Begrüßung. Frau Birgit Böcker. Knappschaft. Gastreferentin Birgit Böcker Knappschaft Regionaldirektion München

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1 Begrüßung Es begrüßt Sie: Frau Birgit Böcker Knappschaft Regionaldirektion München

2 Agenda Aufforderung zum Reha-Antrag durch die Krankenkasse -- - Grundsätze zum Dispositionsrecht 51 SGB V- Zusatzbeitrag und Sozialausgleich - Die gesetzliche Neuregelung ab 2011-

3 51 SGB V Dispositionsrecht iti des Versicherten Der Versicherte kann grundsätzlich bestimmen, eine Rente nicht oder erst zu einem späteren Zeitpunkt zu beanspruchen. Diese Disposition ist bis zur Bindungswirkung des Rentenbescheides möglich. Ausnahme: Eingeschränktes Dispositionsrecht

4 51 SGB V Eingeschränktes Dispositionsrecht Aufforderung zur Antragstellung durch Krankenkasse ( 51 Abs. 1 u. 2 SGB V) Agentur für Arbeit ( 125 Abs. 2 SGB III) Versicherter könnte nur mit Zustimmung der Krankenkasse/ Agentur für Arbeit frei disponieren.

5 51 SGB V 51 Abs. 1: Krankenkassen können Versicherte auffordern einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen Innerhalb eine Frist von 10 Wochen Wenn die Erwerbsfähigkeit nach ärztlichen Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist. Ob ein Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder ein Rentenantrag gestellt werden muss, ist im ärztlichen Gutachten angegeben.

6 51 SGB V 51 Abs. 2: Beinhaltet die Möglichkeit für die Krankenkasse unter einer Fristsetzung von zehn Wochen zur Antragstellung aufzufordern, wenn Versicherte die Voraussetzungen für den Bezug einer Regelaltersrente erfüllen Versicherte die Voraussetzungen für den Bezug einer Alterssicherung der Landwirte bei Vollendung des 65. Lebensjahres erfüllen

7 51 SGB V 51 Abs. 3: Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht: Entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Bei späterer Antragstellung lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf.

8 51 SGB V 51 Abs. 1 Begriffserklärung: Eine erhebliche h Gefährdung der Erwerbsfähigkeit it liegt vor, wenn Durch die gesundheitliche Beeinträchtigung und den damit verbundenen Funktionseinschränkungen innerhalb von drei Jahren mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit zu rechnen ist. Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit liegt vor, wenn: infolge gesundheitlicher Beeinträchtigungen eine erhebliche und länger andauernde Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben vorliegt, wodurch der Versicherte seine bisherige oder zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit nicht mehr oder nur mit wesentlichen Einschränkungen ausüben kann.

9 51 SGB V Häufig wiederkehrende medizinische Tatbestände Chronische oder rezidivierende Erkrankung mit deutlicher Funktionsstörung z.b. schwerem Bandscheibenleiden, bestimmte schwere Herz Kreislauf - Krankheiten. Wenn wegen einer oder mehrerer Erkrankungen in den letzten 12 Monaten gehäufte und/oder länger andauernde AU-Zeiten zu verzeichnen waren. Wenn bei einer Erkrankung zu befürchten ist, dass sie in absehbarer Zeit gehäuft und/oder andauernde AU-Zeiten zur Folge haben wird. Wenn Funktionsstörungen bestehen, die mit einer chronischen und/oder rezidivierenden Erkrankung einhergehen, z.b. bei malignen Erkrankungen. Wenn nach ambulanter oder stationärer Behandlung mit gehäuften und/oder länger andauernden Arbeitsunfähigkeitszeiten zu rechnen ist.

10 51 SGB V Über den üblichen Umfang des sozialmedizinischen Gutachtens hinaus sollte das ärztliche Gutachten vor allem folgende Merkmale enthalten: Diagnosen nach ihrer sozialmedizinischen Bedeutung Aussagen zu den festgestellten Leistungseinschränkungen und dem Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung Aussagen zur Prognose des Leistungsvermögens Aussagen zur Motivation des Versicherten und zur Erfolgsaussicht der geplanten Rehabilitationsmaßnahme Aussage zur leidensadäquaten Rehabilitationsmaßnahme

11 51 SGB V Die Berechnung der 10- Wochen Frist Es handelt sich um eine ereignisabhängige Frist, die durch den Zugang der Aufforderung zur Antragstellung in Gang gesetzt wird. Die Aufforderung ist stets schriftlich vorzunehmen. Sie ist durch eine Empfangsbestätigung oder Postzustellungsurkunde zu dokumentieren. Beispiel: Zustellung der Aufforderung an den Versicherten (Dienstag) Beginn der 10-Wochen-Frist (Mittwoch) Letzter Tag der 10-Wochen-Frist (Dienstag) Die Zustellung fällt auf einen Dienstag, deshalb endet die Frist an einem Tag mit derselben Benennung (Dienstag). Ist der letzte Tag der Frist ein Sonnabend,Sonntag oder Feiertag, endet die Frist mit Ablauf des nächsten Werktages.

12 51 SGB V BSGUrteilevom B B13 R 141/07 R. u. B13 R37/07 R: Die Krankenkasse kann den Versicherten bereits während der Entgeltfortzahlung zur Antragstellung auffordern. Versicherte hat Antrag bereits gestellt: Dispositionsrecht kann durch eine nachgeschobene Aufforderung zur Antragstellung eingeschränkt werden. Bindende Entscheidung der Gremien der DRV Bund, dass dem BSG Urteil gefolgt wird.

13 51 SGB V Nachträgliche Einschränkung ng des Dispositionsrechts Beispiel 1 Antrag EM-Rente EM liegt vor (Leistungsfall) seit Versicherter nimmt Antrag zurück (Eingang bei RV) Einschränkung des Dispositionsrechts durch die Krankenkasse Ergebnis Versicherter ist zur Antragsrücknahme berechtigt. Er war in seinem Dispositionsrecht nicht eingeschränkt, da die Einschränkung des Dispositionsrechts durch die Krankenkasse erst nach Zugang der Erklärung über die Antragsrücknahme beim RV-Träger erfolgte.

14 51 SGB V Nachträgliche Einschränkung des Dispositionsrechts Beispiel 2 Antrag EM-Rente EM liegt vor (Leistungsfall) seit Eingang der Mitteilung der Kranken kasse über die Einschränkung Versicherter nimmt Antrag zurück (Eingang bei RV) Ergebnis Versicherter ist zur Antragsrücknahme nicht berechtigt. Er war in seinem Dispositionsrecht eingeschränkt, da die Einschränkung des Dispositionsrechts durch die Krankenkasse vor Zugang der Erklärung über die Antragsrücknahme beim RV-Träger erfolgte.

15 51 SGB V Ermessensprüfung nach 51 SGB V Es unterliegt dem freien, pflichtgemäßen Ermessen der Krankenkassen, ob sie den Versicherten zur Antragstellung auffordert. Von 51 ist Gebrauch zu machen, sofern dem nicht ein berechtigtes Interesses des Versicherten entgegensteht. Kann der Versicherte glaubhaft machen, dass ihm der Rehabilitationsantrag erhebliche Nachteile beruflicher und/oder finanzieller Art einzubringen droht, muss die Krankenkasse abwägen.

16 51 SGB V Hinweise i für antragsaufnehmende Stelle: Fragen zum Dispositionsrecht: - Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben - Hat die Krankenkasse oder die Agentur für Arbeit sie schriftlich zur Antragsstellung aufgefordert? JA / NEIN - Antrag auf Versichertenrente - Unterpunkt Liegt der Antragstellung eine Aufforderung der Krankenkase zugrunde? JA / NEIN Anschreiben über die Einschränkung der Dispositionsbefugnis nach 51 Abs. 1 SGB V wurde sowohl dem Versicherten, als auch dem Rententräger übersandt.

17 Neuregelungen im Krankenversicherungsrecht ab 01. Januar 2011 GKV-Finanzierungsgesetz g g - Zusatzbeitrag und Sozialausgleich

18 GKV-Finanzierungsgesetz - Wesentliche Inhalte Ausgleich Defizit der Krankenkassen 2011 von 11 Milliarden Erhöhung des Beitragssatzes auf 15,5%, Steuerzuschuss von 2 Milliarden, Einsparungen bei Leistungserbringern (Krankenkassen, Ärzte, Arzneimittelhersteller...) Wegfall der Begrenzung auf 1% der beitragspflichtigen Einnahmen, Erhebung einkommensunabhängiger Zusatzbeiträge (kleine Kopfpauschale) Sonderregelungen bei Zusatzbeiträgen für bestimmte Personengruppen (insbesondere Alg II-Empfänger-durchschnittlicher Zusatzbeitrag-Satzungsregelung zur Zahlung der Differenz zum individuellen Zusatzbeitrag möglich, kein Zusatzbeitrag für Rehabilitanden, Bezieher von Entgeltersatzleistungen, Behinderten, Wehr- und Zivildienstleistende) Säumniszuschläge, wenn Zusatzbeitrag nicht gezahlt wird Sozialausgleich (auf der Grundlage des vom Bundesversicherungsamt jährlich festgelegten durchschnittlichen Zusatzbeitrages )

19 GKV-Finanzierungsgesetz - Wesentliche Inhalte Einführung eines Sozialausgleichs Zusatzbeitrag: Wegfall der Begrenzung auf 1% der beitragspflichtigen Einnahmen Sozialausgleich, wenn durchschnittlicher Zusatzbeitrag 2% der individuellen beitragspflichtigen Einnahmen übersteigt Umsetzung durch Arbeitgeber und RV-Träger bzw. Krankenkassen für Selbstzahler Finanzierung des Sozialausgleichs aus Bundesmitteln Gestaltung entsprechender Infoflüsse erforderlich U.a. Erweiterung des Meldeverfahrens zum zur Prüfung und Durchführung des Sozialausgleichs durch die Krankenkassen Durchschnittliche Zusatzbeitrag 2011 = 0 Euro - Kein Sozialausgleich 2011 (Festlegung durch Schätzerkreis des Bundesversicherungsamtes, Bekanntmachung durch das Bundesministerium i i für Gesundheit)

20 GKV-Finanzierungsgesetz (Zusatzbeitrag (Zusatzbeitrag und Sozialausgleich) und Sozialausgleich) Kassenindividueller id Durchschnittlicher h h Zusatzbeitrag Zusatzbeitrag ( 242 SGB V) ( 242a SGB V) Sozialausgleich ( 242 b SGB V)...bis Erhebung in Form einer Pauschalen oder prozentualer Beitrag Pauschal bis 8 Euro ohne Einkommensprüfung 1 % der beitragspflichtigen Einnahmen (max. mtl. 37,50 Euro) Prüfung des Sozialausgleichs durch Vergleich des durchschnittlichen Zusatzbeitrags mit der Belastungsgrenze (2 % der beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds)...ab Erhebung ausschließlich in Form einer Pauschale Keine prozentuale Begrenzung auf beitragspflichtige Einnahmen Stattdessen Sozialausgleich aus Steuermitteln Kriterium bei der Prüfung des Sozialausgleichs ist der durchschnittliche Zusatzbeitrag Berechnung und Festlegung durch das BMG Sozialausgleich = sofern der durchschnittliche Zusatzbeitrag die Belastungsgrenze von 2 % des individuellen beitragspflichtigen Einkommens übersteigt Abzug des Sozialausgleichs vom einkommensabhängigen Mitgliedsbeitrag

21 GKV-Finanzierungsgesetz (Zusatzbeitrag und Sozialausgleich) Grundlagen (Sozialausgleich) Der kassenindividuelle Zusatzbeitrag spielt weder für die Anspruchsprüfung noch für die Berechnung der Höhe des Sozialausgleichs eine Rolle. Mitgliedern von Krankenkassen, die keinen oder einen geringeren kassenindividuellen Zusatzbeitrag erheben, steht ebenfalls ein Sozialausgleich l i zu. Der Sozialausgleich erfolgt grundsätzlich automatisch, also ohne Antrag des Mitgliedes. Umsetzung des Sozialausgleichs ab 2012 durch die beitragsabführende Stelle (Arbeitgeber, Rentenversicherungsträger, Zahlstellen von Versorgungsbezügen, Bundesagentur für Arbeit) Krankenkasse (nur für Selbstzahler, z. B. freiwillige Mitglieder) Notwendigkeit der Anpassung von vorhandenen maschinellen Meldeverfahren

22 GKV-Finanzierungsgesetz (Zusatzbeitrag und Sozialausgleich) Durchschnittlicher Zusatzbeitrag ( 242a SGB V) Die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitrags ergibt sich aus dem Finanzbedarf aller Krankenkassen, der nicht durch die Einnahmen des Gesundheitsfonds gedeckt ist. Das BMG legt nach Auswertung der Ergebnisse des Schätzerkreises der GKV die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitrages als Euro-Betrag für das Folgejahr im Einvernehmen mit dem BMF fest und gibt diesen Wert jeweils bis zum 1. November eines jeden Kalenderjahres bekannt. Den Wert für das Jahr 2011 hat das BMG im Einvernehmen mit dem BMF am 3. Januar 2011 bekannt gegeben. Der durchschnittliche Zusatzbeitrag beträgt 0 Euro für Korrekturen oder unterjährige Anpassungen des festgestellten durchschnittlichen Zusatzbeitrags sind nicht vorgesehen.

23 Krankenkassen mit Zusatzbeitrag - BKK Phoenix und BKK advita 8 Euro / Monat seit BKK Gesundheit, DAK und Deutsche BKK 8 Euro / Monat seit KKH-Allianz 8 Euro / Monat seit Esso BKK und BKK Merck 8 Euro / Monat seit BKK für Heilberufe 1% bis max. 37,50 Euro / Monat seit Euro / Monat ab BKK Publik 8 Euro seit BKK Hoesch 15 Euro seit City BKK und KRANKE KASSE 8 Euro / Monat seit Euro ab

24 GKV-Finanzierungsgesetz (Zusatzbeitrag und Sozialausgleich) Belastungsgrenze ( 242b Abs. 1 SGB V) Für die Feststellung der individuellen Belastungsgrenze eines Mitglieds finden die in der GKV allgemein geltenden Regelungen zu den beitragspflichtigen Einnahmen ( 226 ff. SGB V) Anwendung. Die Belastungsgrenze beträgt 2 % der beitragspflichtigen Einnahmen. Übersteigt der durchschnittliche Zusatzbeitrag diesen individuell zu berechnenden Betrag, ist das Mitglied überfordert und hat einen Anspruch auf Sozialausgleich.

25 GKV-Finanzierungsgesetz - Beispiel Sozialausgleich* Einkommen 800 Euro (individueller Zusatzbeitrag höher als durchschnittliche Zusatzbeitrag) Zusatzbeitrag 25 Euro 2% von 800 Euro 16 Euro monatlich (Überforderungsklausel) durchschnittliche Zusatzbeitrag* 20 Euro Zusatzbeitrag als Preissignal für Versicherte, mehr Beitragsautonomie und Wettbewerb Sozialausgleich 4 Euro erhält Versicherte (aus Steuermitteln) (unabhängig g vom individuellen Zusatzbeitrag) *Gemeint ist der durchschnittlich notwendige Zusatzbeitrag, der sich ergibt, indem das erwartete Defizit des nächsten Jahres auf die rund 50 Millionen Beitragszahler umgelegt wird. Das Bundesversicherungsamt ermittelt diese Rechengröße (kein Ausgleich des tatsächlichen Zusatzbeitrages der Krankenkasse, da Anreiz des Wechsels zu einer wirtschaftlicheren Krankenkasse erhalten bleiben soll)

26 GKV-Finanzierungsgesetz - Beispiel Sozialausgleich Einkommen 1000 Euro Zusatzbeitrag 20 Euro (individueller Zusatzbeitrag niedriger als durchschnittliche Zusatzbeitrag) 2% von 1000 Euro 20 Euro monatlich (Überforderungsklausel) durchschnittliche Zusatzbeitrag 25 Euro Zusatzbeitrag als Preissignal für Versicherte, mehr Beitragsautonomie und Wettbewerb Sozialausgleich* 5 Euro erhält Versicherte (aus Steuermitteln) (unabhängig vom individuellen Zusatzbeitrag) *2011 kein Sozialausgleich, weil keine Zusatzbeiträge auf breiter Basis erhoben werden müssen. Mit steigenden Zusatzbeiträgen steigen auch Mittel für Sozialausgleich. Wahrscheinlich sind jetzigen Prognosen zufolge bis 2014 lediglich Einkommen unter 800 Euro vom Sozialausgleich ausg betroffen. e Die Erhöhung des Beitragssatzes es zur GKV und Zusatzbeiträge t führen zur Minderung der Steuereinnahmen, e e weil diese Beiträge ab 2010 durch das Bürgerentlastungsgesetz steuerrechtlich absetzbar sind (2014 voraussichtlich 2,1 Milliarden Steuerverlust).

27 GKV-Finanzierungsgesetz (Zusatzbeitrag und Sozialausgleich) Bezug einer beitragspflichtigen Einnahme (Berechnungsverfahren I) Bezieht das Mitglied nur eine beitragspflichtige Einnahme, prüft die beitragsabführende Stelle (z. B. der Arbeitgeber), ob der durchschnittliche Zusatzbeitrag zwei Prozent der beitragspflichtigen Einnahme übersteigt. Ist dies der Fall, verringert die beitragsabführende Stelle den Beitragsanteil des Mitglieds um die Differenz zwischen dem durchschnittlichen Zusatzbeitrag und der individuellen Belastungsgrenze (= Überforderungsbetrag). Der verringerte Beitragsanteil des Mitglieds wird zusammen mit dem (ungekürzten) Beitragsanteil der beitragsabführenden Stellen an die Krankenkasse entrichtet.

28 GKV-Finanzierungsgesetz - Beispiel Sozialausgleich Beispiel: Monatlich beitragspflichtiges Arbeitsentgelt Belastungsgrenze (800,00 Euro x 2 %) Durchschnittlicher Zusatzbeitrag = 800,00 Euro = 16,00 Euro = 19,00 Euro Sozialausgleich = 3,00 Euro Beitragsanteil Arbeitnehmer (800,00 Euro x 8,2 %) an die Krankenkasse abzuführen = 65,60 Euro./. Überforderungsbetrag (19,00 Euro 16,00 Euro) = 3,00 Euro Verringerter Beitragsanteil des Arbeitnehmers = 62,60 Euro

29 GKV-Finanzierungsgesetz (Zusatzbeitrag und Sozialausgleich) Bezug mehrerer beitragspflichtiger Einnahmen (Berechnungsverfahren II) -1 - Kein Datenaus- tausch; Datenschutzgründe Bezieht das Mitglied von unterschiedlichen Stellen beitragspflichtige Einnahmen, prüft die Krankenkasse den Anspruch auf Sozialausgleich. Sind die Voraussetzungen für den Sozialausgleich erfüllt, informiert die Krankenkasse die beitragsabführenden Stellen, nach welchem Verfahren sie jeweils die Beiträge zu bemessen haben: d t i Die Stelle, die die höchsten Einnahmen (Bruttobetrag) zahlt, hat das Berechnungsverfahren I anzuwenden. Alle übrigen beitragsabführenden Stellen führen einen um zwei Prozentpunkte...da ansonsten ein zu hoher Sozialausgleich anfällt erhöhten Beitragsanteil t il des Mitglieds zusammen mit dem (nicht erhöhten) Beitragsanteil der beitragsabführenden Stelle an die Krankenkasse ab (Berechnungsverfahren II). Stellt die Krankenkasse fest, dass die Voraussetzungen für den Sozialausgleich nicht erfüllt sind, teilt die Krankenkasse dies den beitragsabführenden Stellen ebenfalls mit. Ausnahme: Für Renten der gesetzlichen Rentenversicherung, deren Höhe 260 Euro übersteigt, führt immer der Rentenversicherungsträger den verringerten Mitgliedsbeitrag ab.

30 GKV-Finanzierungsgesetz - Beispiel Sozialausgleich Beispiel: Monatliches Arbeitsentgelt Arbeitgeber A = 500,00 Euro Monatliches Arbeitsentgelt Arbeitgeber B = 450,00 Euro Beitragspflichtige g Einnahmen = 950,00 Euro Durchschnittlicher Zusatzbeitrag = 21,00 Euro Belastungsgrenze (950,00 Euro x 2 %) = 19,00 Euro Überforderungsbetrag = 2,00 Euro Krankenkasse teilt Arbeitgeber A mit, dass er das Berechnungsverfahren I anzuwenden hat: Monatliches beitragspflichtiges Arbeitsentgelt AG A: = 500,00 Euro Belastungsgrenze ( 500,00 Euro x 2% ) = 10,00 Euro Durchschnittlicher Zusatzbeitrag = 21,00 Euro Sozialausgleich = 11,00 Euro Beitragsanteil Arbeitnehmer (500,00 Euro x 8,2 %) = 41,00 Euro Um den Sozialausgleich verringerter Beitragsanteil Arbeitnehmer = 30,00 Euro

31 GKV-Finanzierungsgesetz - Beispiel Sozialausgleich Beispiel: i Krankenkasse teilt Arbeitgeber B mit, dass er das Berechnungsverfahren II anzuwenden hat: Monatliches Beitragspflichtiges Arbeitsentgelt AG B = 450,0000 Euro Beitragsanteil Arbeitnehmer (450 Euro x 10,2 %), = 45,90 Euro an die Krankenkasse abzuführender KV-Beitrag Gesamt KV-Beitragsanteil Arbeitnehmer vor Sozialausgleich = 950,00 Euro x 8,2 % = 77,90 Euro Gesamt KV-Beitragsanteil Arbeitnehmer nach Sozialausgleich = 30,00 Euro (A)+45,90 Euro (B) = 75,90 Euro Sozialausgleich = 2,00 Euro

32 Weniger Bürokratie? Sozialausgleich: Beschäftigten t wird netto mehr ausgezahlt. Rösler: Geht alles ganz einfach über die Lohnabrechnung Finanzierung Sozialausgleich über Steuermittel Arbeitgeber und Rentenversicherungs- träger führen Sozialausgleich durch Schnittstelle Sozialversicherungs- Steuersystemt Mehr Bürokratie u.a. bei mehreren Einnahmen und Einnahmeänderungen (neue Berechnungen, Meldungen, Überprüfungen, Korrekturen nach Jahresablauf) Zusatzprämie Zahlung durch Versicherte Einzug/Eintreiben durch Krankenkassen

33 Bisher Quelle: alga Regionaltagung: Minn

34 Künftig Quelle: alga Regionaltagung: Minn

35 Knappschaft - Eine Krankenkasse für alle Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!