Verbesserung von subjektiver und objektiver Sprachverstehensleistung durch Cochlea-Implantation beim Erwachsenen

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1 I Verbesserung von subjektiver und objektiver Sprachverstehensleistung durch Cochlea-Implantation beim Erwachsenen der Hals-Nasen-Ohrenklinik, Kopf- und Halschirurgie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. Heinrich Iro Zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. vorgelegt von Hannes Egger aus Graz

2 II Als Dissertation genehmigt von der Hals-Nasen-Ohrenklinik, Kopf- und Halschirurgie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Tag der mündlichen Prüfung Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Schüttler Gutachter: Prof. Dr. Dr. Ulrich Hoppe Gutachter: Prof. Dr. Johannes Zenk

3 III Gewidmet meiner Familie

4 IV I. Deckblatt II. Erlaubnis zum Druck III. Widmung IV. Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Anatomische Grundlagen: Das Ohr Physikalische Grundlagen: Schall Physikalische Grundlagen: Schallleitung Schwerhörigkeit Schallleitungsschwerhörigkeit Schallempfindungsschwerhörigkeit Innenohrschwerhörigkeit Tinnitus Ätiologie und Pathogenese Diagnose Therapie Diagnostik in der Audiometrie Tonaudiometrie Sprachaudiometrie Cochlea Implantat Aufbau Funktionsweise Indikation Operation Nachsorge Lebensqualität Hören und Lebensqualität Methoden Ziel der Arbeit und Fragestellung Verbesserung des objektiven Sprachverstehens Verbesserung des subjektiven Sprachverstehens Verbesserung des Tinnitus Studiendesign Das Cochlear Implant Centrum Erlangen (CICERO) Patientenkollektiv... 21

5 V 2.2 Datenauswertung Arbeitsmaterialien Oldenburger Inventar Cochlear Implant Function Index (CIFI) Tinnitusfragebogen Hörgerätebewertung Tonaudiometrie Freiburger Zahlen- und Einsilberverstehen Ergebnisse Objektive Sprachverstehensleistung Maximales Verstehen der Freiburger Zahlen und Einsilber Vergleich Freiburger Einsilber bei 65 db Subjektive Sprachverstehensleistung und Lebensqualität Oldenburger Inventar Cochlear Implant Function Index (CIFI) Tinnitus Weitere Ergebnisse Tonaudiometrie: Pure Tone Average Hörgeräte-Bewertung Freiburger Einsilber und Lebensqualitätsbewertung prä- und postoperativ Tinnitus Alter und Geschlecht Diskussion Objektive Sprachverstehensleistung: Subjektive Sprachverstehensleistung: Tinnitus Weitere Ergebnisse: Alter und Geschlecht Limitationen und methodische Einschränkungen Ausblick Literaturverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Danksagung Lebenslauf... 65

6 Zusammenfassung 1 1) Hintergrund und Ziele Innenohrschwerhörigkeit geht mit einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität einher und stellt vor allem durch die stetig steigende Lebenserwartung ein immer größeres Problem in Deutschland dar. Die Versorgung mit einem Cochlea Implantat ist eine etablierte und wirksame Therapie und deshalb ein rasch wachsender Zweig der Audiologie [3] [26] [57] [13]. Einen wichtigen Einfluss auf diese Entwicklung haben immer neue Erkenntnisse auf dem Gebiet der hörbezogenen Lebensqualität, welche halfen, die Indikation für eine CI-Versorgung kontinuierlich zu erweitern [36]. Ziel dieser Arbeit ist, mittels etablierter Tests die objektive und subjektive Sprachverstehensleistung sowie die Belastung durch Tinnitus vor und nach Implantation zu vergleichen. 2) Methoden Das Patientenkollektiv setzt sich aus 154 erwachsenen, nach Spracherwerb ertaubten, einseitig implantierten CI-Trägern zusammen, welche bis inklusive Juli 2010 im Erlanger Cochlear-Implant-Centrum CICERO zur Nachbetreuung vorstellig wurden. Das Alter bei Implantation lag bei 54 (±17.80) Jahren. Als objektive Daten wurden die Ergebnisse des Freiburger Einsilbertest in Ruhe bei 65 db ermittelt, sowie das maximale Einsilberverstehen vor Implantation. Die subjektive Sprachverstehensleistung wurde mittels Oldenburger Inventar R, sowie mit dem Cochlear Implant Function Index (CIFI) gemessen. Die Belastung durch Tinnitus wurde mit dem Tinnitusfragebogen von Goebel und Hiller erfasst. 3) Ergebnisse und Beobachtungen Es kam zu einer deutlichen Verbesserung des objektiven Sprachverstehens, gemessen mit dem Freiburger Einsilbertest in Ruhe bei 65 db von durchschnittlich 7.87% vor OP auf 59.36% der gebotenen Wörter postoperativ. Im Oldenburger Inventar verbesserte sich der durchschnittliche Gesamt-Score von 2.53 (±0.68) mit Hörgerät vor OP auf postoperativ 3.27 (±0.5). Im CIFI Gesamt-Score konnte keine signifikante Verbesserung bei verbundenen Stichproben gefunden werden, im Gesamtkollektiv waren die Werte der CI-

7 2 Träger aber signifikant höher als die der Patienten vor Implantation. Die Belastung durch Tinnitus wurde signifikant reduziert, der durchschnittliche Punktescore von (±17.01) vor Implantation sank auf (±22.24) nach Implantation. Die Teilbereiche Hörprobleme, Penetranz des Tinnitus und Schlafstörungen wurden ebenfalls signifikant verbessert. Die Ergebnisse des Oldenburger Inventars und des CIFI korrelieren postoperativ sowohl untereinander, als auch mit dem Freiburger Einsilberverstehen in Ruhe bei 65 db. 4) Praktische Schlussfolgerungen Die Ergebnisse entsprechen demnach denen anderer Arbeiten, in welchen eine Verbesserung der objektiven Sprachverstehensleistung nachgewiesen wurde [28] [46] [48]. Ebenso kam es zu einer Verbesserung der subjektiven Sprachverstehensleistung bzw. der hörbezogenen Lebensqualität in ähnlichem Ausmaß wie in anderen aktuellen Studien [8] [23] [38] [46]. Die Belastung durch Tinnitus wurde durch die Implantation reduziert, was, wie in anderen Studien beschrieben, zu einem weiteren Gewinn an Lebensqualität führt [2] [46] [47]. Insgesamt zeigen die Ergebnisse dieser Arbeit, dass ein Cochlea Implantat geeignet ist, die objektive und subjektive Sprachverstehensleistung und somit die Lebensqualität bei hörgeschädigten Erwachsenen deutlich zu steigern. Ebenso wird die Belastung durch Tinnitus reduziert und den Patienten die Teilnahme am täglichen Leben deutlich erleichtert. Weitere Arbeiten müssen zeigen, ob diese Ergebnisse sich bei anderen Patientengruppen (bilateral Versorgte, Kinder, prälingual Ertaubte) reproduzieren lassen.

8 Abstract 3 1) Background Sensorineural hearing loss is associated with severe impairment of quality of life and is an increasing problem in Germany due to the rising life expectancy. Cochlear implantation is an established and effective therapy and a fast growing part of audiology [3] [26] [57] [13]. The reasons for this development are, amongst others, new findings associated with hearing related quality of life which helped to continuously extend the indications for cochlear implantation [36]. The purpose of this study was to compare objective and subjective speech perception ability and tinnitus before and after implantation. 2) Methods 154 postlingually deafened, unilaterally implanted adults were included. All of them were in rehabilitation-treatment at the Cochlear-Implant-Centrum CICERO Erlangen until conclusively July The mean age at the time of implantation was 54 (±17.80) years. The Freiburg monosyllable test in quiet (65 db) was used for the objective speech perception. Also the maximum monosyllable perception before implantation was measured. The subjective speech perception was evaluated with the Oldenburger Inventar R questionnaire and the Cochlear Implant Function Index (CIFI). Tinnitus-related distress was evaluated with the Tinnitus Questionnaire by Goebel and Hiller. 3) Results The objective speech perception in the Freiburg monosyllable test in quiet (65 db) significantly increased from 7.87% before to 59.36% after implantation. The Oldenburger Inventar total score with hearing aid was 2.53 (±0.68) before and improved to 3.27 (±0.5) after implantation. There was no significant change in the CIFI total score, using the Wilcoxon matched pairs test. However, comparing all patients with the unmatched pairs test, the CIFI total score was significantly higher in implanted patients than in patients before implantation. Tinnitus-related distress was significantly reduced from a total score of (±17.01) to (±22.24) after implantation. The subscales auditory perceptual difficulties, intrusiveness and sleep disturbances also showed a significant

9 4 decrease. A positive correlation was found between the total scores of the Oldenburger Inventar and the CIFI after implantation. Also, both the Oldenburger Inventar and the CIFI correlated positively with the Freiburg monosyllable test in quiet (65 db) after implantation. 4) Conclusions The results match those of other studies which showed an improvement of the objective speech perception ability after cochlear implantation [28] [46] [48]. As with prior studies the subjective speech perception ability and the hearing related quality of life were improved [8] [23] [38] [46]. Tinnitus-related distress was reduced, associated with further improvement of hearing related quality of life [2] [46] [47]. Conclusively, the results of this study show that cochlear implantation is able to improve the objective and subjective speech perception ability as well as the hearing related quality of life among adults with severe hearing loss. Tinnitusrelated distress is noticeably reduced and the patients are able to participate in their daily life much easier. Future studies will have to show if the results are reproducible in different patient groups (bilingually implanted patients, children, prelingually deafened patients).

10 1 Einleitung Anatomische Grundlagen: Das Ohr Das Ohr ist ein paarig angelegtes Sinnesorgan, welchem die Aufgabe der Schallwahrnehmung und des Gleichgewichtssinnes zukommt. Im Rahmen dieser Arbeit soll kurz auf die Schallwahrnehmung eingegangen werden. Man unterscheidet einen peripheren sowie einen zentralen Anteil des Ohres. Der periphere Anteil besteht aus der Ohrmuschel, welche über den äußeren Gehörgang mit dem Mittelohr verbunden ist. Am Ende des Gehörgangs liegt das Trommelfell, welches gleichzeitig die seitliche Wand des Mittelohres bildet. Dahinter befindet sich die luftgefüllte Paukenhöhle mit den Gehörknöchelchen. Das Trommelfell ist über den Hammer mit den anderen Gehörknöchelchen Amboss und Steigbügel verbunden. Der mediale Anteil des Steigbügels liegt der Membran des ovalen Fensters an, einer Öffnung im Schneckengang der Gehörschnecke. Darunter liegt die Membran des ebenfalls mit der Schnecke verbundenen runden Fensters. Abbildung 1: Schema von Mittelohr und Innenohr, Quelle: Klinke (2006), S. 661

11 6 Die flüssigkeitsgefüllte Gehörschnecke bildet das Innenohr und besteht aus dem cochleären Labyrinth, welches sich aus dem gewundenen Schneckenkanal und dessen knöcherner Hülle im Felsenbein zusammensetzt. Abbildung 2: Querschnitt Cochlea, Quelle: Klinke (2006), S. 662 Der Schneckenkanal ist dreistöckig und besteht aus der Scala vestibuli, der Scala media und der Scala tympani. Scala vestibuli und Scala tympani sind an der Schneckenspitze, dem Helicotrema, miteinander verbunden. Die Scala media endet blind. Die Basilarmembran trennt Scala media und Scala tympani voneinander, auf dieser befindet sich das sogenannte Corti-Organ, in welchem die Haarzellen, also die eigentlichen Sinneszellen des Hörorgans, liegen. Der Mensch besitzt pro Ohr etwa dieser Haarzellen, welche in innere und äußere Haarzellen unterteilt werden. An der Oberfläche besitzen diese je etwa 80 Stereozilien (kleine haarähnliche Fortsätze), welche bei einer Lageveränderung durch das Öffnen von Ionenkanälen ein Aktionspotential auslösen können[29].

12 7 Abbildung 3: Querschnitt Corti-Organ, Quelle: Klinke (2006), S. 663 Die äußeren Haarzellen liegen mit den längsten dieser Stereozilien der Tektorialmembran an. Sie fungieren als Verstärker, da sie durch Längenveränderung die Schwingungen des Corti-Organs beeinflussen können, sodass es zu einer Erregung der inneren Haarzellen auf der Innenseite des Corti-Organs kommt. Die inneren Haarzellen leiten den Reiz über afferente Nervenfasern von hier aus an die Spiralganglien, wo die Zellkörper dieses bipolaren Nervs liegen. Als Gehörnerv ziehen diese zusammen mit dem Gleichgewichtsnerv als Nervus vestibulocochlearis zu den jeweiligen Kerngebieten. Die Gehörfasern bilden den Nukleus cochlearis, von dort aus werden über die Hörbahn Großhirn und Hörrinde erreicht [54]. 1.2 Physikalische Grundlagen: Schall Wird ein Körper in Schwingungen versetzt, wird er diese an ein Medium wie Luft weitergeben, wodurch eine wellenförmige Bewegung der Moleküle entsteht. In Luft bewegen sich diese Wellen mit etwa 335m/s. Der dabei entstehende Schalldruck wird in N/m² angegeben, in der Praxis wird der Schalldruckpegel in Dezibel verwendet. Berechnet wird dieser nach der Formel L=20 * 10 log (px/p0) [db], wobei p0 dem Bezugsschalldruck 2*10^-5 N/m² entspricht. Die

13 8 Frequenz des Schalls (1/s = Schwingungen pro Sekunde) wird in Hertz angegeben und besitzt bei Tönen und Klängen eine Periode. Ein Geräusch besteht hingegen aus ungeordneten Frequenzanteilen. Die subjektiv wahrgenommene Tonhöhe ist abhängig von der Frequenz eines Tons, Töne mit hohen Frequenzen werden als hoch, solche mit niedrigen Frequenzen als tief wahrgenommen. Das Gehör fasst dabei nahe zusammen liegende Teiltöne zu Frequenzgruppen zusammen, wovon das menschliche Ohr etwa 24 besitzt [29]. 1.3 Physikalische Grundlagen: Schallleitung Trifft nun eine Schallwelle auf das Ohr, wird diese über den äußeren Gehörgang an das Trommelfell weitergeleitet. Dort versetzt sie dieses in Schwingungen, welche über die untereinander gelenkig verbundenen Gehörknöchelchen und schließlich über die Fußplatte des Steigbügels an das ovale Fenster übertragen werden. Durch den Impedanzunterschied zwischen der luftgefüllten Paukenhöhle und dem flüssigkeitsgefüllten Innenohr würde ein großer Teil des Schalls reflektiert werden. Durch den Größenunterschied des Trommelfells gegenüber dem deutlich kleineren ovalen Fenster sowie durch die Hebelarme der Gehörknöchelchenkette wird diese Reflexion vermindert. Über die Membran des ovalen Fensters wird die in der Scala vestibuli befindliche Perilymphe in Stoßwellen versetzt, was zu einer Auslenkung der Basilarmembran und Tektorialmembran führt. Die Basilarmembran besitzt eine im Verlauf von Stapes bis Schneckenspitze abnehmende Steife. Dadurch erreicht sie je nach Frequenz an einer bestimmten Stelle das Schwingungsmaximum. An dieser Stelle der größten Auslenkung werden durch Scherkräfte die Zilien der äußeren Haarzellen abgebogen, was sie zu einer Längenänderung und damit zur Verstärkung der Welle reizt. Dies führt zum Ablenken der Zilien der inneren Haarzellen, wodurch in diesen ein Aktionspotential ausgelöst und über afferente Fasern weitergeleitet wird [29] [6]. Der Hörbereich eines Menschen liegt beim jungen Erwachsenen zwischen 20 Hz und 16 khz, wobei im Laufe des Lebens die Hörleistung im höheren Frequenzbereich abnimmt. Der Hauptsprachbereich reicht von etwa 500 Hz bis 4000 khz, der Bereich der höchsten Empfindlichkeit liegt bei 2-5 khz [56].

14 9 Abbildung 4: Sprachfeld des Menschen Quelle: Strutz (2005), S Schwerhörigkeit Pathophysiologische Veränderungen des Hörorgans können zu einer Einschränkung sowie zum Verlust der Schallwahrnehmung führen. Im Folgenden sollen die verschiedenen Formen mit Schwerpunkt auf der Innenohrschwerhörigkeit behandelt werden Schallleitungsschwerhörigkeit Eine Schallleitungsschwerhörigkeit bezeichnet eine Hörminderung, deren Ursache im Bereich des äußeren Ohres oder des Mittelohres liegt. Die Schallwelle kann das, ansonsten intakte, Innenohr nicht vollständig erreichen. Charakteristisch ist eine verminderte Schallwahrnehmung über Luftleitung bei normaler Schallwahrnehmung über Knochenleitung. Beispiele hierfür sind der

15 10 Verschluss des Gehörgangs durch Cerumen, entzündliche Prozesse wie z.b. Otitis media oder Otosklerose (eine progrediente Verknöcherung der Steigbügelplatte) Schallempfindungsschwerhörigkeit Hier befindet sich die Schädigung im Bereich des Innenohres oder des Hörnervs. Der Schall erreicht in normalem Ausmaß die Sinneszellen, die Verarbeitung oder zentrale Weiterleitung ist aber gestört Innenohrschwerhörigkeit Eine Innenohrschwerhörigkeit kann sowohl angeboren, etwa im Rahmen eines Syndroms, als auch erworben sein. Da diese Arbeit sich mit erwachsenen, postlingual ertaubten Patienten beschäftigt, werden im Folgenden nur erworbene Ursachen für Hörstörungen behandelt. Infektionen Häufige Ursachen für Schwerhörigkeit sind Infektionen, bei Kindern zum Beispiel im Rahmen einer Meningitis oder Otitis media oder auch durch andere Erreger (Tuberkulose, Herpesviren, Typhus). Infolge einer Infektion kommt es zu einer Labyrinthitis mit teilweise irreversiblen Schädigungen des Innenohrs. Akustisches Trauma Hierbei handelt es sich um physikalische Schäden des Innenohres, ausgelöst durch Schallimpulse. Dabei kann einerseits eine akustische Schädigung der Cochlea auftreten, andererseits auch durch mechanische Einwirkung das häutige Labyrinth direkt geschädigt werden. Bei einer akuten Schädigung durch Lärm, etwa durch längeren Aufenthalt in einer lauten Umgebung, werden die äußeren Haarzellen erst reversibel, dann irreversibel geschädigt. Nach Exposition kommt es zu einer temporären Verschiebung der Hörschwelle (Temporary Threshold Shift), welche als Vertäubungsgefühl wahrgenommen wird. Durch chronische Lärmeinwirkung kommt es ab einem Geräuschpegel von 85 db zur Degeneration der äußeren Haarzellen. Dauert die Lärmbelastung

16 11 an, werden auch die inneren Haarzellen und infolge die Nerven des Ganglion spirale in Mitleidenschaft gezogen. Die resultierende Schallempfindungsschwerhörigkeit ist irreversibel. Eine berufsbedingte Lärmschwerhörigkeit (anerkannte Berufskrankheit Nr. 2301) ist die häufigste Berufskrankheit in Deutschland [56]. Presbyakusis Durch die konstante Schallbelastung der Haarzellen kommt es im Alter zu einer physiologischen 'Abnutzung', welche zur sogenannten Altersschwerhörigkeit führt. Diese ist gekennzeichnet durch einen beidseitigen Hörverlust bei hohen Frequenzen, typischerweise ab dem 5. Lebensjahrzehnt. Ursache ist die Zerstörung der 'Tip-Links', jener Stereozilien der äußeren Haarzellen, welche mit der Tektorialmembran verbunden sind. Toxische Schäden Ototoxisch wirksame Medikamente sind etwa Aminoglykosidantibiotika, Zytostatika (Cisplatin), Schleifendiuretika (besonders Furosemid) sowie Nichtsteroidale Antirheumatika (Acetylsalicylsäure). Am häufigsten ist die durch Acetylsalicylsäure medikamentös induzierte, reversible Schwerhörigkeit. Andere ototoxische Substanzen sind Schwermetalle und aromatische Kohlenwasserstoffe. In Kombination mit einer Hörminderung treten häufig auch Schäden des Gleichgewichtsorgans sowie Tinnitus auf. Weitere Ursachen Weitere Ursachen für eine Innenohrschwerhörigkeit sind raumfordernde Prozesse wie z.b. das Akustikusneurinom, mechanische Traumata sowie die progressive Innenohrschwerhörigkeit [6] [56].

17 1.5 Tinnitus 12 Tinnitus aurium (lat. "Klingeln der Ohren") bezeichnet die Gruppe der subjektiven Ohrgeräusche. Darunter versteht man meist im Rahmen einer Schallempfindungsschwerhörigkeit aufgetretene Hörempfindungen ohne messbare Schallquelle, welche über einen bestimmten Zeitraum oder andauernd wahrgenommen werden. Die Tonqualität kann je nach Patient variieren (Pfeifen, Zwitschern etc.), die Lokalisation kann ein- oder beidseitig sein [56] Ätiologie und Pathogenese Die Entstehung von Tinnitus ist nicht endgültig geklärt. Neuere Forschungen sehen den Ursprung statt wie lange angenommen nicht nur in der Cochlea sondern auch in der zentralen Hörbahn durch veränderte neuronale Aktivität [1]. Als Auslöser in der Cochlea wird eine erhöhte Spontanaktivität der äußeren Haarzellen angenommen [32] Diagnose Tinnitus ist nur in sehr seltenen Ausnahmefällen messbar, etwa durch Otoakustische Emissionen. Aus diesem Grund lässt sich die Diagnose nur durch Anamnese und Audiometrie stellen. Eine Möglichkeit zur subjektiven Beurteilung des Tinnitus ist der Tinnitus-Fragebogen von Goebel und Hiller (2000) [19], sowie das Tinnitus Handicap Inventory [39] Therapie Eine kausale Therapie ist bisher nicht bekannt, die bestehenden Therapieformen zielen entweder auf Schulung des Patienten im Umgang mit Tinnitus oder Behandlung von den Tinnitus verstärkenden Erkrankungen wie Depressionen. In mehreren Studien wurde von Patienten, welche mit einem Cochlea Implantat versorgt wurden, ein deutlicher Rückgang des subjektiv wahrgenommenen Tinnitus beschrieben [46] [21]. Die Ursache für diese Verbesserung ist derzeit noch unklar. Einige Arbeiten gehen davon aus, dass

18 13 bereits die Implantation an sich einen positiven Effekt auf den Tinnitus hat [18], da hierdurch die dysfunktionalen Sinneszellen zerstört werden. House stellte 1976 fest, dass ein CI bei über der Hälfte der Patienten den Tinnitus verbesserte [27]. Inzwischen liegen zahlreiche Untersuchungen über den Einfluss von CIs auf Tinnitus vor, wobei in der Mehrzahl der Fälle eine Verbesserung festgestellt wurde [51] [50] [21] [18] [40] [47]. Nach aktuellen Leitlinien gilt chronischer Tinnitus als indikationsverstärkend für ein Cochlea Implantat bei Hörstörungen [14]. 1.6 Diagnostik in der Audiometrie Tonaudiometrie Mittels der Tonaudiometrie wird die frequenzabhängige Hörleistung gemessen. Dabei werden dem Patienten reine Töne verschiedener Frequenzen zugespielt, deren Schalldruckpegel sukzessiv erhöht wird. Hört der Patient den Ton, muss er einen Knopf betätigen. Die Töne werden dabei sowohl über Kopfhörer als auch via Knochenleitung appliziert. Die frequenzabhängige Hörschwelle wird in ein Audiogramm eingetragen, dessen X-Achse die Frequenz und die Y-Achse den Schalldruckpegel in db angibt. Die sich hierdurch ergebende Hörkurve ist für verschiedene Hörstörungen charakteristisch. Aus dem Tonaudiogramm kann der Pure Tone Average (PTA) berechnet werden. Dieser ergibt sich aus den gemittelten Schalldruckpegeln bei 500, 1000 und 2000 Hz und gilt als Maß für den Sprachwahrnehmungspegel [7] [17] Sprachaudiometrie Freiburger Zahlen und Einsilberverstehen Der Freiburger Sprachtest ist der im deutschen Sprachraum am häufigsten eingesetzte Test der Sprachaudiometrie [56]. Er besteht aus 10 Gruppen von je 10 zweistelligen Zahlen (Freiburger Zahlen) und 20 Gruppen zu je 20 einsilbigen Wörtern (Freiburger Wörter). Dem Patienten werden Aufzeichnungen der Zahlen und Wörter vorgespielt, welche sich in der

19 14 Lautstärke regeln lassen, ohne die Klangfarbe zu ändern. Dies ist wichtig, da ansonsten bei lautem Sprechen die Vokale, bei leisem die Konsonanten überwiegen würden. Der Normwert für Alltagssprache aus einem Meter Entfernung liegt bei etwa 65dB, weswegen dieser Wert meist den Ausgangsschallpegel für die Sprachaudiometrie bildet. Praktisch lässt sich daraus auch die Beeinträchtigung des Patienten im Alltag ableiten, etwa ab 60% Wortverstehen kann man einem normalen Gespräch folgen [37]. 1.7 Cochlea Implantat Ein Innenohrimplantat ist eine Hörprothese, welche die Aufgaben Schallrezeption, Weiterleitung und Übertragung der Schallinformationen an den Hörnerv übernimmt. Anders als bei einem Hörgerät wird der Schall nicht einfach verstärkt, sondern muss in elektrische Impulse umgewandelt werden Aufbau Ein Cochlea Implantat (CI) besteht aus einem extern getragenen und einem implantierten Teil. Der externe Teil umfasst einen Sprachprozessor mit mehreren Mikrophonen sowie eine Sendespule. Der Sprachprozessor wird hinter dem Ohr getragen und ist über ein Kabel mit der Sendespule verbunden, welche über der Empfangsspule magnetisch befestigt ist. Das Implantat besteht aus Empfangsspule und der in der Cochlea liegenden Elektrode. Die Empfangsspule liegt unter der Haut und führt sowohl eine Referenz- sowie eine Stimulationselektrode. Die Reizelektrode wurde operativ in die Cochlea eingeführt und liegt in der Scala tympani, die Referenzelektrode unter dem Musculus temporalis Funktionsweise Die über das Mikrophon von extern empfangenen Schallwellen werden über den Sprachprozessor je nach System unterschiedlich analysiert und codiert, um an die Sendespule weitergeleitet werden zu können. Dabei werden verschiedene Kodierungsstrategien angewendet; das bedeutet, dass akustische

20 15 Signale in elektrische Muster umgewandelt werden, welche dann als Stimulus im Innenohr von den Elektroden auf den Hörnerven übertragen werden können. Die Kodierungsstrategien sind herstellerabhängig und wurden im Laufe der CI- Entwicklung immer weiter für das Sprachverstehen optimiert [15]. Von der Sendespule aus werden die Signale durch die Haut induktiv an das Empfangssystem geleitet und in Impulse umgewandelt, welche die einzelnen Elektrodenkontakte der Reizelektrode in der Cochlea aktivieren. Diese stimulieren an der jeweiligen Stelle den Hörnerv und lösen so Aktionspotentiale aus. Die so erzeugten elektrischen Reize werden über den gleichen Weg wie die beim Gesunden durch die inneren Haarzellen ausgelösten Reize an das zentrale auditorische System übertragen und verarbeitet [37] Indikation Die Indikation für ein CI ist bei Patienten mit hochgradiger Innenohrschwerhörigkeit auf beiden Seiten gegeben, sofern zu erwarten ist, dass sie vom Implantat mehr profitieren als von einem Hörgerät. Nach Lenhardt (2009) [37] ist ein Einsilberverstehen von weniger als 40% mit Hörgerät im Freiburger Sprachverständlichkeitstest ausschlaggebend. Voraussetzung ist, dass sowohl Gehörnerv als auch die zentrale Hörbahn intakt sind. Bei prälingual ertaubten Patienten muss geprüft werden, inwieweit von einem CI profitiert wird, da das Erlangen von Sprachverstehen und Sprachfähigkeit mit dem Alter schwieriger wird und nach dem 12. Lebensjahr normalerweise abgeschlossen ist [6]. Besonders bei prälingual ertaubten Kindern ist es wichtig, möglichst früh das CI einzusetzen, um ein optimales Ausreifen der Hörbahn und des auditorischen Cortex zu gewährleisten Operation Die Operation erfolgt, wenn die Indikation für ein Implantat gegeben ist, die OP- Fähigkeit des Patienten festgestellt wurde und dessen schriftliche Einverständniserklärung vorliegt. Die Voruntersuchungen beinhalten eine ausführliche Anamnese, Funktionsprüfungen von Cochlea und Hörnerv sowie

21 16 eine Otoskopie zur Überprüfung des äußeren Gehörgangs, des Mittelohres und des Trommelfels. Regelhaft erfolgt eine Bestimmung der Hörschwelle und des Sprachverstehens, sowie weitere objektive Hörprüfungen wie die Messung der Otoakustischen Emissionen und Brainstem/Cortical Evoked Response Audiometry (BERA/CERA). Des Weiteren kommen bildgebende Verfahren (hochauflösende Computertomographie, ggf. Kernspintomographie) zur Ermittlung des Zustandes der Hörschnecke und des Hörnervs zum Einsatz. Unter Vollnarkose erfolgt als erstes ein C-förmiger Hautschnitt hinter dem Ohr mit anschließendem Wegklappen des Hautlappens und Freilegung des Schädelknochens. Für das Implantat wird nun, mit Abstand von mehreren Zentimetern hinter dem Ohr für den Sprachprozessor, ein Knochenbett ausgefräst, in welchem die Empfangsspule fixiert wird. Bei der anschließenden posterioren Tympanotomie wird ein Kanal zur Paukenhöhle geschaffen und das runde Fenster freigelegt. Nun wird die Cochlea eröffnet (Cochleostomie) und die Stimulationselektrode in die Scala tympani eingeführt. Die Öffnung in der Cochlea wird verschlossen, danach erfolgt der restliche Wundverschluss. Intraoperativ erfolgt eine Erfolgskontrolle durch die Impedanzmessung, sowie durch Neural-Response-Telemetrie (NRT) zur Beurteilung von Hörnerv und Ganglion spirale [56] Nachsorge Postoperativ wird nach abgeschlossener Wundheilung, etwa 4 Wochen nach OP, die Anpassung des Sprachprozessors vorgenommen. Wichtige Werte sind die Hörschwelle (Threshold-Level) und die Unbehaglichkeitsschwelle (Comfort- Level), anhand derer die individuellen Einstellungen vorgenommen werden. Dabei handelt es sich um die Stromstärken, bei welchen ein Ton gerade noch wahrgenommen wird (T-Level) bzw. gerade noch nicht als unangenehm empfunden wird (C-Level). Gewählt werden kann zwischen mono- und bipolarem Stimulationsmodus, wobei meist monopolar bevorzugt wird. Mittels "pitch ranking" wird die Tonhöhenempfindung der Elektroden geprüft und angepasst. Der Patient muss in der Handhabung seines Cochlea Implantat umfassend geschult werden. Nach der Implantation ist intensives Training erforderlich, um sich auf das Hören mit dem CI einzustellen. Das Hören mit

22 17 einem CI unterscheidet sich zwar vom normalen Hören, es findet aber mit der Zeit eine Anpassung an die neuen afferenten Nervenimpulse statt. Zur Verlaufskontrolle werden zur Messung des Sprachverstehens der Freiburger Einsilbertest und Satztests (z.b. Oldenburger Satztest) verwendet. Begleitend erfolgt Hör- und Sprachtraining, vorzugsweise in einem Implantationszentrum. Die Anpassung sollte dabei schrittweise erfolgen, um Überstimulation zu vermeiden. Als Ziel der Rehabilitation steht das offene Sprachverstehen, welches mit modernen Implantaten von einem Großteil der Patienten auch erreicht wird [4] [37] [56]. 1.8 Lebensqualität "Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen". WHO-Definition von Lebensqualität (1993) [59]. Aus den Definitionen der WHO für Gesundheit und Lebensqualität geht hervor, dass, wenn man die Lebensqualität im Bezug auf eine gesundheitliche Fragestellung zu ermitteln beabsichtigt, drei Faktoren eine Rolle spielen: Das Physische, Mentale und Soziale. Das Ziel sollte sein, die Differenz zwischen Soll- und Ist-Zustand aller drei Faktoren eines Patienten wissenschaftlich erfassbar zu machen. Dies lässt einen besseren Schluss auf den tatsächlichen Nutzen einer Therapie für den Patienten zu als objektiv zu bestimmende Faktoren, wie etwa Verlängerung der Lebenszeit oder das reine Sprachverstehen [49] Hören und Lebensqualität Das Hören ist einer der fünf Grundsinne und als solcher essenziell für alle drei Faktoren gesundheitlicher Lebensqualität. Ob es um das Hören von Musik geht, das Zurechtfinden im Straßenverkehr oder normale Alltagsgespräche, die

23 18 Verminderung oder der Verlust dieser Fähigkeiten sind mit einer massiven Einschränkung der Lebensqualität verbunden. Dabei korreliert der Verlust von Lebensqualität mit dem Ausmaß des Hörverlustes [11]. Moderne Therapiekonzepte haben immer mehr das Ziel, nicht nur objektiv messbare Ergebnisse zu erzielen, sondern vor allem den subjektiven Nutzen, auf Basis einer evidenzbasierten Medizin, für den Patienten berücksichtigen. Wichtig ist hierbei die richtige Wahl der Messinstrumente, da Lebensqualität aufgrund eben jener Subjektivität deutlich schwerer erfassbar ist als rein objektive Parameter. Gerade in der Audiologie ist es wichtig zu untersuchen, ob eine Verbesserung etwa der Hörschwelle oder des Einsilberverstehens sich auch als Verbesserung in der hörbezogenen Lebensqualität niederschlägt. Auch stark mit psychischen Faktoren zusammenhängende Erkrankungen wie Tinnitus werden über die Auswirkungen auf die Lebensqualität erfasst. Diese Arbeit soll untersuchen, ob es durch ein Cochlea Implantat zu einer Verbesserung der Lebensqualität von schwerhörigen Patienten kommt und wie diese mit der objektiven Sprachverstehensleistung zusammenhängt.

24 2 Methoden Ziel der Arbeit und Fragestellung Mit dieser Arbeit soll die Veränderung der objektiven und subjektiven Sprachverstehensleistung durch Einsatz eines Cochlea Implantats untersucht werden. Des Weiteren soll die Veränderung der Belastung durch Tinnitus durch die Implantation gemessen werden. Die Fragestellungen wurden wie folgt formuliert Verbesserung des objektiven Sprachverstehens Fragestellung 1: Kommt es durch die Verwendung eines Cochlea Implantats zu einer statistisch signifikanten Verbesserung des objektiven Sprachverstehens im Vergleich zum Sprachverstehen ohne Cochlea Implantat? Die Verbesserung des objektiv messbaren Sprachverstehens war bereits Gegenstand vieler Arbeiten [28] [23] [47] [46]. Hier wurde das Wortverstehen, etwa durch Freiburger Zahlen und Einsilber als Maß für das objektive Sprachverstehen verwendet. Im Rahmen dieser Arbeit werden die Freiburger Zahlen und die Freiburger Einsilber in Ruhe bei 65 db als Messgröße für das objektive Hörvermögen herangezogen Verbesserung des subjektiven Sprachverstehens Fragestellung 2: Kommt es durch die Verwendung eines Cochlea Implantats zu einer statistisch signifikanten Verbesserung des subjektiven Sprachverstehens im Vergleich zum Sprachverstehen ohne Cochlea Implantat? Durch mehrere Arbeiten [38] [46] [47] [23] wurde bereits eine solche signifikante Verbesserung der Lebensqualität durch Implantation eines CI nachgewiesen. Mit dieser Arbeit sollen diese Ergebnisse an einer großen Stichprobe von Patienten mittels Oldenburger Inventar und dem Cochlear Implant Function Index überprüft werden. Die Ergebnisse werden auf einen Zusammenhang mit prä- und postoperativen Sprachverstehen sowie Tinnitus getestet.

25 2.1.3 Verbesserung des Tinnitus 20 Fragestellung 3: Kommt es durch die Verwendung eines Cochlea Implantats zu einer statistisch signifikanten Verbesserung eines präexistenten Tinnitus? Für die Messung einer Belastung durch Tinnitus wurde der Tinnitusfragebogen von Goebel und Hiller verwendet. In zahlreichen anderen Arbeiten wurde bereits ein positiver Effekt auf Tinnitus nachgewiesen [40] [51] [46]. Die Bestätigung von Fragestellung 3 wäre ein weiterer Schritt zur Etablierung einer Therapieempfehlung für ein Cochlea Implantat bei chronischem Tinnitus. Nach aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie wird chronischer Tinnitus als indikationsverstärkender Faktor bei Schwerhörigkeit angesehen [14] Studiendesign Bei der vorliegenden Untersuchung handelt es sich um eine klinisch-statistische Studie. Es wurden Fragebögen und audiometrische Messdaten von Patienten vor und nach Versorgung mit einem Cochlea Implantat ausgewertet und statistisch untersucht. In die Studie aufgenommen wurden Patienten, welche in der Hals- Nasen- Ohrenklinik Erlangen mit einem CI versorgt wurden und deren Patientenakten oder Hörfragebögen im Cochlear Implant Centrum Erlangen (CICERO) bis inklusive Juli 2010 vorlagen. Fehlende Daten von Patienten wurden aus dem Archiv der HNO-Klinik Erlangen angefordert und, soweit vorhanden, ergänzt. Präoperative Daten: 60 Patienten hatten präoperativ das Oldenburger Inventar ausgefüllt. 18 Patienten hatten den CIFI-Fragebogen ausgefüllt. Ebenfalls präoperativ erfasst wurde die Hörgerätebewertung von 67 Patienten. Von 19 Patienten lag ein präoperativer Tinnitus-Fragebogen vor. Für die vorliegende Arbeit wurden auch folgende, präoperativ erfasste audiometrische Messdaten ausgewertet: Maximales Verstehen der Freiburger Einsilber in Prozent und db, Schallpegel der Freiburger Zahlen bei 50% (Sprachverstehensgrenze) jeweils mit und ohne Hörgerät. Aus den Tonaudiogrammen wurde der PTA errechnet, die Unbehaglichkeitsschwelle übernommen und Informationen über das

26 21 Vorliegen eines Tinnitus zu den Daten hinzugefügt. Postoperative Daten: 69 Patienten hatten postoperativ das Oldenburger Inventar ausgefüllt. 92 Patienten hatten den CIFI-Fragebogen ausgefüllt. Von 13 Patienten lag ein postoperativer Tinnitus-Fragebogen vor. Die Ergebnisse der bei der Nachkontrolle durchgeführten Freiburger Wörter und Zahlentests in Ruhe bei 65 db wurden erfasst Das Cochlear Implant Centrum Erlangen (CICERO) Das CICERO ist ein im Mai 2009 eröffnetes Zentrum zur Nachbetreuung von mit einem CI versorgten Patienten. Es ist Teil der Hals- Nasen- Ohrenklinik des Universitätsklinikums Erlangen und bildet eine interdisziplinäre Schnittstelle zwischen Fachärzten und Audiologen sowie Ergotherapie und Logopädie. Die Nachbehandlung implantierter Kinder und Erwachsener erfolgt sowohl stationär als auch ambulant. Hier wird das CI an den Patienten individuell angepasst und mittels audiometrischer Messungen überprüft, als auch das für die Rehabilitation wichtige Sprach- und Hörtraining durchgeführt Patientenkollektiv Bei den Patienten handelt es sich um im Universitätsklinikum Erlangen mit einem CI versorgte Patienten, bei welchen die ambulante Nachbetreuung im CICERO durchgeführt wurde. Da die verwendeten Sprachtests und Fragebögen für erwachsene Patienten entwickelt wurden, wurde als Mindestalter für die Teilnahme an der Studie ein Alter von 18 Jahren festgelegt. In die Studie aufgenommen wurden Patienten, deren Krankenakten und Untersuchungsbögen bis einschließlich Juli 2010 vorlagen. Der Implantationszeitpunkt lag zwischen 1992 und Es wurden insgesamt Daten von 154 Patienten erhoben, 80 Männer (52%) und 74 Frauen (48%).

27 22 Abbildung 5: Alter der Patienten zum Operationszeitpunkt in Jahren, geordnet nach Altersgruppen Der jüngste Patient war zum Zeitpunkt der Datenerhebung 20, der älteste 90 Jahre alt. Zum Zeitpunkt der Untersuchung lag das Durchschnittsalter bei 56 (±17.92) Jahren, bei der Implantation waren die Patienten durchschnittlich 54 (±17.80) Jahre alt. 36 Patienten hatten zusätzlich zur Hörminderung ein Ohrgeräusch, davon 22 Männer und 14 Frauen. Die unten gezeigte Abbildung stellt die Geschlechtsverteilung in den einzelnen untersuchten Tests dar. Das Geschlechterverhältnis ist in den jeweiligen Untersuchungen in etwa ausgeglichen und überschreitet nie das Verhältnis 2/3 zu 1/3.

28 23 Abbildung 6: Geschlechterverteilung im Gesamtkollektiv und in den durchgeführten Untersuchungen 2.2 Datenauswertung Die Daten zum audiometrisch erfassten Hörvermögen wurden aus den Audiogrammen der Patientenakten entnommen. Zum Berechnen der Scores des Oldenburger Inventars, des Tinnitusfragebogen sowie des CIFI wurden die jeweiligen Fragebögen ausgewertet. Unvollständige und fehlerhaft ausgefüllte Fragebögen wurden nicht in die Studie aufgenommen. Zur Ersterfassung wurden die Scores in mit Microsoft Excel erstellte Tabellen eingegeben und berechnet. Zur statistischen Auswertung der CIFI- und Oldenburger Inventar Fragebögen wurden die in Microsoft Excel erfassten Daten in das Statistikprogramm SPSS Version 19 importiert. Zur Anonymisierung der Patientendaten wurde jeder Patientenname in eine eindeutig zugeordnete Nummer umgewandelt. Die statistische Auswertung der Daten erfolgte mit IBM SPSS Version 19. Alle

29 24 Stichproben wurden auf Normalverteilung überprüft. Bei Daten, welche mindestens ordinalskaliert waren wurde der Kolmogorov-Smirnov-Test angewandt. Dichotome Werte wie das Geschlecht wurden mittels Chi-Quadrat- Test auf Normalverteilung überprüft. Da es sich bei den Scores und Kategorien der Fragebögen um ordinalskalierte Variablen handelt wurden nichtparametrische Tests für die Errechnung des Signifikanzniveaus verwendet. Für abhängige Stichproben ist im vorliegenden Fall der Wilcoxon Test (Vorzeichenrangtest) geeignet. Dieser bildet Rangsummen und entscheidet anhand der Vorzeichen, ob ein Unterschied zwischen zwei verbundenen Stichproben vorliegt. Für den Vergleich unverbundener Stichproben, in der vorliegenden Arbeit die prä- und postoperativen CIFI-Scores im Gesamtkollektiv, wurde der U-Test nach Mann-Whitney verwendet. Dieser teilt die Daten ebenfalls in Ränge ein und vergleicht, wie viele Fälle aus der Vergleichsgruppe einen höheren Rangplatz haben. Korrelationen wurden mittels Rangkorrelation nach Spearman berechnet und das Ergebnis als Spearmans ρ ausgegeben. Zur Ermittlung der statistischen Signifikanz wurde ein 95 %-Konfidenzintervall gewählt. Die Ergebnisse wurden graphisch zur besseren Veranschaulichung von Unterschieden zwischen den Gruppen mittels Boxplot dargestellt. Korrelationen wurden mit Streudiagrammen dargestellt. Zur Auswertung des maximalen Freiburger Zahlen- und Einsilberverstehens wurde jeweils der Mittelwert der Ergebnisse aller Patienten gebildet. Es wurde ebenfalls der mittlere Schalldruckpegel des maximalen Zahlen- und Einsilberverstehens angegeben, da dieser je nach Patient unterschiedlich war. Vor und nach Implantation wurden bei den Patienten die Freiburger Einsilber in Ruhe bei einem Schalldruckpegel von 65 db gemessen. Diese Werte wurden für den direkten Vergleich des objektiven Sprachverstehens verglichen. Die Fragebogen-Scores (CIFI, Oldenburger Inventar) und die Ergebnisse der Sprachaudiometrie wurden mittels Streudiagrammen in Beziehung zueinander gesetzt, um Zusammenhänge zwischen je 2 Variablen darzustellen. Zeichnete sich eine lineare Beziehung ab wurde für die beiden dargestellten Messwerte die Rangkorrelation nach Spearman errechnet, um Richtung und Ausmaß der Korrelation zu bestimmen.

30 2.3 Arbeitsmaterialien 25 Im Folgenden werden die für diese Arbeit ausgewerteten Tests und Fragebögen erläutert Oldenburger Inventar Das Oldenburger Inventar gehört zum Fragebogeninventar der Firma HörTech GmbH in Oldenburg und wurde entwickelt, um den subjektiven Nutzen einer Hörgeräteversorgung zu erfassen. Die erste Version des Fragebogens wurde von Holube und Kollmeier (1991) zur Erfassung der subjektiven Selbsteinschätzung des Patienten entwickelt [24]. Das Oldenburger Inventar besteht aus ausgewählten Fragen der modifizierten Form des Fragebogens von Holube und Kollmeier [25]. Die für diese Studie verwendeten Fragebögen sind einerseits das 'Oldenburger Inventar R einzeilig', andererseits das 'Oldenburger Inventar R zweizeilig'. In der zweizeiligen Variante sind die Fragen jeweils untergliedert in Items 'mit Hörgerät' und 'ohne Hörgerät'. Beide bestehen aus 12 geschlossenen Fragen, welche das subjektive Hörempfinden in realitätsnahen Situationen abfragen. Abgefragt werden die Bereiche Verständlichkeit in Ruhe, Verständlichkeit unter Störgeräuschen, Lokalisationsfähigkeit und psychosoziale Hörbeeinträchtigungen. Ziel ist eine Aussage über das Hören in Ruhe und im Störschall sowie das Richtungshören. Die Items werden auf einer Punkteskala mit 'immer', 'oft', 'manchmal', 'selten' und 'nie' bewertet. Für die Auswertung wurden pro Kategorie Zahlenwerte vergeben, wobei 'immer' als die bestmögliche Antwort mit 5, 'nie' als schlechteste Antwort mit 1 bewertet wurde. Für die Berechnung des Scores wurde gemäß der Anleitung der Firma HörTech der Mittelwert aller Antworten gebildet, beim zweiteiligen Fragebogen wurden die Antwortsummen zunächst getrennt in 'mit Hörgerät' und 'ohne Hörgerät' und danach gemittelt Cochlear Implant Function Index (CIFI) Der Cochlear Implant Function Index, kurz CIFI, ist ein Fragebogen zur

31 26 Überprüfung der praxisbezogenen Effektivität von Cochlea-Implantaten beim Erwachsenen. In einer Studie von Coelho et al. (2009) wurde die innere Validität und Reliabilität des CIFI geprüft [10]. Es handelt sich um Aussagen in 6 Kategorien mit insgesamt 22 Items. Diese beziehen sich auf das Hören 1. unter verschiedenen Lautstärken und Hintergrundgeräuschen, 2. mit unterschiedlichen Hilfsmitteln, 3. am Telefon, 4. in sozialen Gruppen, 5. im Arbeitsumfeld und 6. bei öffentlichen Veranstaltungen wie Lesungen oder im Theater. Für je 3 oder 4 Items pro Aussage muss der Proband seine Antwort auf einer Punkteskala ankreuzen. Die Antwortoptionen sind 'immer', 'häufig', 'gelegentlich', 'selten', 'nie' und 'Trifft nicht zu'. Für Aussage 1 und 3 gibt es je 3, für Kategorie 2, 4, 5 und 6 jeweils 4 Items. Für die Auswertung wird pro Aussage jeweils die Nummer des letzten Items, welche mindestens mit 'immer' oder 'häufig' bewertet wurde, gezählt. Wenn also beispielsweise in Kategorie 1 Aussage Nr. 1 und 2 mit 'häufig' bewertet wurde, Aussage 3 aber mit 'selten', gingen 2 Punkte in den Score mit ein. Als Gesamt- Score wird die Summe aller Punkte berechnet. Für die vorliegende Arbeit wurden auch präoperativ ausgefüllte, leicht abgewandelte CIFI-Fragebögen ausgewertet. Diese trugen die Überschrift 'Hörfragebogen' und wurden von den Patienten vor der Implantation des CI, bezogen auf das Hören mit einem Hörgerät, ausgefüllt.

32 Beispielfrage aus dem CIFI: 27 I. Ich höre und verstehe mit meinem Cochlea Implantat (Ohne den Gebrauch von helfendem Zubehör) [x] Ja [ ] Nein Wenn ja, markieren Sie ob Sie hören und verstehen können Abbildung 7: Beispiel für eine Aussage des CIFI. Im gewählten Beispiel werden für Aussage I. 2 Punkte gezählt, da das letzte mit 'immer' oder 'häufig' markierte Item die Nummer 2 trägt Tinnitusfragebogen Der Tinnitusfragebogen von Goebel und Hiller (1998) ist ein Instrument zur Erfassung der subjektiven Belastung durch Ohrgeräusche [19]. Er wird ergänzend zu technischer Diagnostik für die Quantifizierung eines Tinnitus verwendet und hat sich im gesamten deutschsprachigen Raum durchgesetzt [52]. Er besteht aus 52 geschlossenen Fragen und wird auf einer Punkteskala bewertet. Der Gesamt-Score des Tinnitus Fragebogens kann Werte zwischen 0 und 84 Punkten annehmen. Für jede Frage stehen die Antwortmöglichkeiten 'stimmt', 'stimmt teilweise' und 'stimmt nicht' zur Auswahl. Ausgewertet wird der Test anhand einer Schablone. Pro Frage werden 0, 1 oder 2 Punkte vergeben, wobei 2 Punkte für große Belastung, 1 für mittlere und 0 Punkte für keine Belastung stehen. Mit dem Gesamt-Score des TF wird der Schweregrad des Tinnitus erfasst,

33 28 wobei vier Schweregrade unterschieden werden: 0-30 leicht, 31 bis 46 mittelgradig, 47 bis 59 schwer, 60 bis 84 sehr schwer. Zusätzlich wird nach kompensiertem (leicht- und mittelgradig, bis 46 Punkte) und dekompensiertem Tinnitus (schwer, sehr schwer, ab 47 Punkten) unterschieden. Die einzelnen Fragen richten sich nach häufigen Symptomen von Patienten mit chronischem Tinnitus und werden in die Unterkategorien 'Emotionale Belastung', 'Kognitive Belastung', 'Penetranz des Tinnitus', 'Hörprobleme', ' Schlafstörungen' und 'Somatische Beschwerden' eingeteilt. Die Scores der Kategorien 'Kognitive Belastung' und ' Emotionale Belastung' können zur Kategorie 'Psychische Belastung' zusammengefasst werden. Die Information über das Vorliegen eines Tinnitus wurde aus den Patientenakten übernommen Hörgerätebewertung Dieser ebenfalls von HörTech GmbH veröffentlichte Fragebogen enthält 17 Fragen zur Zufriedenheit des Patienten mit seinem Hörgerät. Diese umfassen die Dauer der Benutzung und Gewöhnung, die Benutzerfreundlichkeit, Tragekomfort, Design, Sprachverstehen, Klang, Wahrnehmung der eigenen Stimme, Lautstärke, Störgeräusche wie Wind und Rückkopplungen, Telefonieren und Gesamtzufriedenheit mit einem Hörgerät. Diese sind teils geschlossen, teils frei zu beantworten. Für die Auswertung wurde gemäß den Empfehlungen der Firma HörTech vorgegangen und der Mittelwert der Kategorien 'Klang' und 'Komfort' berechnet. Für die Studie verwendet wurde auch die Gesamtzufriedenheit mit dem Hörgerät, welche auf einer Punkteskala von 'sehr unzufrieden' (=6) bis 'sehr zufrieden' (=1) bewertet werden konnte Tonaudiometrie Die sprach- und tonaudiometrischen Ergebnisse wurden aus den Patientenakten übernommen. Aus den Audiogrammen wurde der Pure-Tone-Average (PTA) errechnet. Für den PTA werden die Schalldruckpegel bei 500, 1000 und 2000 Hz im Tonschwellenaudiogramm erfasst und deren Mittelwert gebildet. Nach

34 29 Goodman kann man den Grad der Schwerhörigkeit anhand dieser Werte folgendermaßen einteilen: < 15 Normal, Slight, Mild, Moderate, Moderately severe, Severe, > 90 Profound [20] Freiburger Zahlen- und Einsilberverstehen Präoperativ erfasst wurden das maximale Freiburger Einsilberverstehen in Prozent sowie der jeweilige Schalldruckpegel bei der Messung am später operierten Ohr. Ebenso wurde der Schalldruckpegel bei einem Zahlenverstehen von 50% angegeben. Lag das maximale Zahlenverstehen bei weniger als 50%, wurde das maximal erreichte Zahlenverstehen bei höherem Schalldruckpegel angegeben. Im Rahmen der Hörgeräte-Überprüfung wurde das Verstehen der Freiburger Einsilber mit und ohne Hörgerät in Ruhe und im Störschall bei 65 db gemessen und die Werte ebenfalls für diese Studie verwendet. Das Verstehen der Freiburger Einsilber in Ruhe mit Hörgerät bei 65 db wurde als präoperativer Vergleichswert für die postoperativen Freiburger Einsilber mit CI herangezogen. Dafür wurden jeweils die Werte am später operierten Ohr verglichen.

35 3 Ergebnisse 30 Im Folgenden werden die Ergebnisse der statistischen Auswertung nach Fragestellung geordnet beschrieben. Weitere Ergebnisse, welche nicht in erster Linie der Überprüfung der 3 Fragestellungen dienen, werden danach aufgeführt. 3.1 Objektive Sprachverstehensleistung Die postoperativen Angaben wurden am operierten Ohr unter Verwendung des CI erhoben Maximales Verstehen der Freiburger Zahlen und Einsilber Das maximale Zahlenverstehen betrug vor OP am später operierten Ohr durchschnittlich 33.6% (± 22.01%). Der Schalldruckpegel lag durchschnittlich bei db (± 19.72dB). Das präoperativ erfasste maximale Einsilberverstehen betrug durchschnittlich 30.25% (±28.93%) bei db (±11.23 db) am später operierten Ohr. Zahlen Einsilber N Mittelwert SA N Mittelwert SA [%] [db] Tabelle 1: Maximales Verstehen der Freiburger Zahlen und Einsilber am später operierten Ohr in [%] und der dabei angewandte Schalldruck in [db], N=Anzahl der Patienten, SA=Standardabweichung Vergleich Freiburger Einsilber bei 65 db Das Einsilberverstehen im Freiburger Einsilbertest bei 65 db wurde prä- und postoperativ gemessen. Verglichen wurden die Ergebnisse des später operierten Ohres in Ruhe. Vor der Implantation verstanden die Patienten