aufgeteilt. In der ersten Spalte erfolgt wiederum die Datumsangabe, gefolgt von der Seitenangabe, der eigentlichen Therapie, dem Zugang zur Schädelbasis (sofern benötigt), den Buttons für die Defektdeckung der Schädelbasis und einem freien Textfeld. Die Auswahlmöglichkeiten in den Spalten Therapie und Zugang zur Schädelbasis befinden sich in einem Dropdown-Menu. Alle unter Punkt beschriebenen Operationen und Zugänge zur Schädelbasis wurden in die Eingabemaske übernommen. Zusätzlich wurde aufgrund der Indikation Epistaxis die Auswahlmöglichkeit Verschluss Gefässe in das Dropdown-Menu Therapie eingefügt. Sollten kombinierte Operationen durchgeführt werden, kann dies durch Einfügen einer neuen Zeile mit dem gleichen Datum erfasst werden. Wird ein Patient mittels Chemotherapie oder Bestrahlung behandelt, wird dies ebenfalls durch eine neue Zeile erfasst. Es kann im Dropdown-Menu IMRT, PSI- Protonentherapie und Chemotherapie angewählt werden. Zur Erfassung einer allfälligen Defektdeckung der Schädelbasis muss eine Mehrfachauswahl der Parameter gewährleistet sein, da wie unter Punkt beschrieben z.t. mehrere Materialien und Techniken in Kombination verwendet werden. Deshalb 25

26 wurde die Zeile in diesem Bereich mit Buttons gestaltet, welche unabhängig voneinander angewählt werden können. Folgende Auswahlmöglichkeiten wurden programmiert: Faszie Fettobliteration Tissudura Fibrinkleber Schleimhautlappen Postoperativer Verlauf Um den postoperativen Verlauf übersichtlich und effizient erfassen zu können, wurden die wichtigsten Parameter den Rubriken Anamnese, Befund und Komplikationen zugewiesen. Wo nötig, wird die Seitenangabe gemacht. Wurde ein Patient mehrfach operiert, wird für jede einzelne Operation ein separates Verlaufsformular ausgefüllt. D.h. jeder Besuch des Patienten kann so erfasst werden. Dies gilt auch für erneute Verlaufskontrollen, wodurch neu aufgetretene Komplikationen periodisch, d.h. immer zwischen letzter und aktueller Konsultation erfasst werden können. Damit sind alle Komplikationen über den ganzen Zeitraum der Behandlung zukünftig chronologisch ersichtlich. Anamnese Die subjektiven Parameter werden in der Rubrik Anamnese erfasst. Der Patient wird zu diesen Parametern im Rahmen der Verlaufskontrolle befragt. Abbildung 5: Übersicht Anamnese [Screenshot] Nasenatmungsbehinderung Die Nasenatmungsbehinderung zählt zu den Hauptsymptomen der CRS und wird auch durch Tumore häufig verursacht. Deshalb wurde dieser Parameter in die Datenbank übernommen. Liegt eine Nasenatmungsbehinderung vor, kann diese durch einen Score von 0 bis 10 bewertet werden, wobei 0 einem ungehinderten Luftfluss durch die Nase ent- 26

27 spricht, respektive bei einem Score von 10 ein Luftfluss nicht mehr möglich ist. Die Angaben müssen für beide Seiten getrennt gemacht werden. Rhinorrhoe Es wird erfasst, ob es sich um eine anteriore oder posteriore Rhinorrhoe handelt und die Seitenangabe gemacht. Auch die Rhinorrhoe ist ein häufiges Symptom verschiedenster Erkrankungen der Nase und NNH. Insbesondere ist sie ein Hauptsymptom der CRS. Visus Gemäss Fachliteratur beträgt der Anteil an Komplikationen im Bereich der Orbita nach Nasennebenhöhlen-Operationen rund 2% [17]. Dieser Anteil beinhaltet auch Patienten mit postoperativ aufgetretener Einschränkung oder gar Verlust des Visus, wobei zu beachten ist, dass das Sehvermögen sowohl durch die OP, als auch durch die Grundkrankheit beeinträchtigt sein kann. Während der Verlaufskontrolle wird erfragt, ob sich das Sehvermögen in irgendeiner Weise verändert hat. Es wird kein Visustest durchgeführt. Dementsprechend können betreffend Visus die Auswahlmöglichkeiten normal, eingeschränkt, fehlend und vorbestehend schlecht angewählt und die Seitenangabe gemacht werden. Durch die Auswahlmöglichkeit vorbestehend schlecht wird verhindert, dass Sehverschlechterungen, welche durch die Grundkrankheit oder andere Ursachen bestehen, als Komplikation der OP interpretiert wird. Diplopie Liegt eine Diplopie vor, kann zwischen keine, neu aufgetreten und vorbestehend gewählt werden. Die Seitenangabe entfällt bei diesem Punkt. 0.2% der Patienten berichten postoperativ von einer neuaufgetretenen Diplopie [17]. Riechvermögen Ein eingeschränktes oder gar fehlendes Riechvermögen stellt ein häufiges Symptom zahlreicher Erkrankungen der Nase dar. Anosmie/Hyposmie zählt beispielsweise zum Hauptsymptomenkomplex der CRS, kann durch Tumore verursacht werden o- der auch postoperativ bei Resektionen und Bestrahlungen im Bereiche der Lamina cribrosa und Rima olfactoria auftreten. Die Auswahlmöglichkeiten in der Eingabemaske sind normal, eingeschränkt, fehlend und vorbestehend schlecht. Hyposmien oder Anosmien kommen postoperativ bei rund 1.2% der Patienten vor [17]. 27

28 Schmerzen Liegen Schmerzen vor, werden diese durch Angabe der Lokalisationen endonasal, Kopf und/oder Gesicht erfasst. Postoperativ vermehrte Schmerzen treten bei ca. 2.5% der Patienten auf [17]. Topische Steroide Die Gabe topischer Steroide ist oft die erste Behandlungsmassnahme einer CRS. Bekommt ein Patient aktuell topische Steroide, kann dies hier in der Datenbank vermerkt werden. Befund Der Patient wird im Rahmen der Verlaufskontrolle untersucht. Die objektiven Befunde werden in diesem Abschnitt in die Datenbank aufgenommen. Abbildung 6: Übersicht Befunde [Screenshot] Tumor-Rezidiv Tritt in der Verlaufskontrolle ein sichtbares Tumor-Rezidiv auf, wird dies hier mit der entsprechenden Seitenangabe erfasst. Ein als inaktiv (hellgrau) markiertes Zeichen heisst dieser Parameter wurde nicht erfasst. Eine fehlende Markierung heisst kein Tumor-Rezidiv. Polypen Rezidivierende Polypen werden mit Grad 1-3 (gemäss Einteilung in der Einleitung) und der Seite angegeben. Krusten Sind Krusten im Untersuch sichtbar, kann zwischen Verkrustung ohne NAB und Verkrustung mit NAB inklusive Seitenangabe gewählt und somit deren Relevanz untersucht werden. 28

29 Schwellung der Schleimhaut Die Auswahlmöglichkeit bei Schwellungen der Nasenschleimhaut entspricht derjenigen der Krusten. Pathologisches Sekret Vorliegen von fötidem/eitrigem Sekret wird mit der entsprechenden Seitenangabe erfasst. Synechien In der Eingabemaske unterschieden werden symptomatische und asymptomatische Synechien. Symptomatische Synechien können durch den Arzt gelöst werden. In grösserem Ausmass können sie insbesondere die Nasenatmung stark einschränken. Der Anteil an postoperativen Synechien beträgt rund 10% [17]. Geruchstest Wird mit den Patienten ein prä- oder postoperativer Geruchstest (Sniffin Sticks ) durchgeführt, können die erreichten Punkte plus Seitenangabe zum entsprechenden Zeitpunkt hier festgehalten werden. Die Punkteskala reicht von 0-12 und gibt an, wie viele verschiedene Items der Patient im Geruchstest erkennen konnte. Sensibilitätsstörungen Gesicht Sensibilitätsstörungen kommen nach Nasennebenhöhlen-Operationen in 0.7% der Patienten vor [17]. Ausfälle im Bereich des Gesichtes werden mit der Datenbank erfasst. Bildgebung Postoperativ angefertigte MRI-, CT- oder PET-Scans werden inklusive Datum erfasst. Rezidive respektive allfällige Tumorreste und natürlich auch Bildgebungen, bei welchen keine Pathologien mehr ersichtlich sind, können unter diesem Punkt angegeben werden. Für weitere Befunde, welche nicht direkt in der Eingabemaske vertreten sind, steht ein freies Textfeld zu Verfügung. 29

30 Komplikationen Abbildung 7: Übersicht Komplikationen [Screenshot] Epistaxis Eine postoperativ auftretende Epistaxis kann als leicht, mittel oder stark in der Datenbank angegeben werden. Hierbei ist eine leichte Epistaxis definiert als eine Blutung, welche keine spezielle Massnahme erfordert. Eine mittlere Epistaxis benötigt eine konventionelle Therapie und eine starke kann nur chirurgisch behandelt werden. Diese Definitionen sind in einer Infobox, welche mit einem Fragezeichen gekennzeichnet ist, in der Eingabemaske ersichtlich. Eine postoperative Epistaxis kommt bei rund 5% der Patienten vor [17]. CSF-Rhinorrhoe Bei einer vorliegenden Rhinoliquorrhoe wird erfasst, ob eine Intervention notwendig ist oder nicht (keine Massnahme oder Verschluss nötig). Liquorfisteln kommen bei 0.2% der Patienten vor [17]. Infektion Lokale oder systemische Infektionen treten postoperativ bei rund 17% der Patienten auf [17], weshalb diese beiden Optionen in die Datenbank aufgenommen wurden. Zusätzlich kann eine allfällige Meningitis erfasst werden. Dies ist bei Vorliegen einer Rhinoliquorrhoe besonders wichtig, da diese ein Risikofaktor für eine Meningitis darstellt [13]. Prozedere Das weitere Vorgehen wird hier in die Eingabemaske eingetragen. Zur Auswahl stehen die Buttons Kontrolle, OP oder Abschluss. Ist eine weitere Kontrolle oder gar eine erneute OP notwendig, kann zudem das Datum für das nächste Aufgebot angegeben werden. Dazu stehen drei Buttons, welche direkt mit dem Aufgebotssystem der Klinik verlinkt sind, zu Verfügung. Durch Anwählen der Buttons wird automatisch 30

31 ein Termin für die Nachkontrolle in drei, sechs oder zwölf Monaten generiert, was die Arbeit im klinischen Alltag massgeblich erleichtert. 5.2 Retrospektive Analyse Für die retrospektive Analyse wurden Daten von insgesamt 46 Patienten mit der programmierten Datenbank erfasst. Von den 46 Patienten litten 23 (50%) an einem A- deno-ca, 13 (28%) an einem Aesthesioneuroblastom und 10 (22%) an einem sinunasalen Melanom. 29 (63%) Patienten waren männlich und 17 (37%) weiblich. Der Zeitraum zwischen abgeschlossener Behandlung und letzter aktueller Bildgebung beträgt im Schnitt 3 Jahre. Das kürzeste Intervall beträgt 1 Monat, das längste 11 Jahre. Aufgrund der unter Punkt 4.6 beschriebenen Vorgehensweise bezüglich retrospektivem Erfassen der Daten, beziehen sich alle Resultate auf den Zeitpunkt der zuletzt durchgeführten Verlaufskontrolle, welche in den KG s dokumentiert war. Diagnosen 10 22% 13 28% 23 50% Adeno-Ca Ästhesioneuroblastom Sinunasales Melanom Abbildung 8: Diagnosen [eigene Darstellung] Geschlechterverteilung 29 63% 17 37% weiblich männlich Abbildung 9: Geschlechterverteilung [eigene Darstellung] Rezidive zum Zeitpunkt der zuletzt durchgeführten Kontrolle Bei 17% der Patienten mit Adeno-Ca genügten alleinige Resektionen, damit zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle kein Rezidiv auszumachen war. Bei 74% waren zusätzlich postoperative Bestrahlungen nötig. Insgesamt präsentierten sich also 91% 31

32 respektive 21 Patienten bei der letzten Kontrolle tumorfrei. Bei 2 Patienten (9%) war trotz Resektionen und Bestrahlungen ein Rezidiv zu sehen. B Adeno-Ca C D A Anzahl % A Tumorfrei nach Resektionen ohne Bestrahlung 4 17 B Tumorfrei nach Resektionen und Bestrahlung C Rezidiv nach Resektionen ohne Bestrahlung 0 0 D Rezidiv nach Resektionen und Bestrahlung 2 9 Total Abbildung 10: Rezidive Adeno-Ca [eigene Darstellung] 69% der Patienten mit einem Ästhesioneuroblastom waren nach Resektionen ohne Bestrahlungen tumorfrei. Bei 31% wurden zusätzlich Bestrahlungen postoperativ durchgeführt, bei diesen Patienten war ebenfalls kein Tumor mehr zu sehen. Keiner der Patienten mit der Diagnose Ästhesioneuroblastom hatte zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle Anzeichen eines Tumors. Ästhesioneuroblastom Anzahl % A B A Tumorfrei nach Resektionen ohne Bestrahlung 9 69 B Tumorfrei nach Resektionen und Bestrahlung 4 31 Total Abbildung 11: Rezidive Ästhesioneuroblastom [eigene Darstellung] In der Gruppe mit sinunasalen Melanomen genügten bei einem Patienten (10%) alleinige Resektionen, um in der letzten Verlaufskontrolle tumorfrei zu sein. 6 Patienten (60%) präsentierten sich ohne Tumor nach Resektionen und zusätzlicher Bestrahlung. Ein Patient (10%) entwickelte ein Rezidiv nach alleiniger Resektion. Dieser Patient wünschte keine postoperative Bestrahlung. 2 Patienten (20%) wiesen in der Kontrolle einen Tumor trotz Resektionen und Bestrahlung auf. Insgesamt waren 7 Patienten (70%) zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle tumorfrei. 32

33 Sinunasales Melanom Anzahl % B C A D A Tumorfrei nach Resektionen ohne Bestrahlung 1 10 B Tumorfrei nach Resektionen und Bestrahlung 6 60 C Rezidiv nach Resektionen ohne Bestrahlung 1 10 D Rezidiv nach Resektionen und Bestrahlung 2 20 Total Abbildung 12: Rezidive Sinunasales Melanom [eigene Darstelllung] 14 (30%) der insgesamt analysierten Tumorpatienten waren nach alleinigen Resektionen ohne Bestrahlungen tumorfrei. Bei 27 Patienten (59%) musste zusätzlich bestrahlt werden, damit kein Tumor mehr nachgewiesen werden konnte. Total hatten 5 Patienten (11%) ein Rezidiv zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle. Diesen gegenüber stehen 41 Patienten (89%), welche tumorfrei waren. Rezidive total C D A B Anzahl % A Tumorfrei nach Resektionen ohne Bestrahlung B Tumorfrei nach Resektionen und Bestrahlung C Rezidiv nach Resektionen ohne Bestrahlung 1 2 D Rezidiv nach Resektionen und Bestrahlung 4 9 Total Abbildung 13: Rezidive total [eigene Darstellung] 33

34 Komplikationen nach transcribiformen Resektionen Von insgesamt 28 Patienten, bei welchen eine transcribiforme Tumorresektion durchgeführt wurde, erlitten 7 (25%) postoperative Komplikationen. 3 Patienten (11%) hatten eine alleinige Epistaxis, 2 Patienten (7%) eine alleinige Infektion und 2 weitere Patienten (7%) erlitten eine Epistaxis und eine Infektion. Zusammengefasst hatten also insgesamt 5 Patienten (18%) eine postoperative Epistaxis und 4 (14%) eine Infektion erlitten. Keiner der 28 Patienten entwickelte eine postoperative CSF- Rhinorrhoe. Komplikationen Anzahl % E A B C D A Epistaxis alleine 3 11 B CSF-Rhinorrhoe 0 0 C Infektion alleine 2 7 D Epistaxis und Infektion E keine Komplikationen Total Abbildung 14: Komplikationen [eigene Darstellung] 34