Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR. Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR

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1 :26 Uhr Seite 1 Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR Tersteegenstraße 9, Düsseldorf Qualitätssicherungsbericht 2008 Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR Qualitätssicherungsbericht US Brustkrebs Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma / COPD Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR

2 Impressum Qualitätssicherungsbericht 2008 Herausgeber Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR Tersteegenstraße Düsseldorf Telefon: ; Telefax: Vorsitzender: Dr. Leonhard Hansen Geschäftsführer: Bernhard Brautmeier Autoren (ZI) Dr. Bernd Hagen Dr. Lutz Altenhofen Stephan Blaschy, BSc. Dipl.-Ges.oec. Yasmine Breitenstein Dr. Sabine Groos Dipl. Psych. Jens Kretschmann Datentechnische Unterstützung Jan Köhler, BSc. (ZI) und Fritz Lichtner (ZI) Maik Heringer, HTC-Data Wissenschaftliche Beratung Dr. Ingrid Schubert Redaktion Dr. Dagmar Starke, KV Nordrhein Christiane Gipp, IKK-Nordrhein Katrin Kunka und Holm Oehme, AOK Rheinland/Hamburg Max Pfeiffer, VdAK Landesvertretung NRW Cornelia Holländer und Matthias Römmer, BKK Landesverband NRW Axel Halim, Krankenhausgesellschaft NRW Satz und Layout Petra Enderlein, Jena SatzReproService GmbH, Jena Druck Echo VERLAGSGRUPPE GmbH, Köln-Weiden Auflage Düsseldorf, Dezember 2009

3 0 Editorial 1 1 Der Qualitätsbericht als Instrument der Qualitätssicherung: Zielsetzung und Adressaten 3 2 Zusammenfassung 4 3 Disease-Management-Programme Historie, Entwicklung und gesetzliche Vorgaben (RSAV) Externe Evaluation Sonstige ergänzende Studien zum DMP DMP in Nordrhein 9 4 Qualitätssicherung im DMP Qualitätssicherungsziele und Probleme ihrer Herleitung, veränderte Dokumentationen und Zieldefinitionen seit Juli Strukturqualität Prozessqualität Reminder und Feedback-Berichte als Instrumente der Qualitätssicherung Weitere begleitende qualitätssichernde Maßnahmen Ergebnisqualität Verarbeitung der DMP-Dokumentationen im ZI Methodische und statistische Grundlagen der hier vorgenommenen Analysen 21 5 DMP Brustkrebs Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse zum DMP Brustkrebs Definition und Prävalenz des Brustkrebses Ziele des DMP Brustkrebs Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Ausgewählte Ergebnisse Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Weitere Qualitätsziele Maßnahmen zur Diagnostik Patientinnen nach Schweregrad ihrer Erkrankung Behandlungsmaßnahmen Strahlentherapien Chemotherapien Endokrine Therapien Auftreten von Rezidiven und Fernmetastasen Vergleich mit Daten der externen vergleichenden Qualitätssicherung des stationären Bereichs 36 6 DMP Diabetes mellitus Typ 2 38 Interview: Herr Dr. Marx Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Diabetes mellitus Typ Definition und Prävalenz des Diabetes mellitus Typ Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziel Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung Begleit- und Folgeerkrankungen, auffällige Befunde, Risikofaktoren Stoffwechseleinstellung, Blutdruck und Serum-Kreatinin Stoffwechseleinstellung Stoffwechselentgleisungen Blutdruck Serum-Kreatinin und glomeruläre Filtrationsrate Blutzuckersenkende Therapie Gewichtsentwicklung nach Insulinierung Weitere Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen Schulungen Behandlungsplanung und Überweisungen Vergleich der hausärztlich und in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreuten Patienten Analyse der 2007 letztmalig dokumentierten Patienten Vergleich mit Studien 70 7 DMP Diabetes mellitus Typ Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Diabetes mellitus Typ Definition und Prävalenz des Diabetes mellitus Typ Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziel: Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung Begleit- und Folgeerkrankungen, auffällige Befunde, Risikofaktoren Stoffwechseleinstellung, Blutdruck und Serum-Kreatinin Stoffwechseleinstellung Stoffwechselentgleisungen Blutdruck Serum-Kreatinin und glomeruläre Filtrationsrate 91 Qualitätssicherungsbericht 2008 I

4 7.12 Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen Schulungen Behandlungsplanung und Überweisungen Vergleich der hausärztlich und in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreuten Patienten Analyse der 2007 letztmalig dokumentierten Patienten Vergleich mit Studien 99 8 DMP Koronare Herzkrankheit 101 Interview: Herr Dr. Müller und Herr Dr. Schnelle Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Koronare Herzkrankheit Definition und Prävalenz der koronaren Herzkrankheit Ziele des DMP Koronare Herzkrankheit Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziel Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen Patientenmerkmale und Befunde bei Einschreibung Begleiterkrankungen und Ereignisse Schmerzsymptomatik und Risikofaktoren Befunde Blutdruck Fettstoffwechsel Koronartherapeutische Interventionen und Notfälle Medikation Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen Schulungen Behandlungsplan Analyse der 2007 letztmalig dokumentierten Patienten Vergleich mit Studien DMP Asthma bronchiale 131 Interview: Herr Dr. Friedrichs Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Asthma bronchiale Definition und Prävalenz des Asthma bronchiale Ziele des DMP Asthma bronchiale Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht der Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziele Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung Asthma-Symptomatik, aktuelle Befunde und Begleiterkrankungen Notfälle Inhalationstechnik Medikation Behandlungsplan und Schulungen Vergleich der hausärztlich und von pneumologisch qualifizierten Ärzten betreuten Patienten Analyse der 2007 letztmalig dokumentierten Patienten Vergleich mit anderen Studien DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung Definition und Prävalenz der chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung Ziele des DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziele Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung Begleiterkrankungen, auffällige Befunde, Risikofaktoren Tabakverzicht Stationäre Notfälle und Exazerbationen Medikation Schulung Inhalationstechnik und Behandlungsplan Vergleich der hausärztlich und von pneumologisch qualifizierten Ärzten betreuten Patienten Analyse der 2007 letztmalig dokumentierten Patienten Vergleich mit Studien Schlussbemerkungen Abkürzungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis 178 II Qualitätssicherungsbericht 2008

5 0 Editorial Liebe Leserin, lieber Leser, hiermit legen Ihnen die Herausgeber den fünften Qualitätssicherungsbericht zu den Disease-Management- Programmen (DMP) in Nordrhein vor. Er dient dem Ziel, der interessierten Fachöffentlichkeit einen aktuellen, umfassenden Einblick in die Umsetzung der strukturierten Versorgungskonzepte und ihre medizinischen Auswirkungen zu gewähren, die den Patienten mit einem Diabetes mellitus, einer koronaren Herzkrankheit, einem Asthma bronchiale, einer COPD und den von Brustkrebs betroffenen Frauen gewidmet sind. Insgesamt handelt es sich um ca Personen, die allein in dieser Region in diesen Programmen betreut wurden. Die Grundpfeiler dieser Programme stützen sich auf die Stärkung der Selbstkompetenz der chronisch erkrankten Patienten hinsichtlich ihres Umgangs mit der Erkrankung durch das universelle Angebot von krankheitsspezifischen Patientenschulungen, die regelmäßige Einbestellung der Patienten bei dem betreuenden Hausarzt zur Prüfung der aktuellen Befundsituation, die frühzeitige Einbindung von fachärztlichen Spezialisten zur Frühdiagnostik möglicherweise auftretender Komorbiditäten oder bei krisenhaft verlaufender Erkrankung, die kontinuierliche Dokumentation der medizinischen Befunde und deren Zusammenfassung sowie regelmäßige Analyse im Rahmen von praxisspezifischen Berichten an die beteiligten Ärzte und Unterstützung ihrer Qualitätszirkelarbeit. Die KV Nordrhein, die nordrheinischen Krankenkassen sowie die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen haben das DMP Projektbüro des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung (ZI) beauftragt, wichtige Erkenntnisse aus den genannten Programmen zusammenzustellen und die Ergebnisse in dieser Weise einem breiteren Leserkreis vorzustellen. Die Rückschau auf die in mehreren Tausend Arztpraxen geleistete zusätzliche Arbeit für die von chronischen Erkrankungen betroffenen Patienten ist erfreulich. Denn die hier vorgelegten Ergebnisse belegen den Beitrag der nordrheinischen strukturierten Behandlungsprogramme zu einem hohen Versorgungsniveau im Hinblick auf diese chronischen Erkrankungen. Sicherlich wird aufgrund der detaillierten Analyse des DMP-Projektbüros und eigener Einsichten der Vertragspartner auch Optimierungsbedarf deutlich, der unterstützende Maßnahmen erforderlich macht, welche aber mit Augenmaß entwickelt und in die Praxis umgesetzt werden müssen. Die Herausgeber des Qualitätsberichtes kommen mit dieser Veröffentlichung der gesetzlichen Anforderung nach, die Qualität von Versorgungsstrukturen, Behandlungsprozessen und -ergebnissen innerhalb von strukturierten Versorgungsprogrammen transparent zu machen und damit zur Sicherung und Fortentwicklung anerkannter Versorgungsstandards beizutragen. Dr. med. Leonhard Hansen Vorsitzender der nordrheinischen Einrichtung Disease-Management-Programme GbR Frau Cornelia Prüfer-Storcks Vorsitzende der nordrheinischen Arbeitsgemeinschaft Disease-Management-Programme GbR Qualitätssicherungsbericht

6 2 Qualitätssicherungsbericht 2008

7 1 Der Qualitätsbericht als Instrument der Qualitätssicherung: Zielsetzung und Adressaten Mit dem vorliegenden fünften Qualitätsbericht fasst die Gemeinsame Einrichtung (GE) die Maßnahmen zur Qualitätssicherung in den Disease-Management-Programmen (DMP) im Jahr 2008 zusammen und bietet eine differenzierte Analyse der im Rahmen der DMP Nordrhein für verschiedene Indikationen erstellten Dokumentationen. Qualitätsberichte im Gesundheitssystem stellen Instrumente zur Beobachtung und Darlegung der Qualität von Versorgungsstrukturen, Behandlungsprozessen und -ergebnissen in schriftlicher, allgemein verständlicher Form dar. Indirekt sollen sie zu einer Aufrechterhaltung von erreichten Standards beitragen und einen Anreiz für weitere Verbesserungen in der Versorgungsqualität bieten. Die jeweiligen Qualitätsbemühungen des DMP sind in den spezifischen medizinisch-normativen Rahmen der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung eingebettet. Auf Basis der Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G- BA) werden darin die seitens des Bundesministeriums für Gesundheit gestellten strukturellen und prozessualen Anforderungen der Behandlungsprogramme formuliert und anzustrebende Qualitätsziele vorgegeben. Der G-BA bedient sich in der Entwicklung und Aktualisierung von Vorschlägen zu den DMP-Regularien namhafter medizinischer Experten aus dem Krankenhausbereich und der vertragsärztlichen Versorgung, der gesetzlichen Krankenkassen, der Patientenvertreter sowie der ärztlichen Selbstverwaltung, die in verschiedenen Arbeitsgruppen Beschlussempfehlungen des G-BA vorbereiten. Auch das Kölner Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ist in die Beratungen dieser Gremien einbezogen. Die entsprechenden Verträge, die in den Versorgungsregionen mit unterschiedlichen Partnern geschlossen werden müssen, tragen diesen umfassenden Vorgaben Rechnung und unterliegen der Prüfaufsicht des Bundesversicherungsamtes (BVA). Bundesweit hat das BVA bislang (Stand März 2009) über Programme zugelassen oder mittlerweile nach Ende der befristeten Laufzeit reakkreditiert. Der vorliegende Bericht beschränkt sich auf die Darstellung der DMP-Umsetzung in der Region Nordrhein. Wie in wohl keinem anderen Vertragsgebiet wurden die begleitenden Qualitätssicherungsbemühungen mit soviel zusätzlichem wissenschaftlichen Aufwand und der systematischen Berücksichtigung praktischer Erfahrungen der an den DMP beteiligten Ärzte betrieben. Insofern kann Nordrhein als Beispielregion für den Versuch einer optimalen Ausgestaltung von Disease-Management-Initiativen aufgefasst werden. Der Qualitätsbericht 2008 richtet sich an die an den DMP teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte, die Patientinnen und Patienten, die interessierte Fachöffentlichkeit, die Entscheidungsträger in der Gesundheitspolitik und insbesondere auch an die Kritiker der Programme. Es ist ein erklärtes Ziel der DMP-Vertragspartner, diesen Adressaten mit den vorliegenden Analysen ein umfassendes Bild zur Umsetzung der strukturierten Behandlungsprogramme im Vertragsgebiet Nordrhein zu liefern. Die Literaturliste zu diesem Bericht kann unter abgerufen werden. Qualitätssicherungsbericht

8 2 Zusammenfassung Der vorliegende Bericht stellt Ergebnisse strukturierter Versorgungsprogramme für chronisch Kranke aus der Region Nordrhein vor, die mit über 8 Mio. gesetzlich Krankenversicherten zu den größten medizinischen Versorgungsgebieten Deutschlands zählt. Es handelt sich um eine Region, die sich besonders früh mit der Konzeption des Disease Managements befasst und nach Möglichkeiten einer praxisorientierten Gestaltung gesucht hat. Allein in dieser Region sind im Jahr 2008 mehr als Typ 2-Diabetiker und über Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit in entsprechenden Programmen betreut worden. Insgesamt waren 2008 über Patienten und Patientinnen in die sechs DMP in Nordrhein eingeschrieben. Hieran waren der Hausärzte und mehrere Hundert Fachärzte beteiligt, u.a. Diabetologen und Kardiologen. Die von ihnen erhobenen Befunde und dokumentierten Maßnahmen werden im Folgenden differenziert analysiert, um ein möglichst umfassendes Bild zum Umsetzungsstand dieser Programme zu geben. Als wichtigste indikationsbezogene Ergebnisse sind festzuhalten: Wenn man davon ausgeht, dass etwa Versicherte in Nordrhein an Brustkrebs erkrankt sind, so repräsentieren die im Jahr 2008 in das DMP Brustkrebs eingeschlossenen Patientinnen ca. 47% dieser Betroffenen. Über die Hälfte der Frauen (51,5%) wurde in einem frühen Erkrankungsstadium (pt1) behandelt und hat gute Prognosen im Hinblick auf ihr weiteres Überleben. 78,9% der im Jahr 2008 erkrankten Frauen mit einem frühen Tumorstadium konnten brusterhaltend therapiert werden. Deutlich mehr Patientinnen als in den von den DMP-Vertragspartnern festgelegten Qualitätszielvorgaben erhalten Strahlentherapien oder adjuvante Chemotherapien bei entsprechender Indikation. Derzeit nehmen etwa 77% der an einem Diabetes mellitus Typ 2 erkrankten gesetzlich Versicherten an dem entsprechenden DMP in Nordrhein teil. Die Typ 2-Diabetiker sind im Mittel 67 Jahre alt und seit 8,5 Jahren an Diabetes mellitus erkrankt. Es gelingt bei der Mehrzahl dieser Diabetiker, die Blutzuckereinstellung auf einem zufrieden stellenden Niveau zu halten und insbesondere die mit zunehmender Krankheitsdauer zu erwartenden Verschlechterungen der HbA 1c -Werte bei vielen Patienten deutlich zu bremsen. Besonders eindrucksvoll zeigen die erzielten Verbesserungen der systolischen Blutdruckbefunde, dass der hohe medikamentöse Aufwand für antihypertensive Medikamente mehr als 90% der Diabetiker mit einer gleichzeitig bestehenden Hypertonie erhalten mindestens ein antihypertensives Medikament seine Wirkung entfaltet. Insbesondere bei hohen Ausgangswerten des HbA1c und des systolischen Blutdrucks sind unter den über den Gesamtzeitraum kontinuierlich am DMP teilnehmenden Patienten starke Verbesserungen zu erkennen. Bedenkt man, dass eine konsequente Blutdruckkontrolle nach Langzeitstudien bei Diabetikern die von allen pharmakologischen Interventionen für diese Betroffenen die ausgeprägteste und wohl auch nachhaltigste Wirkung im Sinne der Vermeidung von mikro- und makrovaskulären Komplikationen aufweist (Number Needed to Treat auf zehn Jahre ca. 23), so sind die Blutdruckverläufe der länger in die DMP eingebundenen Patienten besonders erfreulich. Für Subgruppen von Diabetikern, die einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall in der Vorgeschichte hatten, ist eine im Zeitverlauf zunehmend konsequentere Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren erkennbar. Über Diabetiker haben in der Vergangenheit an einer mehrstündigen Diabetiker-Schulung teilgenommen, um ihre Selbstkompetenz im Umgang mit dieser Erkrankung zu verbessern. Die von den DMP-Vertragspartnern festgelegten Qualitätsziele werden überwiegend erreicht bzw. nur in einem Fall geringfügig unterschritten. Dort wo ein Vergleich mit dem Vorjahr möglich ist, sind die Zielerreichungsquoten meist höher. Nicht erreicht wird die angestrebte Quote zur Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren. Darüber hinaus bleibt die Überweisung von Patienten mit einer schweren Fußläsion hinter der Vorgabe zurück. Von den etwa gesetzlich Krankenversicherten in Nordrhein, die an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt sind, werden im DMP Patienten betreut. Dies erfolgt bei vier von fünf dieser Patienten in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis. Über eine Beobachtungsdauer von zwei Jahren ist bei den meisten Patienten ein moderater Anstieg des HbA 1c -Werts festzustellen. Der aktuelle HbA 1c -Wert weist eine ausgeprägte Altersabhängigkeit auf. So findet sich ein HbA 1c -Wert über 10% unter den Kindern und Jugendlichen fast viermal so häufig wie unter den 51-jährigen und älteren Patienten. Schwere Hypoglykämien oder Hyperglykämien, die einer stationären Behandlung bedurften, traten 2008 bei nur 748 Patienten (4,6%) mit einer aktuellen Folgedokumentation auf. 4 Qualitätssicherungsbericht 2008

9 Die Schulung der Typ 1-Diabetiker stellt eine zentrale Maßnahme zur Verbesserung der Selbstkompetenz dar. Etwa 84% dieser Patientengruppe hat bereits an einer Diabetikerschulung teilgenommen oder ihr wurde diese im Zusammenhang mit dem DMP aktuell empfohlen. Von den 13 quantitativ definierten Qualitätszielen werden 2008 acht erreicht und fünf unterschritten. Letzteres betrifft die geforderten Quoten in Bezug auf einen HbA 1c unter 8,5% sowie die Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern, die nach einer Empfehlung wahrgenommenen Schulungen und die Überweisungen infolge einer schweren Fußläsion wurden jedoch deutlich jüngere Patienten mit schlechteren HbA 1c -Werten als bei den Patienten des Jahres 2006 eingeschrieben. In der Region Nordrhein leiden schätzungsweise gesetzlich Krankenversicherte an koronarer Herzkrankheit. Vor diesem Hintergrund erreicht das DMP KHK im Jahr 2008 eine Teilgruppe von 45% dieser Patienten. Ungefähr 27% der Männer und 43% der Frauen in diesem DMP sind älter als 75 Jahre. Im Zeitverlauf ist bei den Patienten eine Verbesserung der systolischen Blutdruckwerte und der LDL-Werte zu erkennen. So konnte der Anteil von KHK-Patienten mit arterieller Hypertonie, die im DMP-Verlauf einen normotensiven Blutdruck erreichen, um 7% gesteigert werden. Auch erhöhte sich der Anteil von Patienten, der LDL-Werte unterhalb von 100 mg/dl aufweist, um 4,8 (Frauen) bzw. 6,7 (Männer) Prozent. Die Mehrzahl der Qualitätsziele bezieht sich auf die konsequente medikamentöse Versorgung. Hinsichtlich der Verordnung von Beta-Blockern, ACE-Hemmern und Statinen ist ein Zuwachs vor allem bei den indikationsspezifischen Verordnungen zu erkennen. Dies betrifft vorrangig die kombinierte Verordnung antihypertensiver Medikamente nach einem Herzinfarkt oder bei Bestehen einer Herzinsuffizienz sowie die Gabe von Statinen bei Patienten mit Diabetes mellitus. Gleichwohl lässt sich nicht übersehen, dass innerhalb des Gesamtkollektivs der DMP-Patienten einzelne Teilgruppen (männliche Patienten, jüngere Patienten) besser versorgt werden als Frauen bzw. als ältere Patienten. Die indikationsbezogene Überweisung zu einem Facharzt bei neu auftretender Angina-pectoris-Symptomatik oder Herzinsuffizienz ist mit einem Anteilswert von 40,8% weiter auf einem hohen Niveau. Im DMP Asthma bronchiale werden in Nordrhein ca. 14% aller mutmaßlich in der ambulanten Versorgung versorgten Patienten erreicht. Die Zahl der in das DMP eingeschriebenen Versicherten mit dieser Diagnose ist mit Patienten, von denen Kinder oder Jugendliche (19,5%) sind, dennoch beachtlich und erlaubt zahlreiche auf Untergruppen bezogene Analysen. Nahezu 39% der Erwachsenen und 44% der in das DMP eingeschriebenen Kinder und Jugendlichen erzielen im Verlauf des DMP aus ärztlicher Sicht eine Verbesserung der Symptomatik, gemessen an der Situation bei Einschreibung. In den vergangenen sechs Monaten war bei lediglich 1,6% der Patienten eine stationäre Notfallbehandlung erforderlich. Etwa jeder zweite Patient mit Asthma bronchiale hat nach einer entsprechenden Empfehlung an einer Schulung teilgenommen. Von den Qualitätszielen wird nur dasjenige hinsichtlich des Vermeidens stationärer Notfallbehandlungen erreicht. Es bestehen jedoch große Unterschiede in der Qualitätszielerreichung zwischen einzelnen Patientengruppen. So wird die Quote in Bezug auf die Verordnung inhalativer Steroide in der Gruppe der Kinder und Jugendlichen erreicht, und Asthma- Patienten in dieser Altersgruppe unterschreiten auch nur knapp die geforderte Quote beim Einsetzen eines schriftlichen Selbstmanagementplans werden im DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Patienten mit einer solchen Diagnose betreut. Gemessen an der geschätzten Zahl von im ambulanten Bereich erwarteten Patienten werden demnach etwa 23% von diesem DMP erreicht. Im Mittel sind diese Patienten bereits seit über neun Jahren an einer COPD erkrankt. Stationäre Notfallbehandlungen waren 2008 bei lediglich 3,6% der Patienten erforderlich, Exazerbationen traten bei 11,5% auf. Vier von zehn COPD-Patienten nehmen nach einer Empfehlung an einer Schulung teil. n Zwei der drei quantitativ definierten Qualitätsziele werden erreicht, lediglich beim Überprüfen der Inhalationstechnik wird die geforderte Quote unterschritten. Insgesamt erhoffen sich Autoren und Herausgeber dieses Qualitätsberichts von der Publikation des Berichts eine Versachlichung der Debatte um die Frage nach den Erfolgen und Defiziten dieser mehrere Millionen chronisch Erkrankter erfassenden Programme. Unter Würdigung der Ergebnisse aus den DMP Nordrhein besteht weiterhin die begründete Hoffnung, dass mit diesen Programmen: die Qualität der ärztlichen Betreuung chronisch Kranker optimiert und mit der engen Einbindung von chronisch kranken Patienten mit hohem Risikopotenzial in strukturierte Versorgungsprogramme das Auftreten schwerwiegender Folgekomplikationen vermieden werden kann. In welchem Ausmaß die hierzulande etablierten Programme für die sechs DMP-Indikationen zu einer im Vergleich mit der Routineversorgung an harten Endpunkten gemessenen Verbesserung der Gesundheit der Betroffenen beitragen, ist jedoch nur mit einer methodisch geeigneten Evaluationsstrategie für jede der betreffenden DMP-Indikationen zweifelsfrei zu beantworten. Qualitätssicherungsbericht

10 3 Disease-Management-Programme 3.1 Historie, Entwicklung und gesetzliche Vorgaben (RSAV) Disease-Management-Programme stellen organisatorische Maßnahmen dar, um die Behandlung und Betreuung chronisch kranker Menschen über verschiedene Behandlungspfade und Leistungssektoren der ambulanten und stationären Versorgung auf Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse zu optimieren. In den USA haben vor allem private und halböffentliche Krankenversicherungsorganisationen in den neunziger Jahren die Instrumente für solche Programme speziell im Interesse der Effizienzsteigerung entwickelt (Greiner, 2005). In Deutschland wurden 2002 die Grundelemente dieser Programme basierend auf Mutmaßungen über bestehende Versorgungsdefizite von Gesundheitsökonomen empfohlen und in gesetzliche Rahmenprogramme und ministerielle Erlassregelungen eingebunden. Die Ergänzung verwaltungstechnischer Regelungen verfolgte das Ziel, eine weitgehend einheitliche Durchführung der Programme sicherzustellen. Gerade diese Vorgaben wurden allerdings insbesondere in der Anfangszeit der Programme ärztlicherseits oft als bürokratisch erlebt, wie es sich zum Beispiel in einer 2003 und 2004 erfolgten Befragung Hamburger Hausärzte widerspiegelt (Dunkelberg et al., 2006). Mit Inkrafttreten der Vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung zum 1. Juli 2002 wurden erstmals gesetzliche Anforderungen an die DMP in Deutschland konkretisiert. Abgesehen vom DMP Brustkrebs fokussieren die Programme auf die hausärztliche Betreuung, die ärztliche Kooperation bei besonderer Gefährdung der Patienten und die Stärkung der Selbstkompetenz der Patienten durch Förderung der Patienten-Schulungsprogramme. Im Unterschied zu den US-amerikanischen Programmen stellen die hierzulande etablierten DMP Verbesserungen der Versorgungsqualität in den Vordergrund. DMP werden regional zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen, gesetzlichen Krankenkassen und Krankenhausbetreibern vertraglich vereinbart. Die landwirtschaftlichen Krankenkassen nehmen an dem RSAV-Verfahren nicht teil. Das BVA lässt die entsprechenden Programme auf Antrag zeitlich begrenzt zu und ist auch für die Verlängerung der Programme zuständig. Bis zum März 2009 sind insgesamt Programme seitens des BVA, in der Regel auf drei Jahre befristet, zugelassen oder in der Zwischenzeit reakkreditiert worden. Unter Berücksichtigung fusionsbedingter Zusammenlegungen der DMP unterschiedlicher Kassen geht das BVA von derzeit Programmen aus, in die über 5,5 Mio. Versicherte eingeschrieben sind. Für folgende Indikationen wurden Programme etabliert (in Klammern Zahl der deutschlandweit eingeschriebenen Patienten, Stand März 2009, Quelle: BVA): Brustkrebs, seit Juli 2002 ( ), Diabetes mellitus Typ 2, seit Juli 2002 ( ), Koronare Herzkrankheit, seit März 2003 ( ), Diabetes mellitus Typ 1, seit März 2004 ( ), Asthma bronchiale, seit Januar 2005 ( ), Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung COPD, seit Januar 2005 ( ). Über die Hälfte aller eingeschriebenen Patienten (53,2%) werden allein im DMP Diabetes mellitus Typ 2 betreut. Die Implementierung und Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme für chronisch Kranke ist aufwändig und mit hohen Kosten verbunden. Daher erhielten bis Ende 2008 diejenigen Krankenkassen, die solche Programme für ihre chronisch kranken Versicherten anboten, einen Ausgleich für ihre damit verbundenen Aufwendungen. Somit wurden auch erstmals Teile des Finanzausgleichs zwischen den Kassen an die Morbidität der Versicherten gekoppelt. Hintergrundinformationen zum Finanzausgleich der Krankenkassen untereinander wurden vom Bundesversicherungsamt auch im Internet veröffentlicht, z.b. in einer Pressemitteilung zum Jahresausgleich 2007 ( Seit dem 1. Januar 2009 haben sich diese Rahmenbedingungen mit der Einführung eines Gesundheitsfonds verändert. 3.2 Externe Evaluation Ob die DMP ihre erwartete Wirkung entfalten, soll durch eine nach einheitlichen Vorgaben des BVA gesteuerte externe Evaluation beantwortet werden. Hierzu haben die gesetzlichen Krankenkassen renommierte Institute beauftragt, die unterdessen erste Zwischenberichte aus allen Vertragsregionen vorgelegt haben. Für die AOK führt das Institut für angewandte Sozialwissenschaft in Zusammenarbeit mit der Prognos AG und dem Wissenschaftlichen Institut der Ärzte Deutschlands die Evaluation der DMP durch. Für die Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie für die Ersatzkassen erfolgt diese durch die Medical Netcare GmbH, Münster. 6 Qualitätssicherungsbericht 2008

11 Eine wesentliche Grundlage der Evaluation bilden die für den Evaluationszeitraum relevanten versichertenbezogenen DMP-Dokumentationen. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung hat im Auftrag der Gemeinsamen Einrichtung Nordrhein den mit der Evaluation beauftragten Instituten nach entsprechender Pseudonymisierung alle Datensätze aus den DMP Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs und Koronare Herzkrankheit zur Verfügung gestellt. Vor der Lieferung hat die Datenstelle für jeden eingeschriebenen Versicherten ein umfassendes Pseudonymclearing vorgenommen. Neben den Dokumentationsdaten gehen den Evaluatoren kassenseitig wirtschaftliche und verordnungsbezogene Daten sowie zusätzlich auf Stichprobenebene vorgenommene Erhebungen zur Lebensqualität der Patienten zu. Eine zusammenfassende Übersicht von 17 DMP-Vertragsregionen haben die seitens der AOK beauftragten Evaluationsinstitute im Sommer 2007 öffentlich vorgestellt. Für die Indikationen Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ 2 und 1 sowie koronare Herzkrankheit sind die Ergebnisse der Bundesauswertung und der einzelnen Regionen aktuell verfügbar ( dmp/evaluation). Für die Region Rheinland fassen die Evaluatoren im Hinblick auf die medizinischen Inhalte die Ergebnisse der Programme in der Zeit zwischen 2003 und 2008 (Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ 2; koronare Herzkrankheit , Diabetes mellitus Typ ) wie folgt zusammen: Brustkrebs: Zwischen 59 und 79% der Patientinnen mit Tumoren der Kategorie pt1, pt2 und ptis sowie enger zeitlicher Nähe von Diagnose des Primärtumors und Einschreibung in das DMP (Auswertungsgruppe 1) wurden brusterhaltend operiert; zwischen 13 und 91% der brusterhaltend therapierten Patientinnen erhielten eine Strahlentherapie; zwischen 0 und 43% der Patientinnen mit niedrigem Risiko erhielten eine Chemotherapie; bei 0 bis maximal 11% der Patientinnen trat ein lokoregionäres Rezidiv oder kontralateraler Tumor auf, bei 0 bis 3% entwickelten sich Metastasen. Diabetes mellitus Typ 2: Der mittlere diastolische Blutdruck lag zwischen 84 und 86 mmhg, er sank im ersten Folgehalbjahr um 3,5 und danach durchschnittlich um 1 mmhg; der systolische Blutdruck lag zwischen 149 und 151 mmhg, seine Absenkung betrug zwischen 8 und 2 mmhg; für den HbA 1c wird ein Ausgangswert zwischen 7,0 und 7,4% sowie eine uneindeutige Entwicklung in den Folgehalbjahren konstatiert; Insulin, Metformin oder Sulfonylharnstoffe erhielten zwischen 64 und 74% der Patienten; zwischen 2003 und 2008 wurden bei 11 bis 14% der Patienten Herzinfarkte, Schlaganfälle, Amputationen oder Erblindungen beschrieben. Diabetes mellitus Typ 1: Der mittlere diastolische Blutdruck lag zwischen 80 und 82 mmhg, er sank im ersten Folgehalbjahr um 1,5 und danach durchschnittlich um 2,4 mmhg; der systolische Blutdruck lag zwischen 136 und 140 mmhg, seine Absenkung betrug im ersten Folgehalbjahr 4 mmhg; für den HbA 1c wird ein Ausgangswert zwischen 8,1 und 8,8% sowie eine leichte Abnahme in den Folgehalbjahren festgestellt; zwischen 2003 und 2008 wurden bei 3,6 bis 5,3% der Patienten Herzinfarkte, Schlaganfälle, Amputationen oder Erblindungen beschrieben. Koronare Herzkrankheit: Der mittlere diastolische Blutdruck lag zwischen 84 und 85 mmhg und sank im ersten Folgehalbjahr um 3 bis 3,8 mmhg, danach wurden Veränderungen zwischen 0,9 und +0,1 mmhg beobachtet; der systolische Blutdruck lag zwischen 148 und 149 mmhg, er sank im ersten Folgehalbjahr um 9 bis 11 mmhg, danach lagen seine Veränderungen zwischen 1,8 und +0,5 mmhg; das Gesamtcholesterin lag zwischen 200 und 204 mg/dl, es verringerte sich im ersten Folgehalbjahr um 4 7 mg/dl; Beta-Blocker, Statine, Thrombozyten-Aggregationshemmer, Kalzium-Antagonisten oder Nitrate erhielten zwischen 98 und 99% der Patienten; bei 3 bis 5,2% der Patienten erfolgte im ersten Folgehalbjahr eine Bypass-OP, bei 6 bis 10,2% eine PTCA; darüber hinaus traten im ersten Folgehalbjahr bei 1,1 bis 6,2% der Patienten Herzinfarkte oder ein akutes Koronarsyndrom neu auf. 3.3 Sonstige ergänzende Studien zum DMP Die wissenschaftliche Beurteilung der Programme verläuft kontrovers. Während die einen aus gesundheitsökonomischer Sicht die mangelnde Kosteneffektivität beanstanden oder eine geringe Wettbewerbsauswirkung beklagen, vertreten andere aus versorgungsepidemiologischer Perspektive die Auffassung, dass die Programmbestandteile in ihrer theoretischen Wirksamkeit hinreichend belegt sind, und es insofern legitim sei, wenn diese im Sinne eines gesundheitspolitischen Programms auf breiter Ebene implementiert werden (Raspe et al., 2004). Aus ärztlichpragmatischer Sicht wird vor allem der hohe Dokumentationsaufwand beklagt, den die Programme erfordern. Aber auch einzelne Vorgaben der DMP beispielsweise zur medikamentösen Behandlung werden aus fachmedizinischer Sicht gelegentlich als nicht dem aktuellen wissenschaftlichen Stand entsprechend kritisiert. Die Zahl der die DMP begleitenden Studien ist angesichts der Vielzahl eingeschlossener Patienten erstaunlich gering. Die gewählten Erhebungsansätze gründeten in der Anfangsphase vielfach auf schriftlichen Befragungen von Hausärzten und reflektieren in erster Linie ärztliche Einstellungen und Erwartungen gegenüber den DMP. In jüngerer Zeit steuern Kassenverbände über retrospektive Auswertungen von Routinedaten zusätzliche Erkenntnisse zur Beschreibung der Versorgungssituation der Versicherten innerhalb und außerhalb der DMP bei. Qualitätssicherungsbericht

12 Im Jahr 2007 hat erstmals eine größere Krankenkasse (Barmer Ersatzkasse) Auswertungen von Routinedaten ihrer Versicherten, die an Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt sind, zur Debatte um die Wirksamkeit der DMP vorgelegt (Ullrich et al., 2007). Es wurden Versicherte selektiert, die auf der Basis von Apothekenabrechnungsdaten als Diabetiker beschrieben werden können. Hieraus wurden zwei Gruppen gebildet: Die erste Gruppe setzt sich aus Patienten zusammen, die vor dem bereits am DMP teilnahmen und die bis zum Mai 2007 im DMP eingeschrieben geblieben sind. Die zweite Gruppe von Versicherten war im genannten Zeitraum nicht am DMP beteiligt. Die übrigen Versicherten wurden nicht zur Analyse herangezogen. Beide Auswertungsgruppen wurden hinsichtlich der Häufigkeit von stationären Behandlungen während eines Jahres sowie der Inzidenz von makro- und mikrovaskulären Komplikationen verglichen. Es zeigten sich hierbei vielfach gleichsinnige Unterschiede zwischen beiden Gruppen, die in der Regel zugunsten der am DMP beteiligten Patienten ausgefallen sind. DMP-Teilnehmer gelangten demnach seltener aufgrund von Herzinfarkten und Schlaganfällen ins Krankenhaus. Die Amputationshäufigkeit bei den DMP- Teilnehmern war geringer. Sie wurden häufiger mit einer angemessenen Medikation versorgt und deutlich häufiger zum Augenarzt überwiesen (78 vs. 54%). Interessant ist der hierzu scheinbar widersprüchliche Befund, dass DMP- Diabetiker mit einer gleichzeitig bestehenden KHK häufiger im Krankenhaus waren als nicht im Programm betreute Patienten. Die Autoren erklären dies mit einer erhöhten Sensibilität der am DMP beteiligten Ärzte für mögliche Komplikationen des Diabetes mellitus. Die Verfasser räumen in ihrer Schlussbemerkung selbst ein, dass der von ihnen gewählte pragmatische Vergleichsansatz methodische Grenzen hat und dass insbesondere mögliche Selektions- und Selbstselektionseinflüsse das Ausmaß der Unterschiede zwischen den beiden Gruppen beeinflussen können. Echte Programmeffekte, so vermuten sie, hätten aber in jedem Fall zusätzlich zu Buche geschlagen. Im Rahmen einer Datenauswertung der Gmünder Ersatzkasse (GEK) wurde die medikamentöse Behandlungsintensität bei Typ 2-Diabetikern, die ein Jahr vor Eintritt in das DMP bereits bei der GEK versichert waren und mindestens ein Jahr im DMP verblieben, mit Diabetikern der gleichen Krankenkasse im gleichen Zeitabschnitt verglichen, die nicht im DMP betreut wurden (GEK Arzneimittel-Report, 2007). Demnach unterschieden sich die beiden Gruppen vor Eintritt in das DMP bzw. zum entsprechenden Zeitabschnitt deutlich hinsichtlich des Anteils der mit Antidiabetika behandelten Patienten (DMP vs. Nicht-DMP 48 bzw. 31%). In beiden Gruppen nahm der Anteil dieser Patienten im Verlauf im gleichen Umfang um 14 Prozent zu. Auch eine Behandlung mit Insulinen erfolgte in der DMPbetreuten Gruppe deutlich häufiger als in der Nicht-DMP- Gruppe. Die erstgenannte Gruppe wies auch einen höheren relativen Zuwachs auf (DMP vs. Nicht-DMP 23 bzw. 20%). Hinsichtlich der antihypertensiven Behandlung bestanden zwischen den beiden Gruppen geringer ausgeprägte Unterschiede in gleicher Richtung sowohl im Ausgangsniveau (DMP vs. Nicht-DMP 57 bzw. 55%) als auch in der nach 2,5 Jahren erreichten Behandlungsquote (DMP vs. Nicht- DMP 64 bzw. 59%). Ein ähnlicher Befund zeigte sich bei der Verordnung von Statinen (DMP vs. Nicht-DMP 29 bzw. 16% relativer Zuwachs). Nach Auffassung der Autoren sprechen diese Daten für so genannte DMP-Effekte, stellen also mehr oder weniger ein Ergebnis dieser Form der Betreuung von Diabetikern dar, wobei sie einräumen, dass infolge des Verzichts auf eine geeignete Vergleichsgruppe Therapieeffekte überund Risiken unterschätzt werden können. Besondere Beachtung fand im Sommer 2008 eine AOK- Pressekonferenz, bei der erste Ergebnisse aus einer Studie präsentiert wurden, die unter dem Akronym ELSID ( Evaluation of a Large Scale Implementation of Disease management programmes for patients with type 2 diabetes ) von der Abteilung für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung am Universitätsklinikum Heidelberg durchgeführt und vom AOK-Bundesverband finanziert worden ist. Eine erweiterte Darstellung der Ergebnisse erfolgte im Rahmen einer Tagung des AOK-Bundesverbandes im Juni 2009 (Szecsenyi, 2009). Bei der ELSID-Studie handelt es sich um eine kontrollierte Studie zum Vergleich von DMP-Teilnehmern und Patienten in der Regelversorgung, an der 519 Praxen mit Patienten in den Regionen Sachsen-Anhalt und Rheinland Pfalz beteiligt waren. Das Hauptdesign besteht aus einem Vergleich von zwei Studiengruppen mit jeweils 89 hausärztlichen Praxen, die mit AOK-Patienten am DMP Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmen und von denen eine Gruppe nach einer Randomisierung eine intensivere DMP-Begleitung (Unterstützung der Qualitätszirkel, strukturiertes Feedback, Praxisvisiten etc.) erfahren hat. Zusätzlich wird nach der ursprünglichen Konzeption in einer zweiten Analyse ein Vorher-Nachher-Vergleich von 341 Praxen vorgenommen, die keine AOK-Patienten in diesem DMP betreut haben. Aufsehen erregten vor allem die Befunde zur Mortalität von je DMP- und Nicht-DMP-Teilnehmern, wobei hinsichtlich Alter, Geschlecht, Versichertenstatus und Morbidität vergleichbare Patienten untersucht wurden ( Matched-Pairs ). Unter den DMP-Teilnehmern wurde eine Sterblichkeitsrate in Höhe von 9,5%, in der Vergleichsgruppe hingegen eine erhöhte Sterblichkeit von 12,3% ermittelt. Demnach war die Chance, den Beobach- 8 Qualitätssicherungsbericht 2008

13 tungszeitraum von ca. 2,5 Jahren zu überleben, für die DMP-Patienten 1,3fach höher als für Patienten in der Regelversorgung. Absolut gesehen wurden 54 Todesfälle von Patienten vermieden. Die Autoren der Studie vermuten mögliche Ursachen für die Sterblichkeitsdifferenzen zugunsten der DMP-Teilnehmer in der Kombination verschiedener Maßnahmen, die auf Patienten und Praxen zugleich wirken. Zusätzlich sollen hierbei der Betreuungseffekt, die konsequente Setzung von Prioritäten, das ärztlicherseits frühzeitigere Erkennen von Problemen sowie die bessere Kooperation zwischen den Versorgungsebenen eine Rolle spielen. Ergänzend erfolgte innerhalb der ELSID-Studie eine Befragung von Versicherten mit einem Diabetes mellitus, die entweder am DMP beteiligt waren oder nicht unter diesen Rahmenbedingungen betreut wurden. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass es gelingt, mit den DMP das Selbstmanagement und notwendige Verhaltensänderungen bei Diabetikern besser zu unterstützen und konsequenter den Leitbildern des informierten, aktiven Patienten und eines pro-aktiven Praxisteams zu folgen. Eine weitere aktuelle Studie, die im Juni 2009 auf der Tagung des AOK-Bundesverbandes vorgestellt wurde, befasst sich mit Situation der Typ 2-Diabetiker im Kontext der KORA-Kohorte ( Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg, Holle et al., 2009). Dort wurden 77 Typ 2-Diabetiker ohne DMP-Teilnahme mit einer Gruppe von 89, am DMP Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmenden Diabetikern verglichen. Auch in dieser Studie zeigte sich, dass DMP-Teilnehmer signifikant häufiger augenärztlich und im Hinblick auf den Fußstatus untersucht werden. DMP-Teilnehmer erhielten zudem häufiger eine antidiabetische und eine antihypertensive Medikation. Aufgrund der geringen Gruppengröße ließen sich nur sehr wenige signifikante Unterschiede in den Therapiezielen und Ergebnisparametern nachweisen, tendenziell ergaben sich jedoch meist Vorteile für die DMP-Teilnehmer. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass alle der hier vorgestellten Studien wenngleich auf einem sehr heterogenen Niveau bezüglich Stichprobengröße und Analysemethoden zu dem Ergebnis gelangen, dass die DMP-Teilnahme die Versorgungsqualität der Patienten verbessert hat. Bemerkenswert erscheint, dass die wissenschaftliche Forschung der Frage der Ausgestaltung der DMP und deren Umsetzung bislang keine größere Aufmerksamkeit gewidmet hat. Sicherlich ist es aus wissenschaftlicher Sicht ein wichtiges Versäumnis, dass keine geeigneten randomisiert-kontrollierten Studien initiiert wurden, um die Frage der relativen Wirksamkeit der DMP gegenüber der Regelversorgung mit methodisch hochwertigen Erhebungen überprüfen zu können. Vor dem Hintergrund der vorliegenden Befunde stellt sich jedoch auch die Frage, welchen Patienten man als Teilnehmer der Kontrollgruppe die Vorteile einer DMP-Teilnahme bewusst vorenthalten könnte. 3.4 DMP in Nordrhein In der Region Nordrhein diese umfasst die Regierungsbezirke Köln und Düsseldorf wurden bereits frühzeitig DMP für die Indikationen Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ 2 sowie Koronare Herzkrankheit eingeführt. Dazu haben die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein als Vertreterin der niedergelassenen Ärzte und die nordrheinischen Krankenkassenverbände Verträge abgeschlossen zu den folgenden Programmen (in Klammern jeweils Beginn der Einschreibung): Strukturiertes Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen (März 2003), Strukturiertes Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ 2-Diabetikern (Juli 2003), Strukturiertes Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Versicherten mit koronarer Herzkrankheit KHK (August 2004), Strukturiertes Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ 1-Diabetikern (Mai 2006), Strukturiertes Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Versicherten mit Asthma bronchiale/chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung COPD (Juli 2006). Die Teilnahme von Krankenhäusern an den jeweiligen DMP-Verträgen erfolgte über Einzelverträge (DMP Brustkrebs) zwischen den Krankenhäusern und den nordrheinischen Krankenkassen bzw. über Beitrittsverträge der Krankenhäuser zu Rahmenvereinbarungen zwischen den nordrheinischen Krankenkassen und der Krankenhausgesellschaft NRW. Alle DMP-Verträge einschließlich der Anlagen sind auf der Homepage der KV Nordrhein hinterlegt ( mitglieder/vertraeg/index.html). Die Ziele der nordrheinischen DMP sind vor allem: Sicherung und Verbesserung der Qualität der Langzeitversorgung der eingeschriebenen Versicherten durch einen strukturierten Behandlungsverlauf, Vermeidung von Symptomen der Erkrankung, Verbesserung der Lebensqualität der eingeschriebenen Versicherten, eine strukturierte Information der Versicherten über die Programme, die aktive Teilnahme der Versicherten bei deren Umsetzung. Durch die Integration und Koordination aller an der Behandlung der Erkrankung Beteiligten und die Berücksichtigung evidenzbasierten medizinischen Wissens soll eine Verbesserung der Versorgungsqualität unter optimalem Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel erreicht werden. Qualitätssicherungsbericht

14 Die Aufgaben der ärztlichen Qualitätssicherung in den DMP werden von der Nordrheinischen Gemeinsamen Einrichtung Disease-Management-Programme GbR gemäß 28f Abs. 2 RSAV wahrgenommen bzw. veranlasst. Gleichberechtigte Gesellschafter der Gemeinsamen Einrichtung sind die KV Nordrhein, die nordrheinischen Krankenkassen/Verbände der Krankenkassen und die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen. Aufgabe der Gemeinsamen Einrichtung ist es, auf Basis der von den teilnehmenden Ärzten regelmäßig zu erstellenden Behandlungs- und Befunddokumentationen die ärztliche Qualitätssicherung durchzuführen. Dies umfasst insbesondere die: Unterstützung bei der Erreichung der DMP-Qualitätsziele, Unterstützung im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie, Erstellung von Feedback-Berichten. Die Gemeinsame Einrichtung fällt einstimmige Beschlüsse. Mit der Besetzung der Gemeinsamen Einrichtung werden die Vorgaben des Gesetzgebers umgesetzt, der den Krankenkassen eine zentrale Rolle auch in der ärztlichen Qualitätssicherung zugedacht hat. Eine weitere Einrichtung, die für die im DMP notwendigen Datenflüsse in Nordrhein neu gegründet werden musste, ist die Nordrheinische Arbeitsgemeinschaft Disease-Management-Programme GbR gemäß 219 Abs. 2 SGB V, welche die so genannte Datenstelle (bis zum T-Systems, Moers, seit dem Systemform, Bamberg) mit der Annahme und Prüfung der regelmäßig zu erstellenden DMP- Dokumentationen beauftragt hat. Deren Aufgabe besteht zusätzlich in der Weiterleitung bestimmter Datenpakete an die Krankenkassen, an die Gemeinsame Einrichtung und an die KV Nordrhein. Gesellschafter der Arbeitsgemeinschaft sind ebenfalls die nordrheinischen Krankenkassen/Verbände der Krankenkassen, die KV Nordrhein und die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen. Die Gemeinsame Einrichtung hat nach einer europaweiten Ausschreibung im Jahr 2003 das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung mit begleitenden qualitätssichernden Maßnahmen beauftragt. Das ZI unterhält in Köln ein DMP-Projektbüro und nimmt Aufgaben in der Verantwortung der Gemeinsamen Einrichtung wahr. Hierzu zählen u.a.: die Erstellung von Feedback-Berichten nach dem Benchmarking-Prinzip für die beteiligten Praxen, die Erstellung von Erinnerungsschreiben (Reminder) an die beteiligten Praxen, die darüber informieren, welche Patienten im kommenden Quartal erneut in der Praxis einbestellt werden müssen, Vorträge vor Qualitätszirkeln zur Umsetzung der DMP in Nordrhein sowie verschiedene weitere begleitende qualitätssichernde Maßnahmen. Neben diesen Aufgaben erstellt das Zentralinstitut auch einmal jährlich den Qualitätssicherungsbericht für alle DMP in der Region Nordrhein. Dieser wird inhaltlich und formal mit Vertretern der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung abgestimmt. 10 Qualitätssicherungsbericht 2008

15 4 Qualitätssicherung im DMP Es ist ein erklärter Anspruch der DMP, die Wirksamkeit der strukturierten Behandlung chronisch kranker Patienten anhand definierter Qualitätsziele darlegen und überprüfen zu können. Dazu sind in der Anlage 9 der nordrheinischen DMP-Verträge allgemeine Qualitätsziele formuliert, die auf folgende Aspekte abheben: Einhaltung der Anforderungen an die Strukturqualität, Vollständigkeit, Verfügbarkeit und Qualität der Dokumentation, Anforderungen an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien, Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen, aktive Teilnahme der Versicherten. 4.1 Qualitätssicherungsziele und Probleme ihrer Herleitung, veränderte Dokumentationen und Zieldefinitionen seit Juli 2008 Zur Bestimmung der Qualitätszielerreichung für alle am DMP beteiligten Praxen, wurden Indikatoren entwickelt, Auswertungsalgorithmen für die begleitende Qualitätssicherung vorgegeben sowie Maßnahmen dargelegt, die bei einer unzureichenden Zielerreichung zu ergreifen sind. Das Ausmaß der individuellen Zielerreichung wird jeder Praxis über den halbjährlichen Feedback-Bericht des ZentraIinstituts vermittelt. In diesem Bericht wird ausschließlich auf die seit Juli 2008 vertraglich gültigen Qualitätsindikatoren Bezug genommen. Dies erfolgt vor dem Hintergrund, dass durch eine zeitlich parallel hierzu vollzogene grundlegende Modifikation der DMP-Dokumentationen eine Vielzahl alter Qualitätsindikatoren nicht mehr ausgewertet werden können. Operationalisiert werden die Qualitätsziele durch ausgewählte Indikatoren, welche die jeweilige Qualitätsdimension möglichst repräsentativ und umfassend beschreiben sollen. So wird beispielsweise die Qualitätsdimension Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien im DMP KHK in erster Linie an der medikamentösen Strategie festgemacht. Die Überprüfung der Qualitätszielerreichung erfolgt weitestgehend durch die Gemeinsame Einrichtung. Aber auch den beteiligten Krankenkassen kommt für eine Auswahl von Qualitätszielen diese Aufgabe zu. Erreichen an den DMP beteiligte Praxen die Qualitätsziele nicht, so werden sie hierüber im Rahmen der Feedback-Berichte informiert. Es ist jedoch zu befürchten, dass die Qualitätsziele des DMP im ärztlichen Alltag in Konkurrenz zu medizinischen Leitlinien der Fachgesellschaften treten könnten, die für den Behandlungsprozess zumeist weitaus komplexere und weitreichendere Empfehlungen abgeben als es die Ausführungen der DMP-Verträge tun. Dies gilt insbesondere für die medikamentöse Versorgung. Veränderte Dokumentationen Zum 1. Juli 2008 traten eine Reihe von Änderungen in Bezug auf die Dokumentationen und die vertraglich definierten Qualitätsziele in allen internistischen DMP in Kraft. Zentrales Element der neuen, obligatorisch nur noch elektronisch zu übermittelnden Dokumentationen ist seither die Trennung in einen allgemeinen und einen indikationsspezifischen Datensatz. Diese Aufteilung hat einerseits zu einem Wegfall einer Reihe von bislang erhobenen Parametern geführt. Prinzipiell wurde in allen internistischen DMP auf eine diagnosespezifische Befundsicherung bei Einschreibung verzichtet. Auch wird in keinem DMP mehr die Erkrankungsdauer und der Schulungsstatus bei Einschreibung erfasst. Ebenso wurde auf Angaben zur Häufigkeit ambulanter Notfallbehandlungen verzichtet. Andererseits werden jetzt in jedem DMP das Geschlecht, die Körpergröße und das -gewicht der Patienten dokumentiert. Bei allen Begleit- und Folgeerkrankungen wird nicht mehr das Neuauftreten, sondern das Vorhandensein seit Einschreibung dokumentiert. In allen DMP wird jetzt eine einheitliche Gruppe von Begleiterkrankungen abgefragt. Bei spezifischen medikamentösen Verordnungen können jetzt standardmäßig Kontraindikationen berücksichtigt werden. Die Veränderungen der Dokumentationen haben Konsequenzen für viele Längsschnittauswertungen sowie generell für Vergleiche zwischen verschiedenen Zeitpunkten im DMP-Verlauf. Die wichtigsten Veränderungen in den einzelnen DMP betreffen die folgenden Parameter, weitere Details werden in den einzelnen Kapiteln angesprochen: DMP Diabetes mellitus Typ 2 und 1: Wegfall der differenzierten Angabe zur Lateralität einer Fußläsion, Wegfall des Befundes Diabetischer Fuß, Wegfall der differenzierten Angaben zur Verordnung von Glukosidase-Inhibitoren, anderen Sulfonylharnstoffen außer Glibenclamid, Gliniden und Glitazonen (Typ 2) sowie zu Insulin-Analo- Qualitätssicherungsbericht

16 ga (Typ 2 und 1) bzw. einer intensivierten Insulin-Therapie (Typ 1), differenzierte Angabe einer Verordnung von Beta-Blockern oder ACE-Hemmern. Hieraus resultierende Konsequenzen: Eine Analyse der Veränderung der Verordnungshäufigkeiten von Antihypertensiva, Thrombozyten-Aggregationshemmern und Statinen wird stark davon beeinflusst, dass aus einem optionalen ein verpflichtendes Dokumentationsfeld wurde. Zwangsläufig erhöht sich allein durch einen solchen Schritt die Verordnungshäufigkeit. Zudem führt die Berücksichtigung von Kontraindikationen durch den Ausschluss davon betroffener Patienten zu einer verkleinerten Bezugsgruppe und auch dadurch zu einem Anwachsen der relativen Verordnungshäufigkeit. Letzteres ist allerdings aus methodischer Sicht zu begrüßen, die Nicht-Berücksichtigung einer möglichen Kontraindikation ist daher ein Defizit der früheren Dokumentationen. Koronare Herzkrankheit: Wegfall der differenzierten Angabe zum Grad einer Angina-pectoris-Symptomatik und zum NYHA-Stadium einer Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen können nicht mehr dokumentiert werden, Wegfall der Angaben zum Gesamt- und zum LDL-Cholesterin, zusätzliche Angabe des Serum-Kreatininwerts und einer Bestimmung der Serum-Elektrolyte (optional bei Teilnahme am Modul chronische Herzinsuffizienz), Zusammenfassung der Angaben zu einer perkutanen Intervention oder einer Bypass-Operation zu einer globalen Angabe einer koronartherapeutischen Intervention, Wegfall der differenzierten Angaben zur Verordnung von Kalzium-Antagonisten und Nitraten. Hieraus resultierende Konsequenzen: Aussagen zum Schweregrad einer Angina-pectoris-Symptomatik oder einer Herzinsuffizienz sowie zur Veränderung beider Parameter im Zeitverlauf sind nicht mehr möglich. Vor allem durch den Wegfall der NYHA-Stadienklassifikation können differenzierte Analysen der Verordnungshäufigkeit einer kombinierten antihypertensiven Medikation in Abhängigkeit des Schweregrades einer Herzinsuffizienz nicht mehr erfolgen. Darüber hinaus ist durch den Wegfall der Parameter Gesamt- und LDL- Cholesterin keine Abschätzung des kardiovaskulären Risikos für KHK-Patienten mehr möglich. Ein noch schwerwiegenderes Problem ergibt sich aus dem Sachverhalt, dass der Differenzierungsgrad der KHK-spezifischen Medikation weiter verringert wurde. Gerade in diesem DMP, in dem sich alleine vier der fünf quantitativ definierten Qualitätsziele auf die Verordnungen spezifischer Medikationen beziehen, ist in erster Linie die Dokumentation antihypertensiver Wirkstoffe als zu wenig differenziert anzusehen. Asthma bronchiale/copd: Wegfall der Angaben zu anderen Lungenerkrankungen außer Asthma/COPD, Dokumentation des aktuellen Peakflow-Wertes statt einer qualitativen Angabe zu dessen Veränderung (Asthma), Wegfall der differenzierten Angaben zur dauerhaften Verordnung von systemischen Steroiden (Asthma, COPD), inhalativen Steroiden (COPD), Wegfall der Angabe zu einer Empfehlung, auf das Rauchen zu verzichten Hieraus resultierende Konsequenzen: Der Verzicht auf die explizite Unterscheidung in der Dokumentation zwischen einer Bedarfs- und einer Dauermedikation bei oralen Steroiden (Asthma, COPD) und inhalativen Steroiden (COPD) führt zu weit reichenden Konsequenzen bei der Auswertung der Verordnungshäufigkeiten im Zeitverlauf und lässt valide Aussagen über das Erreichen der entsprechenden Qualitätsziele (s.u.) momentan nicht zu. Veränderte Qualitätsziele Parallel zu den neuen Dokumentationen wurden auch eine Reihe von Veränderungen bei den Qualitätszielen wirksam. An dieser Stelle wird allein auf die in der jeweiligen Anlage 9 der DMP-Verträge definierten Qualitätsziele Bezug genommen. Die dort niedergelegten Veränderungen sollen hier stichwortartig genannt werden, auf weitere Details bzw. Konsequenzen aus der Neudefinition wird ebenfalls in den entsprechenden Berichtkapiteln näher eingegangen: DMP Diabetes mellitus Typ 2 und 1: Das Auftreten schwerer Hypoglykämien wird jetzt in einem definierten Zeitraum betrachtet (D1: zurückliegende zwölf Monate, D2: zurückliegende 6 Monate). Statt des Auftretens von Ketoazidosen (D1) oder schwerer hyperglykämischer Entgleisungen (D2) wird jetzt die allgemeine Häufigkeit stationärer Notfallbehandlungen ausgewertet (Zeitraum in beiden DMP: zurückliegende sechs Monate). In Bezug auf das Erreichen des individuellen HbA1c-Zielwerts (neues Ziel in D1) wird auf eine quantitative Zielvorgabe verzichtet (nur D1, bei D2 Quote definiert); die Festlegung einer Quote von Patienten, deren HbA 1c -Wert unter 8,5% liegen soll, ist neu im DMP D1. Das Serum- Kreatinin soll in beiden DMP einmal jährlich dokumentiert werden, außerdem wird die Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern bei Patienten mit makroangiopathischem Risiko erfasst. Aussagen zur intensivierten Insulintherapie (D1) und zur RSAV-konformen Medikation (D2) sind entfallen. Die jährliche augenärztliche Untersuchung ist nur noch bei Typ 2- Diabetikern ein vertraglich definiertes Qualitätsziel. Neu gefasst wurden die Kriterien zur Überweisung von Diabetikern mit auffälligem Fußstatus: Überwiesen werden sollen nur noch Patienten mit definierter schwerer Fußläsion. Die Wahrnehmung einer empfohlenen Schulung ist nur noch im DMP D1, aber nicht mehr im DMP D2 ein vorgegebenes Qualitätsziel. DMP Koronare Herzkrankheit: Entfallen ist das Qualitätsziel, das sich ursprünglich auf eine Verbesserung der Angina-pectoris-Symptomatik bezog. Statine sollen nun zu einem definierten Mindestprozentsatz alle KHK- Patienten erhalten (früher: nur Patienten mit einem Herzinfarkt). Überwiesen werden sollen KHK-Patienten, wenn eine Angina-pectoris-Symptomatik oder eine 12 Qualitätssicherungsbericht 2008

17 Herzinsuffizienz neu auftreten (früher: sich verschlechternde A.-p.-Symptomatik, neu auftretende Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen). Der Anteil der Raucher unter den KHK-Patienten soll verringert werden. Die Wahrnehmung einer empfohlenen Schulung ist kein definiertes Qualitätsziel mehr. DMP Asthma bronchiale/copd: Der Zeitraum, in dem das Auftreten notfallmäßiger Behandlungen beobachtet wird, wurde von zwölf auf sechs Monate verkürzt. Das Qualitätsziel zum Vermeiden ambulanter Notfallbehandlungen entfällt (Asthma) bzw. wurde durch eines zum Vermeiden von Exazerbationen ersetzt (COPD). Die Überprüfung der Inhalationstechnik ist jetzt auch ein Qualitätsziel im DMP Asthma (früher nur im DMP COPD). Patienten, bei denen eine Dauertherapie mit systemischen Steroiden begonnen wird, sollen überwiesen werden (Asthma und COPD). Als Dauertherapie wird eine zweimalige, aufeinander folgende Verordnung systemischer Steroide interpretiert, bei COPD soll darüber hinaus eine solche Behandlung prinzipiell vermieden werden. Der Anteil der Raucher unter den COPD-Patienten soll verringert werden (früher: Quote der ausgesprochenen Empfehlungen, auf das Rauchen zu verzichten). Die Wahrnehmung einer empfohlenen Schulung ist kein definiertes Qualitätsziel mehr (Asthma und COPD). Für alle internistischen DMP gilt außerdem, dass bei der angestrebten Zielerreichungsquote weitestgehend auf die in ihrem Bezug bislang uneindeutige zeitliche Staffelung zugunsten einer einzigen Quote für den betrachteten DMP-Zeitraum verzichtet wurde. Lediglich im DMP Diabetes mellitus Typ 1 wurde an der Staffelung im Hinblick auf das Vermeiden schwerer Hypoglykämien und das Wahrnehmen einer empfohlenen Schulung festgehalten. Darüber hinaus existieren weiterhin im DMP Diabetes mellitus Typ 2 vier Ziele mit einer dichotomen Quote (unter vs. ab sechs Jahren DMP-Laufzeit). Hinsichtlich der Höhe der anzustrebenden Quote wurden in den DMP Diabetes mellitus Typ 1 und 2 sowie im DMP Koronare Herzkrankheit fast durchgängig die alten (mittleren) Quotenhöhen beibehalten, während in den DMP Asthma bronchiale und COPD die früher jeweils maximale anzustrebende Quote jetzt als Orientierungsgröße dient. Konsequenzen und Bewertung der veränderten Dokumentationen und Qualitätsziele Diese Aufstellung zeigt, dass aufgrund geänderter Dokumentationen, z. B. bei der Definition der Notfallbehandlungen, Zeitintervalle (sechs vs. zwölf Monate) und der betrachteten Patientengruppen, z.b. Patienten mit auffälligem Fußstatus vs. Patienten mit schweren Fußläsionen, Patienten im Zustand nach Herzinfarkt vs. alle Patienten, die Zielerreichung im DMP-Zeitverlauf in vielen Fällen nicht mehr direkt verglichen werden kann. Nach wie vor sehen die DMP-Verträge eine aktive Beteiligung der Patienten an den DMP vor. Gleichwohl ist, außer im DMP D1, die Wahrnehmung einer empfohlenen Schulung nicht mehr als vertraglich definiertes Qualitätsziel abgebildet. Vorstellbar wäre es auch, dass eine einmal jährlich durchzuführende ophthalmologische Untersuchung der Netzhaut nicht nur bei Typ 2-Diabetikern, sondern weiterhin auch bei Typ 1- Diabetikern als Qualitätsziel beachtet werden sollte. Nicht zuletzt ist bereits an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass auf eine mutmaßliche Dauerbehandlung mit oralen Steroiden bei Asthma- und COPD-Patienten allein aus dem zweimaligen Aufeinanderfolgen einer solchen Verordnung nicht valide zurückgeschlossen werden kann. Denkbar ist hier auch das wiederholte Vorliegen jeweils einer kurzfristigen Bedarfsmedikation. Mit den alten Dokumentationen war eine explizite Unterscheidung zwischen einer Bedarfs- und Dauermedikation auch bei oralen Steroiden möglich. Als Konsequenz aus dieser Problematik lässt sich derzeit der Erreichungsgrad der betreffenden Qualitätsziele in den DMP Asthma bronchiale und COPD nicht ermitteln. Die Beschränkung der an eine Fußambulanz zu überweisenden Diabetiker auf solche mit einer genau definierten Ausprägung einer Fußläsion ist als eine Verbesserung gegenüber der früher relativ ungenau formulierten Patientenzielgruppe aufzufassen. Zu befürworten ist in jedem Fall auch der mittlerweile fast durchgängige Verzicht auf die zeitliche Staffelung der Zielerreichungsquoten, bei denen bislang stets unklar war, ob sie sich auf die DMP- Vertragslaufzeit, die Dauer der Teilnahme des Arztes oder die des Patienten beziehen. Positiv zu würdigen ist zudem, dass jetzt durch die reguläre Dokumentation des Geschlechts und des Körpergewichts der Risikofaktor Überbzw. gegebenenfalls auch der eines Untergewichts in den Auswertungen berücksichtigt werden kann. Ferner ist die verbindliche Dokumentation ausgewählter Begleitmedikationen bei Typ 2- und Typ 1-Diabetikern ebenso als Fortschritt anzuerkennen wie die systematische Berücksichtigung von Kontraindikationen bei den diagnosespezifischen Medikationen in allen DMP. 4.2 Strukturqualität In den DMP-Verträgen regeln die Vertragspartner, welche Anforderungen an Vertragsärzte und stationäre Einrichtungen gestellt werden, um an den DMP teilnehmen zu können. Diese Kriterien beziehen sich auf die fachlichen und räumlichen bzw. die personellen Voraussetzungen einer Praxis bzw. eines Krankenhauses. Zulassung der Vertragsärzte und der Krankenhäuser Die Teilnahme an den DMP ist für Ärzte, Krankenhäuser und selbstverständlich auch für die Patienten freiwillig. Um die Teilnahmeberechtigung aufrecht zu erhalten, müs- Qualitätssicherungsbericht

18 sen Vertragsärzte sich nachweislich an Qualitätszirkeln bzw. sonstigen DMP-orientierten Fortbildungsveranstaltungen beteiligen. Darüber hinaus verpflichten sie sich u. a. dazu, die Koordination der Behandlung zu übernehmen, Information und Beratung der Versicherten sicherzustellen, behandlungsbezogenen Dokumentationen zu übermitteln, Einhaltung der jeweiligen DMP-Qualitätsziele einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie anzustreben, Patienten zu schulen, sofern sie über eine entsprechende Schulungsberechtigung verfügen, sowie Versicherten bevorzugt in solche stationären Einrichtungen einzuweisen, die am DMP teilnehmen. Die Zulassung des einzelnen Arztes zum DMP, ob als koordinierender Hausarzt oder als Facharzt, nimmt die KV Nordrhein vor. Sie kann auch gegebenenfalls einen Ausschluss von Praxen vornehmen, sofern die Vertragsärzte gegen Vertragsinhalte verstoßen. Die DMP-Verträge formulieren ferner Qualitätsanforderungen für stationäre Einrichtungen. Diese sind jeweils in der Anlage 3 der DMP-Verträge beschrieben. Die Teilnahme von Krankenhäusern an den DMP erfolgt auf Antrag. Dieser wird zunächst von der Vertragskommission deren Mitglieder sind die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und die nordrheinischen Krankenkassen geprüft. In einem zweiten Schritt berät die Gemeinsame Einrichtung über deren Beteiligung und spricht gegenüber den Krankenkassen eine entsprechende Empfehlung aus. Bei positiver Empfehlung schließen die Krankenkassen Beitrittsverträge mit den Krankenhäusern ab. Die Bedingungen für einen Beitritt der Krankenhäuser zum DMP sind in einer Rahmenvereinbarung zwischen den Krankenkassenverbänden und der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen geregelt. Die niedergelassenen DMP-Ärzte verpflichten sich mit ihrer Teilnahme am DMP, ihre eingeschriebenen Versicherten bevorzugt an Krankenhäuser zu überweisen, die am jeweiligen DMP teilnehmen. Ziel des DMP Brustkrebs ist es beispielsweise, dass nach einem Jahr Programmlaufzeit 70 Prozent der neu erkrankten Patientinnen in einem am DMP teilnehmenden Brustkrebsschwerpunkt operiert werden. 4.3 Prozessqualität Ärzte, die am DMP teilnehmen, haben sich unabhängig davon, ob sie im vertragsärztlichen oder stationären Bereich tätig sind verpflichtet, die jeweils in der Anlage 6 der DMP-Verträge empfohlenen medizinischen Inhalte zu berücksichtigen. Neben Ausführungen zur Diagnostik und zu medikamentösen Maßnahmen wird die Kooperation der Versorgungssektoren näher beschrieben. Im Allgemeinen werden darin Schnittstellen zur nachfolgenden Versorgungsebene (diabetologische Schwerpunktpraxis, Augenarzt, Krankenhaus) dargestellt. Die Empfehlungen sollen weder als Richt- noch als Leitlinien verstanden werden. Auf Grundlage der RSAV formulieren die DMP-Verträge ausdrücklich: Die medizinischen Anforderungen [ ] schränken den [ ] im Einzelfall erforderlichen Behandlungsspielraum nicht ein ( 9 Abs. 1 der DMP-Verträge). Gleichwohl sollten die teilnehmenden Ärzte ihr Vorgehen, insbesondere bei einem Abweichen von den Empfehlungen, begründen können und in geeigneter Form festhalten. Damit erhalten die DMP-Dokumentationen über die Befundbeschreibung der Patienten hinaus eine zusätzliche beweissichernde Funktion für die beteiligte Praxis, im jeweiligen Behandlungsfall die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen veranlasst oder auf sie verzichtet zu haben. Tabelle 4-1: Produktionsumfang der quartalsweise produzierten Reminder DMP Asthma Brustkrebs COPD Diabetes Diabetes Koronare insgesamt bronchiale mellitus mellitus Herz- Typ 1 Typ 2 krankheit 2004/ / / / / / / / / insg Qualitätssicherungsbericht 2008

19 4.3.1 Reminder und Feedback-Berichte als Instrumente der Qualitätssicherung In der RSAV wird gefordert, dass ein strukturiertes Feedback auf der Basis der Dokumentationsdaten für Leistungserbringer mit der Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkontrolle vorzuhalten ist. Die inhaltliche Verantwortung für die Berichte liegt bei der Gemeinsamen Einrichtung, die das Zentralinstitut mit der Umsetzung dieser Dienstleistung beauftragt hat. Das Zentralinstitut verfügt über langjährige Erfahrung im Bereich der statistischen Qualitätssicherung und hat bereits für die der DMP-Einführung vorangegangenen Diabetes-Strukturverträge ein innovatives praxisbezogenes Benchmarking-System entwickelt, das fortlaufend weiterentwickelt wird. Reminder Das Zentralinstitut erstellt für die Gemeinsame Einrichtung neben den halbjährlichen Feedback-Berichten in jedem Quartal so genannte Reminder für die teilnehmenden DMP-Ärzte, die systematisch an anstehende Wiedervorstellungstermine der Patienten erinnern. Damit soll die regelmäßige Teilnahme der Versicherten an den Programmen unterstützt werden. Seit Beginn der DMP hat das ZI bis Ende 2008 über Reminder produziert und versandt (Tabelle 4-1). Die Reminder nehmen jeweils Bezug auf vorhergehende Dokumentationen, in denen die nächsten Dokumentationsintervalle festgehalten sind. Somit enthalten sie Patienten, deren Besuch in einer Praxis im laufenden Quartal erwartet wird. Infolge der oft späten Einreichung der DMP-Dokumentationen durch die Praxen liegen dem ZI erst einige Wochen nach Beginn des Quartals, auf das der Reminder abzielt, ca. 90% der erwarteten Daten aus dem Vorquartal vor. Somit verlaufen Produktion und Versand dieser Unterlagen an die beteiligten Praxen unter hohem Zeitdruck, da in dem Dokument gerade auf die Patienten aufmerksam gemacht wird, die innerhalb der wenigen noch verbleibenden Wochen in der Praxis erscheinen sollten. Liegt dem ZI eine Dokumentation aus dem betreffenden Quartal bereits vor, so wird dies im Reminder entsprechend gekennzeichnet, um eine unnötige Wiedereinbestellung von Patienten zu vermeiden. Feedback-Berichte Die am DMP teilnehmenden Ärzte erhalten zweimal jährlich ca. vier bis sechs Wochen nach Quartalsende einen Feedback-Bericht. Dieser ermöglicht ihnen eine Betrach- Qualitätsziel erreicht? Vergleich Qualitätsziel erreicht? Vergleich Niedriger Anteil von Patienten mit hohen HbA1c-Werten: Mindestens 90 % der Patienten sollen HbA1c-Werte unter 8,5 % aufweisen. ja (175/181) % Hoher Anteil von Patienten mit Hypertonie, die normotone Blutdruckwerte erreichen: Mindestens 40 % der entsprechenden Patienten sollen einen Blutdruckwert unter 140/90 mmhg erreichen. ja (73/167) % Hoher Anteil von Patienten, die ihren Zielwert erreichen: Mindestens 55 % der Patienten sollen ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert erreichen. ja (112/172) % Hoher Anteil von Patienten, bei denen die Nierenfunktion überprüft wurde: Bei mindestens 90 % der Patienten soll innerhalb der vergangenen 12 Monate das Serum-Kreatinin bestimmt worden sein. ja (142/142) % Schwere Hypoglykämien vermeiden: Bei mehr als 99 % der Patienten soll innerhalb der vergangenen 6 Monate höchstens eine Hypoglykämie aufgetreten sein. Stationäre Diabetes- Behandlungen vermeiden: Bei mehr als 98 % der Patienten soll innerhalb der vergangenen 6 Monate keine stationäre Diabetes- Behandlung erfolgt sein. nein (153/164) ja (161/164) % % Hoher Anteil von Patienten, denen bei einer AVK, KHK oder einem Schlaganfall, Herzinfarkt oder einer Amputation Thrombozyten- Aggregations-hemmer verordnet werden: Bei 80 % der genannten Patienten sollen TAH verordnet werden. Hoher Anteil von Patienten, denen bei Übergewicht und einer OAD-Monotherapie Metformin verordnet wird: Bei mindestens 50 % der genannten Patienten soll Metformin verordnet werden. ja (64/72) ja (66/78) % % Erfüllen zehn oder weniger Ihrer Patienten eines der genannten Kriterien, erfolgt keine Bewertung: ; (n / m): absolut es Verhältnis der zutreffenden Fälle (Zähler) zu den insgesamt vorhandenen Fällen (Nenner); k.a.: Patienten, welche die geforderten Bedingungen erfüllen, sind bei Ihnen nicht dokumentiert Abbildung 4-1: Ausschnitt aus dem Feedback-Bericht zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 für das zweite Halbjahr 2008, Darstellung der Qualitätszielerreichung einer Praxis (grauer Balken) im Vergleich zum Interquartilbereich der Qualitätszielerreichung aller Praxen (roter Balken) Qualitätssicherungsbericht

20 tung ihrer DMP-Patienten auf der Ebene individueller Daten (Patientenlisten) und aggregierter Ergebnisse. Die Berichte basieren auf quartals- oder halbjahresweise dokumentierten Daten der Ärzte, die dem ZI kontinuierlich von der Datenannahmestelle übermittelt werden. Entsprechende Musterberichte sind auf der Homepage des DMP- Projektbüros verfügbar ( Charakteristika der Feedback-Berichte sind differenzierte, das heißt quer- und längsschnittliche, subgruppenspezifische sowie risikoadjustierte Befundanalysen. Die Ergebnisse der einzelnen Praxis werden mit denen aller am DMP teilnehmenden Praxen verglichen. Zur Erläuterung auftretender Abweichungen wird auf Besonderheiten des jeweiligen Patientenkollektivs hingewiesen, wie etwa ein höheres Durchschnittsalter oder eine längere mittlere Erkrankungsdauer der eigenen Patienten. Im Feedback- Bericht zum DMP Brustkrebs werden die Ergebnisse zusätzlich auf regionaler Ebene zusammengefasst. Das hier realisierte Benchmarking liefert überwiegend Analysen in Form eines average practice (im Gegensatz zu best practice bzw. achievable benchmark ). Der Arzt kann die Situation in seiner eigenen Praxis mit den mittleren Werten aller anderen Praxen vergleichen. Im Hinblick auf das ärztliche medikamentöse Verordnungsverhalten und auch hinsichtlich der Qualitätszielerreichung werden weitere graphisch unterstützte Orientierungsmöglichkeiten geboten, die auf die Verteilungsmuster der entsprechenden Kenngrößen in den übrigen Praxen abheben und als Interquartilsdarstellungen realisiert sind (Abbildung 4-1, genauere Beschreibung der Interquartilsdarstellung siehe Abschnitt 4.7). Einen besonderen Zuschnitt haben die Feedback-Berichte zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Koronare Herzkrankheit erfahren. Diese gliedern sich in einen Kernbericht, in dem u.a. die Erreichungsgrade der RSAV-bezogenen Qualitätszielvorgaben behandelt werden und in einen Zusatzbericht, in dem eine von Halbjahr zu Halbjahr wechselnde relevante Thematik vertieft wird. Die ausführlichen Zusatzberichte zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Koronare Herzkrankheit, die jeweils ein wichtiges Versorgungsthema der DMP-Indikation zum Gegenstand haben, sind seitens der nordrheinischen Akademie als Fortbildungsmaßnahme anerkannt. Die im Zusatzbericht erwähnten Literaturstellen, Leitlinien oder Primärstudien werden im Internet ( über eine Verlinkung relevanter Dokumente zugänglich gemacht, um eine rasche Prüfung der im Zusatzbericht vorgenommenen Aussagen zu ermöglichen. Eine Auflistung von nach verschiedenen Kriterien auffälligen Patienten, die den Schlussteil des Feedback- Berichts bildet, ermöglicht dem Arzt zudem, für diese Patienten gezielt die bisherige Behandlungssystematik und den Krankheitsverlauf zu prüfen. Durch die mehrfach mittels graphischer und tabellarischer Darstellungen präsentierten Hinweise auf erzielte Veränderungen im Verlauf der DMP-Mitwirkung und die Darstellung des Zielerreichungsgrades hinsichtlich der Qualitätsziele soll der Adressat zur Prüfung auf mögliche Optimierungen seiner Behandlungsstrategien aufmerksam gemacht werden. Zudem sind die Feedback-Berichte auch als Diskussionsgrundlage für Qualitätszirkel gedacht. Jeder Bericht ist ein individuelles Produkt, insofern dieser jeweils die Daten der eigenen Praxis im Vergleich zu allen anderen am DMP teilnehmenden Praxen widerspiegelt. In anderen Regionen Deutschlands kommt ein einfacheres Berichtssystem zum Einsatz, das die Kassenärztliche Bundesvereinigung zur Verfügung stellt. Dieses weist aber Tabelle 4-2: Produktionsumfang der halbjährlich produzierten Feedback-Berichte DMP Asthma Brustkrebs COPD Diabetes Diabetes Koronare insgesamt bronchiale mellitus mellitus Herz- Typ 1 Typ 2 krankheit 2003/ / / / / / / / / / / insg Qualitätssicherungsbericht 2008