Funktionelle Langzeitergebnisse und Lebensqualitätveränderungen nach einseitigen VRAM / TRAM-Lappenplastiken bei Patienten mit malignen Tumoren

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1 Aus der Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, HandchirurgieZentrum im Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil der RuhrUniversität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. HU. Steinau Funktionelle Langzeitergebnisse und Lebensqualitätveränderungen nach einseitigen VRAM / TRAMLappenplastiken bei Patienten mit malignen Tumoren InauguralDissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der RuhrUniversität Bochum vorgelegt von Maria SimidjiiskaBelyaeva aus Sofia (Bulgarien) 2010

2 Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. med. K. Überla Prof. Dr. med. HU. Steinau Prof. Dr. med. FW. Peter Tag der mündlichen Prüfung:

3 Abstrakt SimidjiiskaBelyaeva Maria Funktionelle Langzeitergebnisse und Lebensqualitätveränderungen nach einseitigen VRAM /TRAMLappenplastiken bei Patienten mit malignen Tumoren Einleitung: Die gestielte TRAM/VRAMLappenplastik hat sich wegen ihres großen Rotationsradius und sicheren Gefäßversorgung zur Defektdeckung nach onkologischen Operationen im Bereich des Rumpfes und des Oberschenkels bewährt. Daten zu Langzeitergebnissen, die Lebensqualität und funktionelles Ergebnis mit einschließen, sind für diese Patientengruppe nur spärlich vorhanden. Methoden: Die Arbeit basiert sowohl auf einer retrospektiven Datenauswertung von 78 Tumor Patienten (bösartige Weichgewebs und Hauttumoren) mit gestielten VRAM /TRAM Lappenplastiken, als auch auf einer klinischen Nachuntersuchung von 24 Patienten, durch einem Fragebogen für Lebensqualität SF36 prä und postoperativ, sowie Bauchwandkraftmessungen durch eine modifizierte situp Variante. Ergebnisse: Die 60 Monate Überlebensrate seit der Erstdiagnose lag bei 46,3%, nach der Lappenplastik bei 24,6%. Es wurde keine operationsassoziierte Sterblichkeit beobachtet. Es wurden 12 lappenassoziierte Komplikationen beobachtet (keine Lappenkomplettnekrose, 15% Lappenteilnekrosen). Eine postoperative Bauchwandhernie entstand bei 2 (8%) der nachuntersuchten Patienten. Männer waren mit dem postoperativen Ergebnis zufriedener als Frauen. Der Vergleich der prä und postoperative Skalenwerte des SF36 Fragenbogens zeigte signifikant gebesserte Werte auf der psychischen Summenskala. Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede für den Quotienten TP/Höhe, Entfernung des Totpunktes und Haltezeit bei der situp Variante im Vergleich zur gematchten Kontrollgruppe festgestellt. Diskussion: Das Ziel onkologisch orientierter plastischrekonstruktiver Chirurgie ist das Erreichen der Einigkeit von Kuration, Funktionalität und Ästhetik, oder Palliation. Die einseitig gestielte VRAM /TRAMLappenplastik erfüllt diese Bedingungen mit geringer Lappenassoziierter Morbidität mit positiver Auswirkung auf die Lebensqualität und verringert die Bauchmuskelkraft nicht signifikant.

4 Meiner Familie Wir stellen diejenigen Körperteile wieder her, welche die Natur dem Menschen verliehen und das Schicksal ihm wieder geraubt hat, weniger um die Augen zu entzücken, sondern um dem Geist der Bedrückten Auftrieb zu geben und ihnen seelisch zu helfen. Gasparo Tagliacozzi De curtorum chirurgia per insitionem in Venedig im Jahre 1597

5 INHALTSVERZEICHNIS 1. EINLEITUNG. 2. ZIELSETZUNG. 3. METHODIK 3.1. Patienten und Datenerhebung Demographische Daten und allgemeine Patientencharakteristiken Intraoperative Daten Histologische Daten Frühe postoperative Komplikationen Nachuntersuchung strukturell Nachuntersuchung funktionell Fotodokumentation des heutigen Zustanes 3.2. Erhebung der Lebensqualität: Der SF36 Health Survey Bauchwandkraftmessung durch eine modifizierte SitupVariante Vorteile der Methode Testbeschreibung Ausgangsstellung Bestimmung des Totpunktes Ausführungsvarianten Maximale Wiederholungszahl in 30 Sekunden Maximale Haltezeit am Totpunkt 3.4. Statistische Auswertung und Datenerhebung. 4. ERGEBNISSE 4.1. Patientenkollektiv und Überleben 4.2. Begleiterkrankungen BodyMassIndex Liegedauer Diagnosen Histologische Daten Patienten mit aktueller Tumorerkrankung Patienten mit manifesten malignen Weichgewebstumoren Patienten mit manifesten Karzinomen Tumorfreie Patienten

6 Patienten mit Strahlenschaden bei maligner Grunderkrankung Patienten mit Wundheilungsstörungen nach Tumoroperationen 4.6. Prä und postoperative Chemo und Radiotherapie Chemotherapie Radiotherapie Voroperationen Im topographischanatomischen Bereich der Empfängerstelle Im topographischanatomischen Bereich der Entnahmestelle 4.8. Defektlokalisation 4.9. Operationsdaten Frühe postoperative Komplikationen Frühe operative Komplikationen Lappenassoziierte Komplikationen Postoperative Nachsorge Lymphabfluss der betroffenen Extremitäten Situation der Bauchdecke Sensibilitätsstörungen Schmerzen im Operationsbereich Zufriedenheit SF36 Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität Bauchwandkraftmessung durch eine modifizierte Situp Variante. 5. DISKUSSION Hintergrund Geschichte der Lappenplastiken Allgemeine Klassifikation der Lappenplastiken Geschichte der RectusabdominismyokutanLappenplastik Klassifikation der RAMLappenplastiken Topographische Anatomie Die Bauchwand Musculus rectus abdominis Arterielle Versorgung der Bauchwand

7 Vaskuläre Anatomie des RAMLappens Operative Technik Vorteile der gestielten VRAM und TRAMLappenplastiken Risikofaktoren und relative Kontraindikationen der gestielten TRAM und VRAMLappenplastiken Komplikationen Komplikationsprophylaxe Falldarstellungen Eigene Ergebnisse Allgemeines Operationsindikationen Kontraindikationen und Risikofaktoren Komplikationsraten Überlebensraten und Gesamtüberleben Ästhetisches Outcome Lebensqualität nach der gestielten unilateralen VRAM / TRAMLappenplastik Bauchwandkraft nach VRAM / TRAMLappenplastik.. 6. SCHLUSSFOLGERUNG. 7. LITERATURVERZEICHNIS ANHANG 8.1. Ethikkomission Ethikantrag Studienprotokoll Patientenanschreiben Patienteninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Klinischen Prüfung Klinischer Fragebogen zur Anamnese Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF36) postoperativ Körper Skizze Situps Graphik DANKSAGUNG 10. LEBENSLAUF

8 VERZEICHNIS DER ABKÜRZUNGEN A. Arterie AGES allgemeine Gesundheitswahrnehmung AV arteriovenös AVK arterielle Verschlusskrankheit BMI BodyMassIndex cm Centimeter DIEA deep inferior epigastric artery Arteria epigastrica inferior profunda DIEP Diep inferior epigastric artery perforator EMRO emotionale Rollenfunktion G Grading Ausreifungsgrad (Differenzierung) HL homolateral HyperSS Hypersensibilität HypoSS Hyposensibilität KG Kontrolgruppe KL kontralateral KÖFU körperliche Funktionsfähigkeit KÖRO körperliche Rollenfunktion KSK körperliche Summenskala LWS Lendenwirbelsäule M. Muskulus Muskel max. maximum min. minimum Mm. Muskuli Muskeln MPNT Maligner peripherer neuroektodermaler Tumor MRSA Methicillinresistenter Staphylococcus aureus MRT Magnetresonanztomographie NOS not otherwise specified undifferenziert NP Normpopulation OP Operation PK Patientenkollektiv Postop. postoperativ Präop. präoperativ 4

9 PSK psychische Summenskala PSYC psychisches Wohlbefinden PTFE polytetrafluoroethylene R Resektionsstatus RAMLappen RectusabdominismyokutanerLappen SCHM körperliche Schmerzen SEA superior epigastric artery Arteria epigastrica superior Sek. Sekunden S.E.M. standard error of the mean Standardabweichung SF36 Short Form 36 Health Survey Fragebogen zur Lebensqualität SOFU soziale Funktionsfähigkeit SS Sensibilitätsstörung TP Totpunkt TRAMLappen Transversale RectusabdominisMyokutanLappen V. Vene VACVerband VakuumVerband VITA Vitalität VRAMLappen Vertikale RectusabdominisMyokutanLappen VSL VerschiebeSchwenkLappen WHL Wiederholungen WHS Wundheilungsstörung 5

10 VERZEICHNIS DER TABELLEN Tab. 1: SF36 Fragebogen Items (Aus der Quelle: [8]). Seite: 22 Tab. 2: Die Verteilung des gesamten Patientenkollektivs auf der KaplanMeier Kurve. Seite: 28 Tab. 3: Verteilung der Patienten mit Weichteiltumoren, TNMKlassifikation. G=Grading; R=Resektionstatus; w=weiblich; m=männlich; NU=nachuntersucht; KI=keine Information. Seite: 33 Tab. 4: Verteilung der Lappenplastiken im gesamten Patientenkollektiv. HL homolateral, KL kontralateral, (%)= Anteil am Gesamtkollektiv. Seite: 39 Tab. 5: Verteilung der Lappenplastiken nach dem Lappenstiel. Mit Ziffern ist die Nummer der Patienten angegeben. Seite: 39 Tab. 6: Frühe operative Komplikationen. (%) = Anteil am Gesamtkollektiv. Seite: 40 Tab. 7: Anzahl der Komplikationen im gesamten Patientenkollektiv. (%)= Anteil am Gesamtkollektiv. Seite: 41 Tab. 8: Typ der Nachoperation bei den Patienten mit postoperativen Komplikationen. Seite: 42 Tab. 9: Sensibilitätsstörungen im Bereich der Empfängerstelle. HypoSS = Hyposensibilität; HyperSS = Hypersensibilität; Keine SS = keine Sensibilitätsstörungen. Seite: 45 Tab 10: Häufigkeit der postoperativen Schmerzen bei 28 nachuntersuchten Patienten. % = Anteil der nachuntersuchten Frauen/Männer. Seite: 46 6

11 Tab. 11: Patientenzufriedenheit (von 25 der nachuntersuchten Patienten beantwortet). Seite: 46 Tab. 12: Gezeigt sind die Werte der folgenden SFSkalen: KÖFU, KÖRO, SCHM, AGES, KSK für die gesamte Population von 22 Patienten präoperativ und postoperativ. Seite: 48 Tab. 13: Dargestellt sind die Werte der folgenden SFSkalen: VITA, SOFU, EMRO, PSYC und PSK für die gesamte Population von 22 Patienten präoperativ und postoperativ. Seite: 48 Tab. 14: Verteilung der SF36 Skalenwerte und der Werte der Summenskalen für die deutsche Normpopulation. Seite: 49 Tab. 15: Vergleich der SF36 Skalenwerte zwischen der gesunden deutschen Normpopulation und unserem Patientenkollektiv. Die PWerte wurden bestimmt mit dem Student`s ttest. Rot = P signifikant, NP = Normpopulation. Seite: 49 Tab. 16: Ergebnisse der Bauchwandkraftmessung. PK=Patientenkollektiv; KG=Kontrollgruppe; WHL=Wiederholungen; TP=Totpunkt. Seite: 51 Tab. 17: Funktionelle Anatomie der Bauchmuskeln. Seite: 63 Tab. 18: Verletzungsgefahr dominanter Lappengefäße im Bereich des Abdomens und der Leiste (Aus der Quelle [87], Seite 1127). Seite: 75 Tab. 19: Indikationsparameter zum plastischchirurgischen Palliativeingriff (Aus der Quelle: [85], Seite 590). Seite: 80 7

12 VERZEICHNIS DER ABBILDUNGEN Abb. 1.: Schematische Darstellung und Beschreibung des Situp Tests zur Bauchwandkraftmessung (Aus der Quelle: [93]). Seite: 24 Abb. 2: KaplanMeier Kurve seit der Erstdiagnose der Tumorerkrankung. n=54 (bei 54 Patienten war das Datum der Erstdiagnose bekannt). Seite: 28 Abb. 3: KaplanMeier Kurve nach der Lappenplastik. n=61 (bei 61 Patienten lag ein Followup vor). Seite: 28 Abb. 4: Verteilung des Patientenkollektivs (n Anzahl der Patienten). Seite: 29 Abb. 5: Verteilung des Patientenkollektivs nach Diagnosen (Operationsindikationen). N=Patienten; WHS=Wundheilungsstörung. Seite: 31 Abb. 6: SF36, körperliche Skalenwerte. Seite: 50 Abb. 7: SF36, psychische Skalenwerte. Seite: 50 Abb. 8: Links: Indischer Nasenlappen zur Rhinoplastik (aus: Gentlemens Magazin, London, 1794); Rechts: Armlappen zur Nasenrekonstruktion (Gasparo Tagliacozzi). Seite: 53 Abb. 9: Durchblutung des Random Pattern Flap (Aus der Quelle [64], Kapitel 2, Allgemeiner Teil. Seite 33). Seite: 53 Abb. 10: Durchblutung des Axial Pattern Flap (Aus der Quelle [64], Kapitel 2, Allgemeiner Teil. Seite 33). Seite: 54 Abb. 11: Durchblutung des fasziokutanen Lappens (Aus der Quelle [64], Kapitel 2, Allgemeiner Teil. Seite 34). Seite: 55 Abb. 12: Durchblutung des myokutanen Lappens (Aus der Quelle [64], Kapitel 2, Allgemeiner Teil. Seite 34). Seite: 56 8

13 Abb. 13: Schematische Darstellung der verschiedene RAMLappenplastiken (Aus der Quelle [62], Seite 816). A Oberer BauchhautInsellappen, B Mittlerer BauchhautInsellappen, C TRAMLappen, D VRAMLappen. Seite: 58 Abb. 14: Einseitig gestielter TRAMLappen (Aus der Quelle [64], Kapitel 4, Thorax und Thoraxwand. Seite 552). Seite: 58 Abb. 15: Beidseitig gestielter TRAMLappen (Aus der Quelle [64], Kapitel 4, Thorax und Thoraxwand. Seite 556). Seite: 59 Abb. 16: Einseitiger (links) und doppelseitiger (Mitte) freier TRAMLappen, sowie DIEPLappen (rechts) (Aus der Quelle [64], Kapitel 4, Thorax und Thoraxwand. Seite 5546). Seite: 60 Abb. 17: Der Turbo TRAMLappen: links Anastomose der A. epigastrica inferior an der A. mammaria interna; rechts an der A. thoracodorsalis (Aus der Quelle [64], Kapitel 4, Thorax und Thoraxwand. Seite 557). Seite: 60 Abb. 18: Anatomie und Blutversorgung der ventralen Rumpfwand (Aus der Quelle [75] Kapitel Thorax, 6. Topografische Anatomie. Seite 174). Seite: 63 Abb. 19: Klassifikation der Muskellappen nach Mathes und Nahal. Typ I mit einem Gefäßstiel; Typ II mit einem dominanten Gefäßstiel und einem Nebengefäß; Typ III mit zwei dominanten Gefäßstielen; Typ IV mit mehreren Gefäßen, verteilt auf die ganze Länge des Muskels (segmentale Blutversorgung); Typ V mit einem dominanten Gefäßstiel im Bereich des Muskelansatzes und mehreren zusätzlichen Gefäßen am Ausgangspunkt des Muskels [59]. Seite: 64 Abb. 20: Schematische Darstellung der Verbindungsvariationen zwischen A. epigastrica superior und A. epigastrica inferior (Aus der Quelle [62], Seite 818). Seite: 65 9

14 Abb. 21: Longitudinale schematische Darstellung der Beziehung zwischen A. epigastrica superior, A. epigastrica inferior, deren Anastomosen und den Intersectiones tendineae (Aus der Quelle [62], Seite 820). SEA=superior epigastric artery; DIEA=deep inferior epigastric artery. Seite: 65 Abb. 22: Oberer BauchhautInsellappen. Die Hautinsel wird perfundiert durch die PerforatorGefäße der A. epigastrica superior und die Endäste der A. epigastrica inferior (links). Kleine Äste überqueren die Mittellinie im Bereich des Plexus subdermalis und auf der Oberfläche der Rektusfaszie, um mit den Perforator Gefäßen der kontralateralen A. epigastrica superior zu anastomosieren (rechts) (Aus der Quelle [62], Seite 821). Seite: 66 Abb. 23: Mittlerer BauchhautInsellappen. Die Hautinsel wird perfundiert durch die PerforatorGefäße der A. epigastrica inferior (links). Kleine Äste überqueren weitreichend die Mittellinie im Bereich des Plexus subdermalis und auf der Oberfläche der Rektusfaszie, um mit den gegenseitigen PerforatorGefäßen zu anastomosieren (rechts) (Aus der Quelle [62], Seite 821). Seite: 66 Abb. 24: TRAMLappen. Die Hautinsel wird perfundiert durch die Perforator Gefäße der A. epigastrica inferior (links). Es finden sich keine Äste der A.epigastrica inferior unterhalb der Fascia Scarpa und lateral der Projektionsstelle des lateralen Randes des gegenseitigen M.rectus abdominis (rechts) (Aus der Quelle [62], Seite 823). Seite: 67 Abb. 25: Sektoren der TRAMLappen (links) und Verteilung der PerforatorGefäße aus dem M. rectus abdominis in der Haut (rechts) (Aus der Quelle [64], Kapitel 4, Thorax und Thoraxwand. Seite 552). Seite: 67 Abb. 26: VRAMLappen: Darstellung der Hautperforatoren, von der A. epigastrica superior und A. epigastrica inferior stammend (Aus der Quelle [62], Seite 824). Seite: 68 Abb. 27: Rotationsbogen zur Defektdeckung im Sternumbereich (links); Rotationsbogen bei allschichtigen Thoraxwanddefekten (rechts) (Aus der Quelle [87], Seite 11145). (links) 1. LatissimusdorsiMyokutanlappen; 2. M.pectoralis 10

15 major Vorschiebelappen mit Durchtrennung der humeralen Insertion, auch beidseits; 3. RectusabdominisAnkerlappen, ggf. auxiliäre Mikroanastomose. (rechts). 1. LatissimusdorsiMyokutanlappen; 2. RectusabdominisAnkerlappen, auch mit auxiliärer Mikroanastomose. Seite: 72 Abb. 28: Rotationsbogen wesentlicher Lappenplastiken der vorderen Rumpfregion (links); Rotationsbogen wesentlicher Muskel und MuskelHautLappen für die Unterbauch und Leistenregion (in der Mitte); Durchzug eines distal gestielten RectusabdominisMyokutanlappens (Rumpfanschnitt) (rechts) (Aus der Quelle [87], Seite 11203). (links) 1. LatissimusdorsiMuskellappen; 2. distal gestielter RectusabdominisAnkerlappen; 3. mikrochirurgisch transplantierter myokutaner LatissimusdorsiLappen mit Anschluss an den Leistengefäßen; 4. Rectusfemoris Myokutanlappen; 5. M.tensorfasciaelataeLappen; 6. kutaner Leistenlappen. (in der Mitte) 1. distal gestielter kontralateraler RectusabdominisAnkerlappen; 2. M.tensorfasciaelataeLappen; 3. M.vastuslateralisLappen; 4. distal gestielter M.sartoriusLappen; 5. kontralateral transplantierter LatissimusdorsiLappen mit Anschluss an die Femoralgefäße. Seite: 73 Abb. 29: Ankerlappen zur Thoraxwandrekonstruktion rechts nach Resektion eines Chondrosarkoms der Thoraxwand bei einer 63jährigen Patientin. 1 bis 4 präoperativer Zustand; 5 und 6 ThoraxwandCT mit 3DRekonstruktion; 7 und 8 Resektat; 9 bis 12 intraoperative Aufnahmen: Es wurde eine Thoraxwandteilresektion rechts durchgeführt. Die rechte Clavikula und die ersten zwei Rippen wurden mitentfernt. Der rechte Oberlappen der Lunge, sowie die grossen intrathorakalen Gefäße lagen frei. Die Thoraxwand wurde mittels eines Parietene CompositeNetzes stabilisiert; 13 Sicht am Ende der Operation; 14 bis 16 Aktueller Zustand (2 Jahre postoperativ): Armabduktion ohne Hilfe bis 75 möglich. Seite: 76 Abb. 30: VRAMLappenplastik mit Hautbrücke über dem Lappenstiel. 1 Z.n. Resektion eines Liposarkoms im Bereich der rechten Leiste und Oberschenkel; 2 Z.n. Resektion eines myxoiden Liposarkoms und Bestrahlung. Seite: 76 Abb. 31: VRAMLappen (InselHautlappen) bei einer 31jährigen Patientin mit Rezidiv eines pleomorphen, spindelzelligen Sarkoms des rechten proximalen 11

16 ventralseitigen Oberschenkels. 1 Rezidiv am rechten Oberschenkel 2 Jahre nach externer Resektion und Radiatio des Primärtumors; 2 Endergebnis nach der VRAMLappenplastik; 3, 4 und 5 intraoperative Fotos. Seite: 77 Abb. 32: VRAMLappenplastik ohne Hautbrücke bei einer 51jährigen Patientin mit einem rundzelligen Liposarkom GIII im Bereich der linken Leiste und des linken Oberschenkels. 1 Zustand nach der Erstresektion; 2 Nachresektion mit Abszedierung; 3 und 4 Endergebnis 5 Jahre nach der VRAMLappenplastik. Seite: 77 Abb. 33: Onkologiegerechte Nachresektion eines Synovialzellsarkoms der rechten Bauchdecke (allschichtige Bauchwandresektion) mit anschließender Defektdeckung durch Anlage eines Prolenenetzes und VRAMLappenplastik bei einem 18jährigen Patienten. Seite: 78 Abb. 34: Ankerlappen zur Brustrekonstruktion links nach Ablatio mammae und Thoraxwandresektion links wegen lokoregionärem Mammakarzinomrezidiv bei einer 47jährigen Patientin. 1, 2 und 3 Zustand vor der Brustrekonstruktion; 4, 5 und 6 intraoperative Fotos; 7 angleichende Korrekturen und Brustwarzenrekonstruktion; 8 und 9 Endergebnis 3 Jahre nach der letzten Operation (bei der Patientin wurden insgesamt 3 angleichende Korrekturen durchgeführt). Seite: 78 12

17 1. EINLEITUNG Nach der Resektion lokal fortgeschrittener oder rezidivierender Weichteil und Hauttumoren sowie nach Wundheilungsstörungen oder Strahlenschäden können Defektheilungen auftreten. Ausgedehnte Läsionen, die die Thoraxwand, den Rumpf, das Perineum, die Leiste oder den Oberschenkel umfassen, erfordern aufgrund des oft erheblichen Verlustes an Haut, Subkutangewebe, Muskel oder Knochen plastische Rekonstruktionsverfahren [12, 14, 20, 21, 32, 40, 43, 74]. Wenn eine Amputation im Hüftbereich droht sind die einfache Hautverpflanzungen oft nicht ausreichend, um eine suffiziente Bedeckung für freiliegende Gefäße, Nerven oder Knochen zu erreichen. Gleiches gilt für allschichtige Rumpfwanddefekte. In diesen Fällen ist die Verpflanzung von gut durchblutetem Gewebe mit nach Möglichkeit ausreichender Dicke notwendig. Hier kommen freie Lappenplastiken in Frage, die allerdings den Nachteil einer sehr aufwendigen Operationstechnik mit besonderer Ausstattung, beispielsweise mit Operationsmikroskopen, beinhalten. Zudem bringen sie ein erhebliches Risiko des Absterbens des Gewebes mit sich. Im Gegensatz hierzu stellen gestielte das heißt, an ihrem Gefäßstil belassene und nicht mikrovaskulär anzuschliessende Lappen eine technisch relativ einfache, kürzere und zudem sichere Methode zum Defektverschluss dar [59]. Lappenplastiken sind ein etabliertes Verfahren zum Ersatz von verlorengegangenem Gewebe. Als Lappenplastiken (englisch: flaps) werden operative plastischchirurgische Techniken bezeichnet, die (Haut)Gewebe von einer (entbehrlichen) Stelle des gleichen Individuums an eine neue gewünschte Stelle verpflanzen. Die erste Beschreibung stammt aus Indien (indian flap) ca. 600 Jahre v. Chr. (wahrscheinlich von Sushruta Samhita); hier wurde aus Stirnhaut die abgeschnittene Nase von Ehebrechern rekonstruiert (Indische Nasenplastik). In Europa war es Gasparo Tagliacozzi aus Oberitalien, der mit einem Armlappen ebenfalls Nasen der Edelleute rekonstruierte, die sie im Kampf verloren hatten (diese Methode wurde im Jahr 1597 veröffentlicht). Erst exaktere anatomische Kenntnis ließen immer dünnere und beweglichere Lappenstiele zu, die dadurch viel leichter an die erforderliche Stelle zu bringen waren. Durch diese Kenntnisse erweiterte sich die Anwendung gestielter Lappenplastiken um viele Anwendungsbereiche. 13

18 Die RectusabdominismyokutaneLappenplastik (RAMLappenplastik) ist zum ersten Mal von Mathes, S.J. und Bostwick,J. im Jahre 1977 beschrieben [62]. Ein gestielter vertikaler Rectusabdominismuskulokutaner Lappen wurde zur Deckung eines Defektes der vorderen Bauchwand bei einer Patientin mit Schusswunde benutzt. Dieses Verfahren beruht auf den anatomischen Grundlagen der Blutversorgung des Lappens und der entscheidenden Bedeutung der axialen Durchblutung und Versorgung des HautFettgewebes über dem Muskel durch Perforatorgefäße, beschrieben von Toyomi Fujino im Jahre 1967 [37]; sowie auf weiteren Erfahrungen von R.Brown (1975), der beschrieb, dass der transversale Bauchlappen seine Blutversorgung durch die Perforatorgefäße der Anastomose zwischen den tiefen und oberflächlichen epigastrischen Gefäßen erhält [8]. Holmström führte als Erster 1979 die Brustrekonstruktion mit einem freien TRAM Lappen durch [48]. Diese Methode wurde von Pennington (1980) und anderen übernommen und ist heute ein gängiges Verfahren [71] beschrieben Hartrampf und Scheflan den TRAM als gestielten Lappen für die Brustrekonstruktion [47]. Damit war die Brustrekonstruktion mit eigenem Gewebe ohne Silikonimplantate möglich. Der Musculus rectus abdominis wurde dank seiner strategischen Lokalisation an der Bauchwand, der doppelten Blutversorgung und dem weiten Rotationsbogen im Jahre 1984 auch von Logan als ideal geeigneter Lappen bewertet, Defekte am Thorax, am Abdomen, am Oberschenkel und am Perineum zu decken [59]. Koshima (1989) entwickelte den freien TRAMLappen, ohne einen Teil des M.rectus abdominis zu benutzen, den sogenannten PerforatorLappen (DIEP: Diep inferior epigastric artery perforator) [53]. Boyd et al. [7] sowie Moon und Taylor [66] beschrieben detailliert die vaskuläre Anatomie des VRAM/TRAMLappens und bewerteten seine Verwendbarkeit als gestielter muskulokutaner Lappen. Für seine Blutversorgung sind A. epigastrica superior und A. epigastrica inferior verantwortlich. Auf diese Weise hat dieser muskulokutane Lappen gestielt sowohl an der A. epigastrica superior (VRAM/TRAM) als auch an der A. epigastrica inferior (VRAM) einen weiten Rotationsbogen. Die sicherere Blutversorgung hat der VRAMLappen allerdings gestielt an der A. epigastrica inferior. Der TRAMLappen wird bevorzugt für Brustrekonstruktionen, der VRAMLappen hingegen für die Deckung von Weichteildefekten an der Thoraxwand, am Rumpf, am Perineum, an der Leiste und am Oberschenkel. Grund dafür ist der 14

19 zuverlässige axiale Gefäßstiel mit weitem Rotationsbogen, der ein großes Donorareal mit minimaler Morbidität der Hebestelle anbietet [56, 94]. Die plastische TRAM/VRAMDefektdeckung erlaubt heutzutage die Durchführung von organsparenden (extremitätenerhaltenden) Operationen für Weichteilsarkome, ohne Kompromittierung des kurativen Einsatzes der Tumorentfernung [18, 87, 90, 91, 94]. Jede Operationstechnik kann durch ihre direkten Folgen die operationsbezogene Morbidität und Mortalität, die Komplikationen perioperativ und postoperativ, die Dauer des Krankenhausaufenthaltes, die Liegedauer auf der Intensivstation, etc. quantitativ und qualitativ bewertet werden. Dies sind sogenannte nicht patientenbezogene Parameter. Daten dieser Art sind in zahlreichen Studien angemessen diskutiert worden. Anders verhält es sich mit den patientenbezogenen Parametern wie der Lebensqualität, dem funktionellen Ergebnis, der Patientenzufriedenheit und dem ästhetischen Ergebnis. Diese Parameter sind jedoch entscheidend für die Bewertung des Operationserfolges. Leider stehen Literaturdaten und Studien, die das funktionelle Ergebnis und die Lebensqualität nach gestielten VRAM/TRAMLappenplastik in den Mittelpunkt rücken, nur unzureichend zur Verfügung. Das Ziel onkologisch orientierter plastischrekonstruktiver Chirurgie ist aber die optimale Kombination von onkologiegerechter R0Tumorresektion mit freiem Resektionsrand, Heilung, Funktionalität und Ästhetik. 15

20 2. ZIELSETZUNG Ziel dieser Arbeit war die retrospektive Auswertung aller Daten von Patienten, die eine gestielte VRAM oder TRAMLappenplastik erhielten: Defekte nach Tumorresektion, Wundheilungsstörung oder Radiatio stellten ebenso eine Indikation dar wie die Brustrekonstruktion nach Rezidivtumoroperationen. Die Daten wurden mit Hilfe der Datenbank der Klinik für Plastische Chirurgie des Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums Bergmannsheil Bochum für den Zeitraum erhoben. Berücksichtigung fanden hier die Operationstechnik, die aufgetretenen Komplikationen, die Komorbiditäten und die Verweildauer. Besonderer Wert wurde auf die wichtigen, aber bisher in zahlreichen Untersuchungen vernachlässigten Parameter Patientenzufriedenheit und Lebensqualität nach dem Eingriff gelegt. Daneben wurde die Situation der Bauchdecke (Bauchwandkraftmessung mittels SitupTest), die Schmerzsymptomatik und das Vorhandensein von Sensibilitätsstörungen im Bereich der Entnahme und der Empfängerstelle betrachtet. Außerdem wurden die kosmetische Ergebnisse der Therapie erfasst und diskutiert. 16

21 3. METHODIK 3.1. Patienten und Datenerhebung Der für diese Studie gestellte Ethikantrag wurde unter der Nummer bei der zuständigen Ethikkommission des BGUniversitätsklinikums Bergmannsheil bewilligt (Antrag siehe Anhang ). Nach eingehender Aktenrecherche wurden 78 Patienten aus der Datenbank isoliert, die in unserer Klinik im Zeitraum von eine gestielte muskulokutane RectusAbdominisLappenplastik erhalten hatten. Zunächst erfolgte die Datenauswertung anhand der Archivakten. Es wurden folgende Daten erhoben: Demographische Daten und allgemeine Patientencharakteristiken: Name, Vorname Geschlecht Alter zum Operationszeitpunkt Begleiterkrankungen BMI Diagnose: Grund der Lappenplastik Defektlokalisation Chemotherapie präoperativ Radiatio prä/postoperativ Voroperationen Mitbehandelnde Ärzte Liegedauer, Postoperative Verweildauer, Intensivstations Aufenthaltsdauer Status (lebend/verstorben, Todesursache) 17

22 Intraoperative Daten: Datum der Operation Operation als kurative oder palliative Maßnahme Typ der Operation (VRAM/ TRAM/ Ankerlappen) Lappencharakteristiken: Lappen mit Hautbrücke oder Insellappen unilateral/ bilateral/ kontralateral/ homolateral Größe des Lappens (Länge x Breite) Ausmaß des mitgehobenen Muskels: kaudales Drittel, kaudale Hälfte, kaudale zwei Drittel, kraniales Drittel, ganzer Muskel Durchführung eines Gefäßersatzes (wenn ja: welche Gefäße) Verschluss der Rektusscheide: Primärverschluss/Netzanlage Art des angelegten Netzes (Prolene, Vycril, andere) Größe des Netzes Drainageneinlage (im Bereich der Entnahmestelle/ Empfängerstelle) Histologische Daten: genaue Tumorbezeichnung (Art des Tumors) Staging/Grading Primärtumor/ Rezidiv Tumorgröße genaue Lokalisation (subkutan, epifaszial, subfaszial, intramuskulär) Frühe postoperative Komplikationen: Wundheilungsstörung Wunddehiszenz Serombildung Nachblutung Durchführung einer Punktion (wegen ausgeprägter Serom oder Hämatombildung) Wundinfektion postoperativ Keimnachweis operationspflichtige Wundheilungsstörung Lappenassoziierte Komplikationen: 18

23 Lappenteilnekrose Lappenkomplettnekrose Art der Folgeoperation/operationen (Durchführung einer Spalthauttransplantation, einer Lappenneupositionierung oder Anlegen eines VACVerbands) postoperative Schmerzen Bei lückenhafter Datenlage erfolgte die Kontaktierung der Patienten per Brief (Einwilligungserklärung, Fragebogen, Einladung zur Nachuntersuchung siehe Anhang) und telefonisch. Weitere Daten ergaben sich aus der Befragung der Hausärzte (Hausarzt und mitbehandelnde Ärzte Anschreiben siehe Anhang: Patientendaten zu Studienzwecken ). Da durch dieses Vorgehen nur knapp 60% der Patienten erreicht werden konnten, erfolgte eine intensivere Recherche mittels Internet, Telefonbuch und diversen Suchmaschinen. Die Kontaktierung der Krankenkassen erbrachte weitere Daten. Von 78 Patienten waren zum Zeitpunkt der Studie 41 (52,56%) verstorben. Fünf Patienten (6,41%) waren wegen Krankheit oder aus anderen Gründen nicht bereit, in irgendeiner Form an der Studie teilzunehmen. Neun (11,54%) waren unauffindbar. Dreiundzwanzig Patienten (29,49%) waren bereit, sich in unserer Klinik einer umfangreichen Nachuntersuchung zu unterziehen. Darin enthaltene Elemente waren: Nachuntersuchung strukturell: zuletzt durchgeführte Nachsorge, Rezidiv nach der Operation Folgeoperationen Lymphödeme, Tragen von Kompressionsstrümpfen, Durchführung von Lymphdrainageprozeduren postoperative Bauchwandbruchentstehung (Bauchwandhernie); Bestimmung der genauen Lokalisation, wenn vorhanden 19

24 Schwäche der Bauchwand, oder Bulging Effekt (Vorwölbung der Bauchwand) Atrophie und Formveränderung der Bauchdecke Bauchkraft Stabilität der Bauchwand subjektiv auf einer Skala von 1 = sehr gut bis 5 = sehr schlecht (siehe Anhang Patientenfragebogen) Belastbarkeit der Bauchdecke subjektiv auf einer Skala von 1 bis 5 Bewegungsfreiheit subjektiv auf einer Skala von 1 bis 5 Miktionsstörungen, Darmentleerungsstörungen Schmerzintensität auf einer Skala von 1 = keine Schmerzen bis 10 = sehr starke Schmerzen und Schmerztherapie Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebniss subjektiv auf einer Skala von 1 bis 5 Umfeldreaktion Nachuntersuchung funktionell: Fragebogen zur Lebensqualität (SF36) präoperativ und postoperativ SitupTest zur Bauchwandkraftmessung Sensibilitätsstörungen mit genauer Lokalisation und Bezeichnung (Hypo, Hypersensibilität) Fotodokumentation des heutigen Zustandes Aus der Patientenkohorte wurden anschließend 24 Patienten einer ausführlichen Nachuntersuchung unterzogen. Der Fragebogen zur Lebensqualität (SF36) präund postoperativ wurde von 23 Patienten vollständig ausgefüllt. Der SitupTest zur Bauchwandkraftmessung wurde bei 19 der 24 Patienten vorgenommen. Der Test war bei 5 Patienten wegen nicht ausreichender Beweglichkeit (n=2), OberschenkelAmputation, Hüftinstabilität und schlechtem Allgemeinzustand nicht durchführbar. 20

25 3.2. Erhebung der Lebensqualität: Der SF36 Health Survey Der SF36 ist ein krankheitsübergreifendes Messinstrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten. Dabei erfasst der Fragebogen 8 Dimensionen, die sich konzeptionell in die Bereiche körperliche Gesundheit und psychische Gesundheit einordnen lassen: Körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion, körperliche Schmerzen, allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion und psychisches Wohlbefinden. Der Short Form (SF36) Health Survey ist sowohl von seiner psychometrischen Qualität als auch von seiner Ökonomie her international führend. Er ist die gekürzte Version eines in der Medical Outcomes Study entwickelten umfassenden Messinstrumentes und hat sich in der letzten Zeit als Standardinstrumentarium zur Erfassung der subjektiven Gesundheit herauskristallisiert [9]. Der SF36 besteht aus einem Fragebogen mit 36 Items, die den bereits erwähnten Themengebieten zugeordnet sind. Der Patient oder die Patientin entscheidet, welche der vorgegebenen Antwortmöglichkeiten am ehesten zutrifft. Die durchschnittliche Bearbeitungsdauer des Fragebogens beträgt 10 Minuten. Weiterhin ist ein Vergleich mit einem gesunden Vergleichskollektiv möglich. Für die Auswertung existiert ein elektronisches Auswertungsprogramm. In unserer Studie erhob das Instrument im Detail folgende Daten, wobei ein Item ein Eintrag/ Element einer Skala ist und die Stufen weitere Unterrubriken eines Items darstellen (Tab. 1): 21

26 Tab. 1: SF36 Fragebogen Items (Aus der Quelle: [9]). Konzepte Item Anzahl Anzahl der Stufen Erläuterung Körperliche Funktionsfähigkeit Körperliche Rollenfunktion 4 5 Körperliche Schmerzen 2 11 Allgemeine Gesundheitswahrnehmung 5 21 Vitalität 4 21 Soziale Funktionsfähigkeit 2 9 Emotionale Rollenfunktion 3 4 Psychisches Wohlbefinden 5 26 Veränderung der Gesundheit 1 5 Ausmaß, in dem der Gesundheitszustand körperliche Aktivitäten wie Selbstversorgung, Gehen, Treppen steigen, bücken, Heben von Gegenständen und mittelschwere oder anstrengende Tätigkeiten beeinträchtigt Ausmaß, in dem der Gesundheitszustand die Arbeit oder andere tägliche Aktivitäten beeinträchtigt Ausmaß an Schmerzen und Einfluss der Schmerzen auf die normale Arbeit, sowohl im als auch außerhalb des Hauses Persönliche Beurteilung der Gesundheit, einschließlich aktuellem Gesundheitszustand, zukünftige Erwartungen und Widerstandsfähigkeit gegenüber Erkrankungen Beurteilung des eigenen Antriebs bzw. des eigenen Erschöpfungszustands Ausmaß, in dem die körperliche Gesundheit oder emotionale Probleme normale soziale Aktivitäten beeinträchtigen Ausmaß, in dem emotionale Probleme die Arbeit oder andere tägliche Aktivitäten beeinträchtigen Allgemeine psychische Gesundheit, einschließlich Depression, Angst, emotionale und verhaltensbezogene Kontrolle, allgemein Bewertung der Stimmung Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustandes im Vergleich zum vergangenen Jahr 22

27 3.3. Bauchwandkraftmessung durch eine modifizierte SitupVariante Die Kraft der Bauchmuskulatur hat eine große Bedeutung für die Stabilisierung des BeckenLendenwirbelsäulenBereiches, für die Anpassung an das Volumen der Bauchorgane (z.b. bei einer Schwangerschaft), für die Bauchpresse (bei Stuhlgang, Erbrechen, Wehen, schwerem Heben, Hustenstoß, forcierter Exspiration) und auch für die reguläre Atemmechanik. Die Erfassung von Schwächen der Bauchmuskulatur ist von erheblicher Relevanz sowohl für die Therapie als auch für die Prävention. Um therapierelevante Schwächen der Bauchmuskulatur aufzudecken, reichen die krankengymnastischen Funktionstests aus. Situp, oft auch Rumpfbeuge oder Aufrichter genannt, ist eine Übung, bei der man aus dem Liegen den Oberkörper aufrichtet. Mit dieser Übung ist es möglich, die quantitative Kraft der vorderen Bauchmuskulatur zu bestimmen. Es existieren viele unterschiedliche Varianten dieser Übung. In unserer Studie nutzten wir die Situp Variante, die von Wydra beschrieben wurde [97, 98] (Abb. 1). Früher wurden hierzu auch klassische SitUps, das Klappmesser, Rumpfaufrichtungen am Schrägbrett, Beinhebungen an der Sprossenwand oder aus der Rückenlage und andere Übungen angewandt. Diese Übungen werden heute abgelehnt, weil sie 1. zu einer hohen Belastung der Wirbelsäule führen, 2. schwerpunktmäßig die Hüftbeuge, aber nicht die Bauchmuskulatur beanspruchen 3. dieses Training der Hüftbeugemuskulatur zu einer Verkürzung eben dieser Muskelgruppe führt [98] Vorteile der Methode Die Ausführung der von uns gewählten SitupVariante hat folgende Vorteile: 1) Keine Fixierung der Beine sowie Beugung der Hüfte, um den Einfluss der Hüftbeugemuskulatur zu reduzieren. 2) Kein vollständiges Aufrichten, um die LWSBeanspruchung zu reduzieren und um nur die Bauchmuskulatur zu erfassen. 23

28 Testbeschreibung Ausgangsstellung (Abb. 1, oben) Der Patient liegt auf dem Rücken. Die Unterschenkel liegen auf einem kleinen Turnkasten, so dass im Knie und Hüftgelenk ein rechter Winkel entsteht. Die Arme liegen gestreckt neben dem Körper. Die Lage der Fingerspitzen wird markiert (= Nullpunkt) Bestimmung des Totpunktes (Abb. 1, unten) Der Patient richtet sich langsam auf und streckt dabei die Arme so weit wie möglich nach vorn in Richtung oberer Kastenrand. Die Körperposition, die von der Versuchsperson als die anstrengendste bestimmt wird, wird als Totpunkt definiert. Gemessen und registriert wird der Abstand der Kastenunterkante bis zum Nullpunkt. Die Bestimmung des Totpunktes wird zweimal vorgenommen. Kommt es bei beiden Durchführungen zu Ergebnissen von mehr als zwei Zentimetern Unterschied, wird die Prozedur wiederholt. Abb. 1.: Schematische Darstellung und Beschreibung des Situp Tests zur Bauchwandkraftmessung (Aus der Quelle: [97]). 24

29 Ausführungsvarianten Maximale Wiederholungszahl in 30 Sekunden Der Proband soll versuchen, sich innerhalb von 30 Sekunden so oft wie möglich aus der Rückenlage bis zum Totpunkt (der Bereich der Maximalbeanspruchung) aufzurichten. Im Totpunkt muss der Untersuchte den oberen Rand des Kastens (Lederrand) berühren, beim Zurückgehen sind die Schultern abzulegen. Gezählt werden die richtig durchgeführten Aufrichtungen. Vor der Testdurchführung sollte der Untersuchte einige Probewiederholungen durchführen Maximale Haltezeit am Totpunkt Der Untersuchte soll versuchen, sich bis zum Totpunkt aufzurichten und diese Position möglichst lange zu halten. Im Totpunkt muss der Untersuchte den oberen Rand des Kastens (Lederrand) berühren. Erfasst wird die Zeit bis zum Verlassen des Totpunktes. Vor der Testdurchführung sollte der Untersuchte einige Probewiederholungen durchführen. Diese Ausführungsvarianten wurden in 5 Minuten Abstand voneinander zur Vorbeugung der MuskulaturErmüdung durchgeführt. Die so gewonnenen Ergebnisse wurden mit einer gepaarten Kontrollgruppe gesunder (ohne Bauchoperationen) Menschen im gleichen Alter, Geschlecht und BMI zu der NachuntersuchtenPopulation verglichen. 25

30 3.4. Statistische Auswertung und Datenerhebung Die Auswertung der Daten erfolgte sowohl mittels des Statistikprogramms SPSS, Version 16.0, SPSS Inc. Chicago, USA. als auch mit Microsoft Excel, Microsoft Office. Die Überlebensfunktionen wurden nach der KaplanMeierFunktion berechnet. Die Korrelation von verschiedenen Ereignissen, wie beispielsweise das Zusammentreffen von Komorbiditäten und Komplikationen, wurde mit Hilfe der Bivariaten Analyse nach Spearman ausgewertet. Die Auswirkung mehrerer Faktoren auf die abhängige Variable, z.b. das Auftreten von Komplikationen bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren, wurde mittels logistischer Regression und multipler linearer Regression bestimmt. Für die gesamte Studie wurde ein Signifikanzniveau von p 0,05 angenommen. Die statistischen Analysen erfolgten in enger Kooperation mit der Abteilung für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (Univ. Prof. Dr. H.J. Trampisch) der RuhrUniversität Bochum. 26

31 4. ERGEBNISSE 4.1. Patientenkollektiv und Überleben Insgesamt wurden die Akten von 78 Patienten retrospektiv ausgewertet, davon waren 35 (44,87%) Frauen und 43 (55,13%) Männer. Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 58 Jahre (S.E.M.=1,72; Min.: 18, Max.: 86). Das durchschnittliche Alter der Frauen lag bei 56 (S.E.M.=2,41; Min.: 26, Max.: 86), das der Männer bei 60 Jahren (S.E.M.=2,40; Min.: 18, Max.: 84). Von diesem Patientenkollektiv waren 41 Patienten (52,56%) 19 Frauen und 22 Männer zum Zeitpunkt der Studie bereits verstorben. Davon erlagen 40 ihrem Tumorleiden (lokoregionäre und Fernmetastasen), einer einem Myokardinfarkt. Es wurde keine operationsassoziierte Sterblichkeit beobachtet. Die durchschnittliche postoperative Überlebenzeit der verstorbenen Patienten lag bei 21,57 (S.E.M.=4,19) Monaten (min.: 0,5, max.: 102 Monate): 18,8 (S.E.M.=6,36) Monate bei Frauen und 23,76 (S.E.M.=5,68) Monate bei Männern, ohne signifikanten Unterschied zwischen den beiden Geschlechtern (P>0,05). Die Überlebenszeiten wurden für alle Patienten für die Zeit seit der Erstdiagnose und die Zeit nach der Lappenplastik, und nach Diagnosen, sowohl Sarkom/Karzinom, als auch palliativ/kurativ bestimmt (Tab. 2). Die Überlebenszeiten wurden für alle Patienten wie folgt bestimmt (Tab. 2): für die Zeit seit Erstdiagnose (Abb. 2): für alle Patienten insgesamt; getrennt nach Diagnosen (Sarkomen und Karzinomen); getrennt nach palliativen und nach kurativen Operationen. für die Zeit nach der Lappenplastik (Abb. 3). 27

32 Tab. 2: Die Verteilung des gesamten Patientenkollektivs auf der KaplanMeier Kurve. Überlebenszeit (in Monaten) Median Mean S.E.M. Proportionale Überlebensrate für 60 Monate S.E. Nach Nach Patienten Seit der palliativen kurativen mit Erstdiagnose Operationen Operationen Sarkomen Patienten Nach der mit Lappenplastik Karzinomen 57,0 49,0 84,0 53,5 37,5 24,0 111,0 79,9 147,9 96,7 129,8 39,3 15,862 19,454 25,954 16,111 34,687 5,337 46,3% 24,6% 41,7% 42,9% 38,1% 55,6% 6,79% 5,51% 8,22% 13,23% 10,60% 9,56% Abb. 2: KaplanMeier Kurve seit der Erstdiagnose der Tumorerkrankung. n=54 (bei 54 Patienten war das Datum der Erstdiagnose bekannt) Abb. 3: KaplanMeier Kurve nach der Lappenplastik. n=61 (bei 61 Patienten lag ein Followup vor) 28

33 Vom gesamten Patientenkollektiv waren 9 Patienten (11,54%) 5 Frauen und 4 Männer trotz intensiver Recherche nicht auffindbar. Fünf weitere Patienten (6,41%) waren wegen Krankheit oder aus anderen Gründen (Pflegeheim, fortgeschrittene Tumorerkrankung, Bettlägerigkeit und zwei Patientinnen aus anderen Gründen) nicht bereit, in irgendeiner Form an der Studie teilzunehmen. Dreiundzwanzig Patienten (29,49%) waren in der Lage, sich der umfangreichen Nachuntersuchung zu unterziehen (Abb. 4). Abb. 4: Verteilung des Patientenkollektivs (n Anzahl der Patienten) Begleiterkrankungen Zehn Patienten (12,82%) hatten keine Begleiterkrankungen. Bei 16 Patienten (20,51%) bestand eine Begleiterkrankung und 52 Patienten (66,67%) hatten zwei und mehr Begleiterkrankungen. Aktive Raucher waren 17 Patienten (21,79%). Diabetes Mellitus fand sich bei 10 Patienten (12,82%), bei 4 davon insulinabhängig. Kardiovaskuläre Komorbiditäten waren bei 40 Patienten (51,28%) vorhanden. Pulmonale Komorbiditäten bestanden bei 5 Patienten (6,41%), Stoffwechselstörungen bei 7 Patienten (8,97%). Es existierte eine Reihe von weiteren Nebenerkrankungen wie chronische Anämie, gastroösophageale Refluxkrankheit, FaktorVThrombophilie, Multiple Sklerose, Myasthenia gravis, Epilepsie, Allergien u.s.w., die wegen der geringen Anzahl nicht gesondert untersucht wurden. 29

34 4.3. BodyMassIndex Der durchschnittliche BodyMassIndex der gesamten Patientenpopulation lag bei 25,79 (S.E.M.=0,49). Der minimale BMIWert lag bei 18,04; der maximale bei 37,47. Normalgewichtig waren 34 Patienten (43,59%, 15 Frauen und 19 Männer) mit einem durchschnittlichen BMI von (S.E.M.=0,29). Übergewicht (BMI von 26 bis 30 für Männer und BMI von 25 bis 30 für Frauen) zum Operationszeitpunkt wurde bei 27 Patienten (34,62%) festgestellt, davon 10 Frauen und 17 Männer. Der durchschnittliche BMI der Frauen lag bei 26,95 (S.E.M.=0,48), der der Männer 27,29 (S.E.M.=0,24). Adipositas (BMI von 30 bis 40 für beide Geschlechter) wurde bei 10 Patienten (12,82%) festgestellt: 6 Frauen und 4 Männer mit durchschnittlichen Werten von 33,16 (S.E.M.=1,20) bei den Frauen und 33,48 (S.E.M.=1,05) bei den Männern. Untergewichtig (BMI=18,04) war eine Frau. Es wurde für keine BMIGewichtsklasse ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Geschlechtern festgestellt (P>0,05). Bei 7 Patienten (3 Frauen und 4 Männern) konnte der BMI wegen lückenhafter Aktendaten nicht bestimmt werden. Der BMI hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Sterblichkeit oder auf das Auftreten von Komplikationen; es fand sich einzig eine signifikante Korrelation zwischen Adipositas und Lappenteilnekrose (P=0,021). 30

35 4.4. Liegedauer Die durchschnittliche Liegedauer lag bei 29,65 Tagen (S.E.M.=2,45). Die durchschnittliche postoperative Verweildauer betrug 23,73 Tage (S.E.M.=2,26). Die durchschnittliche IntensivstationVerweildauer lag bei 4,57 Tagen (S.E.M.=1,09). Die durchgeführte multivariate Analyse zeigte eine signifikante Abhängigkeit der Liegedauer von der Anzahl der Begleiterkrankungen, als auch eine Abhängigkeit der postoperativen Verweildauer von aufgetretenen postoperativen Komplikationen (respektiv P=0,034; P=0,038) Diagnosen Dem ansonsten heterogenen Patientenkollektiv lag stets eine bösartige Erkrankung zugrunde. Anhand der aktuellen histologischen Daten wurden die Patienten in Tumorpatienten (mit aktueller Tumorerkrankung) und tumorfreie Patienten (kein Tumornachweis, keine Fernmetastasen) eingeteilt. Letztere wiederum unterteilten sich in Patienten mit Wundheilungsstörungen nach Tumoroperationen und Patienten mit Strahlenschäden (Radiodermulkus) bei maligner Grunderkrankung (Abb. 5). Abb. 5: Verteilung des Patientenkollektivs nach Diagnosen (Operationsindikationen). N=Patienten; WHS=Wundheilungsstörung 31

36 Der höchste Anteil an Patienten in der Studie wurde durch Patienten mit epithelialen Karzinomen, oder malignen Weichgewebstumoren gestellt. Davon litten 37 Patienten (47,44%; 14 Frauen und 23 Männer) an Sarkomen, eine Frau hingegen an einer aggressiven Fibromatose. Karzinome bestanden bei 10 Patienten (12,82%; 5 Frauen und 5 Männer). Therapieresistente Wundheilungsstörungen stellten die OPIndikation bei 8 Patienten (1,64%; 3 Frauen und 5 Männer). Ein Radiodermulcus oder Strahlenschaden waren bei 18 Patienten (23,08%; 9 Frauen und 9 Männer) ausschlaggebend. Ein Mann litt an einem malignen Melanom. Bei 3 Frauen wurde ein Brustaufbau nach Mammaablatio bei MammaRezidivkarzinom synchron durchgeführt. Bei den Patienten mit manifester Tumorerkrankung wurde die Lappenplastik in 13 Fällen nach Resektion eines T2Primärsarkoms (7 Frauen und 6 Männer) durchgeführt, in 30 Fällen nach einer RezidivOperation (9 Frauen und 21 Männer) und in 5 Fällen nach Entfernung einer Metastase (2 Frauen und 3 Männer) Histologische Daten Die Tumorgrößen wurden bei 44 Patienten durch den Histopathologen gemessen. Die durchschnittliche Tumorgröße lag bei 9,12 x 7,18 x 7,20 cm (S.E.M.= 0,87/0,59/0,71). Der kleinste Tumor maß 2 x 2 x 2,5 cm, der größte 19 x 11 x 13 cm. Die Tumoren waren wie folgt lokalisiert: Epifaszial in 13 Fällen (16,67%) Subfaszial in 33 Fällen (42,31%) Intramuskulär in 32 Fällen (41,02%) Anhand pathohistologischer und intraoperativer Befunde sowie Daten zur Fernmetastasierung wurde die Therapie (Defektdeckung durch VRAM/TRAM Lappenplastik) bei 27 Patienten (55,10% von allen Patienten mit manifester Tumorerkrankung als Operationsindikation) als palliativ bewertet. Fernmetastasen vor der VRAM/TRAMLappenplastik waren bei 12 Patienten (25% der Patienten mit manifester Tumorerkrankung) bekannt, davon bei 8 Patienten Lungenmetastasen, bei 2 Lebermetastasen, eine Hirnmetastase und eine mediastinale Metastase mit Perikardinfiltration. 32

37 Patienten mit aktueller Tumorerkrankung Patienten mit manifesten malignen Weichgewebstumoren Tab. 3: Verteilung der Patienten mit Weichteiltumoren, TNMKlassifikation. Weichteiltumore TNM G,R w Aggressive Fibromatose Fibrosarkom Myxofibrosarkom Malignes fibröses Histiozytom (MFH) Liposarkom Leiomyosarkom ben Rhabdomyosarkom Verstor ben m tumorartig,r1 1 1 rpt2,pnx,pmx rpt2b,pnx,pmx pt2b,pnx,pmx pt2b,pnx,pmx T2,Nx,Mx pt2,nx,mx T2,Nx,Mx T2,N0,M0 rpt2a,pn0,pmx pt2b,pn0,pmx pt2b,pnx,pmx pt2b,pnx,pm1(gluteal) T2,N1,M0 rpt2,pnx,pmx rpt2b,pnx,m0,l0,v0,pn0 rpt2,rpn0,m1 rpt2b,nx,mx pt2,nx,m1(pulm) rpt2,pnx,pmx ypt2b,pnx,cm1(pulm) pt2b,pnx,pmx G2,R0 G2,R0 G3,R0 G3,R1 G2,R1 G3,R0 G3,R0 G3,R0 G2,R0 G2,R1 G2,R1 G3,R2 G3,R2 Gx,R0 G2,R1 G3,R0 G3,R0 G3,R0 G3,R1 G3,R0 G3,R1 Angiosarkom ypt2b,pn1(3/4),m0 G3,R1 1 1 Synovialsarkom pt1b,pnx,pmx pt2b,pnx,pmx G2,R0 G3,R0 Neurofibrosarkom T2,N0,M0 G1,R1 1 KI Maligner peripherer neuroektodermaler Tumor (MPNT) Extraskelettales EwingSarkom Sarkoma NOS (not otherwise specified) rpt2,pn0,pmx T3,N1,M0 pt2,pnx,pm1 (Lunge,Leber) rpt2,pn0(0/2),mx yrpt2b,pnx,pmx pt2b,nx,mx T2,N0,M0 pt2,cn0,cm0 ypt2,ypn0,ypmx rpt2,pnx,pmx pt2,pnx,pm1(pulm,leber) ypt1b,pn0,cm0 G2,R0k. G3,R Verstor KI 1 NU G3,R0 1 1 G2,R0k. G2,R1 G2,Rx G3,R0k. G3,R0k. G3,R0k. G3,R1 G3,R1 Gx,R0 G=Grading; R=Resektionstatus; w=weiblich; m=männlich; NU=nachuntersucht; KI=keine Information KI

38 Die zahlenmäßig größte Gruppe des Gesamtkollektivs machte die der Patienten mit Weichteiltumoren aus: Es waren 37 Patienten, davon 17 Frauen und 24 Männer. Die einzelnen Weichteiltumorarten wurden in der Tab. 3 dargestellt Patienten mit manifesten Karzinomen Die häufigste histologische Diagnose bei den Patienten mit KarzinomDiagnose (n=10) war das PlattenepithelKarzinom (4 Frauen und 5 Männer) mit den folgenden Lokalisationen: Leiste (2 Männer, 1 Frau), Penis (2 Männer), Anus (1 Frau), Unterbauch (1 Frau), paravertebral (1 Mann) und Vulva (1 Frau). Eine Patientin hatte ein invasivductales Mammakarzinom Tumorfreie Patienten Patienten mit Strahlenschaden bei maligner Grunderkrankung Strahlenschäden wurden bei 18 Patienten behandelt, darunter 9 Männer (6 wurden nachuntersucht, 2 nichtauffindbar, 1 verstorben) und 9 Frauen (4 lebend, 3 davon nachuntersucht, 4 verstorben und 1 nichtauffindbar) Patienten mit Wundheilungsstörungen nach Tumoroperationen Aufgrund von Wundheilungsstörungen nach R0Resektion ohne aktuellen Tumornachweis in der Histologie zum Zeitpunkt der Lappenplastik (tumorfrei) wurden 8 Patienten behandelt: 3 Frauen (1 lebend, 1 nichtauffindbar, 1 verstorben) und 5 Männer (2 lebend, 1 nichtauffindbar, 2 verstorben) Prä und postoperative Chemo und Radiotherapie Chemotherapie Eine präoperative Chemotherapie wurde bei 16 Patienten (20,51%; 8 Frauen und 8 Männer) durchgeführt. Eine postoperative Chemotherapie erfolgte in 2 Fällen (1 Frau und 1 Mann), die sich keiner neoadjuvanten Chemotherapie unterzogen. 34

39 Radiotherapie Eine präoperative Bestrahlung im Bereich des Operationsgebietes (5070 Gray) erfolgte bei 52 Patienten (66,67%), davon 24 Frauen und 28 Männer. Postoperativ (nach der Wundabheilung) wurden 20 Patienten (25,64%; 8 Frauen und 12 Männer) bestrahlt. Von den postoperativ bestrahlten Patienten wurden 9 Patienten (4 Frauen und 5 Männer) auch präoperativ bestrahlt. Bei keinem Patient fand eine präoperative Bestrahlung im Bereich der Lappenentnahmestelle statt. Das Empfängergebiet wurde lediglich vorbestrahlt Voroperationen Im topographischanatomischen Bereich der Empfängerstelle Vom gesamten Patientenkollektiv waren 77 Patienten (98,72%) mehrmals voroperiert. Die durchschnittliche Zahl der Voroperationen lag bei 3 (S.E.M.=0,25; min.:1, max.:12). Bei 15 Patienten waren diagnostische Probeentnahmen dokumentiert. Eine Resektion des Primärtumors hatten 50 Patienten erhalten, wobei bei 41 Patienten eine R0Resektion stattfand, bei 6 eine R1 und bei 3 eine R2 Resektion. Nachresektionen bei Rezidiven hattten 23 Patienten erhalten: Eine Rezidiv Operation war bei 10 Patienten zu verzeichnen; zwei RezidivOperationen fanden sich bei 3 Patienten; ein dritter und vierter RezidivEingriff bei je 3 Patienten; eine fünfte RezidivOperation erhielten 2 Patienten; eine sechste ein Patient; ein Patient wurde zwölf Mal wegen eines Rezidivs voroperiert. Extremitätenerhaltende Muskelgruppenresektionen am Oberschenkel waren bei sechs Patienten erfolgt. Eine Leistenbandrekonstruktion fand bei drei Patienten statt. Eine inguinale Lymphadenektomie war bei 9 Patienten durchgeführt worden, bei einem Patienten beidseitig. Bei 2 Patienten wurde zusätzlich auch eine retroperitoneale Lymphadenektomie vorgenommen. Einem Wunddebridement mit Wundspülung hatten sich 37 Patienten unterzogen ; mit JetLavage bei 2, Hämatomausräumung bei 3, Seromentlastung bei 2 und mit Abszesseröffnung ebenfalls bei 2 Patienten. Ein VakuumVerband war bei 8 Patienten angelegt worden. 35

40 Bei 21 der Patienten war bereits eine plastischchirurgische Defektdeckung im Bereich der Empfängerstelle der VRAM oder TRAMLappenplastik erfolgt: lokale VSLLappenplastik bei 6 Patienten lokale ZPlastik bei 2 Patientinen Spalthauttransplantation bei 4 Patienten M. latissimus dorsilappenplastik bei 4 Patienten Epigastrischer Lappen bei 1 Patientin M.sartoriusLappenplastik bei 2 Patienten M. rectus femorislappenplastik bei 2 Patienten. Eine motorische Ersatzplastik zur Kniestreckerrekonstruktion im Sinne einer GochtPlastik hatten 2 Patienten erhalten. Thoraxwandteilresektionen mit Thoraxwandstabilisierung mittels ProleneNetzes wurden bei 3 Patienten vorgenommen. Eine Bauchwandteilresektion, bei der Anteile des (im Verhältnis zur später durchgeführten VRAMLappenplastik) gegenseitigen M. rectus abdominis entfernt wurden, wurde bei 1 Patientin durchgeführt. Eine externe Mastektomie als Voroperation bekamen 6 Frauen, davon eine bilateral. Eine dieser Patientinnen musste sich anschließend wegen Ausbildung einer Plexusparese und Bewegungseinschränkung, sowie Armödemen und Fistelbildung im Narbenbereich nach Bestrahlung des Mammakarzinoms einer Amputation des rechten Armes im oberen Humerusdrittel unterziehen. Die durchschnittliche Zahl der vorangegangenen Eingriffe bei diesen Patientinnen war 3 (S.E.M.=0,70; min.: 1, max.: 5). Insgesamt belief sich die Zahl der Voroperationen auf 17. Bei einem Patienten wurde eine großzügige TumorNachresektion präsakral unter Mitnahme des Os coccygeum durchgeführt. Eine atypische KnieExartikulation rechts wurde bei schwergradiger AVK für einem Patienten notwendig. Eine Hüftprothese links mit anschließender SpacerImplantation wegen Infekt der Hüfte wurde bei einem Patienten durchgeführt. Voroperationen im Genitalbereich wurden bei 8 Patienten durchgeführt, davon 3 Frauen und 5 Männer (Penisteilamputation bei einem Patienten, Semikastratio bei drei Patienten, bilaterale Hodenresektion bei einem Patienten). 36

41 Voroperationen an Hauptgefäßen im topographischanatomischen Bereich der Empfängerstelle unterzogen sich 8 Patienten (5 Frauen und 3 Männer). Die wichtigsten davon waren: Rekonstruktion der A. und V.femoralis linksseitig mit GoretexProthesen, Rekonstruktion der V.iliaca externa mit Anlage einer AV Fistel, Resektion eines Aneurysma spurium der A.femoralis communis rechts und Gefäßersatz mittels Rohrprothese, Gefäßdekompression in der rechten Leiste, Arteriolyse der A. femoralis und der A. iliaca links Im topographischanatomischen Bereich der Entnahmestelle Bei insgesamt 6 Patienten (7,69%) waren Voroperationen im topographischanatomischen Bereich der Lappenhebestelle bekannt, die relevant für die Durchführung der Lappenplastik waren: Sectio Caesarea bei 2 Frauen Mediane Laparotomie bei 2 Männern und 1 Frau Anus praeter Anlage bei einer Frau 4.8. Defektlokalisation Die Verteilung der Defektlokalisationen, die die Lappenplastik nötig machte, war wie folgt: Leiste (43 Patienten; 19 Frauen und 24 Männer) Oberschenkel (25 Patienten; 6 Frauen und 19 Männer) Thoraxwand (6 Patienten; 4 Frauen und 2 Männer) Gesäß (4 Patienten; 2 Frauen und 2 Männer) Brust (4 Patienten; 3 Frauen und 1 Mann) Hüfte (4 Patienten; 3 Frauen und 1 Mann) Bauchwand (4 Patienten; 2 Frauen und 2 Männer) Flanke (3 Patienten; 1 Frau und 2 Männer) Becken (2 Patienten; 1 Frau und 1 Mann) Oberarm (1 Mann) Axilla (1 Frau) Perianal/Introitus (1 Frau) Paramedian im Lumbalbereich (1 Mann) Sakrum (1 Mann) 37

42 Bei 18 dieser Patienten (4 Frauen und 14 Männer) überschritt der Defekt den Bereich einer Körperregion und betraf somit bei 16 Patienten Leiste und Oberschenkel, bei 2 Patienten Oberschenkel und Becken Operationsdaten Die Defektdeckung mittels gestielter muskulokutaner M.rectusabdominis Lappenplastik wurde meist (bei 56 Patienten, 23 Frauen und 33 Männer) in einer Sitzung direkt im Anschluss an eine umfangreiche Operation, wie sie die Tumorresektion darstellt, durchgeführt. Eine gestielte VRAMLappenplastik erhielten 71 Patienten (91,03%), darunter 30 Frauen und 41 Männer. Davon wurden bei 27 Patienten die Lappen als Insellappen, also ohne Hautbrücke über dem Stiel, transponiert. In 5 Fällen wurde eine Kombination mit anderen Lappenplastiken zum Defektverschluss durchgeführt: Anzuführen sind hier der thorakoepigastrische Lappen, der gestielte LatissimusLappen und der GrazilisMuskeltranspositionslappen (eingesetzt bei 3 Frauen) und lokale VerschiebeSchwenkLappenplastiken (bei 2 Männern). Bei 9 Patienten (1 Frau und 8 Männer) wurde die VRAMLappenplastik zum Verschluss von Restdefekten mit Spalthauttransplantaten kombiniert. Gestielte TRAMLappenplastiken wurden bei 3 Frauen (3,85%), Anker Lappenplastiken bei 3 Frauen und 1 Mann durchgeführt (5,13%). Die durchschnittliche Größe der Lappen betrug 22,08 x 9,95 cm (S.E.M.: 1,39 x 0,92; Min.: 12 x 8 cm; Max.: 42 x 10 cm). Alle Lappenplastiken wurden unilateral gehoben (100%), davon jedoch nur 19 Fälle (24,36%) ipsilateral und 59 Fälle (75,64%) kontralateral (Tab. 4) bezogen auf die Defektlokalisation. Die meisten Lappenplastiken wurden distal gestielt (Tab. 5). 38

43 Tab. 4: Verteilung der Lappenplastiken im gesamten Patientenkollektiv. Lappen VRAM gestielt TRAM gestielt AnkerLappen weiblich männlich HL KL HL KL (7,7%) 29 (37,2%) 13 (16,6%) 30 (38,5%) Gesamt 35 (44,9%) 43 (55,1%) HL homolateral, KL kontralateral, (%)= Anteil am Gesamtkollektiv Tab. 5: Verteilung der Lappenplastiken nach dem Lappenstiel. Mit Ziffern ist die Nummer der Patienten angegeben. VRAM TRAM AnkerLappen proximal proximal proximal distal gestielt distal gestielt distal gestielt gestielt gestielt gestielt Eine muskelerhaltende Lappenplastik wurde nur bei einem Mann mit VRAM Lappenplastik durchgeführt: In diesem Fall wurde die kaudale Hälfte des M.rectus abdominis in situ belassen. Bei den übrigen 77 Patienten wurde der gesamte Muskel mitgehoben. Bei 3 Patienten erfolgte eine simultane Gefäßoperation im Empfängergebiet: Eine Resektion der A. femoralis superficialis und profunda und Rekonstruktion der A. femoralis profunda in EndzuEndAnastomose mit der A. femoralis superficialis (1 Mann); KunststoffBypass von der A. iliaca externa auf die A. poplitea (1 Frau); Notfallindikation zur iliacofemoralen PTFEBypassOP bei Arrosionsblutung der linken A. femoralis (1 Frau). In 34 Fällen erfolgte ein Primärverschluss der Rektusscheide (43,59% des Gesamtkollektivs): Dies war der Fall bei 11 Frauen und 19 Männern mit VRAM Lappenplastik, bei 2 Frauen mit TRAMLappenplastik und bei 2 Frauen mit Anker Lappen. Bei 44 Patienten (56,41% des Gesamtkollektivs) wurde eine Rekonstruktion und Stabilisierung des vorderen Blattes der Rektusscheide mittels eines ProleneNetzes vorgenommen: Dies erfolgte bei 18 Frauen und 22 Männern 39

44 mit VRAMLappenplastik, 1 Frau mit TRAMLappenplastik und 1 Frau mit Anker Lappen. Die durchschnittliche Größe des verwendeten ProleneNetzes lag bei 22,14 x 11,29 cm (S.E.M.= 1,37 x 0,52; Min.: 15 x 8 cm; Max.: 30 x 10 cm). Wunddrainagen wurden bei allen 78 Patienten im Bereich der Entnahme und der Empfängerstelle (min.:1, max.:5 Drainagen) eingelegt Frühe postoperative Komplikationen Als frühe postoperative Komplikationen wurden alle Komplikationen im Bereich der Entnahme oder Empfängerstelle der Lappenplastik für den Zeitraum des Krankenhausaufenthaltes oder 30 Tage postoperativ definiert. Die Gesamtanzahl aller aufgetretenen frühen postoperativen Komplikationen unseres Patientenkollektivs belief sich auf 159, davon waren 147 frühe operative Komplikationen und 12 Lappenassoziierte Komplikationen Frühe operative Komplikationen (Tab. 6) Tab. 6: Frühe operative Komplikationen. Komplikation Frauen Männer Gesamt (%) Wundheilungsstörung (42,3) OPpflichtig (35,9) Wunddehiszenz (25,6) Wundinfektion (29,5) Nachblutung (17,4) Serombildung (25,6) therapiepflichtig (11,5) (%) = Anteil am Gesamtkollektiv Die mikrobiologische Untersuchung der Wundabstriche der Patienten mit Wundinfektionen (n=23) ergab eine Vielfalt bakterieller Erreger. In der Mehrheit der Fälle wurden Staphylokokken unterschiedlicher Spezies in den Wundsekreten gefunden: n=14 (60,9% aller Patienten mit Wundinfektionen), 6 Frauen und 8 Männer, davon wurden 4 Abstriche (2 Frauen und 2 Männer) MRSApositiv getestet. Am zweithäufigsten waren Escherichia coli und Enterococcus faecalis (je 3 Patienten). 40

45 Lappenassoziierte Komplikationen Im gesamten Patientenkollektiv wurde keine Lappenkomplettnekrose beobachtet. Lappenteilnekrosen traten bei 12 Patienten (15,38%; 7 Frauen und 5 Männern) auf. Insgesamt wurden bei 48 Patienten (61,54%; 19 Frauen und 29 Männern) frühe postoperative Komplikationen dokumentiert (Tab. 7). Tab. 7: Anzahl der Komplikationen im gesamten Patientenkollektiv. Anzahl der Komplikation Frauen Männer Gesamt 1 Komplikation (21,79%) 2 Komplikationen (17,95%) Mehr als 2 Komplikationen (21,79%) Gesamt 19 (24,36%) 29 (37,18%) 48 (61,54%) (%)= Anteil am Gesamtkollektiv Eine erneute Operation in der frühen postoperativen Periode wegen aufgetretener Komplikationen wurde bei 37 Patienten (17 Frauen und 20 Männer) notwendig. Die statistische Auswertung zeigte die folgenden Korrelationen: postoperative Komplikationen wurden vermehrt bei den Patienten mit mehr als einer Begleiterkrankung beobachtet (P=0,030) bei den Patienten mit BMI 30 wurden mehr Lappenteilnekrosen beobachtet (P=0,021) die Inzidenz von Seromen war bei Patienten mit Diabetes mellitus (P=0,016) erhöht. bei Patienten mit TRAMLappenplastiken wurden im Vergleich mit Patienten mit VRAMLappenplastiken vermehrt Lappenteilnekrosen beobachtet (P=0,034) 41

46 4.11. Postoperative Nachsorge Bei 50 Patienten (64,1% des Gesamtkollektivs, 20 Frauen und 30 Männer) erfolgte die Nachsorge in unserer Klinik. Eine stationäre Behandlung und erneute Operation erfolgte bei 32 Patienten (41,03% des Gesamtkollektivs, 12 Frauen und 20 Männer) (Tab. 8). Eine Frau wurde in unserer Klinik stationär wegen eines erysipelartigen Weichteilinfektes konservativ behandelt. Die Nachoperationen wurden 4 Haupttypen zugeteilt: Kosmetische Operationen, funktionelle Operationen, Rezidiv/MetastasenOperationen und Operationen der späten Komplikationen. Unter kosmetischen Eingriffen sind die Operationen zusammengefasst, die weder funktionelle noch strukturelle Ziele verfolgten, sondern einzig der KonturVerbesserung dienten. Dazu zählen Narbenkorrekturen, Lappenausdünnung, Anhebung unter TRAMLappen sowie VerschiebeSchwenk Lappenplastiken. Mit den funktionellen Operationen wurde eine Verbesserung der Funktion der betroffenen Extremität erzielt. In unserem Patientenkollektiv wurde dies durch die motorische Ersatzplastik zur Kniestreckerrekonstruktion im Sinne einer GochtPlastik repräsentiert. Bei den Rezidiv/TumorOperationen erfolgte eine Entfernung des RezidivTumors, bzw. der Metastase. Die vierte Gruppe Operation einer späten Komplikation bezeichnet alle anderen Nachoperationen, die nicht in den ersten drei Gruppen erfasst wurden. Beispiele für solche Operationen waren Fistelresektionen, die Rekonstruktion einer postoperativen Bauchwandhernie, Spalthauttransplantation oder die Anlage von Vakuumverbänden bei Wundinfektionen. Tab. 8: Typ der Nachoperation bei den Patienten mit postoperativen Komplikationen Typ der Nachoperation Gesamt Frauen Männer (% vom (% aller Frauen) (% aller Männer) Gesamtkollektiv) Kosmetische Operation Funktionelle Operation Rezidiv/Metastasen Operation Operation einer späten Komplikation Gesamt 12 (33,33%) 20 (46,51%) 32 (41,03%) 42

47 Bei allen Patienten mit manifesten Tumorerkrankungen wurden regelmäßige, vierteljährliche Nachuntersuchungen (MRT des Lokalbefundes und Röntgen Thorax sowie Sonographie des Abdomens) in den ersten zwei Jahren nach der Tumorresektion durchgeführt. Diese Nachsorge wurde überwiegend heimatnah durchgeführt. Danach erfolgte die Untersuchung in halbjährlichen Abständen. Im FollowupZeitraum wurde ein Rezidiv bei 22 (45,8%) der Patienten mit manifesten Tumorerkrankungen diagnostiziert, darunter 9 Frauen und 13 Männer. Die durchschnittliche Zeit bis zum Auftreten eines Rezidivs nach der Lappenplastik lag bei 6,3 Monaten (S.E.M.=1,3; min.: 1, max.:16) für die Männer und 2,9 Monaten (S.E.M.=0,9; min.: 1, max.: 8) für die Frauen, ohne signifikanten Unterschied (P>0,05). Metastasen wurden bei 5 Patienten (10,4% der Patienten mit manifesten Tumorerkrankungen, 3 Frauen und 2 Männern) diagnostiziert Lymphabfluss der betroffenen Extremitäten Daten über den Zustand des Lymphabflusses der betroffenen Extremitäten konnten bei 52 Patienten vom Gesamtkollektiv gesammelt werden. Eine Schädigung des Lymphabflusses der betroffenen Extremitäten nach Radiatio und Tumorresektion war bei 41 (80%) davon vorhanden: 39 Patienten mit einseitigem Beinlymphödem (16 Frauen und 23 Männer), 2 Patienten mit einseitigem Armlymphödem (1 Frau und 1 Mann). Eine Bein/Armumfangsdifferenz im Vergleich zur gesunden Seite wurde bei 85% der im Rahmen der Studie nachuntersuchten Patienten (56% der nachuntersuchten Frauen und 88% der nachuntersuchten Männer) festgestellt. Die durchschnittliche Extremitätenumfangsdifferenz war 3,5 x 2,1 x 3,1 cm bei Männern (S.E.M.= 1,08 x 0,77 x 1,19; min.: 0,5 x 0 x 0 cm; max.: 15 x 11 x 19 cm) und 1,8 x 1,1 x 1 cm bei Frauen (S.E.M.=0,75 x 0,64 x 0,78; min.: 2,5 x 1,5 x 0 cm; max.: 3 x 4,5 x 5,5 cm). Es ergaben sich keine statistischsignifikanten Unterschiede zwischen der Frauenund der MännerPopulation (P>0,05). Kompressionsstrümpfe als Therapiemaßnahme wurden kontinuierlich von 57% der nachuntersuchten Patienten (von 44% der nachuntersuchten Frauen und 64% der nachuntersuchten Männer) getragen. 43

48 Bei 16 (70%) von 23 nachuntersuchten Patienten (3 Frauen und 13 Männer) wurde ein nennenswertes Beinlymphödem festgestellt. Zwölf davon (2 Frauen und 10 Männer) bekamen postoperativ manuale LymphdrainageProzeduren. Bei den restlichen Patienten genügte das Tragen von Kompressionsstrümpfen. Die Bivariate Analyse zeigte eine statistisch signifikante (P=0,023) Korrelation zwischen der Verwendung einer Insellappenplastik mit Resektion der Lymphkollektoren (im Vergleich zu Lappenplastiken mit Hautbrücke über dem Stiel) und dem Auftreten von Lymphödemen. Eine Korrelation wurde auch zwischen der Häufigkeit der Lymphödeme an der betroffenen Extremität und der Diagnose einer Wundheilungsstörung (P=0,036) sowie Rezidiverkrankungen (P=0,000) gefunden. Diese Korrelationen waren in der multivariate Analyse nicht signifikant Situation der Bauchdecke Nach Aktenreschersche und Patientenbefragung konnten Informationen über der Situation der Bauchdecke anamnestisch bei 47 Patienten vom Gesamtkollektiv gesammelt werden. Eine postoperative Bauchwandhernie war bei 6 (12,7%) Patienten davon vorhanden. Die Hernie befand sich bei zwei Männern am Oberbauch, bei einer Frau periumbilikal, bei einer Frau und einem Mann am Unterbauch und bei einem Mann suprapubisch. Bei der körperlichen Untersuchung der persönlich vorstellig gewordenen Patienten wurde eine postoperative Bauchwandhernie im Bereich der Entnahmestelle des RAMLappens bei 2 Männern (mit Lokalisation: Oberbauch und Unterbauch suprapubisch) nachgewiesen. Dies sind 8,7% der Patienten (n=23), die körperlich nachuntersucht wurden. Eine Revision der postoperativen Bauchwandhernie und ProleneNetzEinlage zur Stabilisierung der Bauchwand wurde bei 2 Männern durchgeführt. Es wurde kein signifikanter Unterschied in der Inzidenz des Auftretens von postoperativen Bauchwandhernien zwischen den Patienten mit Primärverschluss der Bauchdecke und den Patienten mit Netzanlage festgestellt. Eine Vorwölbung der Bauchdecke bei Schwächung durch die Muskelentnahme das sogenannte Bulging Phänomen bestand bei einem der nachuntersuchten Patienten. 44

49 Eine Formveränderung der Bauchdecke wurde bei allen nachuntersuchten Patienten mit VRAMLappenplastik beobachtet. Leichte Formveränderungen im Sinne einer Verziehung des Nabels zur Seite der Entnahmestelle war bei allen Patienten vorhanden. Ein Weichgewebsüberschuss im Bereich des Lappengefäßstieles wurde bei allen Patienten mit Hautbrücke (kein Insellappen) beobachtet Sensibilitätsstörungen Nach Befragung von 28 Patienten (12 Frauen und 16 Männer) und Nachuntersuchung von 23 (8 Frauen und 15 Männer) dieser Patienten wurden die folgenden Resultate zu Sensibilitätsstörungen im Bereich der Entnahme und Empfängerstelle gefunden: Bei allen Patienten ausgenommen eine Frau mit Hyposensibilitätsstörung im Unterbauchbereich an der Entnahmestelle wurden Sensibilitätsstörungen im Bereich der Empfängerstelle festgestellt (Tab. 9). Tab. 9: Sensibilitätsstörungen im Bereich der Empfängerstelle. Sensibilitätsstörung Frauen (Anteil an allen nachuntersuchten Frauen in %) Männer (Anteil an allen nachuntersuchten Männern in %) Gesamt (Anteil an allen nachuntersuchten Patienten in %) HypoSS HyperSS 1 1 Keine SS HypoSS = Hyposensibilität; HyperSS = Hypersensibilität; Keine SS = keine Sensibilitätsstörungen Schmerzen im Operationsbereich Angaben über Schmerzen im Operationsbereich wurden von allen nachuntersuchten Patienten gesammelt. Schmerzen im Operationsbereich waren bei 80% der Männer und 73% der Frauen vorhanden. Die Schmerzintensität auf einer Skala von 1 bis 10 (1=keine Schmerzen; 10=unerträgliche Schmerzen) gaben die meisten Patienten bei 1 bis 3 an. Werte über 3 (4, 4, 8) wurden nur von 3 Patienten angegeben. Die meisten Patienten litten postoperativ nur selten an Schmerzen (Tab. 10). 45

50 Tab 10: Häufigkeit der postoperativen Schmerzen bei 28 nachuntersuchten Patienten. Häufigkeit der Schmerzen immer oft selten nie Frauen 27% 45% 27% Männer 20% 13% 47% 20% % = Anteil der nachuntersuchten Frauen/Männer Schmerzmittel wurden von 45% der nachuntersuchten Frauen und 25% der nachuntersuchten Männer eingenommen. Die am häufigsten verwendeten Schmerzmittel waren Tramal, Ibuprofen, Fentanyl (als Pflaster) und Novalgin. Die multivariate Analyse zeigte eine Korrelation der Häufigkeit der postoperativen Schmerzsymptomatik mit der Diagnose einer manifesten Tumorerkrankung (P=0,044) Zufriedenheit 25 Patienten beantworteten die Frage nach der Zufriedenheit mit der Operation (10 Frauen und 15 Männer). Insgesamt äußerten sich die Männer zufriedener mit dem postoperativen Ergebnis als die Frauen (Tab. 11). Tab. 11: Patientenzufriedenheit (von 25 der nachuntersuchten Patienten beantwortet). Zufriedenheit Frauen Männer Sehr gut 2 4 Gut 3 3 Mittelmäßig 5 Schlecht 4 3 Sehr schlecht 1 gesamt Alle nachuntersuchten Patienten würden sich mit dem Wissen von heute wieder für diese Operation entscheiden. 46

51 4.17. SF36 Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität Wie bereits im Abschnitt Methodik erläutert, wurden 22 nachuntersuchte Patienten zu ihrer Lebensqualität vor und nach der Lappenplastik befragt und das Ergebnis danach mit Normstichproben der deutschen Population verglichen. Dabei wurden die körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU), die körperliche Rollenfunktion (KÖRO), körperliche Schmerzen (SCHM), die allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES), die Vitalität (VITA), soziale Funktionsfähigkeit (SOFU), emotionale Rollenfunktion (EMRO), psychisches Wohlbefinden (PSYC) sowie die psychische Summenskala (PSK) und körperliche Summenskala (KSK) erfasst. Der Vergleich aller Skalenwerte und der Werte der Summenskalen der 22 nachuntersuchten Patienten vor und nach der Lappenplastik zeigte eine statistisch signifikante Erhöhung des psychischen Wohlbefindens (PSYC) respektive eine Erhöhung der psychischen Summenskala (PSK) postoperativ (P=0,001; P=0,004) (Tab. 13). Keine statistisch signifikanten Unterschiede wurden zwischen den prä und postoperativen Auswertungen aller anderen Skalenwerte festgestellt (P>0.05) (Tab. 12). Beim Vergleich des weiblichen und männlichen Kollektivs zeigte sich eine signifikante Erhöhung der postoperativen PSYC und PSK der Männer (Männer präop. vs. Männer postop.; P(PSYC)=0,014; P(PSK)=0,025). Beim Vergleich von Frauen präop. vs. Frauen postop. wurden keine signifikanten Unterschiede festgestellt. 47

52 Tab. 12: Gezeigt sind die Werte der folgenden SFSkalen: KÖFU, KÖRO, SCHM, AGES, KSK für die gesamte Population von 22 Patienten präoperativ und postoperativ. KÖFU KÖRO SCHM AGES KSK Wert präop. postop. präop. postop. präop. postop. präop. postop. präop. postop. Mittel 66,6 58,9 52,3 45,5 66,4 68,3 48,6 58,3 42,8 39,3 Standardabweichung 6,0 5,5 10,3 9,5 8,0 6,9 5,3 4,3 2,6 2,4 Median 72,5 62,5 62,5 37, , ,43 38, Perzentil ,44 31, Perzentil ,49 50,07 Min ,25 18,68 Max ,08 55,54 P Wert 0,26 0,63 0,93 0,18 0,39 Tab. 13: Dargestellt sind die Werte der folgenden SFSkalen: VITA, SOFU, EMRO, PSYC und PSK für die gesamte Population von 22 Patienten präoperativ und postoperativ. VITA SOFU EMRO PSYC PSK Wert präop. postop. präop. postop. präop. postop. präop. postop. präop. postop. Mittel 49,8 59,3 65,3 78,9 66,7 78,8 54,1 74,6 42,5 53,1 Standardabweichung 4,4 3,8 6,8 5,1 10,1 8,6 5,1 3,3 2,7 2,2 Median 47,5 62,5 62,5 87, ,30 56, Perzentil , ,94 49, Perzentil ,34 59,02 Min ,23 23,83 Max ,26 71,44 P Wert 0,14 0,17 0,31 0,001 0,004 48

53 Der Vergleich zwischen der gesunden deutschen Normpopulation (Tab. 14) und unserem Patientenkollektiv postoperativ für die zwei Parameter PSYC und PSK ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied. Alle anderen Parameter des SF36 waren in der Normpopulation signifikant höher als die präoperativen und postoperativen Werte unserer Patienten (Tab. 15) (Abb. 6 und 7). Tab. 14: Verteilung der SF36 Skalenwerte und der Werte der Summenskalen für die deutsche Normpopulation. Wert KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC KSK PSK Mittel 96,61 96,89 94,60 79,89 71,90 94,87 96,89 79,16 50,21 51,54 Standard abweichung 10,04 13,88 14,99 13,66 14,31 12,33 14,13 13,11 10,24 8,14 Median ,46 53, Perzentil 75. Perzentil ,48 48, ,08 56,71 Min ,33 11,85 Max ,72 73,25 Tab. 15: Vergleich der SF36 Skalenwerte zwischen der gesunden deutschen Normpopulation und unserem Patientenkollektiv. Die PWerte wurden bestimmt mit dem Student`s ttest. PWert KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC KSK PSK Präop. vs. Postop. Präop. vs. NP Postop. vs. NP 0,264 0,631 0,932 0,187 0,143 0,176 0,315 0,001 0,394 0,004 <0,001 <0,001 0,002 <0,001 0,001 0,001 0,007 <0,001 0,011 0,003 <0,001 <0,001 0,001 <0,001 0,004 0,005 0,049 0,627 <0,001 0,481 Rot = P signifikant, NP = Normpopulation 49

54 präoperativ postoperativ Normpopulation SF36 SCORE KÖFU KÖRO SCHM AGES KSK Abb. 6: SF36, körperliche Skalenwerte präoperativ postoperativ Normpopulation SF36 SCORE VITA SOFU EMRO PSYC PSK Abb. 7: SF36, psychische Skalenwerte. 50

55 4.18. Bauchwandkraftmessung durch eine modifizierte SitupVariante Die Bauchwandkraftmessung konnte bei 19 Patienten (6 Frauen und 13 Männer) durchgeführt werden. Weitere 4 Patienten vom gesamten nachuntersuchten Kollektiv waren nicht in der Lage diese Übung durchzuführen: 1 Frau wegen Oberschenkelamputation, 1 Frau wegen Hüftinstabilität, 1 Mann wegen schlechten Allgemeinzustandes, 2 Männer wegen Minderbeweglichkeit. Das durchschnittliche Alter lag bei 64 Jahren (62 bei Frauen und 66 bei Männern). Der durchschnittliche BMI war 25,59 (S.E.M.=0,95): Der BMI der Frauen lag bei durchschnittlich 25,25 (S.E.M.=2,33; min.: 19,83; max.: 35,65), der BMI der Männer bei durchschnittlich 25,75 (S.E.M.=0,95; min.: 21; max.: 34,29). Die Ergebnisse wurden mit einer Kontrollgruppe von gesunden Probanden (keine Bauch oder Hüftoperation in der Anamnese) ohne statistisch signifikante Unterschiede in Geschlecht, Alter, BMI und Quotient Totpunkt/Höhe verglichen (Tab. 16). Tab. 16: Ergebnisse der Bauchwandkraftmessung. Parameter Totpunkt (cm) Quotient TP/Höhe WHL/30 Sek. Haltezeit (Sek.) Wert PK KG PK KG PK KG PK KG Median 15 11,5 8,99 6, , ,5 Quartilen ,5 13,5 5,9 13,9 4,9 7, , ,5 MinMax ,3 20,8 4 20, PWert 0,070 0,105 0,015 0,417 PK=Patientenkollektiv; KG=Kontrollgruppe; WHL=Wiederholungen; TP=Totpunkt Es wurden keine Unterschiede bei Parametern wie dem Verhältnis des Quotientes TP/Höhe, der Entfernung des Totpunktes oder der Haltezeit gefunden. Die operierten Patienten zeigten jedoch eine signifikant niedrigere Anzahl der Wiederholungen nach 30 Sekunden. 51

56 5. DISKUSSION 5.1. Hintergrund Geschichte der Lappenplastiken Als Lappenplastiken (englisch: flaps) werden operative plastischchirurgische Techniken bezeichnet, die entbehrliche (Haut)Gewebe von einer entsprechenden Stelle des gleichen Individuums an eine neue gewünschte Stelle verbringen. Das Wort flap wird im 16.Jahrhundert vom niederländischen Wort flappe abgeleitet (etwas, das nur an einer Seite befestigt ist). In der Regel handelt es sich um reine Hautlappen, es kann aber Gewebe jeder Art (Muskel, Knochen, Fett) mit oder ohne Haut sowohl gestielt (also mit seinen zugehörigen blutversorgenden Gefäßen und Nerven) als auch frei (d.h., mit Anschluss der Blutgefäße an die Blutversorgung der neuen Umgebung) verpflanzt werden. Essenziell für diese Lappenplastiken ist die exakte Kenntnis der Anatomie der den Lappen versorgenden Blutgefäße. Lappenplastiken sind ein etabliertes Verfahren zum Ersatz von durch Trauma, mutilierender Infektion oder Tumorresektion verlorengegangenem Gewebe. Die erste Beschreibung stammt aus Indien (indianflap) ca. 600 Jahre v. Chr. (wahrscheinlich von Sushruta Samhita), hier wurde aus der Haut der Stirn die abgeschnittene Nase von Dieben oder Ehebrechern rekonstruiert (Indische Nasenplastik). In Europa war es Gasparo Tagliacozzi aus Oberitalien, der mit einem Armlappen Nasen von Edelleuten rekonstruierte, die sie im Kampf verloren hatten (diese Methode wurde im Jahr 1597 veröffentlicht) (Abb. 8). Er formulierte sein Anliegen in seinem in Venedig im Jahre 1597 veröffentlichten Buch De curtorum chirurgia per insitionem wie folgt: Wir stellen diejenigen Körperteile wieder her, welche die Natur dem Menschen verliehen und das Schicksal ihm wieder geraubt hat, weniger um die Augen zu entzücken, sondern um dem Geist der Bedrückten Auftrieb zu geben und ihnen seelisch zu helfen. Erst die exakteren anatomischen Kenntnisse ließen immer dünnere und beweglichere Lappenstiele zu, die dadurch viel leichter an die erforderliche Stelle zu bringen waren. Allerdings begrenzt der Lappenstiel mit den Blutgefäßen den Radius, um den das Gewebe rotiert werden kann. Die Fähigkeit, auch kleinere Blutgefäße unter dem Mikroskop nähen zu können, ermöglichte so genannte freie Lappenplastiken, die komplett vom Körper getrennt werden konnten und 52

57 dann an ihrer neuen Stelle über mikrochirurgische Anastomosen an den Blutkreislauf angeschlossen wurden. Abb. 8: Links: Indischer Nasenlappen zur Rhinoplastik (aus: Gentlemens Magazin, London, 1794); Rechts: Armlappen zur Nasenrekonstruktion (Gasparo Tagliacozzi) Allgemeine Klassifikation der Lappenplastiken Heutzutage sind die Lappenplastiken in der folgenden allgemeinen Klassifikation zusammengefasst [42, 68]: Random Pattern Flap (Zufallsverteilte Lappendurchblutung): Dieser Lappen wird von einem zufällig ausgewählten Gefäßplexus oberhalb der Faszie versorgt. Die Gefäße stammen aus den Muskeln und Faszien und geben ihre perforierenden Rami in das subkutane Gewebe ab. Diese Rami bilden einen subdermalen Gefäßplexus, der für die Durchblutung verantwortlich ist. Dieser Lappen erfordert eine ausreichende Breite, weil er kein dominantes Gefäß besitzt (als Faustregel gilt, dass das Verhältnis von Breite zu Länge maximal 1:2 am Körperstamm und an den Extremitäten und 1:3 an gut durchbluteten Hautstellen wie der Gesichtshaut betragen sollte (Abb. 9). Abb. 9: Durchblutung des Random Pattern Flap (Aus der Quelle [68], Kapitel 2, Allgemeiner Teil. Seite 33). 53

58 Axial Pattern Flap (arterieller Lappen, axiale Lappenplastik): Dieser Lappen wird von einer dominanten Arterie und einer oder anderen Vene versorgt. Die Gefäße entspringen einer supramuskulären Schicht der Subkutis oder von der oberflächlichen Faszie. Die dominante Arterie und Vene(n) breiten sich direkt in den dermalen und subdermalen Plexus oder auf der oberflächlichen Faszie des Hautlappens aus. Der Axial Pattern Flap ist erheblich besser durchblutet. Er kann wesentlich länger bemessen und auch als mikrochirurgisches Transplantat verwendet werden. Typische axial pattern Lappen (Abb. 10) sind die fasziokutanen Lappen (z.b. der LeistenLappen, der Skapula und Paraskapularlappen). Abb. 10: Durchblutung des Axial Pattern Flap (Aus der Quelle [68], Kapitel 2, Allgemeiner Teil. Seite 33). Faszienlappen: Diese Lappen stellen eine exzellente Alternative dar, wenn eine dünne, flexible, aber gleichzeitig mechanisch belastbare Defektdeckung benötigt wird (der Temporalisfaszienlappen, der M. serratusfaszienlappen). Muskellappen: Beim Muskellappen ergibt sich das Durchblutungsmuster aus den Rami musculares, die an definierten Lokalisationen in den Muskel ziehen (z.b. M.gracilis, Vastuslateralis und RectusabdominisLappen). Vaskularisierte Knochentransplantate: Die freie Fibula, Scapulaanteile, der vaskularisierte Beckenkamm (im maxillofazialen Bereich). Kombinierte Lappenplastiken: Muskulokutane, fasziokutane, osteokutane, osteomuskuläre, fasziomuskuläre Lappen und weitere Kombinationsmöglichkeiten. 54

59 Fasziokutane Lappenplastik: Der fasziokutane Lappen beinhaltet Haut, Subkutis und Faszie und hat eine längere vaskuläre Basis. Das versorgende septokutane Gefäß perforiert aus dem Muskel durch die tiefe Faszie und breitet sich in die Subkutis aus. Dieses Hautgefäß versorgt den kutanen Plexus. Die vaskuläre Anatomie ist in den verschiedenen Regionen unterschiedlich. An den Extremitäten liegt die vaskuläre Axis longitudinal, am Truncus axial. Typische fasziokutane Lappen sind der Unterarm(Radialis) Lappen, der SkapulaLappen und der UnterschenkelLappen (Abb. 11). Abb. 11: Durchblutung des fasziokutanen Lappens (Aus der Quelle [68], Kapitel 2, Allgemeiner Teil. Seite 34). Myokutane Lappenplastik (muskulokutaner Lappen): Der myokutane Lappen besteht aus Muskel, der darüberliegenden Faszie, der Subkutis und Haut (Abb. 12). Er ist meistens ein axial durchbluteter Lappen. Die Subkutis und die Haut werden über multiple perforierende Gefäße, welche vom Muskel aus in Richtung Haut ziehen, durchblutet. Die Lappenlänge begrenzt der Gefäßverlauf. Der myokutane Lappen kann als gestielter Transpositionslappen, als Insellappen oder auch als mikrochirurgisches Transplantat Anwendung finden. Das am Rande des Muskels liegende Hautareal ist, abhängig von der Lokalisation, verschieden gut durchblutet. In der Regel kann ein Hautareal, das über den Muskelrand hinausreicht, benutzt werden. Typische myokutane Lappen sind der LatissimusdorsiLappen und der RectusabdominisLappen. 55

60 Abb. 12: Durchblutung des myokutanen Lappens (Aus der Quelle [68], Kapitel 2, Allgemeiner Teil. Seite 34). Mikrochirurgische Lappenplastik: Der mikrochirurgische (freie) Lappen ist ein axial versorgter Lappen, entweder als Haut Fettlappen, fasziokutaner Lappen, myokutaner Lappen, osteomyokutaner Lappen oder als freier Muskellappen. Die Gefäße des freien Lappens werden im Defektbereich mit entsprechenden Gefäßen anastomosiert (Aus Olivari, N., Quelle [68], Kapitel 2, Allgemeiner Teil, Klassifikation der Lappen) Geschichte der RectusabdominismyokutanLappenplastik Die RectusabdominismyokutanLappenplastik (RAMLappenplastik) ist zum ersten Mal von Mathes, S.J. und Bostwick,J. im Jahre 1977 beschrieben [62]. Ein gestielter vertikaler RAMLappen wurde zur Deckung eines Defektes der vorderen Bauchwand bei einer Patientin mit Schusswunde benutzt. Dieses Verfahren basiert auf dem experimentellen Modell der Blutversorgung des Lappens und der entscheidenden Bedeutung der axialen und Perforatorgefäße für dessen Überleben (beschrieben von Toyomi Fujino im Jahr 1967), außerdem auf den Erfahrungen von R. Brown (1975), dass der transversale Bauchlappen seine Blutversorgung durch die Perforatorgefäße der Anastomose zwischen den tiefen epigastrischen Gefäßen bekommt [8, 37]. Holmström führte als Erster 1979 die Brustrekonstruktion mit einem freien TRAM Lappen durch [48].Diese Methode wurde von Pennington (1980) und anderen übernommen und ist heute ein gängiges Verfahren [71] beschrieben Hartrampf und Scheflan den TRAM als gestielten Lappen für die Brustrekonstruktion [47]. Damit war die Brustrekonstruktion mit eigenem Gewebe ohne Silikonimplantate möglich. Koshima (1989) entwickelte den freien TRAM 56

61 Lappen, ohne einen Teil des M.rectus abdominis zu benutzen, den sogenannten Perforator(DIEP) Lappen [53] Klassifikation der RAMLappenplastiken Es lassen sich unterschiedliche Variationen der myokutanen Lappenplastiken mit M. rectus abdominis abgrenzen: An Hand der Geometrie und der Orientierung der mit angehobenen, über dem Muskel liegenden Hautinsel unterscheidet man den Vertikalen RectusabdominisMyokutanLappen (VRAMLappen) und den Transversalen Rectusabdominis MyokutanLappen (TRAMLappen; transversaler abdominaler muskulokutaner Rectuslappen; unterer BauchhautInsellappen). Jedoch kann die Hautinsel des RAMLappens oberhalb, auf gleicher Ebene oder unterhalb des Nabelniveaus gelegen sein. Dementsprechend unterscheidet man oberen, mittleren und unteren Bauchhaut Insellappen (Abb. 13). Eine weitere Modifikation ist der schrägverlaufende myokutane RAMLappen [1, 57]. Der so genannte AnkerLappen beinhaltet einen transversalen und einen vertikalen Anteil seiner Hautinsel. Dieser Lappen wird für die Deckung ausgedehnter Defekte benutzt; oder auch zu Brust oder Thoraxwandrekonstruktionen, wo mehr Volumen notwendig ist. Bekannt ist auch die FleurdeLysModifikation des TRAM Lappens, die ein elegantes Verfahren zur Brustrekonstruktion darstellt [61]. Die Hautinsel des Flag Lappens ist im oberen Bauchbereich lokalisiert, der Lappen hat einen Rotationsbogen von 360. Diese RAMLappenModifikation kann für Defektdeckungen im Bereich des Oberbauches, der Flanke, der lateralen Seite der Hüfte, des Trochanters, des Perineums und des ventralen und medialen Oberschenkels bis zum distalen 1/3 des Oberschenkels verwendet werden [22]. 57

62 Abb. 13: Schematische Darstellung der verschiedene RAMLappenplastiken (Aus der Quelle [66], Seite 816). A Oberer BauchhautInsellappen, B Mittlerer BauchhautInsellappen, C TRAMLappen, D VRAMLappen An Hand der Blutversorgung des Lappens lassen sich fünf Variationen abgrenzen [68]: 1. Einseitig gestielter Lappen: An die A. epigastrica superior (TRAM, VRAM oder AnkerLappen ) oder an die A. epigastrica inferior (der VRAMLappen) angebunden. Der Muskelanteil des Lappens ist der einseitige M.rectus abdominis (Abb. 14). Abb. 14: Einseitig gestielter TRAMLappen (Aus der Quelle [68], Kapitel 4, Thorax und Thoraxwand. Seite 552). 2. Doppelseitig gestielter Lappen: An die beiden Aa.epigastricae superiores angebunden (möglich zum Beispiel für TRAMLappen). Der Muskelanteil des Lappens 58

63 sind die beiden Mm. recti abdominis (Abb. 15). Das ist eine sicherere Variation und wird meist wegen ihrer größeren HautFettmenge für die Rekonstruktion der Brust benutzt. Die Komplikationsraten hinsichtlich Nekrose sind erheblich kleiner als beim einseitig gestielten Lappen. Die Komplikationen im Abdomenbereich (Bauchwandhernien, Relaxationen und funktionelle Schwierigkeiten situp ) steigen jedoch deutlich an. Abb. 15: Beidseitig gestielter TRAMLappen (Aus der Quelle [68], Kapitel 4, Thorax und Thoraxwand. Seite 556). 3. Freier Lappen (TRAM/VRAM): Die Blutversorgung des Lappens basiert hauptsächlich auf der A.epigastrica inferior. Dadurch ist die Durchblutung des Lappens erheblich besser (als bei einem gestielten, durch die kleinlumigere A.epigastrica superior versorgten, TRAM Lappen). Der Lappenumfang kann wesentlich größer bemessen werden. Außer der kontralateralen Spitze (Sektor 4, Abb. 25) ist das gesamte TRAMAreal benutzbar. Für die Transplantation wird nur ein kleiner Teil des M.rectus abdominis mit der A.epigastrica inferior entnommen. Der übrige Teil des Muskels bleibt erhalten (Abb. 16, links). 59

64 Abb. 16: Einseitiger (links) und doppelseitiger (Mitte) freier TRAMLappen, sowie DIEPLappen (rechts) (Aus der Quelle [68], Kapitel 4, Thorax und Thoraxwand. Seite 5546). 4. Bilateralfreier TRAMLappen: Hier gelten alle Aussagen, die bei einem unilateralen TRAMLappen aufgeführt wurden. Es besteht die Möglichkeit, jeweils nur eine Hälfte des Rektuslappens für die Brustrekonstruktion zu benutzen (Abb. 16, Mitte). Der bilaterale freie TRAMLappen bietet allerdings auch die Möglichkeit, wegen seiner guten Durchblutung den Lappen bis zum lateralen Winkel zu benutzen. In letzter Zeit wird die A. epigastrica inferior mit den Perforatoren ohne Entnahme eines Muskelteiles vom M.rectus abdominis präpariert (DIEP=Diep Inferior Epigastric Perforator, Abb. 16, rechts), um die Funktion des Muskels so wenig wie möglich zu schädigen. 5. Turbo TRAM/VRAMLappen: Es handelt sich um einen konventionellen uni oder bilateral gestielten Lappen mit zusätzlicher Gefäßversorgung durch mikrochirurgischen Anschluss der A. und V. epigastrica inferior an die A. thoracodorsalis oder A. mammaria interna. Die Lappenperfusion ist wegen der doppelten Durchblutung außerordentlich sicher [16, 31, 67, 99] (Abb. 17). Abb. 17: Der Turbo TRAMLappen: links Anastomose der A. epigastrica inferior an der A. mammaria interna; rechts an der A. thoracodorsalis (Aus der Quelle [68], Kapitel 4, Thorax und Thoraxwand. Seite 557). 60

65 An Hand der Lappenorientierung zur Empfängerstelle: ipsilateral der Lappen wird an der Seite der Empfängerstelle entnommen und kontralateral er wird von der Gegenseite entnommen Topographische Anatomie Die Bauchwand Man gliedert die Bauchwand in eine oberflächliche, eine mittlere und eine tiefe Schicht. Die oberflächliche Schicht bildet die Haut mit dem darunterliegenden Fettmantel, Panniculus adiposus. Die mittlere Schicht besteht aus den Bauchmuskeln (Bauchdecke), wobei man vier anterolaterale und einen dorsalen Muskel unterscheiden kann: o o Zu den anterolateralen Muskeln zählen drei flächige Muskeln (M.obliquus externus abdominis, M.obliquus internus abdominis und M.transversus abdominis) und der Musculus rectus abdominis. Der dorsale Muskel ist der Musculus quadratus lumborum, der, bedeckt vom Musculus transversus abdominis, von der letzten Rippe und den Processus costales der Lendenwirbel zur Crista iliaca zieht. Die tiefe Schicht bildet die Fascia transversalis. Sie liegt hinter den Muskeln und ist mit Linea arcuata und Leistenband verwachsen. Lateral kaudal befindet sich der Anulus inguinalis profundus, der als Eintrittspforte in den Leistenkanal dient. Die Bauchmuskeln und Faszien sind zu einer funktionellen Einheit geworden, das zogenannte Faszienskelett Musculus rectus abdominis Der Musculus rectus abdominis nimmt unter den Bauchmuskeln eine Sonderstellung ein. Er entspringt von den Knorpeln der 5. bis 7. Rippe und setzt am Schambein in der Nähe der Symphysis pubica an. Seine länglichen Fasern werden durch Intersectiones tendineae in 3 bis 6 (meist vier) Blöcke geteilt ( Waschbrettbauch ). Proximal wird er vom Musculus obliquus externus abdominis bedeckt, distal auch von den übrigen beiden Muskeln. Oftmals 61

66 findet sich vor dem Musculus rectus abdominis der kleine Musculus pyramidalis, der die Linea alba verspannt. Die Rektusscheide beherbergt die Musculi rectus abdominis und pyramidalis sowie diverse Gefäße und Nerven (Arteriae und Venae epigastricae superiores und inferiores, Nervi intercostales 512). Auf Höhe der Linea arcuata lagert sie sich um. Der Musculus rectus abdominis ist mit dem hinteren Blatt der Rektusscheide nicht verwachsen. Cranial der Linea arcuata wird die Vorderwand der Rektusscheide von den Aponeurosen der Musculi externi und interni abdominis (vorderes Blatt) und die Hinterwand von den Aponeurosen der Musculi obliquus internus (hinteres Blatt) und transversus abdominis mitsamt der Faszie des letzteren gebildet. Caudal der Linea arcuata besteht die Vorderwand aus den Aponeurosen aller drei flächigen Bauchmuskeln, die Hinterwand wird von der Fascia transversalis gebildet. Diese Bindegewebsstrukturen sind für die Stabilität der Bauchwand besonders wichtig. Der Verlust der Integrität der Rektusscheide kann eine Hernie zur Folge haben, vor allem kaudal der Linea arcuata, wo die Hinterwand der Rektusscheide nur aus der dünnen Fascia transversalis gebildet wird. Der Musculus rectus abdominis wird von den letzten sechs Nn.intercostales (Th 7 bis Th 12) innerviert, die am Übergang vom lateralen zum medialen Drittel des M. rectus abdominis in diesen hineintreten. Die Kontraktion des M. rectus abdominis führt zur Beugung der Wirbelsäule. Bei fixiertem Becken bewegt sich der Thorax auf das Becken, bei fixiertem Thorax das Becken auf den Thorax zu. Als zentraler Muskel ist er an allen statischen und funktionellen Aufgaben der Bauchwand beteiligt (Tab. 17). 62

67 Tab. 17: Funktionelle Anatomie der Bauchmuskeln Arterielle Versorgung der Bauchwand Für die Versorgung der vorderen beiden Schichten sind die hinteren, unteren sieben Interkostalarterien (inklusive der A. subcostalis), die A. epigastrica superficialis, die A. circumflexa ilium superficialis und die Aa. pudendae externae zuständig. Sie alle treten durch den Hiatus saphenus an die Oberfläche. Die tiefe Schicht wird ernährt von den Aa. lumbales (aus der Aorta), der A. epigastrica inferior, der A. circumflexa ilium profunda und der A. iliolumbalis, die als einzige (außer den Aa. lumbales) aus der A. iliaca interna stammt (Abb. 18). Abb. 18: Anatomie und Blutversorgung der ventralen Rumpfwand (Aus der Quelle [79] Kapitel Thorax, 6. Topografische Anatomie. Seite 174). 63

68 Vaskuläre Anatomie des RAMLappens Der Musculus rectus abdominis besitzt zwei Gefäßstiele, von proximal die A. und V. epigastrica superior, von distal die A. und V. epigastrica inferior. Nach der Klassifikation von Mathes und Nahai für die Einteilung der Muskeln an Hand des arteriellen Versorgungstyps [63] (Abb. 19) ist er ein TypIIIMuskel: Mit zwei dominanten Gefäßstielen. Abb. 19: Klassifikation der Muskellappen nach Mathes und Nahal. Typ I mit einem Gefäßstiel; Typ II mit einem dominanten Gefäßstiel und einem Nebengefäß; Typ III mit zwei dominanten Gefäßstielen; Typ IV mit mehreren Gefäßen, verteilt auf die ganze Länge des Muskels (segmentale Blutversorgung); Typ V mit einem dominanten Gefäßstiel im Bereich des Muskelansatzes und mehreren zusätzlichen Gefäßen am Ausgangspunkt des Muskels [63]. Die A.epigastrica superior entspringt der A. mammaria interna und verlässt die Brusthöhle lateral vom Os xyphoideum. Sie tritt durch das Zwerchfell und gelangt 23 cm seitlich der Mittellinie unterhalb des Rippenbogens in die Bauchdecke. In kaudaler Richtung verläuft sie an der dorsalen Seite des M. rectus abdominis. Vor oder auch nach dem Eintritt in den Muskel teilt sie sich normalerweise in zwei Hauptäste. Im Muskel gibt die Arterie mehrere kleine Äste ab, die mit den Muskelästen der A. epigastrica inferior anastomosieren. Dies geschieht über dem Niveau des Bauchnabels. In kranialer Richtung bildet die A.epigastrica superior Äste, die mit den dorsalen intercostalen Arterien anastomosieren. Die A.epigastrica inferior entspringt der A.iliaca externa direkt gegenüber der Austrittsstelle der A.circumflexa ilium profunda und gelangt ebenfalls von dorsal in den M. rectus abdominis. Es existieren drei unterschiedliche Verzweigungstypen der A. epigastrica inferior, die sich auch in den verschiedenen Anastomosierungsmöglichkeiten mit der A. epigastrica 64

69 superior widerspiegeln [66]: Typ I Die Arterie verläuft als ein intramuskuläres Hauptgefäß (29% der Fälle); Typ II Die Arterie unterteilt sich in zwei intramuskuläre Hauptäste im Bereich der Linea arcuata (57%); bei der Verzweigung vom Typ III finden sich drei Hauptäste (14%) (Abb. 20). Je nach Verzweigungstyp liegt die Anzahl der Anastomosen zwischen 5 bis 13.Die Anzahl der Anastomosen beläuft sich beim Typ I auf 5, beim Typ II auf 9 und beim Typ III auf 13. Abb. 20: Schematische Darstellung der Verbindungsvariationen zwischen A. epigastrica superior und A. epigastrica inferior (Aus der Quelle [66], Seite 818). Die Intersectiones Tendineae sind Verdickungen (Kondensationen) des vorderen Blattes der Rektusscheide. In 93,5% der Fälle sind drei Intersectiones Tendineae vorhanden (am Rippenrand, in der Mitte zwischen Rippenrand und Bauchnabel und am Bauchnabel). Sie unterteilen den M. rectus abdominis (im vorderen Blatt der Rektusscheide). Die Kenntnis über den anatomischen Bezug der Gefäße zu diesen fibrotischen Verdickungen ist von großer Bedeutung für die Entwicklung der unterschiedlichen Varianten des RAMLappens (Abb. 21). Abb. 21: Longitudinale schematische Darstellung der Beziehung zwischen A. epigastrica superior, A. epigastrica inferior, deren Anastomosen und den Intersectiones tendineae (Aus der Quelle [66], Seite 820). SEA=superior epigastric artery; DIEA=deep inferior epigastric artery 65

70 Die Hautinsel des TRAMLappens wird direkt von den PerforatorGefäßen des proximalen Teiles der A. epigastrica inferior perfundiert. Kaudal erhält die Hautinsel auch Blut aus der A. pudenda superficialis. Distal anastomosieren die PerforatorGefäße der A. epigastrica inferior mit Ästen der A. epigastrica superficialis. Für die Blutversorgung der kontralateralen Hautinsel gilt, dass sich kaudal und lateral der Fascia Scarpa keine weiteren Gefäßäste finden, außer die der kontralateralen A. epigastrica inferior. Ebensowenig sind Anastomosen mit der kontralateralen A. epigastrica superior vorhanden (Abb ). Abb. 22: Oberer BauchhautInsellappen. Die Hautinsel wird perfundiert durch die PerforatorGefäße der A. epigastrica superior und die Endäste der A. epigastrica inferior (links). Kleine Äste überqueren die Mittellinie im Bereich des Plexus subdermalis und auf der Oberfläche der Rektusfaszie, um mit den PerforatorGefäßen der kontralateralen A. epigastrica superior zu anastomosieren (rechts) (Aus der Quelle [66], Seite 821). Abb. 23: Mittlerer BauchhautInsellappen. Die Hautinsel wird perfundiert durch die PerforatorGefäße der A. epigastrica inferior (links). Kleine Äste überqueren weitreichend die Mittellinie im Bereich des Plexus subdermalis und auf der Oberfläche der Rektusfaszie, um mit den gegenseitigen PerforatorGefäßen zu anastomosieren (rechts) (Aus der Quelle [66], Seite 821). 66

71 Abb. 24: TRAMLappen. Die Hautinsel wird perfundiert durch die PerforatorGefäße der A. epigastrica inferior (links). Es finden sich keine Äste der A.epigastrica inferior unterhalb der Fascia Scarpa und lateral der Projektionsstelle des lateralen Randes des gegenseitigen M.rectus abdominis (rechts) (Aus der Quelle [66], Seite 823). Hinsichtlich der Anatomie kann die Hautinsel beim gestielten TRAMLappen in vier Sektoren geteilt werden: Sektor 1 ist am besten durchblutet. Er erstreckt sich von der Linea alba bis zum lateralen Rand des ipsilateralen M. rectus abdominis. Sektor 2 ist gut durchblutet, aber schlechter als Sektor 1 und befindet sich im Bereich zwischen der Mittellinie und dem lateralen Rand des kontralateralen M. rectus abdominis. Sektor 3 hat eine deutlich schlechtere Durchblutung und befindet sich zwischen dem lateralen Rand des ipsilateralen M. rectus abdominis und der Lappenspitze auf der gleichen Seite. Sektor 4 birgt von der Durchblutung her die meisten Risiken und sollte primär exzidiert werden. Er befindet sich zwischen dem lateralen Rand des kontralateralen M. rectus abdominis und der Lappenspitze auf der gleichen Seite (Abb. 25) [66, 68]. Abb. 25: Sektoren der TRAMLappen (links) und Verteilung der PerforatorGefäße aus dem M. rectus abdominis in der Haut (rechts) (Aus der Quelle [68], Kapitel 4, Thorax und Thoraxwand. Seite 552). 67

72 Der VRAMLappen wird von den Muskelperforatoren der A. epigastrica superior und der A. epigastrica inferior perfundiert. Für die Blutversorgung der distalen 34 cm der Hautinsel ist die A. pudenda externa superficialis mitverantwortlich. Die meisten und breitesten Perforatoren befinden sich im Nabelbereich (Abb. 26) [66]. Abb. 26: VRAMLappen: Darstellung der Hautperforatoren, von der A. epigastrica superior und A. epigastrica inferior stammend (Aus der Quelle [66], Seite 824) Operative Technik Die beschriebene Gefäßanatomie ist entscheidend für die operative Technik der TRAM und VRAMLappenplastiken. Die Operation wird in Rückenlage und Intubationsanästhesie durchgeführt. Zu Beginn wird der zu verschließende Defekt ausgemessen und seine genaue Lokalisation bestimmt. Es folgt die Markierung des Lappens. Der Lappen wird als horizontale Ellipse am Unterbauch (beim TRAMLappen) markiert, oder senkrecht über dem Rektusmuskel (beim VRAMLappen). Die erforderliche Größe wird für jeden Patienten individuell berechnet. Die durchschnittlichen Maße liegen bei cm Breite und 3040 cm Länge (beim VRAMLappen meist darunter). Sie hängen vor allem von der Hauterschlaffung am Unterbauch, der Größe des Patienten/der Patientin und vom Ausmaß des Defektes ab. In der Regel verläuft die obere Markierung des Lappens von der Spina iliaca ventralis superior bis unmittelbar oberhalb des Nabels und entsprechend auf die Gegenseite, um sich in kaudaler Richtung bis zur Symphyse fortzusetzen (TRAM). Wird eine mediane elliptische Hautinsel aus dem Unter, Mittel oder Oberbauch oder auch kombiniert entnommen, so spricht man von einem infraumbilikalen, einem supraumbilikalen oder einem kombinierten Typ des VRAMLappens. 68

73 Die Bauchhaut wird zuerst am unteren/lateralen Rand des Lappens bis zur Faszie inzidiert. Im weiteren Verlauf wird der obere/mediale Lappenrand in tangentialer Richtung durchtrennt, um durch die schräg gerichtete Schnittführung mehr perforierende Gefäße in den Lappen einzubeziehen. Die Präparation des Lappens von der Faszie erfolgt von lateral nach medial bis etwa 2,5 cm über den Rand der Rektusscheide hinweg. Die Dissektion weiter medial wird mit großer Sorgfalt fortgesetzt, bis die perforierenden Gefäße sichtbar werden. Dies ist häufig 2,5 3 cm neben dem lateralen Rand der Rektusscheide der Fall. Bevor der Lappen vollständig freipräpariert wird, erfolgt die Umschneidung des Nabels, der erhalten bleibt. Anschließend wird die Dissektion der Bauchdecke vom Nabel bis zum Rippenbogen/ bis zur Symphyse durchgeführt. Zunächst wird dann die Rektusfaszie etwa 1 cm neben der Linea alba vom Rippenbogen/ von der Symphyse bis in Höhe des Nabels inzidiert. Parallel dazu und im Abstand von 2 2,5 cm wird die laterale Inzision durch das vordere Blatt der Rektusscheide geführt und ab Nabelhöhe so weit nach lateral geführt, dass die zuvor identifizierten Perforatoren in die geplante HautMuskelPlastik eingeschlossen werden. Der Muskel wird von kaudal nach kranial bis zum Rippenbogen/ oder von kranial nach kaudal bis zur Symphyse aus dem Bett der Rektusscheide ausgelöst, wobei der Muskel mit dem vorher präparierten Faszienstreifen in Verbindung bleibt. Im kaudalen Abschnitt wird die laterale Inzision unterhalb der Linea arcuata nach medial geführt, bis etwa 1 cm lateral der Linea alba, und der Muskel an seiner Rückfläche losgelöst. Die am gegenüberliegenden Ende des Muskels befindlichen A. und V. epigastrica werden dargestellt, unterbunden und durchtrennt. Der Rektusmuskel wird nun medialwärts umgeschlagen und entlang der Linea alba vorsichtig freipräpariert, bis ein 1 cm breiter Streifen vom vorderen Blatt der Rektusscheide freigelegt ist. Im Abstand von 1 cm neben der Mittellinie wird die Faszie durchtrennt und die Schnittführung am Nabel vorbeigeführt bis zu der bereits früher gesetzten Inzision durch die Faszie. Von besonderer Bedeutung hinsichtlich der anatomischen Verhältnisse ist die Tatsache, dass die Mehrzahl der Perforatoren im periumbilikalen Bereich lokalisiert und eine mediale und eine laterale Reihe von Perforatoren zu unterscheiden sind. Beide reichen von etwa 2 cm kranial des Nabels bis etwa 9 69

74 cm unterhalb davon, d. h. etwa bis in Höhe der Linea arcuata der Rektusscheide. Die mediale Reihe befindet sich zwischen medialem Muskelrand und mittlerem Anteil des Rektusmuskels und die laterale zwischen mittlerem Anteil und äußerem Rand des Rektusmuskels. Die medialen sind meist kräftiger; aber auch lateral können sehr kräftige Gefäße vorhanden sein, die unbedingt erhalten werden müssen. Die Erfahrung hat gezeigt, dass bei starker Ausprägung der lateralen Gefäße die medialen meist sehr schwach entwickelt und für die Lappenversorgung allein nicht ausreichend sind. Nach vollständiger Mobilisierung und Hochziehen des Lappens in den Defekt muss darauf geachtet werden, dass die in den Muskel verlaufenden Gefäßstiele nicht unter Spannung gelagert werden. Im Idealfall kann das Einsetzen des Lappens in den Defekt in der Weise erfolgen, dass der MuskelGefäßStiel nur um 90 gedreht wird. Das vordere Blatt der Rektusscheide wird verschlossen; in einzelnen Fällen ist ein vollständiger Verschluss im kaudalen Abschnitt nicht möglich, weshalb dann ein Kunststoffnetz verwendet wird. Die Bauchhaut wird in üblicher Weise durch Subdermalnähte und Intrakutannähte verschlossen. Um das Risiko eines partiellen Lappenverlustes aufgrund einer venösen Stauung in Randgebieten zu vermindern, ist es möglich, den venösen Abfluss durch eine zusätzliche venöse mikrochirurgische Anastomose einer Hautvene des Lappens mit einer Vene im Empfängergebiet zu verbessern. Auch eine arterielle Anastomose ist möglich. Diese technische Modifikation kann entweder primär oder sekundär als salvage procedure eingesetzt werden: Sogenannte turbocharge oder supercharge. Die Lappenperfusion ist wegen der doppelten Durchblutung außerordentlich sicher [16, 67, 99]. 70

75 Vorteile der gestielten VRAM und TRAMLappenplastiken Gestielte VRAM und TRAMLappenplastiken bieten mehrere Vorteile [12, 45, 56, 87, 94]: 1. Zuverlässiger, hochwertiger, großkalibriger Gefäss Lappenstiel 2. Schnelle Operationstechnik 3. Großer Rotationsbogen 4. Voluminöser Lappen 5. Sehr gute Blutversorgung 6. Akzeptable Morbidität der Empfängerstelle Dieses gut vaskularisierte Gewebe der TRAM und VRAMLappenplastiken kann zur Bedeckung von ausgedehnten Defekten oder anatomischem Totraum benutzt werden. Diese Eigenschaften machen die o.g. Lappenplastiken besonders geeignet für große, tiefe (allschichtige) schlecht durchblutete infizierte sich in Bestrahlungsgebieten befindende osteomyelitische Wunden und Defekte [13, 56, 80, 87]; oder auch für Brustrekonstruktionen mit eigenem Gewebe nach ablativen Operationen den Brustaufbau [6, 36, 46]. Als HautMuskellappen gestielt an die A epigastrica superior ist der VRAMLappen eine ausgezeichnete Lappenplastik für [14, 31, 40, 43, 74] Defekte im Thoraxbereich, besonders für allschichtige Defekte (inklusive Rippenresektionen) nach Sternotomie, oder nach Resektion unterschiedlicher Tumoren der vorderen Thoraxwand. Vor allem bei Defekten, die sich von der Incisura jugularis bis an den kaudalen Sternumanteil erstrecken, ist der VRAMLappen den anderen regionären Lappen überlegen. 71

76 Rekonstruktionen bei kleineren Brustdefekten komplexe Defekte der vorderen Bauchwand. Die Verwendung des proximal gestielten M.rectusabdominisLappens, der mit vertikaler (VRAM) oder quer verlaufender (TRAM) Hautinsel oder in Kombination als sog. Ankerlappen gehoben werden kann, ist insbesondere für ausgedehnte radiogene Schädigungen günstig. Durch Umformung am Defektort lässt sich nicht nur eine suffiziente Weichgewebsbedeckung des bestrahlten Thoraxareals erzielen, sondern gleichzeitig auch ein Brusthügeläquivalent rekonstruieren. Voraussetzung für die sichere Muskellappenbildung ist eine intakte ipsilaterale A. thoracica interna. Nicht selten kann trotz sorgfältiger Dissektion eine periphere Mangeldurchblutung eintreten. In dem Fall kann durch zusätzliche mikrochirurgische Anastomosierung der inferioren epigastrischen Gefäße im Halsoder Axillabereich eine sichere Perfusion erhalten werden ( Turbolappen ) [91] (Abb. 27). Abb. 27: Rotationsbogen zur Defektdeckung im Sternumbereich (links); Rotationsbogen bei allschichtigen Thoraxwanddefekten (rechts) (Aus der Quelle [91], Seite 11145). (links) 1. LatissimusdorsiMyokutanlappen; 2. M.pectoralismajor Vorschiebelappen mit Durchtrennung der humeralen Insertion, auch beidseits; 3. RectusabdominisAnkerlappen, ggf. auxiliäre Mikroanastomose. (rechts). 1. LatissimusdorsiMyokutanlappen; 2. RectusabdominisAnkerlappen, auch mit auxiliärer Mikroanastomose. 72

77 Gestielt an die A. epigastrica inferior wird der VRAMLappen oft bei Defekten im Bereich des Beckens, der Leiste, des proximalen Oberschenkels, des Beckenbodens, nach Rectumexstirpation sowie zur Rekonstruktion der Scheidenwand, des Skrotums oder des Penis verwendet (Abb. 28) [5, 12, 13, 15, 21, 23, 32, 41, 64, 91, 94]. Abb. 28: Rotationsbogen wesentlicher Lappenplastiken der vorderen Rumpfregion (links); Rotationsbogen wesentlicher Muskel und MuskelHautLappen für die Unterbauch und Leistenregion (in der Mitte); Durchzug eines distal gestielten Rectusabdominis Myokutanlappens (Rumpfanschnitt) (rechts) (Aus der Quelle [91], Seite 11203). (links) 1. LatissimusdorsiMuskellappen; 2. distal gestielter RectusabdominisAnkerlappen; 3. mikrochirurgisch transplantierter myokutaner LatissimusdorsiLappen mit Anschluss an den Leistengefäßen; 4. RectusfemorisMyokutanlappen; 5. M.tensorfasciaelataeLappen; 6. kutaner Leistenlappen. (in der Mitte) 1. distal gestielter kontralateraler RectusabdominisAnkerlappen; 2. M.tensorfasciaelataeLappen; 3. M.vastuslateralisLappen; 4. distal gestielter M.sartoriusLappen; 5. kontralateral transplantierter LatissimusdorsiLappen mit Anschluss an die Femoralgefäße. Solche tiefen Defekte entstehen meist nach onkologiegerechter Resektion von Weichteiltumoren unterschiedlicher Art, sei es in palliativer oder kurativer Intention. Meist handelt es sich um multimorbide Patienten in schlechtem Allgemeinzustand. Der doppelseitig gestieltetramlappen kann im Bezug auf den KutisSubkutis Anteil wesentlich mehr vaskularisiertes Gewebe transportieren. Aus diesem Grund wird er unter den gestielten Lappenplastiken für Brustrekonstruktionen bevorzugt [68]. 73

78 Risikofaktoren und relative Kontraindikationen der gestielten TRAM und VRAM Lappenplastiken Die folgenden Faktoren wurden mehrmals als Risikofaktoren oder relative Kontraindikationen für die gestielten TRAM und VRAMLappenplastiken in der Literatur belegt [24, 29, 36, 44, 60, 68, 80]: 1. Adipositas (BMI über 29) 2. Aktives Rauchen 3. Stattgehabte Bestrahlung im Bereich des Lappenstiels 4. Narben im Hebegebiet (Zustand nach Colostomie, Nähten, Drainagen, gynäkologischen Eingriffe) 5. Mehrere Voroperationen im Bereich der Empfängerstelle 6. Sehr große Hautinsel des Lappens 7. Hohes Alter 8. Multimorbidität 9. Mögliche zukünftige Schwangerschaft Komplikationen Für VRAM/TRAMLappenplastiken sind in der Literatur mehrere allgemeine und speziffische Komplikationen beschrieben [3, 5, 14, 25, 56, 69, 73, 80, 81, 83, 94]. Diese können in frühe und späte Komlikationen eingeteilt werden. Als frühe postoperative Komplikation wird am häufigsten eine Wundinfektion, Wundheilungsstörung, oder Wunddehiszenz beschrieben [3, 25, 69, 80, 81, 83]. Auch Serombildung und Nachblutungen wurden aufgeführt [76]. Zu den häufigsten Spätkomplikationen gehören die Bauchwandhernie und/oder die Bauchwandschwäche mit Bulging Effekt (die sog. Vorwölbung der Bauchdecke bei Schwächung durch die Muskelentnahme) [3, 5, 55, 60, 80, 81]. Das Bulging der Bauchwand unterscheidet sich von einem echten Bruch durch die fehlenden Hernienelemente. Der Bruch definiert sich durch eine Bruchpforte (Bruchlücke, Fasziendefekt), einen Bruchsack und einen Bruchinhalt. Beim Bulging handelt es sich lediglich um eine Bauchwandschwäche aufgrund von fehlenden oder ausgedünnten Bauchwandschichten aus der eine Vorwölbung der Bauchdecke resultiert. Im Langzeitverlauf kann eine Formveränderung bis zur Atrophie der Bauchdecke persistieren. Das ist normalerweise mit einer Minderung der 74

79 allgemeinen Bauchwandstabilität verbunden, so dass die Belastbarkeit und die Bewegungsfreiheit auch eingeschränkt sein kann. Zu den seltener in der Literatur erwähnten Spätkomplikationen zählen Miktionsstörungen und die Dickdarmentlehrungsstörungen [95]. Periphere Nervenverletzungen im Bereich der Bauchwand können zudem zu Gefühlsstörungen im OPGebiet führen (im Sinne einer Hypo, oder Hypersensibilität) oder sogar ein chronisches Schmerzsyndrom verursachen. Von den oben genannten allgemeinen Komplikationen können spezifische, Lappenassoziierte Komplikationen abgegrenzt werden. Darunter fallen die Lappenteilnekrose und die Lappenkomplettnekrose Komplikationsprophylaxe Die Auswahl eines geeigneten rekonstruktiven Verfahrens richtet sich nach lokalen und systemischen Gegebenheiten. Hierbei lassen sich durch frühzeitige Analyse Lappenteilverluste oder vollständige Nekrosen verhindern, wenn auf folgende klinische Residuen, die in Tab. 18 aufgelistet sind, geachtet wird: So hinterlassen ein PfannenstielSchnitt oder eine Rippenbogenrandinzision nicht selten zerstörte dominante Gefäßarkaden der Rektusmuskulatur. Gleiches gilt für Polsternähte, die durch den M. rectus abdominis mit Bleiplattenfixation geführt wurden. Multiple Drainagen zur Lavage oder multiple Enterostomielokalisationen stellen ebenfalls ein Risiko dar [91]. Tab. 18: Verletzungsgefahr dominanter Lappengefäße im Bereich des Abdomens und der Leiste (Aus der Quelle [91], Seite 1127). PfannenstielSchnitt, Rippenbogenrandschnitt Durchgreifende Nähte durch den M. rectus abdominis Enterostoma, multiple Drainagen Arterielle Verschlusskrankheit Aorto(bi)femoraler Bypass, extraanatomischer Bypass bei arterieller Verschlusskrankheit Langstreckige Gefäßdissektion bei Tumoren Omentum majus: intestinale Operationen Abszess und Fistelbildungen Korrekturosteotomien, Prothesen im Hüftgelenksbereich Vorausgegangene Rekonstruktionsversuche 75

80 Falldarstellungen Abb. 29: Ankerlappen zur Thoraxwandrekonstruktion rechts nach Resektion eines Chondrosarkoms der Thoraxwand bei einer 63jährigen Patientin. 1 bis 4 präoperativer Zustand; 5 und 6 ThoraxwandCT mit 3DRekonstruktion; 7 und 8 Resektat; 9 bis 12 intraoperative Aufnahmen: Es wurde eine Thoraxwandteilresektion rechts durchgeführt. Die rechte Clavikula und die ersten zwei Rippen wurden mitentfernt. Der rechte Oberlappen der Lunge, sowie die grossen intrathorakalen Gefäße lagen frei. Die Thoraxwand wurde mittels eines Parietene CompositeNetzes stabilisiert; 13 Sicht am Ende der Operation; 14 bis 16 Aktueller Zustand (2 Jahre postoperativ): Armabduktion ohne Hilfe bis 75 möglich. Abb. 30: VRAMLappenplastik mit Hautbrücke über dem Lappenstiel. 1 Z.n. Resektion eines Liposarkoms im Bereich der rechten Leiste und Oberschenkel; 2 Z.n. Resektion eines myxoiden Liposarkoms und Bestrahlung. 76

81 Abb. 31: VRAMLappen (InselHautlappen) bei einer 31jährigen Patientin mit Rezidiv eines pleomorphen, spindelzelligen Sarkoms des rechten proximalen ventralseitigen Oberschenkels. 1 Rezidiv am rechten Oberschenkel 2 Jahre nach externer Resektion und Radiatio des Primärtumors; 2 Endergebnis nach der VRAMLappenplastik; 3, 4 und 5 intraoperative Fotos. Abb. 32: VRAMLappenplastik ohne Hautbrücke bei einer 51jährigen Patientin mit einem rundzelligen Liposarkom GIII im Bereich der linken Leiste und des linken Oberschenkels. 1 Zustand nach der Erstresektion; 2 Nachresektion mit Abszedierung; 3 und 4 Endergebnis 5 Jahre nach der VRAMLappenplastik. 77

82 Abb. 33: Onkologiegerechte Nachresektion eines Synovialzellsarkoms der rechten Bauchdecke (allschichtige Bauchwandresektion) mit anschließender Defektdeckung durch Anlage eines Prolenenetzes und VRAMLappenplastik bei einem 18jährigen Patienten. Abb. 34: Ankerlappen zur Brustrekonstruktion links nach Ablatio mammae und Thoraxwandresektion links wegen lokoregionärem Mammakarzinomrezidiv bei einer 47jährigen Patientin. 1, 2 und 3 Zustand vor der Brustrekonstruktion; 4, 5 und 6 intraoperative Fotos; 7 angleichende Korrekturen und Brustwarzenrekonstruktion; 8 und 9 Endergebnis 3 Jahre nach der letzten Operation (bei der Patientin wurden insgesamt 3 angleichende Korrekturen durchgeführt). 78

83 5.2. Eigene Ergebnisse Allgemeines Operationsindikationen Als häufigste Indikation zur gestielten RectusabdominismyokutanLappenplastik fand sich in unserem Patientengut der Defekt nach onkologiegerechter Resektion von Weichgewebssarkomen, und von Karzinomrezidiven mit Bestrahlungsschäden (ca. 60%). Diese ungewöhnlich hohe Zahl ist auf die Spezialisierung unseres Hauses als Tumorzentrum zurückzuführen. Die übrigen Patienten wurden wegen Wundheilungsstörungen, Strahlenschäden oder Mammaablatio therapiert. Sämtliche dieser Indikationen ergaben sich als Folge von malignen Grunderkrankungen (Sarkom, Karzinom), bzw. der Behandlung derselben. Abgesehen von der Überrepräsentation von Tumorpatienten entspricht die Häufigkeitsverteilung in unserer Studie der in anderen Studien zu gestielten VRAM und TRAMLappenplastiken angegebenen Verteilung [12, 14, 21, 31, 32, 40, 41, 43, 74, 94]. Die Indikationsstellung wurde durch eine Vielzahl von Parametern beeinflusst. Dazu zählten Größe, Lokalisation des Tumors, infiltrierte Gefäß und Nervenbahnen, Vorbehandlungen (Strahlenfelder, Narben), Begleittherapie (Chemotherapie) und der aktuelle Allgemeinzustand des Patienten [96]. Als palliative Maßnahme wurde eine Defektdeckung durch VRAM/TRAM Lappenplastik bei 55% von allen Patienten mit manifester Tumorerkrankung als Operationsindikation durchgeführt. Der Begriff Palliation definiert im Bereich der Haut und Weichgewebe der Körperoberfläche operative Indikationen für unheilbar Kranke mit lokoregionären Metastasen oder Fernmetastasen, bei denen der Primärtumor oder sein Lokalrezidiv durch schnelles Wachstum, Infiltration, Inflammation oder Exulzeration Verjauchung das Befinden der Patienten schwer beeinträchtigt und eine Therapie ante finem erzwingt. Alternativ drohen eine septische Arrosionsblutung mit stammnaher Amputationsindikation. In der plastischen Wiederherstellungschirurgie stehen bei Malignomen im Kopfund Halsbereich, am Rumpf und an den Extremitäten primär kurative Intentionen 79

84 im Vordergrund. Insbesondere bei lokal fortgeschrittenen, inkurablen Tumoren gewinnen jedoch zunehmend auch palliative Eingriffe an Bedeutung (Tab. 19). Nicht selten können oberflächliche, exulzerierte und superinfizierte Tumormanifestationen, die dem Patienten durch Schmerzen, Arrosionsblutungen, üblen Geruch und durch die schwere Störung des Körperbildes eine physische und psychische Qual bedeuten und ihn nicht selten in die Isolation treiben, durch einen plastischchirurgischen Eingriff so versorgt und gedeckt werden. Die Lebensqualität kann somit in der verbleibenden Lebenszeit auf ein erträgliches Maß angehoben werden [89]. Tab. 19: Indikationsparameter zum plastischchirurgischen Palliativeingriff (Aus der Quelle: [89], Seite 590). Exulzeration mit Schmerzsyndrom, Geruchsbelästigung Wundheilungsstörung unter Multimodaltherapie Exponierte Blutgefäße, Nerven, Knochen, Gelenke; septische Arrosionsblutung Riesentumor mit Funktionseinschränkung, groteske Fehlstellung Wiederholte Sickerblutung, Gefäßarrosion Infizierte Tumorzerfallshöhlen nach Radio/Chemotherapie Wiederholte Phlegmonen bei Lymphödem Spontanfraktur mt Weichteilschaden Fisteln (bronchial, orokutan, MagenDarm und des Urogenitaltraktes) Mutilierende Entstellung Die Anwendungsbereiche der gestielten VRAMLappenplastik umfassten tiefe ausgedehnte Defekte im Bereich der vorderen Thoraxwand, des Abdomens, der Flanke, des Beckens, der Leiste, des Perineums, des Sakrums und des proximalen Oberschenkels. Die Defekte in unserer Studie fanden sich am häufigsten im Bereich der Leiste und des proximalen Oberschenkels, entsprechend 55% und 32% der Fälle. Dies entspricht der Häufigkeit der Lokalisation der malignen Weichgewebstumoren: Laut Literaturangaben sind 45 60% davon an der stammnahen unteren Extremität und etwa 30% im Bereich des Stammes lokalisiert [30, 40, 75, 77, 88]. Alle gestielten TRAMLappenplastiken in unserem Kollektiv erfolgten zur Brustrekonstruktion, was ebenfalls der in der Literatur beschriebenen häufigsten Indikation entspricht [6, 36, 38, 48]. 80

85 Kontraindikationen und Risikofaktoren Die Kontraindikationen hinsichtlich der Anwendung des VRAM /TRAMLappens zur Defektdeckung verschiedener Ätiologie wurden seit der Entdeckung dieser Methode häufig diskutiert. Noch im Jahre 1986 postulierte Hartrampf die Wichtigkeit einer sehr strengen Patientenselektion [46]. Dabei galten Diabetes mellitus, kardiovaskuläre Erkrankungen, die untherapierte arterielle Hypertonie sowie eine stattgehabte Bauchwandplastik als absolute Kontraindikationen. Heute spielen die Kontraindikationen für die gestielte VRAM /TRAM Lappenplastiken dank den bedeutsamen Fortschritten im Bereich der Anästhesie und Intensivmedizin nur noch eine untergeordnete Rolle. Anders verhält es sich mit den Risikofaktoren für die Entstehung postoperativer Komplikationen. Ein negativer Einfluss geht vor allem von einer positiven Raucheranamnese, einem BMI über 29 (Adipositas), einer stattgehabten Bestrahlung im Bereich des Lappenstieles, Voroperationen im Bereich der Entnahme und der Empfängerstelle, hohem Alter, Multimorbidität, und einer sehr großen Hautinsel aus [10, 11, 15, 39, 44, 50, 54, 55, 56, 60, 76]. In unserem Patientenkollektiv wurde als wesentliche Kontraindikation für die Wahl der VRAM/TRAMLappenplastik das Vorhandensein von durch das geplante Lappendesign verlaufenden Narben betrachtet. Das in dieser Studie untersuchte Patientenkollektiv wies allerdings einige der vorher aus Literaturstellen zitierten Kontraindikationen auf: Ein hoher Altersschnitt von 58 Jahren Multimorbidität (bei 66,67% der Patienten wurden zwei und mehr Begleiterkrankungen beobachtet) Raucheranamnese bei einem Viertel der Patienten Ein durchschnittlicher BMI von 26 (übergewichtige Patientenpopulation) Eine hohe Anzahl von Patienten mit Bestrahlungsanamnese für den Bereich des Operationsgebietes: Präoperativ bei ca. 67% Operationsanamnese (meist mehrfach: die durchschnittliche Zahl der Voroperationen lag bei 3) für den Bereich der Empfängerstelle bei 81

86 fast 99% aller Patienten (gesamte Anzahl der Voroperationen im Bereich der Empfängerstelle 253) Eine überdurchschnittliche Größe des Hautinsels: etwa 22 x 10 cm Alle o.g. Faktoren spielen bestimmt eine gewisse Rolle für die Entstehung von postoperativen Komlikationen in unseren Patienten. In wie weit die einzelnen Risikofaktoren mit den Komplikationen korrelieren ist aber auf Grund der Heterogenität und des kleinen Volumens unseres Kollektivs schwer einschätzbar Komplikationsraten Der kombinierte VRAM/TRAMLappen stellt dann ein sicheres, einfaches und schnelles Verfahren mit geringer Risiko zur Defektdeckung dar. Nach sehr präziser Selektion seiner Patienten berichtet Hartrampf [46, 47] über niedrige Gesamtkomplikationsraten nach gestielter TRAMLappenplastik (ca. 16%). Andererseits sind in der Literatur auch Raten bis zu 60% nach einseitig gestielten TRAMLappen zur Brustrekonstruktion bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren angegeben [56]. Der VRAMLappen weist wegen seiner anatomischen und Blutversorgungscharakteristika eine größere Sicherheit auf, da die Hautinsel den das versorgende Blutgefäß führenden Muskel nicht so weit überragt. Die Literaturangaben zu den Komplikationsraten gehen weit auseinander und reichen von 0% bis zu 68% [14, 73, 94]. Ursächlich für diese Unterschiede sind sowohl die Defekteigenschaften und bestehende Komorbiditäten. In unserer Studie wurden 57,68% frühe operative (Mundheilungsstörungen, Wunddehiszenzien, Wundinfektionen, Nachblutungen, Serombildungen) und 15,38% Lappenassoziierte (Lappenteilnekrosen) Komplikationen beobachtet, wobei die Mehrheit von diesen Patienten zwei und mehr Komplikationen entwickelte. Noch mehr postoperative Komplikationen wurden bei den Patienten mit mehr als einer Begleiterkrankung beobachtet (P=0,030). Die am häufigsten beobachteten Komplikationen in unserem Patientengut waren Wundheilungsstörungen nach Radiatio und/oder Adipositas (42%), davon 36% operationspflichtig, gefolgt von Wundinfektionen (30%), Wunddehiszenzen und Serombildungen (je 26%). Zum Vergleich sind in der Literatur die folgenden 82

87 Angaben zu postoperativen Komplikationen vorhanden: Wundinfektion 4,54 17,31%, Wunddehiszenz 2 6%, Nachblutung 3,9 7,69%, Seromansammlung 3,9 31%, Lappenteilnekrose 5,05 16,2%, Lappenkomplettnekrose 0 2% [2, 3, 5, 13, 25, 69, 80, 81, 83, 84, 85]. Diese hohe Komplikationsrate in unserem Kollektiv ist sowohl mit der Lymphdissektion bei onkologischen Patienten, als auch mit dem primär infizierten Wundgrund bei Patienten mit Wundheilungsstörungen, Strahlenschaden, oder exulzerierten Metastasen erklärbar. Laut Schrotria et al ist die inguinale BlockDissektion mit einer signifikant erhöhten Morbidität, wie zum Beispiel Phlebitis, Wundinfektion, Lappennekrose und Lymphödem verbunden [80]. Der Autor akzentuiert die Bedeutung der unterbrochenen Hautdurchblutung während der Dissektion, sowie des ausgedehnten Totraumes nach der Tumorresektion, für die häufige Entstehung von Wundheilungsstörungen bei diesen Operationen. Nach Steinau et al ist bei notwendiger Dissektion der ilioinguinalen Lymph Kollektoren der sorgfältige Erhalt der dominanten Blutgefäße des Lappens von führender Bedeutung für die erfolgreiche Weichteilrekonstruktion im Bereich der Leiste und des Oberschenkels [92]. Ein BMI 30 entspricht einer höheren Inzidenz der Lappenteilnekrosen (15,38%) in unserem Patientenkollektiv (P=0,021). German et al. [44] berichten über bis zu 20% arterielle und venöse Perfusionsstörungen bei zusätzlichen Risikofaktoren wie Rauchen, Diabetes mellitus, AVK oder sehr großen Hautinseln. Statistisch signifikant hohe Lappenteilnekrosenraten bei adipösen Patienten erwähnen Spear et al. [84] im Vergleich zu Normalgewichtigen (resp. 21,6% vs. 5,8% und 21,6% vs. 7,1%). Die Ergebnisse bestätigen, dass Adipositas einen wichtigen Risikofaktor für die Entstehung multipler Lappen und Entnahmestelle Komplikationen darstellt, ebenso wie für Wundheilungsstörungen und Lappenteilnekrosen. Die Autoren untersuchten im selben Patientengut auch den Effekt des Rauchens [83] und stellten fest, dass der Nikotinabusus eine wichtige Rolle für die Entstehung von multiplen LappenKomplikationen und Lappen Infektionen spielte. Diese Ergebnisse wurden von anderen Autoren bestätigt [25, 69]. In der vorliegenden Arbeit ergaben sich keine statistisch signifikanten Korrelationen zwischen dem Rauchen als Risikofaktor und dem Auftreten von Komplikationen. 83

88 Es konnte nicht genau quatifiziert werden in wie weit die Bestrahlung (nach Wundabheilung) im Bereich der Enpfängerstelle mit dem Auftreten von postoperativen Komplikationen in unserem Patientengut korreliert. Mehrere Autoren werteten die Radiatio eindeutlich als Risikofaktor [36, 64]. Die Ergebnisse anderer Studien erbrachten, dass trotz adjuvanter Bestrahlung die Lappenplastiken eine stabile Weichteildeckung funktioneller Strukturen Blutgefäße, Nerven, Sehnen oder Knochen boten. Gleichzeitig kam es zu einer Erhöhung der Rate der Sekundärkomplikationen (Strahlenulkus, sekundäre Wundheilungsstörung). Die Radiatio kann auch das ästhetische Ergebnis und die Symmetrie negativ beeinflussen, sowie Kontrakturen und Hyperpigmentationen verursachen [13, 80, 85]. Die Diabetiker in unserer Studie wiesen eine erhöhte Inzidenz von Seromen auf (P=0,016). Die statistische Analyse zeigte eine geringe Korrelation der Häufigkeit von postoperativen Seromen mit der Tumordiagnose (P=0,021). Scevola [76] berichtet über ein erhöhtes Seromrisiko bei Patienten mit einem BMI über 35 (bis zu 16,5 höhere Odds Ratio im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten). In der Studie von Chun et al. [17] ist die SeromRate der Raucher im Vergleich zu ExRauchern und zu Nichtrauchern signifikant höher (16,7% respektive 4,6% und 0%). 17,4% der Patienten in unserer Studie entwickelten Nachblutungen in der frühen postoperativen Phase. Diese Nachblutungsrate kann mit der Häufigkeit der Oberschenkelsarkome in unserem Patientenkollektiv erklärt werden. Die Tumorresektion durch große Muskelgruppen hindurch birgt ein erhöhtes Risiko für postoperative Nachblutungen. Die für die mechanische Stabilität der Bauchwand wichtigste Struktur ist die vordere Rektusscheide und die Fascia transversalis [78]. Wie in der Chirurgie der Narbenhernien lassen sich mehrere Verfahren zum Bauchwandverschluss nach Lappenentnahme unterscheiden [19]: Die netzfreien, konventionellen Nahtverfahren Die Reparationstechniken unter Verwendung von Netzeinlage. 84

89 Die größten publizierten Studien zur Inzidenz von Bauchwandhernien bei iatrogenem Hebedefekt beziehen sich auf den TRAMLappen in der rekonstruktiven Brustchirurgie. Kroll et al. bestimmten bei 268 Patienten die Hernienrate bei unterschiedlichen TRAMLappen [55]. Sie fanden jedoch keine signifikanten Unterschiede für die Anzahl der Bauchwandhernien bei freien, gestielten oder beidseits gestielt gehobenen TRAMLappen. Beim gestielten TRAMLappen wurde die Hebestelle allerdings doppelt so häufig mit Hilfe synthetischer Netze verschlossen wie beim freien TRAMLappen. In einer anderen Studie zur Entnahme von TRAMLappen zur Brustrekonstruktion konnten Kroll u. Marchi außerdem zeigen, dass die Hernienrate von der Größe der Muskelentnahme und der Fasziennaht abhängig ist. Die geringste Hernienrate (8%) und Bauchwandschwächung konnten bei Entnahme von 1/5 des Muskels und zweischichtiger Fasziennaht erreicht werden. Dagegen ergaben sich bei einschichtiger Fasziennaht Hernienraten von 3340% [54]. In anderen Studien schwanken die Zahlen zwischen 0% und 18% [3, 60, 80, 81]. In unserer Studie entstanden Hernien bei 8,7% der nachuntersuchten Patienten. Es wurden keine signifikanten Korrelationen mit der Art des Hebedefektverschlusses (mit oder ohne Netz) gefunden. Bei allen Patienten wurde der Musculus rectus abdominis in toto angehoben und für die Plastik benutzt. Zusammenfassend ist die Notwendigkeit einer äußerst sorgfältigen Rekonstruktion der Bauchwand nach der VRAM/TRAMLappenplastik zu betonen, gegebenenfalls auch durch Einnähen eines stabilisierenden synthetischen Netzes [44]. Bei großen allschichtigen Bauchwanddefekten erlaubt die ProleneNetzImplantation den Erhalt restlicher Muskelfunktionen und dient als mechanisch stabiler Ersatz der Bauchwand. Nach Tumorresektionen, traumatisch bedingtem Gewebeverlust, oder infektiöser Bauchwanddestruktion beinhalten die plastischchirurgischen Wiederherstellungsoperationen routinemäßig PolypropyleneNetzImplantaten [92]. Ein Lymphödem der betroffenen Extremitäten fand sich in unserer Untersuchung bei 17 (74%) der nachuntersuchten Patienten. Die Bivariate Analyse zeigte eine statistisch signifikante (P=0,023) Korrelation zwischen Insellappenplastiken mit Resektion der Lymphkollektoren und dem 85

90 Auftreten von Lymphödemen im Vergleich zu den mit Hautbrücke transponierten Lappen. Ein häufigeres Auftreten von Lymphödemen wurde bei den Patienten mit Wundheilungsstörungen (P=0,036) und mit Rezidiverkrankungen (P=0,000) festgestellt. Nach Angaben von anderen Autoren tritt ein Lymphödem mit einer Häufigkeit von 7,8% nach VRAM/TRAMLappenplastiken auf [3]. Parkash [70] schlug bereits vor, bei einer Resektion der inguinalen Lymphkollektoren den kontralateralen VRAM Lappen mit Hautbrücke zu verwenden, um den Lymphabfluss zur kontralateralen Seite zu leiten. Dies verbessere den Lymphabfluss der betroffenen Extremität. Diese Tendenz scheint sich in unseren Ergebnissen zu bestätigen. Diese hohe Lymphödemrate in unserem Patientengut ist mit der ausgedehnter Tumorresektion im Lymphabstromgebiet des betroffenen Extremitäten erklärbar Überlebensraten und Gesamtüberleben Die 5JahresÜberlebensrate nach der Erstdiagnose in unserem gesamten Patientenkollektiv lag bei 46,3% (41,7% bei Sarkomen, und 42,9% bei Karzinomen). Das entspricht den in der Literatur angegebenen Überlebenszeiten für Patienten mit highgrade G2/G3 Weichgewebssarkomen und malignen Hauttumoren. Die 5JahresÜberlebensrate bei Erwachsenen mit Weichgewebssarkomen sind von Karakousis [49] bei ca. 2683% gemäß dem Grad (GI bis GIII) des Tumors angegeben. Andere Autoren [18, 35, 75] publizierten Raten von 4146%. Die publizierten 5JahresÜberlebensraten bei Patienten mit Hauttumoren sind wie folgt: 1388% bei malignem Melanom, und 30 99% bei nicht melanomartigen Hauttumoren je nach dem Tumorstadium [28, 86]. Das Hauptuntersuchungsziel unserer Studie waren die funktionellen Ergebnisse der plastischen Rekonstruktion mittels TRAM/VRAMLappenplastik in einem Kollektiv, das sich hauptsächlich aus onkologischen Patienten rekrutierte. Deswegen, und weil die meisten Patienten bereits auswärts eine langfristige Vorbehandlung erhielten, verzichteten wir auf eine detaillierte Analyse der Faktoren für das Überleben. Aus unseren Ergebnissen ist jedoch ersichtlich, dass fast die Hälfte der Patienten auch nach der plastischen Deckung des Defektes die 5JahresÜberlebensframe erreichen. 86

91 Ästhetisches Outcome Die Mehrheit (80%) aller nachuntersuchten Männer und die Hälfte (50%) der nachuntersuchten Frauen bewerteten das ästhetische Ergebnis als mittelmäßig bis sehr gut. Diese unterschiedliche Beurteilung eines für die Patienten komplexen und umfangreichen Eingriffs könnte darauf zurückgeführt werden, dass die ästhetischen Aspekte einen eher geringen Stellenwert besitzen, verglichen mit der Beurteilung der erfolgreichen Tumorresektion und der zuvor bestehenden Ulzeration. Hier spielt beispielsweise die Erhaltung der betroffenen Extremität eine viel wichtigere Rolle. Eine andere Studie [17] gibt bis zu 80% Zufriedenheit nach Brustrekonstruktion mittels TRAMLappen an. In Anbetracht der Komplexität der Erkrankungen des untersuchten Patientenguts und des Umfangs des Eingriffs ist das ästhetische Ergebnis auch aus therapeutischer Sicht als befriedigend zu bewerten Lebensqualität nach der gestielten unilateralen VRAM / TRAM Lappenplastik Die Patienten berichteten im SF36 über eine statistisch signifikante Erhöhung (P=0,001) des postoperativen psychischen Wohlbefindens (PSYC) respektive eine Erhöhung (P=0,004) der psychischen Summenskala (PSK) im Vergleich zu vor der Operation. Signifikant war der Vergleich in der Männerpopulation (Männer präop. vs. Männer postop.; P(PSYC)=0,014; P(PSK)=0,025). Die postoperativen Werte des PSYC und der PSK unserer Patientenpopulation waren vergleichbar mit denen der gesunden deutschen Normpopulation und wiesen keine signifikanten Unterschiede im Vergleich dazu auf. Alle anderen Parameter, vor allem die körperlichen Funktionen, sowohl prä als auch postoperativ, wurden bei unserem Patientengut deutlich niedriger bewertet als in der Normpopulation. Dies interpretieren wir als komorbiditätsmitbedingt, da ein Großteil der gemessenen Einschränkungen auch durch die vorbestehenden Erkrankungen und Voroperationen verursacht sein dürfte. Die Verbesserung der psychischen Lebensqualität nach der VRAM/TRAM Lappenplastik kann mit der erwarteten Heilung von der Tumorerkrankung durch die Resektion und Rekonstruktion erklärt werden. 87

92 Der Schmerzstatus der VRAM/TRAMPatienten war deutlich schlechter als in der Vergleichsgruppe (Normpopulation), postoperativ jedoch besser als präoperativ (nicht signifikant). Dies kann ebenfalls auf die eigentlich ursächliche Tumorerkrankung zurückgeführt werden, da die Kompression von Nervenästen durch große Weichteiltumore, ebenso wie ulzerierende Tumoren oder die Folgen von Voroperationen eine präoperative Schmerzsymptomatik bedingen können. Daten über Lebensqualität nach gestielter unilateraler VRAM /TRAM Lappenplastik, erhoben mit der SF36, wurden bisher nicht publiziert. Die einzige Studie zur Lebensqualität behandelt bilateral gestielte TRAMLappenplastiken für Brustrekonstruktionen [17]. Die Autoren konnten zeigen, dass die operierten Patientinnen keine signifikanten funktionellen und psychischen Unterschiede im Vergleich zur Normpopulation aufwiesen. Außerdem berichteten sie von signifikant schlechteren psychischen Daten bei adipösen Patientinnen im Vergleich zu normalgewichtigen. Die durchgeführte bivariate Analyse unserer Daten zeigte in keiner Skala des Fragebogens zum Gesundheitszustand statistisch signifikante Unterschiede zwischen übergewichtigen und normalgewichtigen Patienten Bauchwandkraft nach VRAM / TRAMLappenplastik Zahlreiche Studien nutzten mechanische Geräte (Dynamometer) um objektiv den postoperativen Verlust an Bauchwandkraft zu demonstrieren [2, 4, 26, 27, 33, 51, 72, 93]. Allerdings sagen diese Ergebnisse wenig über die alltäglichen Probleme der Patienten aus [34]. Alderman et al. beschreiben Defizite um bis zu 20% in der Rumpfflexion, ohne signifikante Unterschiede zwischen gestielter und freier TRAMLappenBrustrekonstruktion [2]. Dulin et al. fanden niedrige Werte für die Bauchwandkraft nach bilateralen TRAM, signifikant für die Flexion, mit Kompensierung bei der Rotationskraft nach unilateralen TRAM und bei minimaler Beeinflussung der alltäglichen Tätigkeiten [26]. Laut den Autoren beeinflusst die Netzanlage die Bauchwandkraft nicht. Um die Schwierigkeiten bei der Ausführung der alltäglichen Tätigkeiten darzustellen, haben andere Autoren den Verlust an Bauchwandkraft nach VRAM mit Hilfe von SitupVarianten geschätzt [46, 55, 58, 65, 82]. Hartrampf diskutiert die Selbsteinschätzung seiner Patienten und beschreibt, dass 17% der Patienten mit einseitiggestielter TRAMLappenplastiken postoperativ keine Situps durchführen können [46]. Kroll et al. untersuchen die Fähigkeit operierter 88

93 Patienten, Situps durchzuführen [55]. Sie vergleichen unilateralgestielte, bilateralgestielte und freie TRAMLappenplastiken. Dabei ergibt sich, dass 57,1% der Patienten mit unilateralgestielter TRAMLappenplastik und 63% mit freier TRAMLappenplastik fähig sind, Situps durchzuführen. Erheblich schlechtere Ergebnisse zeigen sich mit bilateralgestielten TRAMLappenplastiken (27,1%). In unserer Studie verwendeten wir die von Wydra (1995) [97] beschriebene Situp Variante. Diese SitupÜbung minimiert die Arbeit der Hüftbeugemuskulatur beim Aufrichten des Rumpfes und gibt die Stärke der geraden Bauchwandmuskulatur präziser wieder. Die Ergebnisse der operierten Patienten wurden mit einer Kontrollgruppe von gesunden Patienten verglichen. Es traten keine statistisch signifikanten Unterschiede bei Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht und BMI zwischen den beiden Gruppen auf. Ebensowenig wurden Unterschiede bei Parametern wie dem Verhältnis des Quotientes TP/Höhe, der Entfernung des Totpunktes oder der Haltezeit gefunden, was gegen eine relevante Schädigung der Biomechanik der Bauchwand spricht. Die operierten Patienten zeigten jedoch eine signifikant niedrigere Anzahl der Wiederholungen nach 30 Sekunden. Diese Ergebnisse sollten allerdings im Kontext mit dem Allgemeinzustand von sechs der untersuchten Patienten gesehen werden (Kinderlähmung des rechten Arms, starke Schmerzen im Knie bei stattgehabter GochtPlastik, Schulterschmerzen traumatischer Ätiologie, Zustand nach SupraspinatusTeilsehnenabriss, Krämpfe im linken Oberschenkel im Laufe der Untersuchung, Ausführungsschwierigkeiten wegen großer postoperativer Bauchwandhernie). 89

94 6. SCHLUSSFOLGERUNG Die plastische Defektdeckung mittels VRAM /TRAMLappen ermöglicht den Erhalt funktioneller Strukturen ohne Kompromittierung der kurativen Zielsetzung, also der Tumorresektion im Gesunden. Ziel dieser plastischen Operation ist das Erreichen guter funktioneller Ergebnisse und hoher Lebensqualität, bei kürzer stationärer Verweildauer. Die vorliegende Studie zeigt dass die einseitig gestielte VRAM /TRAM Lappenplastik bei polymorbiden Patienten mit malignen Weichgewebs und Hauttumoren ohne operationsassozierte Letalität und mit geringer lappensassoziierter Morbidität durchgeführt werden kann. Außerdem bieten diese Lappenplastiken trotz adjuvanter Bestrahlung eine dauerhafte stabile Weichteildeckung funktioneller Strukturen Blutgefäße, Nerven, Sehnen und Knochen. Eine äußerst sorgfältige Rekonstruktion der Bauchwand nach der VRAM /TRAM Lappenplastik, gegebenenfalls auch durch Einnähen eines stabilisierenden synthetischen Netzes, ist von großer Bedeutung für den Erfolg dieser Technik. Die Schmerzsymptomatik, die Geruchsbelästigung durch die Tumornekrosen und die psychische Lebensqualität lassen sich nach Tumorresektionen und Defektdeckung mittels VRAM /TRAMLappenplastik deutlich verbessern, und in den meisten Fällen eine stammnahe Amputation verhindern. Die kurative Tumorresektion im Bereich von großen Muskelgruppen erhöht das Risiko für postoperative Nachblutungen. Die Rate an Wundheilungsstörungen, Seromen und Lymphödemen ist durch die ausgedehnte Lymphknotendissektion und großen Resektionshöhlen bei onkologischen Patienten sowie bei Patienten mit Strahlenschaden und exulzerierten Metastasen relativ hoch. Vergegenwärtigen wir uns jedoch, dass für die Mehrzahl der Patienten sonst nur eine Hüftexartikulation oder Hemipelvektomie als therapeutische Option bleibt. Unsere Ergebnisse lassen vermuten, dass das Auftreten von Lymphödemen bei Defektdeckungen im Lymphabstromgebiet durch das Belassen des kutanen und subkutanen Gewebes über dem Muskelstiel und damit der potentiellen 90

95 Neuausbildung von Lymphgefäßanastomosen, die über den kontralateralen Rumpf drainieren, reduziert werden kann. Zusammenfassend belegt unsere Arbeit, dass die einseitig gestielte VRAM /TRAMLappenplastik eine wertvolle DefektdeckungsOption für Patienten mit ausgedehnten WeichgewebsDefekten darstellt. Diese Technik bietet die Möglichkeit der suffizienten Weichteilrekonstruktion, die den funktionellen Extremitätenerhalt und die adjuvante Bestrahlung ermöglicht. Trotz der nicht zu vernachlässigenden Arzahl und Ausprägung von postoperativen Komplikationen würden sich alle Patienten diesen Eingriff erneut unterziehen. Das Ziel onkologisch orientierter plastischrekonstruktiver Chirurgie ist das Erreichen der Einheit von Kuration, Funktionalität und Ästhetik. Die einseitig gestielte VRAM /TRAMLappenplastik erfüllt diese Bedingungen mit geringer lappenassoziierter Morbidität, Reduktion der AmputationIndikationen, mit positiver Auswirkung auf die Lebensqualität und ohne markante Schädigung auf die Funktionalität der Bauchdecke. 91

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108 8. ANHANG 8.1. Ethikkommission Ethikantrag Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Universitätsklinik Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte HandchirurgieZentrum Direktor: Univ.Prof. Dr. med. H.U. Steinau Telefon: 0234/ /43/48 Telefax: 0234/ Bochum, BGKliniken Bergmannsheil Universitätsklinik Postfach Bochum Univ.Prof. Dr. med. H.U. Steinau Klinik für plastische Chirurgie u. Schwerbrandverletzte Handchirurgiezentrum Operatives Referenzzentrum für Gliedmassentumoren A T R A G zur Beratung in ethischen und rechtlichen Fragen eines medizinischen Forschungsvorhabens am Menschen I. Daten zum Projekt 1. Ort und Datum der Antragstellung: 2. Bochum, den Titel des Projektes (entsprechend dem deutschen Titel der PatientenInformation) Retrospektive Untersuchung zu Defektdeckung durch VRAMLappenplastik (Gestielt, Insellappen, freier Lappen) 104

109 3. ame u. Anschrift der/des hiesigen verantwortlichen Projektleiterin/Projektleiters Dr. med. Adrien Daigeler Berufgenossenschaftliches Klinikum Bergmannsheil Bochum Universitätsklinik, Klinik für Plastische Chirurgie u. Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum operatives Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren BürkledelaCampPlatz Bochum Bitte für Rückfragen angeben: TelefonNummer: 0234/ FaxNummer: 0234/ adrien.daigeler@rub.de 3. A Bei MulticenterStudien, koordinierendes Zentrum der Studie: 3. B ame und Anschrift Leiter/in der Klinischen Prüfung: Prof. Dr. med. HansUlrich Steinau Berufgenossenschaftliches Klinikum Bergmannsheil Bochum Universitätsklinik, Klinik für Plastische Chirurgie u. Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum operatives Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren BürkledelaCamp Platz Bochum Bitte für Rückfragen angeben: Telefon 0234/ Nummer: FaxNummer: 0234/ hansulrich.steinau@bergmannsheil.de 3. C Liegen Voten anderer EthikKommissionen vor? Wenn ja, welche? Nein 4. Weitere Abteilungen/Institute, die an der Studie beteiligt sind: Abteilung für Physikalische Therapie des Bergmannsheil A Universitätsklinikums B C 105

110 5. Sponsor Name: Adresse: Kontaktperson: Telefon: Fax 6. Rechnungsanschrift für Gebühren der EthikKommission : Bitte vollständige Anschrift mit Ansprechpartner angeben. Firma/Klinik: Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Abteilung: Klinik für Plastische Chirurgie u. Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum operatives Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren Ansprechpartner: Dr. med. A. Daigeler Straße: BürkledelaCamp Platz 1 PLZ/Ort: Bochum II. 1. Forschungsvorhaben Kurzer Abriss des StudienProjektes (ca. 20 Zeilen): Vorhaben: 1. Nachuntersuchungen von ca. 80 Patienten mit VRAM Lappenplastiken im Behandlungszeitraum von Die Daten zu Behandlungsverläufen und Komplikationen sowie demographische Daten und die medizinische Vorgeschichte sollen mittels Aktenrecherche erhoben werden. Außerdem werden die Patienten mittels Fragebogen noch dem weiteren Verlauf und zur Lebensqualität postoperativ befragt. Abgesehen von einer klinischen Untersuchung wird eine Kraftmessung der Bauchmuskulatur am Dynamometer durchgeführt um einen möglichen Kraftverlust zu einer altersgematchten Normpopulation zu erkennen. Die statistische Auswertung der Daten soll Rückschlüsse zu Risikofaktoren für Komplikationen identifizieren und die Therapie verbessern. 2. Ausführliches Studienprotokoll/Produktbeschreibung u. Investigator s Brochure bitte als Anlage beifügen: (bitte ankreuzen): StudienProtokoll Version/ Datum: 1 /

111 3. Der Antrag bezieht sich auf (bitte ankreuzen): Arzneimittelgesetz Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Strahlenschutzverordnung Röntgenverordnung Medizinproduktegesetz Transfusionsgesetz Gentechnikgesetz keines der genannten Gesetze X 4. Angaben zum Medizinprodukt (Betrifft nur Studien gemäß MPG) Bezeichnung des Produktes: Hersteller Zugelassen für die Prüfindikation ja nein Zugelassen, aber für eine andere Indikation: ja nein Das Medizinprodukt trägt ein CEZeichen: ja nein Die Produktbroschüre liegt bei: ja nein 5. Anliegen/Rationale des Forschungsvorhabens (Zutreffendes bitte ankreuzen): Substanzprüfung Therapieoptimierung X Neue Indikationen Neue Behandlungsverfahren Diagnoseoder X Vergleich mehrerer Indikationsprüfung Verfahren Erprobung/Entwicklung med. Gewebeanalyse Geräte Gentechnische Mittelproduktion/Therapie Med.wiss. Daten X Epidemiologie 107

112 6. Zielkriterien: (Primary/secondary endpoints): Retrospektive Analyse der Defektdeckung durch VRAMLappenplastiken mit dem Ziel, fundierte Aussagen über die tatsächliche Lebensqualität von Patienten nach VRAMLappenplastiken auf Basis von Akten, subjektiven und objektiven Befragungs und Untersuchungsdaten zu erhalten. Analyse des Therapieerfolges zur Optimierung der Therapie, der postoperativen Nachsorge und Rehabilitation. 7. Merkmale der Studie (Zutreffendes bitte ankreuzen) Monozentrisch X multizentrisch Verblindet offen Randomisiert vergleichend Kontrolle gegen Standardtherapie Plazebokontrolle Retrospektiv X prospektiv Crossover Pilotstudie III. Fragen zu den Patienten und Probanden: Wie viele Patienten/Probanden sollen in die Studie aufgenommen werden? 2. Ca. 80 Studienplanung. Eine Fallzahlenberechnung wurde durchgeführt. (Fallzahlenberechnung mit Kennzahlen (Fehler 1. und 2. Art, z.b. MW, Standardabweichung): Erwartete Anzahl von Studienabbrechern: 5 Geplante statistische Analyse Intentiontotreat ja nein Per protocol ja nein Zwischenauswertung ja nein Abbruchkriterien Abbruch auf Wunsch des Patienten Geplante statistische Verfahren: Statistische Auswertung der per Aktenrecherche ermittelten Daten und der Fragebögen mittels SPSS. 7. Bei multizentrischen Studien, wie viele Zentren nehmen teil? 108

113 8. Wie lange ist der Rekrutierungszeitraum? Retrospektiv: Einschlusskriterien: VRAMLappenplastiken: gestielt/ Insellappen/ Freilappen; unilateral/ bilateral; mit/ ohne Gefäßersatz; Primärverschluss der Rektusscheide/ Netzanlage. Ausschlusskriterien: Kraftmessung nur bei Beschwerdefreiheit im Bereich der Bauchdecke und vorherigem klinischen Ausschluss einer Hernie Besteht eine Versicherung? ja Bitte ankreuzen: nein X 12. Bitte Versicherungsgesellschaft angeben: Entgelt oder sonstige Vergünstigungen für Versuchspersonen ja Wenn ja, welche Höhe: nein X Kopie der Versicherungspol ice beifügen Bitte ankreuzen: 2. Welche Maßnahmen bzw. Behandlungen werden ausschließlich studienbezogen durchgeführt? Bitte führen Sie die Art der studienbezogenen Maßnahmen an, sowie die Anzahl und den Zeitraum. Z. B. Blutabnahem, 5 x, 3 Monate, 200 ml Art: Anzahl/Dosis: Zeitraum: insgesamt: Kraftmessung 1x 20 min 1x 109

114 IV. RisikoNutzen Abwägung In diesem Versuch besteht folgender utzen für den Patienten bzw. Probanden: Die Patienten erhalten ausführliche Informationen über Ihren aktuellen Gesundheitsstatus bezüglich Ihrer VRAMLappenplastik. Diese erhalten sie auch schriftlich in Form eines Berichtes. Des Weiteren haben die Patienten erneut die Möglichkeit, offene Fragen bezüglich ihrer Erkrankung zu klären. In diesem Versuch bestehen folgende Risiken für den Patienten bzw. Probanden: Die Untersuchung beinhaltet keine zusätzlichen Risiken. Zu erwartender utzen für die Medizinische Wissenschaft? Optimierung der Indikationsstellung, des OpVerfahrens, der postoperativen Nachsorge und Rehabilitation Stempel/Unterschrift Ärztlicher Direktor der Klinik/ des Instituts Stempel/Unterschrift Projektleiter Anlagen: (zutreffendes bitte ankreuzen, *: obligate Anlage) * Studienprotokoll X * Patientenaufklärung X Kopie Versicherungspolice vorliegende Ethikvoten 110

115 Studienprotokoll Thema: Retrospektive Untersuchung zur VRAMLappen Plastik Betreuer: Dr. med. Adrien Daigeler Doktorandin: Dr. (Bul) Maria Simidjiiska Geb.: , Sofia Bulgarien Adresse: Küppersstraße Bochum Mobil: Beginn der Studie: Kooperation mit folgenden Einrichtungen: Abteilung Physikalische Therapie des BGUniversitätsklinikums Bergmannsheil. Voraussichtliche Dauer der Studie: 1 Jahr Vorhaben: Nachuntersuchungen von VRAMLappenplastiken (ca. 80 Fälle) mittels Aktenauswertung, Fragebögen und klin. Nachuntersuchung 1) Nachuntersuchung mittels Aktenauswertung: Parameter: 1. Persönliche Daten der Patienten ( Name, Vorname, Alter, Geschlecht, Adresse, Telefon) 2. Adresse und Kontaktnummer des Hausarztes, bzw. des überweisenden oder mitbehandelnden Arztes 3. Krankenhausaufenthalt (Aufnahmetag, Entlassungstag, Liegedauer) 4. Komorbiditäten: Nikotinabusus, Diabetes mellitus, PAVK, Hypertonie, Adipositas, Alkoholabusus, sonstige 5. Diagnose Ursache der Lappenplastik: Sarkom, sonstiger Tumor (primär/rezidiv/ Metastase) Staging/Grading; Trauma; 111

116 Wundheilungsstörung (Z.n. Radiatio) etc. 6. Präoperative Therapie: Bestrahlung, Chemotherapie 7. OpTechnik: Resektionsgrenzen, Rekonstruktion durch Lappenplastiken (charakterisierung des Lappens: Größe, gestielt/ Insellappen/frei, unilateral/bilateral; Gefäßersatz; Netzanlage/Primärverschluss der Rektusscheide. 8. Voroperationen: Zahl und Art 9. Postoperative Komplikationen: Wunddehiszenz, Nachblutung, Lappenteil /Lappenkomplettnekrose, Oppflichtige Wundheilungsstörung, Wundinfektion (Keimnachweis), Nosokomiale Infektionen (z.b. Pneumonie), Seromansammlung, Schmerzen, Hernienbildung, Bauchwandrelaxation, Lymphödeme, Sensibilitätsstörungen (hypo/hyper), FolgeOperationen: Grund, Charakterisierung. 10. Intensivphlege: Intubation, Reintubation, Bluttransfusion wie viele, wann 11. Antibiotikatherapie: welche, wann, warum 12. Nachbehandlung bei Tumor, wann, wie oft, wo 13. Rezidiv (bei Tumor) wann, weitere Maßnahmen. 14. Tod: wann, Ursachen. 2) Erstellung eines Fragebogens SF36 zur Erfassung der subjektiven Patientenempfindung bzgl. des Ergebnisses und Beurteilung des OPErgebnisses durch den Patienten (siehe Fragebogen). 3) Fragebogen zur Erfassung von Krankheitsverlauf, Vorerkrankungen, OPs, etc. 4) Fragebogen zur Nachuntersuchung. (Einschränkung im Alltag, Schmerzen, Patientenzufriedenheit). Klinische Nachuntersuchung: I) Narbenstabilität, Ästhetisches Ergebnis, Fehlhaltung II) Bauchkraft, Belastbarkeit der Bauchdecke, Funktionseinbuße/Bewegungseinschränkung (Situp, Aufstehen), subjektives Vergleich vorher/nachher, etc. 112

117 Beschreibung: Bei Patienten mit Zustand nach Defektdeckung durch VRAMLappenplastik (Gestielt, Insellappen, freier Lappen) liegen bislang nur wenige Daten bezüglich der postoperativen Lebensqualität und der Langzeitergebnisse vor. Es kommen daher bisher keine gesicherten Aussagen über den Umfang und die Einschränkung der Lebensqualität getroffen werden. Insbesondere im Hinblick auf die Tumorresektionen bei Weichgewebssarkomen (palliativ oder kurativ) liegen bisher nur wenige aussagekräftige Daten vor. Die Studie Retrospektive Untersuchung zu Defektdeckung durch VRAM Lappenplastik (Gestielt, Insellappen, Freier Lappen) umfasst auf Basis umfangreicher Aktenrescherschen von ca. 80 Patienten eine detaillierte Evaluation der erzielten Operationsergebnisse mittels dreier Informationsressourcen. a) Aktenauswertung Von den Patienten der letzten 10 Jahre, die in der Klinik für Plastische Chirurgie mit VRAMLappenplastiken nach Tumor, Trauma und Wundheilungsstörung, behandelt wurden, wird anhand einer Aktenrecherche die Anamnese und die Therapie in den BGKliniken Bergmannsheil ausgewertet. Besondere Berücksichtigung finden hier die Operationstechnik, die aufgetretenen Komplikationen, die Komorbiditäten und die Verweildauer. b) Patientenbefragung mittels Fragebögen Im Rahmen der Patientenbefragung werden alle aktenkundigen Patienten angeschrieben und um Bearbeitung zweier Fragebögen gebeten. Ein eigener, im Rahmen dieser Untersuchung erstellter Fragebogen, erfasst detailliert alle Patientendaten, Krankheitsverlauf, Rehabilitation und Lebensgewohnheiten aus der subjektiven Sicht des Patienten. Der standardisierte Fragebogen SF36 zum allgemeinen Gesundheitszustand erfasst die Lebensqualität vor und nach dem Eingriff. c) Klinische Nachuntersuchung: Dabei wird die Narbenstabilität, das ästhetische Ergebnis, eventuelle Fehlhaltung und die Restbeschwerden (bsp. Schmerzen) der Patienten überprüft. Zusätzlich erfolgt eine Bauchkraftmessung in Kooperation mit der Abteilung für physikalische Therapie mittels Dynamometer. d) Diese Untersuchung erfolgt in der Klinik für Plastische Chirurgie im BG 113

118 Klinikum Bergmannsheil. Mit Hilfe der gewonnenen Daten können fundierte Aussagen über die tatsächliche Lebensqualität von Patienten nach VRAMLappenplastiken auf Basis von Akten, subjektiven Befragungs und Untersuchungsdaten gemacht werden. Diese ermöglichen eine Analyse des Therapieerfolges und eine Optimierung der Therapie, sowie der postoperativen Nachsorge und Rehabilitation. Anlagen: 1) Fragebogen SF36 zur Bestimmung der Lebensqualität 2) Fragebogen zur Nachuntersuchung 114

119 8.2. Patientenanschreiben Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Universitätsklinik Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte HandchirurgieZentrum Direktor: Univ.Prof. Dr. med. H.U. Steinau Telefon: 0234/ /43/48 Telefax: 0234/ Bochum, BGKliniken Bergmannsheil Universitätsklinik Postfach Bochum Univ.Prof. Dr. med. H.U. Steinau Klinik für plastische Chirurgie u. Schwerbrandverletzte Handchirurgiezentrum Operatives Referenzzentrum für Gliedmassentumoren Nachuntersuchung zu VRAMLappen Sehr geehrter Patient/in, Sie wurden in unserer Klinik operiert. Im Rahmen einer Nachbeobachtung untersucht die Klinik für Plastische Chirurgie Patienten, die eine VRAMLappen Plastik (BauchMuskelFettLappenplastik) erhalten haben nach. Die hierbei gewonnenen Daten dienen der Verbesserung der Behandlung von Patienten. Wir sind hierbei auf Ihre aktive Mitarbeit angewiesen. Daher möchten wir Sie höflich bitten, den beigefügten Fragebogen durchzulesen und, soweit Ihnen möglich, zu beantworten. Ein frankierter Rückumschlag ist beigefügt. Bitte teilen Sie uns auf dem Fragebogen mit, ob Sie an einer Nachuntersuchung in unserem Hause teilnehmen, die aus einer körperlichen Untersuchung und Befragung besteht. Sobald Ihr Fragebogen bei uns eingegangen ist, werden Sie von uns einen Termin für eine gesonderte Nachuntersuchung erhalten. Hierzu werden wir uns telefonisch mit Ihnen in Verbindung setzen. Nach dem Abschluss der Studie werden Sie über die gefundenen Ergebnisse informiert. Mit freundlichen Grüßen Maria Simidjiiska Dr. med. A. Daigeler 115

120 8.3. Patienteninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der klinischen Prüfung Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Wir laden Sie ein, an der oben genannten klinischen Prüfung teilzunehmen. Die Aufklärung darüber erfolgt vor der Untersuchung in einem ausführlichen ärztlichen Gespräch. Die Teilnahme an einer klinischen Prüfung ist freiwillig und kann jederzeit ohne Angabe von Gründen durch Sie beendet werden, ohne dass Ihnen hierdurch Nachteile in Ihrer medizinischen Betreuung entstehen. Klinische Prüfungen sind notwendig, um verlässliche neue medizinische Forschungsergebnisse zu gewinnen. Unverzichtbare Voraussetzung für die Durchführung einer klinischen Prüfung ist jedoch, dass Sie Ihr Einverständnis zur Teilnahme an dieser klinischen Prüfung schriftlich erklären. Bitte lesen Sie den folgenden Text als Ergänzung zum Informationsgespräch mit Ihrem Arzt sorgfältig durch und zögern Sie nicht Fragen zu stellen. Bitte unterschreiben Sie die Einwilligungserklärung nur wenn Sie Art und Ablauf der klinischen Prüfung vollständig verstanden haben, wenn Sie bereit sind, der Teilnahme zuzustimmen und wenn Sie sich über Ihre Rechte als Teilnehmer an dieser klinischen Prüfung im Klaren sind. Diese klinische Prüfung, die Patienteninformation und Einwilligungserklärung wurden von der zuständigen Ethikkommission geprüft und positiv beurteilt. 1. Was ist der Zweck der klinischen Prüfung? Der Zweck dieser klinischen Prüfung ist es herauszufinden, ob Sie als Patient mit der VRAMLappenplastik, verwendet zur Deckung eines Weichteildefektes zufrieden und die verursachenden Erkrankungen gut therapiert wurden. Wir 116

121 möchten erfahren, ob die Therapie, die sie erfahren haben gut für Sie war oder ob sie persönlich eher unzufrieden mit dem Ergebnis sind. Außerdem möchten wir prüfen inwiefern Ihre Erkrankung und die Operation und deren Ergebnis Ihre Lebensqualität beeinflußt. Eine klinische Untersuchung soll zeigen, ob Ihre Wunde gut verheilt ist und ob sich eventuell Fehlhaltungen eingestellt haben. Durch diese Nachuntersuchungen haben wir die Möglichkeit herauszufinden inwiefern Ihre Therapie für sie persönlich von großem oder kleinem Nutzen war und was wir in Zukunft bei Operationen, Nachsorge und Rehabilitation besser machen können. 2. Wie läuft die klinische Prüfung ab? Diese klinische Prüfung wird nur in Bochum durchgeführt, und es werden insgesamt ungefähr 80 Personen daran teilnehmen. Ihre Teilnahme an dieser klinischen Prüfung wird voraussichtlich eine Stunde dauern. Im Rahmen dieser klinischen Prüfung werden Sie zu einer mit uns abgestimmten Uhrzeit des vereinbarten Tages in unserer Klinik empfangen und zuerst die Möglichkeit haben detailliert mit einem Arzt zu sprechen. Danach folgen die Untersuchungen. Nach den Untersuchungen steht erneut ein Mitarbeiter unseres ärztlichen Teams für sie bereit, um die Ergebnisse zu besprechen und beantwortet gerne Ihre noch offengebliebene Fragen. Bei der Untersuchung werden die Narben und Lappenstabilität, das ästhetische Ergebnis, eventuelle Fehlhaltung, die Formveränderung der Bauchdecke, die Restbeschwerden (bsp. Schmerzen, Gefühlsstörungen, Bauchwandbruch) und die postoperative Lebensqualität überprüft. Einen ausführlichen Bericht über die Ergebnisse ihrer Untersuchungen erhalten sie schriftlich in den darauf folgenden Wochen. 3. Worin liegt der Nutzen einer Teilnahme an der klinischen Prüfung? Es ist nicht zu erwarten, dass Sie aus Ihrer Teilnahme an dieser klinischen Prüfung direkten gesundheitlichen Nutzen ziehen werden. 117

122 Die Ergebnisse dieser klinischen Prüfung sollen dazu beitragen, dass für andere Patienten, die eine ähnliche Erkrankung haben wie Sie, eine verbesserte Therapie erreicht wird. So können wir Ihnen folgende Patienten besser beraten, die individuell beste Therapieoption empfehlen und den Patienten eine Chance auf bessere Lebensqualität nach der Behandlung geben. Durch diese Nachuntersuchung können Sie anderen Patienten helfen und für diese die Behandlungdurch VRAMLappenplastik zu optimieren, indem Sie uns zeigen, was wir richtig gemacht haben oder was wir besser machen können. Die medizinische Wissenschaft kann sich entwickeln, indem wir nachprüfen, was und wie wir behandelt haben, ob dieser BehandlungsPfad der einzig richtige ist oder ob es vielleicht bessere Möglichkeiten gibt eine Erkrankung adäquat zu behandeln. 4. Gibt es Risiken, Beschwerden und Begleiterscheinungen? Die von uns durchgeführten Untersuchungen beinhalten für Sie keinerlei Risiken. 5. Zusätzliche Einnahme von Arzneimitteln? Eine zusätzliche Einnahme von Arzneimitteln während den Untersuchungen ist nicht erforderlich. 6. Was ist zu tun beim Auftreten von Symptomen, Begleiterscheinungen und/oder Verletzungen? Sollten im Verlauf der klinischen Prüfung irgendwelche Symptome, Begleiterscheinungen oder Verletzungen auftreten, müssen Sie diese Ihrem Arzt mitteilen, bei schwerwiegenden Begleiterscheinungen umgehend, ggf. telefonisch (Telefonnummern, etc. siehe unten). 7. In welcher Weise werden die im Rahmen dieser klinischen Prüfung gesammelten Daten verwendet? Sofern es gesetzlich nicht etwas anderes vorgesehen ist, haben nur die Prüfer und deren Mitarbeiter, sowie in und ausländische Gesundheitsbehörden Zugang zu den vertraulichen Daten, in denen Sie namentlich genannt werden. Diese Personen unterliegen der Schweigepflicht. Die Weitergabe der Daten im In und Ausland erfolgt ausschließlich zu 118

123 statistischen Zwecken und Sie werden darin ausnahmslos nicht namentlich genannt. Auch in etwaigen Veröffentlichungen der Daten dieser klinischen Prüfung werden Sie nicht namentlich genannt. 8. Entstehen für die Teilnehmer Kosten? Gibt es einen Kostenersatz oder eine Vergütung? Durch Ihre Teilnahme an dieser klinischen Prüfung entstehen für Sie keine zusätzlichen Kosten. 9. Möglichkeit zur Diskussion weiterer Fragen Für weitere Fragen im Zusammenhang mit dieser klinischen Prüfung stehen Ihnen Ihr Prüfarzt und seine Mitarbeiter gern zur Verfügung. Auch Fragen, die Ihre Rechte als Patient und Teilnehmer an dieser klinischen Prüfung betreffen, werden Ihnen gerne beantwortet. Name der Kontaktperson: Ständig erreichbar unter: Fr. Dr. Maria Simidjiiska oder (Datum und Unterschrift des Patienten)... (Datum, Name und Unterschrift des verantwortlichen Arztes) 119

124 8.4. Klinischer Fragebogen zur Anamnese Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, zur Verbesserung der Behandlung von Krankheiten ist es wichtig, Therapien immer wieder hinsichtlich ihres Erfolges und der Patientenzufriedenheit zu untersuchen. Wir bitten Sie daher um Ihre Mithilfe, damit die Behandlung nach einer VRAMLappen Plastik (BauchMuskelFettverpflanzung) in Zukunft zum Wohle der Patienten weiter verbessert werden kann. Dazu ist es wichtig, dass wir Ihre Krankengeschichte genau kennen. Da wir aus Ihrer Patientenakte nicht alle Daten entnehmen konnten, bitten wir Sie uns mit diesem Fragebogen zu unterstützen. Selbstverständlich werden alle Ihre Daten streng vertraulich behandelt und unterliegen weiterhin der ärztlichen Schweigepflicht. Damit wir Ihre Daten anonym speichern und auswerten, sowie die Ergebnisse der Befragungen unseren Kollegen auf Fortbildungsveranstaltungen mitteilen dürfen, benötigen wir Ihr Einverständnis. Wenn Sie einverstanden sind, dann unterschreiben Sie bitte am Ende des Bogens. Bitte senden Sie uns diesen Bogen auch ausgefüllt zurück, selbst wenn Sie nicht an der klinischen Nachuntersuchung in unserem Hause teilnehmen möchten. Vielen Dank! Bitte geben Sie uns Ihre persönlichen Daten. 1. Name 2. Vorname 3. Geschlecht Männlich Weiblich 4. Geburtsdatum 5. PLZ, Wohnort 6. Familienstand 7. Beruf 8. Telefonnummer Welche Operationen hatten Sie vor der VRAMLappenPlastik (BauchMuskel FettLappen)? Listen Sie bitte möglichst alle Operationen mit Datum auf 120

125 Grund der VRAMLappen Plastik Tumor Trauma Bestrahlung Sonstige Datum der Operation bei uns: Weitere Maßnahmen nach der Operation 9. Wurden Folgeoperationen durchgeführt? ja nein Falls ja, welche Nachoperation(en) wurde(n) durchgeführt? a. Wundsäuberung ja nein b. Punktion von Wundflüssigkeit ja nein c. Erneute plastische Rekonstruktion ja nein d... ja nein Bitte beantworten Sie folgende Fragen, die den Krankheitsverlauf unter Umständen beeinflusst haben. 10. Sind oder waren Sie Raucher? ja nein 11. Trinken oder tranken Sie regelmäßig Alkohol? ja nein 12. Leiden Sie an Diabetes (Zuckerkrankheit)? ja nein 13. Leiden Sie an Arterienverkalkung? ja nein 14. Haben Sie eine psychische Erkrankung? ja nein 15. Leiden Sie an einer neurologischen Erkrankung? (z.b. Schwindel, Demenz, Halbseitenlähmung, Morbus Parkinson) ja nein 16. Haben sie eine chronische Lungenerkrankung? ja nein 17. Leiden Sie an Bluthochdruck? ja nein 18. Haben Sie eine Nierenerkrankung ja nein 19. Adipositas (Übergewicht)? ja nein Dauer von Klinik und Abteilungsaufenthalten 121

126 20. Dauer des gesamten Aufenthaltes im Krankenhaus in Tagen: Tage a. Davon im Bergmannsheil Tage b. Davon in einem anderen Krankenhaus Tage c. Davon auf Intensivstation Tage d. Davon auf normaler Station Tage Bitte nennen Sie Komplikationen, die nach der Operation aufgetreten sind. 21. Wundentzündung ja nein a. Wenn ja, wann? b. AntibiotikaTherapie ja nein c. Wenn ja, welches Antibiotikum 22. Wundheilungsstörung ja nein 23. Nachblutung ja nein 24. Hautabsterben ja nein 25. Lappenverlust ja nein 26. Wundflüssigkeitssammlung ja nein 27. Schmerzen ja nein 28. Sensibilitätsstörungen (Gefühlsstörungen) ja nein a. Dauer: 29. Bauchwandbruchentstehung ja nein Wenn ja, wann? 30. Schwellung des betroffenen Extremitäten (Lymphödem) ja nein a. Lokalisation: ja b. Kompressionsstrümpfe nein c. Dauer: 31. Pneumonie/ Lungenentzündung ja nein 122

127 32. Beatmung durch eine Maschine nach der Operation ja nein a. Wenn ja, warum? 33. Atemschwäche und wiederholte Beatmung an der Maschine ja nein a. Wenn ja, warum? 34. Bluttransfusionen ja nein 35. Wiederauftreten des Tumors nach der Operation ja nein a. Wenn ja, welcher Zeitraum nach der Operation? Von wann bis wann? Von wann bis wann? ja b. Erfolgten regelmessige Nachuntersuchungen: nein c. Datum der letzten Nachuntersuchung: d. Ergebnisse der letzten Nachuntersuchung: ja e. Metastasen: nein f. Wenn ja, wo? Wie beurteilen Sie persönlich das Ergebnis der Behandlung auf einer Skala von 1 = sehr gut bis 5 = sehr schlecht? 36. Belastbarkeit der Bauchdecke 37. Bauchkraft 38. Bewegungsfreiheit 39. Alltägliche Belastung 40. Wie zufrieden sind Sie mit dem kosmetischen Ergebnis? 41. Wie gut empfinden Sie die Unterstützung durch Ihr familiäres Umfeld? 42. Wie hat Ihr Umfeld auf den Eingriff und die Folgen reagiert? 43. Wie beurteilen Sie Ihre generelle Lebensqualität nach der Operation? 44. Wie beurteilen Sie Ihre heutige Lebensqualität im Vergleich zu vor der Operation: viel besser etwas besser gleich etwas schlechter viel schlechter Beurteilung der Schmerzintensität und Schmerztherapie 123

128 45. Wie beurteilen Sie persönlich Ihre derzeitige Schmerzintensität von 1 = keine Schmerzen bis 10 = sehr starke Schmerzen? 46. Wie häufig leiden Sie unter Schmerzen? Immer sehr oft oft selten nie 47. Nehmen Sie Schmerzmittel ein? ja nein Falls ja, welche Schmerzmittel nehmen Sie ein: Falls ja, wie hoch ist Ihr Schmerzmittelbedarf? Voltaren/ Ibuprofen/Diclophenac Morphium Novalgin Tramal/Valuron Schmerzpflaster Neurentin/Lyrika andere 1x/Tag 2x/Tag 3x/Tag öfter als 3x/Tag alle 3 Tage Nur bei Bedarf Datum: Unterschrift: 124

129 8.5. Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF36) postoperativ (SF36 präoperativ hat die gleichen Fragen, bis auf Frage 2) In diesem Fragebogen geht es um Ihre Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes vor der Operation (VRAMLappen Plastik). Der Bogen ermöglicht es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich vor der Operation fühlten und wie Sie im Alltag zurechtkamen. Bitte beantworten Sie jede der folgenden Fragen, indem Sie bei den Antwortmöglichkeiten die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft. 1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand vor der Operation im Allgemeinen beschreiben? (Bitte kreuzen Sie nur eine Zahl an) Ausgezeichnet Sehr gut... 2 Gut Weniger gut... 4 Schlecht Im Vergleich zu der Zeit vor der Operation, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben? (Bitte kreuzen Sie nur eine Zahl an) Derzeit viel besser als vor der Operation... 1 Derzeit etwas besser als vor der Operation... 2 Etwa so wie vor der Operation... 3 Derzeit etwas schlechter als vor der Operation... 4 Derzeit viel schlechter als vor der Operation

130 3. Im folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausübten. Waren Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark? (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile nur eine Zahl an ) TÄTIGKEITEN Ja, stark eingeschränkt Ja, etwas eingeschränkt Nein, überhaupt nicht eingeschränkt a. anstrengende Tätigkeiten, z.b. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben b. mittelschwere Tätigkeiten, z.b. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen c. Einkaufstaschen heben oder tragen d. mehrere Treppenabsätze steigen e. einen Treppenabsatz steigen f. sich beugen, knien, bücken g. mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen h. mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen i. eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen j. sich baden oder anziehen

131 4. Hatten Sie in den 4 Wochen vor der Operation aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause? (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile nur eine Zahl an) SCHWIERIGKEITEN JA NEIN a. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein 1 2 b. Ich habe weniger geschafft als ich wollte 1 2 c. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun 1 2 d. Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung (z.b. ich mußte mich besonders anstrengen) Hatten Sie in den 4 Wochen vor der Operation aufgrund seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z.b. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)? (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile nur eine Zahl an) SCHWIERIGKEITEN JA NEIN a. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein 1 2 b. Ich habe weniger geschafft als ich wollte 1 2 c. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten

132 6. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den 4 Wochen vor der Operation Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt? (Bitte kreuzen Sie nur eine Zahl an) Überhaupt nicht... 1 Etwas... 2 Mäßig... 3 Ziemlich... 4 Sehr Wie stark waren Ihre Schmerzen in den 4 Wochen vor der Operation? (Bitte kreuzen Sie nur eine Zahl an) Ich hatte keine Schmerzen... 1 Sehr leicht...2 Leicht... 3 Mäßig... 4 Stark... 5 Sehr stark Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den 4 Wochen vor der Operation bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert? (Bitte kreuzen Sie nur eine Zahl an) Überhaupt nicht... 1 Ein bißchen... 2 Mäßig... 3 Ziemlich... 4 Sehr

133 9. In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlten und wie es Ihnen in den 4 Wochen vor der Operation gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die Zahl an, die Ihrem Befinden am ehesten entspricht). Wie oft waren Sie in den 4 Wochen vor der Operation... (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile nur eine Zahl an) BEFINDEN Immer Meistens Ziemlich Manch Selten Nie oft mal a....voller Schwung b....sehr nervös c....so niedergeschlagen, daß Sie nichts aufheitern konnte? d....ruhig und gelassen e....voller Energie? f....entmutigt und traurig g....erschöpft h....glücklich i....müde

134 10. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den 4 Wochen vor der Operation Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt? (Bitte kreuzen Sie nur eine Zahl an) Immer... 1 Meistens... 2 Manchmal... 3 Selten... 4 Nie Inwieweit trifft jede der folgenden Aussagen auf Sie zu? (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile nur eine Zahl an) AUSSAGEN Trifft Trifft Weiß Trifft Trifft ganz zu weitgehend nicht weitgehend überhaupt zu nicht zu nicht zu a. Ich schien etwas leichter als andere krank zu werden b. Ich war genauso gesund wie alle anderen, die ich kannte c. Ich erwartete, daß meine Gesundheit nachläßt d. Ich erfreute mich ausgezeichneter Gesundheit

135 12. Wie würden Sie Ihren damaligen Gesundheitszustand beschreiben? sehr gut o gut o mittelmäßig o schlecht o sehr schlecht o 13. Im Folgenden finden Sie eine Reihe von Aussagen. Bitte Kreuzen (X) Sie in jeder Reihe an, ob diese für Sie vor der Operation zutraf oder nicht. Aussage Ja Nein Ich war andauernd müde Ich hatte nachts Schmerzen Ich fühlte mich niedergeschlagen Ich hatte unerträgliche Schmerzen Ich nahm Tabletten, um schlafen zu können Ich hatte vergessen, wie es ist Freude zu empfinden Ich fühlte mich gereizt Ich fand es schmerzhaft, meine Körperposition zu verändern Ich fühlte mich einsam Ich konnte mich nur innerhalb des Hauses bewegen Es fiel mir schwer mich zu bücken Alles strengte mich an Ich wachte in den frühen Morgenstunden auf Ich konnte überhaupt nicht gehen Es fiel mir schwer, zu anderen Menschen Kontakt aufzunehmen Die Tage zogen sich Ich hatte Schwierigkeiten Treppen hinauf und hinunterzugehen Es fiel mir schwer nach Gegenständen zu greifen Ich hatte Schmerzen beim Gehen Mir riss derzeit oft der Geduldsfaden Ich fühlte, daß ich niemanden nahestand Ich lag nachts die meiste Zeit wach Ich hatte das Gefühl, die Kontrolle zu verlieren Ich hatte Schmerzen, wenn ich stehe Es fiel mir schwer mich selbst anzuziehen Meine Energie ließ schnell nach Es fiel mir schwer lange zu stehen (z.b. am Spülbecken, an der Bushaltestelle) Ich hatte andauernd Schmerzen Ich brauchte lange zum Einschlafen Ich hatte das Gefühl für andere Menschen eine Last zu sein 131

136 Sorgen hielten mich nachts wach Ich fühlte, daß das Leben nicht lebenswert ist Ich schlief nachts schlecht Es fiel mir schwer mit anderen Menschen auszukommen Ich brauchte Hilfe, wenn ich mich außer Haus bewegen wollte (Stock oder jemand, der mich stützte) Ich hatte Schmerzen, wenn ich Treppen hinauf und hinunterging Ich wachte deprimiert auf Ich hatte Schmerzen, wenn ich sitze Vielen Dank! 132

137 8.6. Körper Skizze 133

138 8.7. Situps Graphik 134