Postnarkotische Langzeit-EKG-Untersuchungen beim Hund

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1 Aus der Klinik für kleine Haustiere der Tierärztlichen Hochschule Hannover Postnarkotische Langzeit-EKG-Untersuchungen beim Hund INAUGURAL-DISSERTATION Zur Erlangung des Grades einer Doktorin der Veterinärmedizin (Dr. med. vet.) durch die Tierärztliche Hochschule Hannover vorgelegt von Kathrin Buhl aus Rheydt Hannover

2 Wissenschaftliche Betreuung: Univ.-Prof. Dr. Ingo Nolte. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. Ingo Nolte. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. Klaus Otto Tag der mündlichen Prüfung:..

3 Meinen Eltern

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5 Inhaltsverzeichnis A. Einleitung B. Literaturübersicht. Langzeit-EKG.. Grundlagen.. Einsatz beim Menschen 6.. Einsatz beim Hund 7. Arrhythmien 9.. Ursachen von Herzarrhythmien 9.. Intrakardiale Ursachen.. Extrakardiale Ursachen.4. Auswirkung und Therapie von Herzarrhythmien. Anästhetika 4.. Propofol 4.. Isofluran 5.. Levomethadon 6.4. Diazepam 7.5. Stickoxydul 8 4. Narkoserisiko Perioperative Morbidität und Mortalität Intra- und postnarkotische Herzrhythmusstörungen C. Untersuchungsgut, Material und Methode 4. Patientengut 4. Narkoseschema und verwendete Medikamente 9. Untersuchungsplan 4.. Spezielle Herz- und Kreislaufuntersuchung 4.. Röntgenologische Untersuchung 4.. Elektrokardiographische Untersuchung 4

6 .4. Echokardiographische Untersuchung 4.5. Langzeit-EKG-Untersuchung Gerätebeschreibung Vorbereitung der Hunde Protokollführung Datenübertragung und ausdruck Computerisierte EKG-Analyse Visuelle EKG-Analyse Hämatologische Untersuchung Statistische Auswertung 5 D. Ergebnisse 5. Gruppenvergleich 5. Herzfrequenz 5.. Minimale Herzfrequenz 5.. Maximale Herzfrequenz 54.. Durchschnittliche Herzfrequenz 56. Arrhythmie 58.. Arrhythmie allgemein 58.. Ventrikuläre Arrhythmie 6.. Supraventrikuläre Arrhythmie Korrelation bezüglich der Arrhythmiehäufigkeit Korrelation zwischen Arrhythmiehäufigkeit und Alter Korrelation zwischen Arrhythmiehäufigkeit und Narkosedauer 7 E. Diskussion 74 F. Zusammenfassung 87 G. Summary 9

7 H. Literaturverzeichnis 9 I. Anhang 6

8 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Abb. Abbildung ALT Alaninaminotransferase Am. Staff. Terr. American Staffordshire Terrier AP Alkalische Phosphatase AV atrioventrikulär bzw. beziehungsweise β Beta cm Zentimeter dl Deziliter EDTA Ethylen-Diamin-Tetra-Azetat EKG Elektrokardiogramm Fa. Firma g Gramm g Erdbeschleunigung GLDH Glutamatdehydrogenase h Stunde(n) Hann. Hannoverscher kg Kilogramm KGW Körpergewicht L-EKG Langzeit-Elektrokardiogramm l Liter m männlich Max Maximum mg Milligramm MHZ Megahertz Min Minimum min Minute mm Millimeter

9 Abkürzungsverzeichnis mmhg Millimeter Quecksilbersäule mmol Millimol mv Millivolt mval Millival μl Mikroliter n Anzahl p Irrtumswahrscheinlichkeit pco Partialdruck der Kohlenstoffdioxidkonzentration r Korrelationskoeffizient SA sinuatrial sek. Sekunde SVES supraventrikuläre Extrasystole(n) Tab. Tabelle Tachyarrhyth. Tachyarrhythmien U Units V Volt VES Ventrikuläre Extrasystole(n) Vol% Volumenprozent w weiblich x x~ Median > größer als < kleiner als arithmetischer Mittelwert

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11 Einleitung A. Einleitung In der Humanmedizin gehört das Langzeit-EKG neben dem Routine-EKG zu den am häufigsten angewandten nichtinvasiven kardiologischen Untersuchungsverfahren (STEINBECK, 994). Es ermöglicht, die elektrische Aktivität des Herzens über einen längeren Zeitraum -meist 4 Stunden- aufzuzeichnen (WARE, 998). Der Patient geht dabei seinen Aktivitäten in gewohnter Umgebung nach. Vor allem sporadisch auftretende Arrhythmien können erfasst werden (MILLER et al., 999). Auch in der Veterinärmedizin hat das Langzeit-EKG in den letzten Jahren vereinzelt Anwendung gefunden (HALL et al., 99; LOMBARD, 99; HERTEL et al., 996; BUHL et al., 999; WARE, 999). Die Indikationen stimmen weitgehend mit denen beim Menschen überein. So kommt das 4-Stunden-EKG beispielsweise bei Patienten mit Verdacht auf Synkopen oder Adams-Stokes-Anfälle zum Einsatz (HERTEL et al., 996; MILLER et al., 999). Ebenso hilft es bei der Entscheidung, ob eine Arrhythmie behandlungsbedürftig ist oder nicht (HERTEL et al., 996). Außerdem kann die Effektivität einer antiarrhythmischen Therapie (CALVERT et al., 996b; WARE, 998) oder eines implantierten Herzschrittmachers überwacht werden (Cobb et al., 99). Nicht zuletzt findet das Langzeit- EKG auch bei experimentellen Fragestellungen Anwendung (ULLOA et al., 995). Ähnlich wie beim Menschen wird auch in der Kleintiermedizin eine intensive prä-, intra- und postnarkotische Betreuung der Patienten gefordert und zunehmend auch realisiert (BEDFORD, 99). Trotzdem kommt es in dieser Phase gelegentlich zu unerklärlichen plötzlichen postoperativen Todesfällen. Inwieweit Herzrhythmusstörungen hier eine Rolle spielen, ist noch wenig untersucht. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, mittels postnarkotischer Langzeit-EKG-Registrierung die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen in dieser Phase zu ermitteln und das davon ausgehende Risiko für den Patienten besser einschätzen zu können. Um den Einfluss verschiedener Narkotika auf die Arrhythmieentwicklung zu überprüfen, werden zwei Patientengruppen untersucht, die sich hinsichtlich des Narkoseschemas unterscheiden. Zur Aufrechterhaltung der Narkose wird in der einen Gruppe eine Inhalationsnarkose mit Isofluran, in der anderen eine Injektionsnarkose mit Propofol in Form einer Dauerinfusion durchgeführt.

12 Einleitung Neben dem Narkoseregime soll das Alter der Patienten und die Narkosedauer auf die Arrhythmieentwicklung hin geprüft werden. Vergleichend werden die Schwankung der Herzfrequenz und die Arrhythmiehäufigkeit im Rahmen von Langzeit-EKG-Aufzeichnungen bei herzgesunden Hunden gemessen.

13 Literaturübersicht B. Literaturübersicht. Langzeit-EKG.. Grundlagen Die Langzeit-Elektrokardiographie, auch Holter-Monitoring genannt, ermöglicht es die elektrische Aktivität des Herzens über einen längeren Zeitraum -meist 4 Stundenaufzuzeichnen (WARE, 998). Das erste System wurde 96 von N.J. HOLTER (96) vorgestellt und bestand aus einem zwei Kilogramm schweren Funkrekorder mit Magnetband. Seither hat die Methodik eine umfassende Weiterentwicklung erfahren und mittlerweile sind die Geräte so klein und leicht, dass der Patient während der Registrierung seinen täglichen Aktivitäten in gewohnter Umgebung nachgehen kann. Ein Ruhe-Standard-EKG mit sechs bis zwölf Ableitungen registriert die Herzaktionen allenfalls über wenige Minuten. Beim Dauer- EKG stehen dagegen eine Vielzahl von Herzzyklen meist in zwei Ableitungen über mehrere Stunden zur Verfügung (FITSCHA et al., 98). Das Langzeit-EKG stellt daher gegenüber dem Ruhe-EKG und dem Belastungs-EKG die empfindlichste Methode zur Diagnostik von Herzrhythmusstörungen dar (FITSCHA et al., 98). Besonders sporadisch auftretende Arrhythmien können besser erfasst werden (MILLER et al., 999; TILLEY, 98). Generell wird zwischen diskontinuierlich und kontinuierlich aufzeichnenden Systemen unterschieden (BETHGE u. GONSKA, 988; STEINBECK, 994). Diskontinuierliche Geräte arbeiten entweder mit einem Arrhythmiemodul, welches Rhythmusstörungen identifiziert und dann nur diese Bereiche abspeichert (BETHGE u. GONSKA, 988). Weiterhin existieren Geräte, die durch den Patienten selbst bzw. durch den Patientenbesitzer aktiviert werden müssen und dann über einen kurzen Zeitraum EKG-Sequenzen aufzeichnen (COTE et al.; 999). Eine kontinuierliche 4-stündige Registrierdauer wird heute als Minimum angesehen, um der Spontanvariabilität Rechnung zu tragen (ANDRESEN et al., 98; KÜHN, 988; WITTE u. DÄNSCHEL, 99; STEINBECK, 994). Diskontinuierlich registrierende Systeme sollten nur dann eingesetzt werden, wenn es um Abklärung von Symptomen geht, die so selten auftreten, dass sie mit einem 4-Stunden-EKG nicht erfassbar sind und genügend Zeit zum Aktivieren der Registriertaste bleibt (STEINBECK, 994).

14 Literaturübersicht 4 Bei den Rekorderarten werden zwei Typen unterschieden. Einerseits der ältere analoge Magnetbandrekorder, der als Speichermedium handelsübliche Kassetten benötigt. Andererseits die neueren digitalen Rekorder mit Festspeicher (Chip) oder sogenannten Flashroms (Chipkarten) (KALKREUTH, 99). Die EKG-Signale werden hier sofort in computergerechter Form gespeichert. Bei den ersten Geräten dieser Art war die Speicherkapazität noch zu gering, um eine 4-Stunden-Registrierung kontinuierlich in zwei Ableitungen speichern zu können. Somit wurden digitale Rekorder entwickelt, die kontinuierlich analysierten, jedoch nur diskontinuierlich speicherten. Es wurden lediglich veränderte Komplexe aufgezeichnet. Insgesamt kam es zu einem hohen Datenverlust. Mittlerweile existieren digitale Rekorder, die in der Lage sind ein komplettes 4-stündiges- EKG in zwei Ableitungen zu speichern. Diskontinuierlich arbeitende Systeme sollten nicht mehr angewandt werden, da wichtige Passagen fehlen können (HÖPP u. OSTERSPEY, 984). Auch die Analysesysteme haben in den letzten Jahren eine umfassende Weiterentwicklung erfahren. Ursprünglich wurde das aufgezeichnete Langzeit-EKG vom Band mit entsprechender Geschwindigkeit in ein Analysesystem eingelesen und mußte gleichzeitig am Bildschirm kontrolliert werden (KALKREUTH, 99). Norman Holter entwickelte dann ein Verfahren (audiovisuelle EKG-Analyse), mit dem eine zeitgeraffte Analyse möglich war (KALKREUTH, 99). Die einzelnen QRS-Komplexe wurden auf dem Bildschirm übereinander projiziert. In Form und Vorzeitigkeit abweichende Komplexe konnten erkannt werden. Wenige Zeit später wurde jeder QRS-Komplex zusätzlich von einem Ton begleitet. Abweichungen der Herzfrequenz oder Extrasystolen konnten zusätzlich akustisch wahrgenommen werden. In den siebziger Jahren kamen die ersten Arrhythmiecomputer zum Einsatz. Bei der computergesteuerten Arrhythmieanalyse werden sogenannte normale von anormal konfigurierten QRS-Komplexen unterschieden (BETHGE u. GONSKA, 985; KALKREUTH, 99). Der Computer zieht verschiedene Einzelmerkmale zur Klassifikation der Komplexe heran, beispielsweise: QRS-Breite, QRS-Amplitude, Anstiegssteilheit des Kammerkomplexes, QRS-Vektor, QRS-Fläche, Flächenschwerpunkt, Flächenkontur, QRS- Symmetrie sowie die R-R-Abstände. Mehrere dieser Einzelkriterien werden für jeden Kammerkomplex berechnet und zu einem Algorithmus verknüpft. Der für einen normalen

15 Literaturübersicht 5 QRS-Komplex abgeleitete Algorithmus wird mit den Algorithmen aller nachfolgenden Kammerkomplexe fortlaufend verglichen. Je nach Grad der Übereinstimmung erfolgt die Differenzierung zwischen normal und anormal konfigurierten Kammerkomplexen. Erst einige der neueren Systeme sind in der Lage P-Welle, PQ-Dauer und T-Wellen zu erkennen (KALKREUTH, 99). Zur sicheren Klassifikation ist allerdings eine artefaktfreie Aufzeichnung unumgänglich. Da eine prozentige Genauigkeit der Computeranalyse jedoch nicht möglich ist, fordern humanmedizinische Qualitätsrichtlinien bei jeder durch einen Computer erstellten Analyse eine visuelle Kontrolle durch den Untersucher (BETHGE u. GONSKA, 988). Auch in der Veterinärmedizin ist eine solche visuelle Kontrolle unerlässlich (HERTEL et al., 999; MILLER et al., 999). Bei der Computeranalyse tritt meist ein hoher Grad an Artefakten und unkorrekten Klassifikationen auf (MILLER et al., 999). Besonders die Erkennung der physiologischen respiratorischen Sinusarrhythmie des Hundes bereitet dem Computer Probleme (WARE, 998; MOISE u. DEFRANCESCO, 995; HERTEL et al., 996;). Häufig wird diese als supraventrikuläre Extrasystolie fehlinterpretiert. Plötzliche Bewegungen der Tiere können als ventrikuläre Arrhythmien fehlinterpretiert werden (MILLER et al., 999). Grundlinienschwankungen, die zeitgleich mit einer Sinusarrhythmie auftreten, werden möglicherweise als Vorhofflimmern fehlinterpretiert (WARE, 998).

16 Literaturübersicht 6.. Einsatz beim Menschen Das Langzeit-EKG gehört in der Humanmedizin neben dem Routine-EKG zu den am häufigsten angewandten nichtinvasiven kardiologischen Untersuchungsverfahren (STEINBECK, 994). Das Hauptindikationsgebiet liegt in der Abklärung subjektiv empfundener Symptome wie Palpitationen, Schwindel oder Synkopen, deren Ursache häufig Arrhythmien sind (FITSCHA et al., 98; STEINBECK, 994). Diese Symptome treten während kurzer Untersuchung in der Praxis oder Ambulanz häufig nicht auf (KÜHN, 988). Auch zur Risikoeinschätzung bei bestehenden organischen Herzerkrankungen wird das Holter-Monitoring eingesetzt (WITTE u. DÄNSCHEL, 99). Daneben dient es der Überprüfung der Effektivität einer antiarrhythmischen Therapie (DIMARCO u. PHILBRICK, 99) oder eines implantierten Herzschrittmachers (STEINBECK, 994). Im Rahmen von wissenschaftlichen Fragestellungen wurde mittels Langzeit-EKG die Herzfrequenzvariabilität bei gesunden Menschen untersucht. Ebenfalls wurde der Einfluß von Alter, Geschlecht, körperlicher Konstitution und regelmäßigem Nikotingenuß auf die mittlere bzw. minimale Herzfrequenz überprüft (BJERREGAARD, 98). Bei Langzeit-EKG- Registrierungen gesunder Menschen verschiedener Altersgruppen wurde die Arrhythmieart und häufigkeit ausgewertet (DICKINSON u. SCOTT, 984). Auch die Beziehung zwischen ventrikulärer Extrasystolie, Tageszeit und Herzfrequenz wurde betrachtet (ANDRESEN et al., 98).

17 Literaturübersicht 7.. Einsatz beim Hund In der Kleintiermedizin hat diese nichtinvasive Methode in den letzten Jahren ebenfalls vereinzelt Anwendung gefunden (WARE, 998; HALL et al., 99; STOKHOF et al., 99; LOMBARD, 99; ULLOA et al., 995; HERTEL et al., 996). Neben der Einsatzmöglichkeit beim Hund existieren Berichte über die Anwendung bei Katzen (GOODWIN et al., 99b; WARE, 999), Pferden (RAEKALLIO, 99) und Affen (VOGEL et al., 99). Die Indikationen stimmen weitgehend mit denen bei Menschen überein. So wird das 4- Stunden-EKG auch beim Hund erfolgreich zur Überwachung von Patienten mit Verdacht auf Synkopen oder Adams-Stokes-Anfälle (CALVERT et al., 996a) -insbesondere bei unauffälligem Ruhe-EKG eingesetzt. (WOODFIELD, 987; HERTEL et al., 996; MILLER et al., 999). Daneben hilft das Langzeit-EKG bei der Entscheidung, ob eine Arrhythmie behandlungsbedürftig ist oder nicht (HERTEL et al., 996). Die Effektivität einer antiarrhythmischen Therapie (BAUER u. SAAL, 985; WARE, 99; CALVERT et al., 996b; GOODWIN, 998) oder eines implantierten Herzschrittmachers (COBB et al., 99) kann beurteilt werden. Um den Therapieerfolg von der Spontanvariabilität, der Arrhythmien unterliegen, differenzieren zu können, wird eine mindestens 7prozentige Reduktion der Arrhythmien gefordert (GOODWIN, 998). Das Holter-Monitoring findet auch bei experimentellen Fragestellungen Einsatz. Beispielsweise wird es zur Erfassung physiologischer Herzfrequenzraten während Ruhe- und Belastungsphasen herangezogen (WARE, 998; HALL et al., 99). Im Rahmen von Medikamentenstudien kann das Holter-Monitoring zur Überprüfung der Kardiotoxizität und Arrhythmieinduktion von Testsubstanzen verwendet werden (ULLOA et al., 995). Hunde mit moderaten bis schweren Subaortenstenosen wurden Langzeit-EKG- Untersuchungen unterzogen, um ventrikuläre Arrhythmien zu erfassen, die auf ein erhöhtes Risiko eines plötzlichen Herztodes hinweisen (LEHMKUHL u. BONAGURA, 99; LEHMKUHL u. BONAGURA, 995). In einer Studie von CALVERT (99) gelang es bei Dobermann-Pinschern ventrikuläre Arrhythmien aufzudecken, die möglicherweise einer subklinische Kardiomyopathie vorausgehen.

18 Literaturübersicht 8 Auch beim Deutschen Schäferhund ließen sich mittels Langzeit-EKG erblich bedingte ventrikuläre Tachykardien aufdecken, die zum plötzlichen Tod führen können (MOISE et al., 997). Die meisten Hunde dulden das Gerät nahezu problemlos. Selten kommt es durch Lösen der Elektroden, mangelhafte Hautimpedanz oder technische Defekte zu Verlusten bei der Aufzeichnung (STOKHOF et al., 99; HERTEL et al., 996; BUHL et al., 999). Systeme, die mehrere Ableitungen registrieren, sind hier von Vorteil (MOISE u. DEFRANCESCO, 995). Einige Hunde entwickeln durch die Klebeelektroden Hautirritationen (MOISE u. DEFRANCESCO, 995).

19 Literaturübersicht 9. Arrhythmien.. Ursachen von Herzarrhythmien Herzrhythmusstörungen können durch Reizbildungs- oder Erregungsleitungsstörungen verursacht werden (HOFFMAN u. ROSEN, 98; GRABNER et al., 989). Die Reizbildungsstörungen können vom Sinusknoten, den Vorhöfen oder den Ventrikeln ausgehen und führen zu einer Veränderung des Sinusrhythmus (GRABNER, 989). Zu den Reizbildungsstörungen gehören alle Extrasystolieformen und die sich daraus entwickelnden Tachykardieformen, das Kammerflattern und flimmern sowie das Vorhofflattern und flimmern (KERSTEN u. GABRIEL, 995). Störungen der Erregungsleitung führen an zwei Lokalisationen zu Rhythmusstörungen. Einerseits kommt es zu sinuatrialen Blöcken, wenn die Impulsleitung vom Sinusknoten auf den rechten Vorhof ausbleibt. Andererseits entstehen atrioventrikuläre Blöcke, wenn Störungen der Reizleitung im Bereich des AV-Knotens auftreten (KERSTEN u. GABRIEL, 995). Herzarrhythmien entstehen durch zahlreiche Einflüsse. Einerseits spielt das vegetative Nervensystem und Ionenimbalancen eine entscheidende Rolle (STRICKLAND 998). Andererseits können Rhythmusstörungen im Rahmen einer myokardialen Ischämie, Hypoxie (RUSSELL u. RUSH, 995) oder Entzündung (STRICKLAND, 998) auftreten. Zu den häufigsten Arrhythmien beim Hund zählen die Kammer- und Vorhofextrasystolen, Vorhofflimmern, AV-Überleitungsstörungen ersten und zweiten Grades und paroxysmale Kammertachykardien (DETWEILER, 968). Herzrhythmusstörungen, die keine hämodynamischen Störungen verursachen und nur gelegentlich oder vorübergehend auftreten, werden als benigne bezeichnet. FOX (989) stuft beispielsweise weniger als einzelne, unifokale Kammerextrasystolen innerhalb einer Minute, Sinusbradykardie und tachykardie als benigne Rhythmusstörungen ein. Maligne Rhythmusstörungen verursachen dagegen ausgeprägte hämodynamische Störungen. Zu dieser Gruppe werden die anhaltende ventrikuläre Tachykardie, paroxysmale

20 Literaturübersicht supraventrikuläre Tachykardie, Kammerflattern und flimmern sowie Vorhofflattern und flimmern, schwere Formen des AV-Blocks II. Grades und der AV-Block III. Grades gerechnet (FOX, 989)... Intrakardiale Ursachen: Herzrhythmusstörungen treten bei ca. % der herzkranken Hunde auf (KERSTEN, et al., 969). Bei den kardialen Ursachen sind angeborene und erworbene Störungen zu trennen. Im Rahmen der angeborenen Erkrankungen besteht besonders bei Hunden mit moderaten bis schweren Subaortenstenosen ein erhöhtes Risiko ventrikuläre Extrasystolen (isolierte ventrikuläre Extrasystolen oder ventrikuläre Tachykardie) zu entwickeln (GOODWIN et al., 99a). Sämtliche Erkrankungen, die eine Vorhofdilatation verursachen, wie beispielsweise die AV-Klappendysplasie, der persistierende Ductus arteriosus Botalli und der Ventrikelseptumdefekt können vom Vorhofflimmern begleitet werden (LOMBARD, 978; GOODWIN et al., 99a). Das Vorhofflimmern wird auch bei erworbenen Herzerkrankungen beobachtet, wie der chronischen AV-Klappeninsuffizienz und der dilatativen Kardiomyopathie (SPAULDING u. TILLEY, 976). Außerdem tritt diese Form der Rhythmusstörung auch bei Myokarditis und Myokardschäden auf (LOMBARD, 978). Chronischen Myokardschäden werden auch von Kammerextrasystolen und paroxysmalen Kammertachykardien begleitet (DETWEILER, 968). Bei der dilatativen Kardiomyopathie wird neben dem Vorhofflimmern auch die paroxysmale ventrikuläre Tachykardie (FOX, 989), die Sinustachykardie und die ventrikuläre Extrasystolie beschrieben (CORNICK-SEAHORN, 994). Anhaltende lebensbedrohliche Vorhoftachykardien werden bei der chronischen Mitralinsuffizienz und Kardiomyopathie beobachtet, die mit dilatierten Vorhöfen einhergehen (BONAGURA, 989). Neoplastische Infiltrationen des Vorhofes können Vorhofarrhythmien wie beispielsweise Vorhofextrasystolen und tachykardien verursachen (DETWEILER, 968).

21 Literaturübersicht.. Extrakardiale Ursachen Arrythmien werden auch bei zahlreichen primär extrakardialen Erkrankungen beobachtet (RUSSELL u. RUSH, 995). Ursache ist unter anderem der Einfluss des vegetativen Nervensystems auf das Herz (MOISE, 998). Der Sinusknoten gilt als frequenzbestimmender Schrittmacher. Seine Funktion wird aber durch Katecholamine und den Vagustonus beeinflusst (DARKE, 985). Dysrhythmien können sowohl durch Störungen des Vagus als auch durch Störungen der Katecholaminkonzentrationen ausgelöst werden (DARKE, 985). Des weiteren können endokrine und metabolische Störungen, wie beispielsweise Funktionsstörungen der Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder der Nebenniere Rhythmusstörungen hervorrufen (ATKINS, 99). Elektrolytimbalanzen wie Hypokaliämie sind ebenfalls Auslöser von Arrhythmien. Schon leichte Formen der Hypokaliämie können ventrikuläre Arrhythmien induzieren. Hypokaliämien werden unter anderem bei Vomitus, Diarrhoe, Hyperadrenokortizismus und diabetischer Ketoazidose beobachtet (RUSSELL u. RUSH, 995). Außerdem treten Rhythmusstörungen bei Hypoxie, Hypothermie, Intoxikationen oder als Nebenwirkung verschiedener Medikamente auf (DARKE, 986). Störungen im Säure-Basen-Haushalt sind ebenso Auslöser von Dsyrhythmien. Ein Absenken des arteriellen Blut-pH-Wertes unter 7, kann ventrikuläre Extrasystolen hervorrufen (ORSINI, 989). Verschiedene Narkotika beeinflussen ebenfalls die Herzfunktion. So treten unter Halothannarkose häufiger spontane Arrythmien auf als unter Isoflurannarkose (SHORT et al., 99). Medetomidin führt zu einem gehäuften Auftreten von sinuatrialen- und AV-Blöcken I. und II. Grades sowie ventrikulären und supraventrikulären Extrasystolen (KRAMER et al., 99). Außerdem werden Dysrhythmien bei Erkrankungen verschiedener Organsysteme beobachtet. Tiere mit Schock und großflächigen Gewebeverletzungen entwickeln häufig Arrhythmien (MACINTIRE u. SNIDER, 984). Ventrikuläre Extrasystolen können noch bis 48 Stunden nach einem stattgefundenem Trauma auftreten (MACINTIRE u. SNIDER, 984). Bei Hunden, die aufgrund von Milztorsion, Veränderungen des Milzgewebes oder

22 Literaturübersicht Immunerkrankungen splenektomiert wurden, muss in einer hohen Inzidenz mit ventrikulären Tachykardien gerechnet werden (MARINO et al., 994). Kammerextrasystolen und paroxysmale Tachykardien werden beim Hund oft in Zusammenhang mit Magendrehung (DIERKES, 99; HERTEL, 998) und Lebererkrankungen gesehen (LOMBARD, 99)..4. Auswirkung und Therapie von Herzarrhythmien: Ektopische Herzschläge sind im Vergleich zu den normalen Herzschlägen uneffizient, da sie mit einer verminderten Kontraktilität einhergehen und das Schlagvolumen des Herzens reduziert ist (DARKE, 986). Treten die Rhythmusstörungen selten auf, verursachen sie lediglich minimale hämodynamische Störungen. Bei häufigem Auftreten oder in Verbindung mit einer Herzfrequenz von über 8 Schlägen pro Minute oder Bradydysrhythmien mit einer Herzfrequenz von unter 7 Schlägen pro Minute wird das Schlagvolumen deutlich reduziert und es treten Symptome wie Schwäche, Belastungsintoleranz und Synkopen auf (DARKE, 986). Schwere Formen können zum plötzlichen Herztod führen (SISSON, 988) Ob eine Arrhythmie behandlungsbedürftig ist oder nicht, muss für jeden Fall individuell entschieden werden. In der Literatur existieren keine einheitlichen Empfehlungen welche Herzrhythmusstörungen therapiert werden sollen (BIGGER, 98; STRICKLAND, 998). Zugrunde liegende extrakardiale Erkrankungen sind in jedem Fall zuerst zu behandeln (RUSSELL u. RUSH, 995). Eine medikamentelle Intervention ist bei schweren Herzrhythmusstörungen angezeigt, die zu hämodynamischen Störungen führen (RUSSEL u. RUSH, 995; STRICKLAND, 995). Dazu zählen Vorhofflimmern und supraventrikuläre Extrasystolen mit einer Herzfrequenz von über 6 Schläge pro Minute (RUSSELL u. RUSH, 995). COHEN u. TILLEY (979) raten dagegen bereits bei supraventrikulären Extrasystolen ab einer Herzfrequenz von 8 Schlägen pro Minute zu einer medikamentellen Intervention. Kammerextrasystolen gelten als gefährlicher verglichen mit Vorhofextrasystolen (COHEN u. TILLEY, 979). Ventrikuläre Tachykardien können immer in ein Kammerflimmern übergehen (DARKE 986). Isolierte ventrikuläre Extrasystolen bedürfen in der Regel keiner

23 Literaturübersicht Therapie. Eine Behandlung sollte jedoch erfolgen, wenn die Kammerextrasystolen frühzeitig auf die vorausgehende T-Welle folgen oder bei ventrikulären Tachyarrhythmien mit Herzfrequenzen von über 6 Schlägen pro Minute (RUSSEL u. RUSH, 995). Auch hier geben COHEN u. TILLLEY (979) entsprechend eine Herzfrequenz von 8 Schlägen pro Minute an. Einen Rassenuterschied berücksichtigt keiner der Autoren. Grundsätzlich ist zu beachten, dass jedes Medikament, welches die Elektrophysiologie des Herzens beeinflusst sowohl antiarrhythmisch als auch proarrhythmisch wirken kann (MUIR, 99; ATLEE, 997).

24 Literaturübersicht 4. Anästhetika.. Propofol Propofol (,6 Diispropylphenol) ist ein sedativ und hypnotisch wirkendes, intravenös zu verabreichendes Injektionsnarkotikum. Dieses Alkylphenol ist sehr lipidlöslich und zeichnet sich durch seine kurze Halbwertszeit aus (FODOR et al., 996). Wiederholte Gaben führen zu keiner Kumulation (BUFALARI et al., 998). Aufgrund der hohen Lipophilität erfolgt eine schnelle Umverteilung vom Blutplasma in das Gewebe. Die Blut-Hirn-Schranke wird schnell überwunden, es resultiert ein rascher Wirkungseintritt (SHORT u. BUFALARI, 999). Ebenso schnell erfolgt die Umverteilung vom Gehirn in andere Gewebe, so dass nur eine kurze Wirkdauer vorherrscht (DUKE, 995; GLOWASKI u. VETMORE, 999; HARVEY u. PADDLEFORD, 999). Hauptort der metabolischen Inaktivierung ist die Leber. Die inaktiven Metaboliten werden überwiegend mit dem Urin ausgeschieden (GLOWASKI u. VETMORE, 999). Lediglich ein geringer Anteil wird über die Galle eliminiert (HARVEY u. PADDLEFORD, 999). Propofol bewirkt eine gute Muskelrelaxation, hat jedoch keine analgetischen Eigenschaften (ALEF u. OECHTERING, 998). Es wird sowohl bei der Narkoseeinleitung als auch zur Aufrechterhaltung der Narkose in Form von intermittierenden Boli oder kontinuierlichen Infusionen eingesetzt (BRANSON u. GROSS, 994). Propofol ist mit Inhalationsnarkotika, Analgetika und Sedativa sehr gut kombinierbar (MORGAN u. LEGGE, 989; WEAVER u. RAPTOPOULOS, 99). Als Nebenwirkungen sind Hypotension und eine vorübergehende Apnoe beschrieben (SHORT et al., 99; SKARDA et al., 995). Herzrhythmusstörungen treten nach Propofolinjektion nicht auf (SKARDA et al., 995). In seltenen Fällen kommt es zu Vomitus (SHORT et al., 99). Gelegentlich treten motorische Krampfanfälle, Muskeltremor oder Opisthotonus auf (DAVIES, 99; KRAMER et al., 995).

25 Literaturübersicht 5.. Isofluran Isofluran ist ein halogenierter Äther und zählt zu den volatilen Anästhetika. Aufgrund seiner chemischen Struktur ist es hochstabil, nicht entzündlich, nicht explosiv und reagiert weder mit Atemkalk noch mit Metall oder Gummi. Es benötigt keine Stabilisatoren und ist mit nahezu allen injizierbaren präanästhetisch und anästhetisch zur Verfügung stehenden Medikamenten kombinierbar. Auch mit Stickoxydul lässt es sich ohne Weiteres kombinieren (DOHOO, 99). Aufgrund der schlechten Löslichkeit in Blut und Körpergeweben kommt es zu einem raschen Wirkungseintritt und einer kurzen Erholungszeit (SHORT et al., 99; PADDLEFORD, 999). Der größte Teil dieses Inhalationsnarkotikums wird über die Lunge abgeatmet, lediglich,% werden in der Leber verstoffwechselt (SHORT et al., 99). Der Respirationstrakt wird nicht irritiert, ähnlich wie bei allen anderen Inhalationsanästhetika kommt es jedoch zu einer dosisabhängigen Atemdepression (EGER, 98; JONES u. SNOWDON, 986; DOHOO, 99). In den klinisch gebräuchlichen Konzentrationen hat Isofluran keinen Einfluß auf die Myokardkontraktilität (EGER, 98), Herzarrhythmien werden nicht induziert (SKARDA et al., 995). Das Schlagvolumen des Herzens wird vermindert. Da es kompensatorisch zu einem Herzfrequenzanstieg kommt, bleibt der Herzauswurf konstant (SHORT et al., 99; PADDLEFORD, 999). Isofluran führt nicht nur kompensatorisch durch das verminderte Schlagvolumen zu einem Herzfrequenzanstieg, sondern auch durch den hemmenden Einfluß auf den Vagus und die präganglionäre Sympathikusaktivität, wobei die Wirkung auf den Vagus weitaus stärker ist. Zusätzlich bewirkt das Narkosegas eine leichte β-sympathische Stimulation (SHORT et al., 99; PADDLEFORD, 999). Ebenso wie das Schlagvolumen sinkt auch der arterielle Blutdruck dosisabhängig ab (KLIDE, 976; JONES u. SNOWDON, 986; SHORT et al., 99). Der Blutdruckabfall ist auf einen verminderten peripheren Gefäßwiderstand zurückzuführen (SHORT et al., 99; PADDLEFORD, 999). Der renale Blutfluß, die glomeruläre Filtrationsrate und die Urinproduktion werden durch Isofluran dosisabhängig vermindert (DOHOO, 99).

26 Literaturübersicht 6 Sämtliche Nebenwirkungen sind stark von der Narkosegaskonzentration abhängig. Daher ist durch eine Reduktion der Narkosegaskonzentration, eine Verminderung der Nebenwirkungen und damit auch des Narkoserisikos verbunden (ALEF u. OECHTERING, 998). Sowohl eine sedativ-analgetische Narkoseprämedikation als auch die Zugabe von Lachgas reduzieren die notwendige Konzentration von Isofluran (ALEF u. OECHTERING, 998)... Levomethadon Levomethadon zählt zu den vollsynthetischen Morphinabkömmlingen (μ-rezeptoragonist) (LÖSCHER, 999). Die pharmakologische Wirkung kommt durch Bindung an spezifische Rezeptoren (μ-rezeptoren) in Gehirn und Rückenmark zustande (SCHMIDT-OCHTERING u. ALEF, 99). Die Bioverfügbarkeit ist sehr gut. Der Abbau erfolgt zum größten Teil in der Leber durch Demethylierung am Stickstoff sowie Ringbildung zu Pyrrolidin- und Pyrrolinderivaten (JURNA, 99). Die therapeutische Breite ist groß (BERGE u. MÜLLER, 949; AMMANN, 95). Levomethadon ist 4mal so stark analgetisch wirksam wie Morphin (JURNA, 99), dagegen ist die sedativ-hypnotische Wirkung nur schwach ausgeprägt (PADDLEFORD, 97; SCHMIDT-OECHTERING u. ALEF, 99). Hinsichtlich der Wirkungsdauer von Levomethadon existieren in der Literatur unterschiedliche Angaben. Einerseits wird die analgetische Wirkdauer mit acht bis zwölf Stunden beschrieben (BERGE u. MÜLLER, 949). Andererseits werden 45 Minuten angegeben (PADDLEFORD u. ERHARDT, 99). Laut LÖSCHER (999) soll die Wirkungsdauer von Levomethadon länger sein als von Morphin, wo sie ein bis zwei Stunden anhält. Levomethadon führt zu einer ausgeprägten Atemdepression durch direkte Beeinflussung der Atemzentren im Hirnstamm (BOLZ u. SOMMER, 96). Postnarkotische Exzitationen treten in der Regel nicht auf (AMMANN, 95). Da durch die Morphinwirkung der Vagustonus stark erhöht wird und die Herzfrequenz abfällt (BERGE u. MÜLLER, 949), ist Levomethadon handelsüblich in Kombination mit dem

27 Literaturübersicht 7 Parasympatholytikum Fenpipramid als L-Polamivet erhältlich (LÖSCHER, 999). Durch die Kombination mit dem Parasympatholytikum entfällt die Vaguswirkung und die Herz- Kreislauffunktion wird nicht beeinflusst (AMMANN, 95; SCHMIDT-OCHTERING u. ALEF, 99). Levomethadon wird als Analgetikum und bei der Narkoseprämedikation eingesetzt. Durch die Narkoseprämedikation mit Levomethadon kann eine erhebliche Einsparung des Narkotikums erzielt werden (BERGE u. MÜLLER, 949)..4. Diazepam Diazepam zählt zu den Benzodiazepinen. Diese wirken dosisabhängig anxiolytisch, antikonvulsiv, antiaggressiv, sedierend, hypnotisch und zentral muskelrelaxierend (DIETZ et al., 988). Die Wirkung erfolgt über spezifische Rezeptoren im ZNS. Diese sind an GABA- Rezeptoren gekoppelt und fördern die Wirkung des inhibitorischen Neurotransmitters GABA (LÖSCHER, 999). Nach intravenöser Applikation wird die Blut-Hirn-Schranke beim Hund schnell überwunden (TREIMAN, 989), somit erfolgt ein schneller Wirkungseintritt (LÖSCHER u. FREY, 98; FREY, 989; TREIMAN, 989). Da eine rasche Redistribution vom Zentralnervensystem in das periphere Fettgewebe erfolgt, ist die Wirkdauer nur kurz (TREIMAN, 989, PODELL, 998). Die Metabolisierung von Diazepam erfolgt in der Leber. Zunächst wird Diazepam demethyliert zu Desmethyldiazepam, dann erfolgt eine Hydroxylierung zu Oxazepam (FREY u. LÖSCHER, 98). Die Metaboliten sind fast ebenso wirksam wie Diazepam selbst (BOOTHE, 998). Der überwiegende Teil der Metaboliten wird mit dem Urin ausgeschieden. Diazepam ist in Propylenglykol gelöst, welches hemmend auf Herz und Lunge wirkt. Eine schnelle intravenöse Applikation kann daher zu Hypotension, Bradykardie und Apnoe führen (PADDLEFORD, 999). Ansonsten ist der Einfluß auf Atmung und Herz-Kreislauf eher gering (JONES, 979; HASKINS et al., 986; DIETZ et al., 988; SHORT, 99; LÖSCHER, 999). MUIR et al. (974) beobachteten bei Hunden mit experimentell ligierten Koronargefäßen sowohl nach oraler als auch nach intravenöser Diazepamgabe eine Reduktion

28 Literaturübersicht 8 ventrikulärer Arrhythmien. Gelegentlich vermindert sich nach der Applikation von Diazepam die Atemfrequenz, dies wird jedoch durch ein erhöhtes Atemzugvolumen kompensiert (SHORT, 99). Diazepam wird im Rahmen einer sedativ-analgetischen Narkoseprämedikation eingesetzt, um die notwendige Konzentration des Inhalationsanästhetikums und damit dessen Nebenwirkungen zu reduzieren (ALEF u. OECHTERING, 998). Des weitern wird eine Intubation der Tiere möglich..5. Stickoxydul Stickoxydul (=Lachgas) ist ein farbloses, süßlich riechendes, nichtbrennbares Gas (SHORT et al., 99). Es ist in Blut und Körpergeweben sehr schlecht löslich, daraus resultiert ein rascher Wirkungseintritt (PADDLEFORD, 999). Nach Beendigung der Zufuhr wird der größte Teil schnell über den Respirationstrakt ausgeschieden (FREY et al., 996). Da Stickoxydul etwa mal löslicher ist als Stickstoff, verdrängt es Stickstoff aus den Alveolen, dem Blut und den gasgefüllten Räumen des Körpers. Dort kann es zu Druckerhöhungen und damit zu einer Beeinträchtigung des Kreislaufsystems kommen (SHORT et al., 99). Obwohl Lachgas gut analgetisch wirkt, ist die übrige anästhetische Wirkung eher gering (HARVEY u. PADDLEFORD, 999). Um eine ausreichende Anästhesie zu erreichen, sollte es immer mit anderen Anästhetika kombiniert werden (SHORT et al., 99; HARVEY u. PADDLEFORD, 999). In Kombination mit anderen Inhalationsnarkotika wird ein schneller Narkoseeintritt sowie eine Reduzierung der Narkosegaskonzentration (EGER et al., 99; FREY et al., 996) und damit der Nebenwirkungen erzielt. Herzfrequenz, Herzauswurf und Blutdruck werden, sofern keine Hypoxie entsteht, durch Lachgas nicht beeinträchtigt (HARVEY u. PADDLEFORD, 999). Auch in Kombination mit Isofluran werden Herzfrequenz und Blutdruck nicht anders beeinflusst als bei der alleinigen Gabe von Isofluran (EGER et al., 99). In seltenen Fällen kann es durch Stickoxydul zu atrioventrikulären Überleitungsstörungen (ROIZEN et al., 987; CHRISTENSEN et al., 99) kommen. Eine Arrhythmie wird nicht induziert (PADDLEFORD, 999). Auch der Respirationstrakt wird nicht geschädigt (SHORT et al., 99).

29 Literaturübersicht 9 4. Narkoserisiko 4.. Perioperative Morbidität und Mortalität Beim Menschen ist die Zahl der Narkosezwischenfälle in den letzten Jahren deutlich gesunken (SIGURDSSON u. MCATEER, 996). Noch vor 5 Jahren kam es bei Anästhesien zu einem Todesfall (SIGURDSSON u. MCATEER, 996). Mittlerweile liegt das Mortalitätsrisiko eines gesunden Patienten bei einem Routineeingriff im statistischen Promillebereich (FICHTNER u. DICK, 997). Die anästhesiebezogene Mortalitätsrate beträgt bei gesunden Patienten :.. Bei Risikopatienten steigt die Mortalitätsrate um das fünfbis zehnfache an (SIGURDSSON u. MCATEER, 996). Neben verbesserten Anästhetika und modernerer Ausrüstung hat auch ein umfassenderes Narkosemonitoring und eine verbesserte prä-, intra- und postoperative Versorgung der Patienten dazu beigetragen die perioperative Mortalität zu reduzieren. Auch die steigende Anzahl qualifizierter Anästhesisten ist zu berücksichtigen (SIGURDSSON u. MCATEER, 996). Zu den häufigsten perioperativen Todesursachen zählen beim Menschen myokardiale Insuffizienzen und Multiorganversagen, gefolgt von respiratorischer Insuffizienz und dem septischen Schock (FICHTNER u. DICK, 997). Bei etwa jedem zehnten Patienten treten intra- oder postoperative Komplikationen wie Arrhythmien, Hypo- oder Hypertensionen auf (COHEN et al., 986). Laut FICHTNER und DICK (997) stehen kardiale Störungen beim Menschen in der postoperativen Phase an erster Stelle, gefolgt von respiratorischen Insuffizienzen, Nierenversagen, starkem Blutverlust, Pneumonie/ Atemwegsinfektionen, lokalen Infektionen des OP-Gebietes, endokrinologischen Störungen, persistierendem Koma und dem septischen Schock. HINES et al. (99) beschreiben dagegen Übelkeit und Erbrechen als häufigste postoperative Komplikation. An dritter Stelle steht die Hypotension gefolgt von den Arrythmien. ZELCER u. WELLS (987) beobachten bei (%) von 44 Patienten nach chirurgischen Eingriffen Komplikationen während der Aufwachphase. 86 Personen zeigten Störungen des Zentralnervensystems (Schmerzen, Unruhe, bedrückte, gereizte Stimmung), 68 Störungen des Herz-Kreislaufsystems (Hypotension, Hypertension, Arrhythmien, Ischämie),

30 Literaturübersicht 4 litten unter Übelkeit und Erbrechen und entwickelten Störungen des Respirationstraktes (Zyanose, Larynxspasmus, Hypoventilation, Stridor). Zahlreiche Patienten entwickelten mehrere der genannten Störungen. Die Diskrepanz in der Rangfolge der postoperativen Komplikationen ist durch das unterschiedlich zusammengesetzte Patientengut der zitierten Studien zu erklären. Die Patientengruppen sind hinsichtlich des Schweregrades der Vorerkrankung, der Art des operativen Eingriffes und der gewählten Narkose nicht vergleichbar. Obwohl auch in der Kleintiermedizin -ähnlich wie beim Menschen- eine intensive prä-, periund postnarkotische Betreuung der Patienten gefordert wird (BEDFORD, 99), kommt es gelegentlich für den Patienten zu kritischen Situationen, insbesondere auch zu unerklärlichen plötzlichen postoperativen Todesfällen (ALEF u. OECHTERING, 998). Die perioperative Mortalitätsrate ist bei den Haustieren ungleich höher als beim Menschen (ALEF u. OECHTERING, 998; DYSON u. MAXIE, 998). MARX et al. (97) geben für gesunde Menschen eine intra- und postoperative Mortalität (bis zum siebten Tag post operationem) von,6% an. Diese Daten beziehen sich jedoch auf Untersuchungen zwischen 965 und 969. Neuere Studien weisen anästhesiebezogene Mortalitätsraten von,% (LUNN u. MUSHIN, 98) und sogar,% (SIGURDSSON u. MCATEER, 996) auf. HALL und CLARKE (99) ermittelten für gesunde anästhesierte Hunde eine Mortalitätsrate von,%. In ähnlichen Dimensionen bewegen sich die Angaben von DYSON et al. (998), die auf einer Untersuchung in 66 Kleintierpraxen in Ontario im Jahre 99 bei gesunden Hunden beruht und mit,7% berechnet wurde. Auch beim Hund konnte die Mortalitätsrate durch verbesserte technische Ausstattung im Rahmen der Narkoseüberwachung und den Einsatz neuer Anästhetika von,% in den 5er Jahren auf nunmehr,4% gesenkt werden (GAYNOR et al., 999). Die letztgenannten Daten sind im Vergleich zu den von HALL u. CLARKE (99) und DYSON et al. (998) genannten Mortalitätsraten deutlich höher. GAYNOR et al. (999) führten ihre Untersuchung an einer Universitätsklinik durch. Hier wurden gehäuft schwerkranke Tiere operiert und langdauernde komplizierte Eingriffe vorgenommen womit das perioperative Risiko deutlich höher als bei Routineeingriffen in der Praxis liegt (GAYNOR et al., 999). Beim Hund zählt die Hypotension gefolgt von der Herzarrhythmie zu den häufigsten Komplikationen während einer Anästhesie, bei den verzeichneten Arrhythmien überwiegen

31 Literaturübersicht die ventrikulären Extrasystolen (GAYNOR et al., 999). In der postoperativen Phase gelten laut ALEF u. OECHTERING (998) eine fortbestehende Atemdepression und eine Hypothermie als häufigste Ursache für eine verzögerte Aufwachphase oder einen postoperativen Todesfall. Als Folge der Hypoxie treten wiederum Bradykardien, Arrhythmien und Herzstillstand auf (ALEF u. OECHTERING, 998). 4.. Intra- und postnarkotische Herzrhythmusstörungen Über das Auftreten von Herzrhythmusstörungen beim Hund während einer Narkose wird in verschiedenen Berichten referiert (COHEN u. TILLEY, 979; GAYNOR et al., 999; KUSHNER u. CALVERT, ). GAYNOR et al. (999) beobachteten bei % der anästhesierten Hunde mit unterschiedlich schweren operativen Eingriffen und unterschiedlichen Vorerkrankungen Herzrhythmusstörungen. Neben ventrikulären und supraventrikulären Extrasystolen wurden Sinustachykardien und bradykardien, sowie atrioventrikuläre Blöcke zweiten Grades verzeichnet. Am häufigsten wurden Arrhythmien im Rahmen von explorativen Laparotomien, Operationen am offenen Rückenmark und bei Thorakotomien verzeichnet (GAYNOR et al., 999). Im Rahmen einer Multizenterstudie an 7. anästhesierten Menschen traten bei 7,% während unterschiedlicher chirurgischer Eingriffe Tachykardien, Bradykardien oder Arrhythmien auf. Der überwiegende Teil der Patienten (9,7%) zählte zu den ASA-Gruppen (Risikogruppenkonzept der American Society of Anesthesiologists) I (=normaler, sonst gesunder Patient) und II (=Patient mit leichter Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung). Schwerwiegende, rhythmusassoziierte Komplikationen ergaben sich jedoch nur in,6% der Fälle (FORREST et al., 99). ZELCER u. WELLS (987) beschreiben bei (7,%) von 44 Patienten nach chirurgischen Eingriffen Arrhythmien. Patienten entwickelten Sinustachykardien, bei 7 wurden Sinusbradykardien verzeichnet, jeweils ein Patient zeigte Vorhofflimmern, Sinustachykardie mit häufigen Vorhofextrasystolen, Überleitungsstörungen des Sinus- oder AV-Knotens und einen ventrikulären Bigeminus. Von den genannten Fällen bedurften lediglich zwei einer antiarrhythmischen Behandlung. Eine 66 jährige Patientin mit vorberichtlich ventrikulärer

32 Literaturübersicht Arrhythmie entwickelte postoperativ einen multifokalen ventrikulären Bigeminus. Durch Applikation von mg Lignocain (Lidocain) erfolgte eine Konversion zum Sinusrhythmus. Eine 89 jährige Patientin wurde aufgrund des Vorhofflimmerns digitalisiert. Als potentielle Auslöser für perioperative Arrythmien kommen unter anderem Schmerz, Angst, endotracheale Intubation, Elektrolytverschiebungen, Blutdruckschwankungen, metabolische Störungen, endogene Katecholamine, Ischämie, Hypoxie sowie eine Anämie in Betracht (VICENZI, ). Herzrhythmusstörungen scheinen beim Menschen perioperativ zwar relativ häufig vorzukommen, führen aber nur selten zu lebensbedrohlichen Situationen (VICENZI, ). Inwieweit postnarkotische Herzarrhythmien für den Hund ein Risiko darstellen und eventuell ursächlich an plötzlichen postnarkotischen Todesfällen beteiligt sind, ist noch wenig bekannt. Ähnlich umfangreiche Untersuchungen, wie sie für den Menschen hinsichtlich der perioperativen Morbidität und Mortalität existieren, gibt es für den Hund nicht (ALEF u. OECHTERING, 998). BUSS et al. (98) untersuchten 5 Hunde unterschiedlicher Rasse auf postnarkotische Herzrhythmusstörungen. Alle Hunde waren herzgesund und wurden wegen unterschiedlicher chirurgischer und diagnostischer Eingriffe anästhesiert. Die Narkosedauer variierte zwischen und über 8 Minuten. Die gewählten Anästhetika waren von Fall zu Fall unterschiedlich. Als Narkoseprämedikation wurde entweder Azepromazin (n=) oder Diazepam (n=) oder Pethidin (n=) gewählt, oder es wurde eine Kombination aus Pethidin und Azepromazin (n= 7) oder aus Morphin und Atropin (n=) verabreicht. Ein Teil der Patienten erhielt keine Narkoseprämedikation (n=4). Als Narkoseinduktion wurde den Hunde Thiamylal (n=4) oder Fentanyl/ Droperidol (n=) oder Halothan (n=7) über eine Inhalationsmaske verabreicht. Als Inhalationsnarkotika kamen Halothan (n=4), Methoxyfluran (n=) oder eine Kombination aus Halothan und Stickoxydul (n=5) zum Einsatz. Vor Aufnahme in die Studie wurden alle Hunde einer klinischen Allgemeinuntersuchung unterzogen, des weiteren wurde ein - Kanal-EKG aufgezeichnet. Hunde, die kurz zuvor ein Thoraxtrauma erlitten hatten, wurden nicht in die Untersuchung aufgenommen. Direkt im Anschluss an die Narkose wurde bei den Tieren mittels eines -Kanal-EKG-Rekorders ein EKG abgeleitet, welches an einem Bildschirm verfolgt wurde. Bis die Tiere in Brustlage waren, wurde alle fünf Minuten mit einer Papiervorlaufgeschwindigkeit von 5 mm/sec ein Rhythmusstreifen ausgedruckt.

33 Literaturübersicht Danach erfolgte über eine weitere Stunde der Ausdruck von Rhythmusstreifen in 5- minütigen Intervallen. Arrhythmien, die am Bildschirm gesehen wurden, wurden ebenfalls ausgedruckt. Von den 5 untersuchten Hunden entwickelten 5 (%) Arrhythmien. Die ventrikulären Extrasystolen standen zahlenmäßig an erster Stelle. Es wurden keine ventrikuläre Tachykardien verzeichnet. Des weiteren wurden atrioventrikuläre Überleitungsstörungen ersten und zweiten Grades verzeichnet. Diese traten jedoch immer nur kurzzeitig auf. Die beobachteten Arrhythmien bedurften in keinem Fall einer Behandlung und verschwanden am Ende der Beobachtungsperiode wieder. Es konnte keine Korrelation zwischen der Arrhythmiehäufigkeit einerseits und der Narkosedauer oder der Art des chirurgischen Eingriffes andererseits hergestellt werden. Mit zunehmendem Alter der Hunde stieg jedoch die Arrhythmiehäufigkeit. Als Konsequenz aus den Untersuchungen schlossen BUSS et al. (98) dass eine sorgfältige Überwachung anästhesierter Patienten unbedingt auch in der Aufwachphase gewährleistet sein muss. Die postoperative Überwachung gewinnt um so mehr an Bedeutung, je multimorbider ein Patient ist (HARTUNG et al., 984).

34 Material und Methode 4 C. Untersuchungsgut, Material und Methode. Patientengut Um die Inzidenz postnarkotischer Herzarrhythmien zu ermitteln, wurden 6 herzgesunde Hunde aus dem Klientel der Klinik für kleine Haustiere Langzeit-EKG-Untersuchungen unterzogen. Alle Patienten erhielten aufgrund chirurgischer Eingriffe eine Vollnarkose. Traumatische Insulte lagen mehr als eine Woche zurück. Aufgrund der Größe des Aufnahmerekorders hatten alle Hunde ein Körpergewicht von mindestens 9 Kilogramm. Prae operationem wurden alle Hunde einer klinischen Allgemeinuntersuchung, einer Blutuntersuchung, einer röntgenologischen sowie einer elektro- und echokardiographischen Untersuchung des Herzens unterzogen. Die postnarkotische Arrhythmieentwicklung wurde an zwei Patientengruppen (Gruppe A und Gruppe B) untersucht, die sich hinsichtlich des Narkoseprotokolls unterschieden. Die Patienten wurden nach einem Randomisierungsschema in die beiden Narkosegruppen A und B eingeteilt. Bei jedem Patienten wurden zwei 4-stündige Langzeit-EKG-Aufnahmen vorgenommen. Die erste Aufzeichnung begann unmittelbar am Ende der Narkose. Um die Induktion festgestellter Arrhythmien durch die Narkose besser beurteilen zu können, wurde am fünften Tag post operationem ein zweites 4-stündiges Langzeit-EKG zum Vergleich geschrieben. Das Durchschnittsalter der Patienten der Gruppe A (n=) betrug 4,4 Jahre (Tab. A). Die durchschnittliche Narkosedauer betrug,4 Stunden (Tab. B). Die Rassenverteilung ist der Tabelle C zu entnehmen. Das durchschnittliche Gewicht betrug,7 kg (Tab. D), 7 Hunde waren weiblich, Hunde waren männlich (Tab. C). Das Durchschnittsalter der Patienten der Gruppe B (n=) betrug 5, Jahre (Tab. A). Die durchschnittliche Narkosedauer betrug Stunden (Tab. B). Die Rassenverteilung ist der Tabelle C zu entnehmen. Das durchschnittliche Gewicht betrug, kg (Tab. D), 9 Hunde waren weiblich, Hunde waren männlich (Tab. C). Detaillierte Angaben zu den in dieser Studie untersuchten Patienten finden sich im Anhang (Tab. H, Tab. I, Tab. J, Tab. K).

35 Material und Methode 5 Tabelle A: Übersicht über die Altersverteilung (in Jahren) der Hunde, die mit Isofluran (Gruppe A, n=) und Propofol (Gruppe B, n=) anästhesiert wurden und bei denen postoperativ ein Langzeit-EKG ( und ) zweimal im Abstand von fünf Tagen abgenommen wurde. Alter in Jahren Anzahl der Hunde (Gruppe A) Anzahl der Hunde (Gruppe B) Summe Gruppe A: (x )= 4,4 Jahre (SD:,9); (x ~ = 5 Jahre) Gruppe B: (x )= 5, Jahre (SD:,5); (x ~ = 5 Jahre)

36 Material und Methode 6 Tabelle B: Übersicht über die Narkosedauer (in Stunden) der Hunde, die mit Isofluran (Gruppe A, n=) und Propofol (Gruppe B, n=) anästhesiert wurden und bei denen postoperativ ein Langzeit-EKG ( und ) zweimal im Abstand von fünf Tagen abgenommen wurde. Narkosedauer Anzahl der Hunde (Gruppe A) Anzahl der Hunde (Gruppe B) (h),5 6, ,5 4 4,7,5 Gruppe A: (x )=,4 Stunden (SD:,6); (x ~ =,5 Stunden) Gruppe B: (x )= Stunden (SD:,5); (x ~ = Stunden)

37 Material und Methode 7 Tabelle C: Übersicht über die Rassen- und Geschlechtsverteilung der Hunde, die mit Isofluran (Gruppe A, n=) und Propofol (Gruppe B, n=) anästhesiert wurden und bei denen postoperativ ein Langzeit-EKG ( und ) zweimal im Abstand von fünf Tagen abgenommen wurde. Gruppe A Gruppe B Rasse Insgesamt Männlich Weiblich Insgesamt Männlich Weiblich Am. Staff. Terr. Beagle 4 Bearded Collie Berner Sennhund Bloodhound Collie Deutsch Drahthaar Deutscher Schäferhund 6 Deutsch Langhaar Dobermann Entlebucher Sennhund Foxhound Golden Retriever Gordon Setter Hann. Schweißhund Jack Russel Terrier Labrador Leonberger Magyar Viszlar Mischling Rhodesian Ridback Rottweiler 4 4 Schnauzer Summe 7 9

38 Material und Methode 8 Tabelle D: Übersicht über die Verteilung des Körpergewichtes (in Kilogramm) der Hunde, die mit Isofluran (Gruppe A, n=) und Propofol (Gruppe B, n=) anästhesiert wurden und bei denen postoperativ zweimal ein Langzeit-EKG ( und ) im Abstand von fünf Tagen abgenommen wurde. Körpergewicht in kg Anzahl der Hunde (Gruppe A) Anzahl der Hunde (Gruppe B) Summe Gruppe A: (x )=,7 kg (SD: 9,8); (x ~ =,5 kg) Gruppe B: (x )=, kg (SD:,); (x ~ = 4 kg)

39 Material und Methode 9. Narkoseschema und verwendete Medikamente Die beiden Gruppen A und B unterscheiden sich hinsichtlich der verwendeten Narkoseschemata. Während Gruppe A (n=) eine kombinierte Injektions- und Inhalationsnarkose erhielt, wurde Gruppe B (n=) mit einer reinen Injektionsnarkose anästhesiert. Allen Tieren wurde nach Rasur und Desinfektion an der Vena cephalica antebrachii oder an der Vena saphena lateralis ein Venenverweilkatheter (Vasofix Braunüle, Fa. Braun, Melsungen) gelegt. Über den Verweilkatheter wurden die Anästhetika appliziert. Anschließend wurden die Hunde mit einem Gummiendotrachealtubus (Silkolatex, Fa. Willy Rüsch AG, Kernen), dem Gewicht und der Größe des Hundes angepasst, intubiert. Gruppe A erhielt zur Narkoseeinleitung über den Venenkatheter,6 mg/ kg KGW Levomethadon (L-Polamivet, Fa. Hoechst Roussel Vet Vertriebs GmbH, Unterschleissheim) und mg/ kg KGW Diazepam (Diazepam-ratiopharm Injektionslösung, Fa. Merckle GmbH, Blaubeuren). L-Polamivet enthält neben Levomethadon das Parasympatholytikum Fenpipramid. In einem Milliliter L- Polamivet sind,5 mg Fenpipramid enthalten. Die verwendete Höchstdosis betrug für das Levomethadon 5 mg pro Hund, für das Diazepam mg/ Hund. Nach Intubation wurden die Hunde an das Narkosegerät Cato (Fa. Dräger Medizintechnik GmbH, Lübeck) angeschlossen und maschinell mit einem Narkosegasgemisch, bestehend aus Isofluran (Isofluran-Baxter, Fa. Baxter Deutschland GmbH, Unterschleissheim), Sauerstoff (AST-Service GmbH, Hannover) und Lachgas (AST- Service GmbH, Hannover), maschinell beatmet. Das Sauerstoff-Lachgas-Gemisch wurde in dem Verhältnis : verabreicht. Isofluran wurde mit einem Präzisionsverdampfer (Vapor 9,, Drägerwerk, Lübeck) zugeführt. Die Verdampfereinstellung betrug je nach Situation zwischen,8-,8 Vol%. Gruppe B erhielt als Narkoseeinleitung ebenfalls,6 mg/ kg KGW Levomethadon intravenös verabreicht. Zusätzlich wurden mg/ kg KGW Propofol (Rapinovet, Fa. Essex, München) intravenös appliziert. Nach Intubation wurden die Hunde maschinell über das Narkosegerät mit einem Sauerstoff-Luft-Gemisch im Verhältnis : beatmet. Zwecks Aufrechterhaltung der Narkose erhielten die Hunde eine Propofolinfusion, die über eine Infusionspumpe BD Pilot A